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DIAGNOSI E TERAPIA IN FASE INIZIALE della Malattia di Parkinson Dr.ssa PAOLA VANNI ASF Ambulatorio per la Malattia di Parkinson Ed i Disturbi del Movimento.

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1 DIAGNOSI E TERAPIA IN FASE INIZIALE della Malattia di Parkinson Dr.ssa PAOLA VANNI ASF Ambulatorio per la Malattia di Parkinson Ed i Disturbi del Movimento MALATTIA DI PARKINSON E DINTORNI: DISTURBI DEL MOVIMENTO E DISTURBI COGNITIVI

2 An Assay on the SHAKING PALSY (Paralysis Agitans), chapter 1 An Assay on the SHAKING PALSY (Paralysis Agitans), chapter 1 So slight and nearly imperceptible are the first inroads of this malady, and so extrmely slow is its progress, that is rarely happens, that the patient can form any recollection of the precise period of its commencement.. The first symptoms perceived are, a slight sense of weakness, with a proneness to trembling in some particular part..most commonly in one of the hands and arms..the symptom increase…in less than twelvemonth or more the morbid influence is felt in some other part. So slight and nearly imperceptible are the first inroads of this malady, and so extrmely slow is its progress, that is rarely happens, that the patient can form any recollection of the precise period of its commencement.. The first symptoms perceived are, a slight sense of weakness, with a proneness to trembling in some particular part..most commonly in one of the hands and arms..the symptom increase…in less than twelvemonth or more the morbid influence is felt in some other part.

3 Diagnosi di Malattia di Parkinson(MP ) Non essendo disponibili marcatori biologici o test standardizzati da utilizzare in vita Non essendo disponibili marcatori biologici o test standardizzati da utilizzare in vita La diagnosi di MP resta tuttora una diagnosi clinica fondata su criteri di probabilità. La diagnosi di MP resta tuttora una diagnosi clinica fondata su criteri di probabilità. La diagnosi di MP definita è istopatologica La diagnosi di MP definita è istopatologica

4 Diagnosi di Malattia di Parkinson Diagnosi di Malattia di Parkinson Sintomi precoci aspecifici: Astenia, affaticabilità Astenia, affaticabilità Depressione Depressione Mialgie, artralgie Mialgie, artralgie Sensazione di tremore interno Sensazione di tremore interno Parestesie, disestesie Parestesie, disestesie Inciampare durante il cammino Inciampare durante il cammino Necessità di maggior tempo per attività quotidiane ( radersi, mangiare..) Necessità di maggior tempo per attività quotidiane ( radersi, mangiare..) Micrografia Micrografia Disturbi del sonno Disturbi del sonno Dermatite seborroica Dermatite seborroica Iposmia Iposmia

5 Diagnosi di Malattia di Parkinson Caratteristiche cliniche Quattro sintomi cardinali: Quattro sintomi cardinali: tremore di riposo tremore di riposo acinesia/bradicinesia acinesia/bradicinesia rigidità plastica rigidità plastica instabilità posturale instabilità posturale

6 Diagnosi di MP: strumenti di accuratezza diagnostica valutazione del decorso clinico Scale di valutazione Nella pratica clinica vengono utilizzate scale di valutazione con il principale scopo di monitorare la progressione della malattia e la risposta alla terapia. Nella pratica clinica vengono utilizzate scale di valutazione con il principale scopo di monitorare la progressione della malattia e la risposta alla terapia. La scale di valutazione comunemente utilizzate per monitorare landamento della malattia sono La scale di valutazione comunemente utilizzate per monitorare landamento della malattia sono Scala di Hoehn e Yahr in 5 stadi di malattia Scala di Hoehn e Yahr in 5 stadi di malattia La scala UPDRS ( Unified Parkinsons Disease Rating Scale) La scala UPDRS ( Unified Parkinsons Disease Rating Scale)

7 Diagnosi di MP Stadiazione clinica (Hoehn e Yahr) Stadio 1m. unilaterale Stadio 1m. unilaterale Stadio 1.5m. unilaterale con coinvolgimento assiale Stadio 1.5m. unilaterale con coinvolgimento assiale Stadio 2m. bilaterale senza problemi di equilibrio Stadio 2m. bilaterale senza problemi di equilibrio Stadio 2.5m. bilaterale con recupero di equilibrio dopo pull test Stadio 2.5m. bilaterale con recupero di equilibrio dopo pull test Stadio 3disabilitá lieve moderata con qualche problema di equilibrio Stadio 3disabilitá lieve moderata con qualche problema di equilibrio Stadio 4disabilitá marcata. pz cammina. Stadio 4disabilitá marcata. pz cammina. Stadio 5pz. in sedia a rotelle o a letto Stadio 5pz. in sedia a rotelle o a letto

8 Unified Parkinsons Disease Rating Scale Unified Parkinsons Disease Rating Scale Sezione I: stato mentale,comportamento,umore (4 items) Sezione I: stato mentale,comportamento,umore (4 items) Sezione II: attività della vita quotidiana (ADL) (13 items) Sezione II: attività della vita quotidiana (ADL) (13 items) Sezione III: valutazione motoria (14 items) Sezione III: valutazione motoria (14 items) Sezione IV: complicazioni motorie della malattia (11 items) Sezione IV: complicazioni motorie della malattia (11 items) Diagnosi di MP:scale di valutazione SCALA UPDRS

9 Diagnosi di malattia di Parkinson: criteri diagnostici esclusione di altre cause di parkinsonismo

10 Diagnosi di MP: parkinsonismi secondari ( farmaci) Farmaci responsabili di parkinsonismo Neurolettici Neurolettici Antidepressivi ( inibitori selettivi reuptake serotonina ) Antidepressivi ( inibitori selettivi reuptake serotonina ) Antivertiginosi ed antiemicranici Antivertiginosi ed antiemicranici Antiemetici Antiemetici Antiipertensivi Antiipertensivi Vasoattivi cerebrali Vasoattivi cerebrali Antiepilettici ( valproato, dintoina ) Antiepilettici ( valproato, dintoina ) Altri ( amiodarone, cimetidina, litio ) Altri ( amiodarone, cimetidina, litio )

11 Diagnosi di MP: indagini strumentali MP probabile Conferma diagnostica con neuroimmagini Conferma diagnostica con neuroimmagini –TC encefalo: normale –RM encefalo: normale –SPECT encefalo: ridotta captazione di 123 I-FP- CIT –PET encefalo: ridotta captazione di 18 F-dopa e normale captazione di leganti recettoriali

12 QUALI STRATEGIE TERAPEUTICHE?

13 La Terapia della Malattia di Parkinson (MP) dura per tutta la vita

14 Problemi nel trattamento della Malattia di Parkinson Tre sono gli aspetti da considerare sulla base dellevidenza l Controllo dei sintomi motori e non motori l Prevenzione delle complicazioni motorie e discinesie l Progressione della malattia

15 ALCUNE PREMESSE PER UN CORRETTO APPROCCIO TERAPEUTICO

16 Ritardare la terapia ha un effetto positivo sul paziente e permette di tenere il farmaco di scorta per quando è realmente necessario I pazienti vengono facilmente sedotti da questa teoria pensando che ritardando linizio della terapia potranno godere di effetto terapeutico più stabile e duraturo nel futuro. TEORIE CHE ANCORA OGGI APPAIONO CONSOLIDATE FStocchi Focus on 2006

17 La ricerca scientifica non ha confermato queste teorie. La ricerca scientifica non ha confermato queste teorie. Nonostante questo queste teorie vengono ancora insegnate e fanno parte di linee guida e opuscoli e libri sulla terapia del Parkinson. Nonostante questo queste teorie vengono ancora insegnate e fanno parte di linee guida e opuscoli e libri sulla terapia del Parkinson. Si stima che linizio della perdita di dopamina inizi circa 6 anni prima della comparsa dei sintomi. Durante questo periodo i meccanisni di compenso dei gangli della base riescono a fare si che I sintomi non emergano. Si stima che linizio della perdita di dopamina inizi circa 6 anni prima della comparsa dei sintomi. Durante questo periodo i meccanisni di compenso dei gangli della base riescono a fare si che I sintomi non emergano. CONSIDERAZIONI F. Stocchi Focus on 2006

18 EFFETTO DELLA STIMOLAZIONE PULSATILE DI L- DOPA Calon et al., TINS 2000

19 La correzione precoce delle anormalità funzionali dei gangli della base causate dalla perdita delle cellule dopaminergiche e dal deficit di dopamina è un modo per supportare i fisiologici meccanismi di compensazione e limitare e ritardare le alterazioni nei circuiti dei gangli della base che si verificano quando la malattia progredisce La correzione precoce delle anormalità funzionali dei gangli della base causate dalla perdita delle cellule dopaminergiche e dal deficit di dopamina è un modo per supportare i fisiologici meccanismi di compensazione e limitare e ritardare le alterazioni nei circuiti dei gangli della base che si verificano quando la malattia progredisce PROPOSTA F. Stocchi Focus on 2006

20 l Subito? Dare il massimo beneficio possibile sin dallinizio della malattia. l Ritardare? Minimizzare il rischio delle complicazioni a lungo termine. l Solo quando si evidenzia una disabilità funzionale? QUANDO INIZIARE LA TERAPIA?

21 COSA CONSIDERARE NELLA PRATICA CLINICA?

22 l rischio di effetti collaterali acuti l rischio di complicazioni a lungo termine l comorbidità l terapie concomitanti l depressione, declino cognitivo l stile di vita, responsabilità l costo della terapia l età biologica piuttosto che cronologica TERAPIA INIZIALE: COSA CONSIDERARE ?

23 Terapia iniziale: il paziente giovane l Considerare la prospettiva di una lunga storia terapeutica l Elevato rischio di complicazioni a lungo termine l Aumentata responsabilità del paziente l Monoterapia con agonisti diretti della dopamina l Strategie di risparmio della levodopa l Ipotetiche strategie neuroprotettive

24 Terapia iniziale: il paziente anziano l Più breve aspettativa di vita l Più basso rischio di complicazioni a lungo termine l Più elevata probabilità di comorbidità l Levodopa ben tollerata, efficace l Introdurre con cautela gli altri farmaci l Evitare terapie sedative

25 Terapia Sintomatica Terapia Non Farmacologica Neuroprotettiva (preventiva) Neuroriparativa Terapia Restaurativa STRATEGIE TERAPEUTICHE

26 NEUROLOGY 2005;64: © 2005 American Academy of NeurologyAmerican Academy of Neurology Special Article Position statement regarding the use of embryonic and adult human stem cells in biomedical research American Academy of Neurology and American Neurological Association questa ricerca è molto costosa e sfidante sotto laspetto tecnico. Sono indispensabili ricercatori disponibili ad impegnarsi in un progetto di lunga durata, finalizzato a scoprire con la massima diligenza quali combinazioni delle varie tecniche possono esitare in un risultato di successo. E indispensabile un forte contributo finanziario sia da parte del pubblico sia da parte del privato per raggiungere un tale obiettivo….

27 Terapia Sintomatica Terapia Sintomatica Terapia Non Farmacologica Terapia Non Farmacologica Gruppi di Sostegno Gruppi di Sostegno Esercizio Fisico Esercizio Fisico Educazione Educazione Alimentazione Alimentazione Terapia Restaurativa Neuroriparativa, Neuroprotettiva Terapia Restaurativa Neuroriparativa, Neuroprotettiva STRATEGIE TERAPEUTICHE

28 Fino agli anni 2000 la letteratura era ricca ma eterogenea con frequenti errori metodologici e le evidenze erano insufficienti per supportare lefficacia delle terapie paramediche. T. Ellis e col. nel 2005 mettono in evidenza i benefici della terapia riabilitativa in un trial randomizzato controllato (ARCH PHYS MED REHABIL, 2005) T. Ellis e col. nel 2005 mettono in evidenza i benefici della terapia riabilitativa in un trial randomizzato controllato (ARCH PHYS MED REHABIL, 2005)

29 Conclusions People with PD derive benefits in the short term from PT group treatment, in addition to their MT (Medical Treatment) for quality of life to mobility, confortable walking speed (CWS) and ADLs ; long term benefits were found in CWS, UPDRS, ADL, and total scores …... T. ELLIS et al. Arch Phys Med Rehabil, 2005

30 PROGETTO PARKINSON INTEGRAZIONE DELLE ATTIVITA CLINICHE AMBULATORIALI FIORENTINE PER LASSISTENZA AL SOGGETTO AFFETTO DA MALATTIA DI PARKINSON I risultati clinici preliminari Paola Vanni Coordinatrice del Progetto

31 VISITA CARTELLA CLINICA informatizzata MMSE H-Y UPDRS SCHEDA ACCESSO Specialista MMG PROGRAMMA RIABILITATIVO VALUTAZIONE RIABILITATIVA PAZIENTE

32 Dati preliminari: Dati preliminari: 122 in stadio H§Y > e/o = 2,5 77 con UPDRS pre e post ciclo.

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34 ITEM DEPRESSIONE UPDRS

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36 QUALI I FARMACI DISPONIBILI ?

37 1)Terapia Sintomatica 2)Terapia Restaurativa Neuroriparativa-Neuroprotettiva 3)Terapia Non Farmacologica STRATEGIE TERAPEUTICHE

38 QUALI SONO I FARMACI DISPONIBILI FARMACI DOPAMINERGICI FARMACI DOPAMINERGICI – Levodopa (Madopar, Sinemet), Levodopa Metilestere (SIRIO) – Dopaminoagonisti (Mirapexin, Requip, Neupro, Apomorfina, Nopar, Cabaser, Parlodel) ICOMT (Stalevo, Contam) ICOMT (Stalevo, Contam) IMAO-B (Azilect, Yumex) IMAO-B (Azilect, Yumex) Anticolinergici Anticolinergici Antiglutamatergici Antiglutamatergici

39 COSA CONSIDERARE NELLA PRATICA CLINICA?

40 Agenti dopaminergici LEVODOPA

41 Management of Parkinsons Disease: An Evidence-Based Review Produced by a task force commissioned by the Movement Disorder Society Volume 17/Supplement 4, 2002 l … La Levodopa deve essere considerata il gold standard in quanto a efficacia sui sintomi nel trattamento farmacologico del MP..

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43 Strategie terapeutiche nella MP con stimolazione dopaminergica continua Inibitori COMT: entacapone, tolcapone Una strategia terapeutica per ridurre la pulsatilità della terapia con levodopa è il prolungamento della sua emivita e della sua biodisponibilità tramite lassociazione con un inibitore delle COMT Una strategia terapeutica per ridurre la pulsatilità della terapia con levodopa è il prolungamento della sua emivita e della sua biodisponibilità tramite lassociazione con un inibitore delle COMT

44 Effetti di entacapone sui sintomi motori Aumenta la durata delleffetto delle singole dosi di levodopa fino al 56% Nutt et al.,1994

45 Vantaggi della Levodopa Maggiore efficacia Minore costo Più rapido raggiungimento di una dose efficace Minore induzione di allucinazioni Minore frequenza di sonnolenza Minore frequenza di edemi declivi Marcato miglioramento nei principali sintomi motori Può influenzare positivamente la sopravvivenza

46 Il trattamento con Levodopa nel MP Svantaggi Effetti indesiderati - discinesie e distonie - fluttuazioni motorie - fenomeni psicotici Può essere ipoteticamente tossica per i neuroni nigro-striatali rimasti e accelerare la progressione della patologia ?

47 RUOLO DI LEVODOPA LEVODOPA E CERTAMENTE IL PIU EFFICACE FARMACO ANTIPARKINSONIANO E PUO ESSERE SOMMINISTRATO COME TERAPIA INIZIALE LEVODOPA E CERTAMENTE IL PIU EFFICACE FARMACO ANTIPARKINSONIANO E PUO ESSERE SOMMINISTRATO COME TERAPIA INIZIALE WARNING: WARNING: –DOPO ALCUNI ANNI LUSO DI LEVODOPA E FREQUENTEMENTE ASSOCIATO ALLA COMPARSA DI COMPLICAZIONI MOTORIE E LUSO DI FORMULAZIONE A LENTO RILASCIO E INEFFICACE NELLA PREVENZIONE DI TALI COMPLICANZE

48 Agenti dopaminergici DOPAMINOAGONISTI DOPAMINOAGONISTI

49 RISULTATI CALM-PD*CABERGOLINAROPINIROLO PRAMIPEXOLOSTUDY O9STUDY 056 % Riduzione di 45% 33% Non valutato tutte le compli- (da 51% a 28%) (da 33% a 22%) canze motorie % Riduzione 70% 57% 56% della discinesia(da 31% a 10%)(da 21% a 9%)(da 46% a 20%) UPDRS motorio MPX = 3.5 CBS = 8 RPN = 1 (punti)LPD = 7 LPD = 12 LPD = 5 Differenza = 3.5Differenza = 4Differenza = 4 UPDRS ADLMPX = 1CBS = 1.5RPN = 1 (punti)LPD = 2LPD = 3 LPD = 2.5 Differenza = 1Differenza = 1.5Differenza = 1.5 * = 4 Anni = Differenze tra il punteggio alla fine dello studio e quello basale Prevenzione delle complicazioni motorie e DA Dal controllo dei sintomi al controllo della malattia

50 Questi dati conferiscono unulteriore conferma dellimportanza dei farmaci DA. Essi infatti possono essere considerati gli unici farmaci antiparkinsoniani attualmente in grado di assicurare un controllo dei sintomi con un contemporaneo controllo della malattia ( incidenza di discinesie, neuroimmagini ? ). Dal controllo dei sintomi al controllo della malattia

51 Agonisti dopaminergici ergotderivati: Bromocriptina: (agonista D2, antagonista D1); egualmente alfa-adrenolitico serotoninergico. Pergolide ( agonista D1 & D2, il più potente dopo l apomorfina) Lisuride : agonista D2, antagonista parziale D1, agonista 5HT2, solubile in acqua e dunque potenzialmente utilizzabile per via venosa Cabergolina : agonista D2, emivita lunga (65 ore) capace di assicurare una stimolazione prolungata stabile.

52 PleurichePolmonariCardiacheRetroperitonealiAltre Contratture? Pleuropolmonari PericardicheValvolari Sclerosi valvolare? Soffi da rigurgito? REAZIONI FIBROTICHE DEGLI AGONISTI DOPAMINERGICI

53 Agonisti dopaminergici non ergot-derivati Pramipexole, agonisti D2, D3, D4 Ropinirolo, agoniste D2, D3, D4 Piribédil, agonista D2 & D3, il suo metabolita è debolmente agonista D1 (non commercializzato in Italia) Rotigotina prevalentemente agonista D3>D2>D1 ma con effetto anche D4,D5 Apomorfina, potente agonista D1 & D2, analogo strutturale degli oppiacei male assorbito per via orale e quindi utilizzato per via iniettabile sotto cutanea, la sua emivita e breve.

54 ROTIGOTINA CEROTTO Plasma drug concentration Oral dose Underdosing Overdosing CDS dose Oral dose Oral dose Time Therapeutic window

55 Vantaggi dei Dopamino agonisti 1.Minore frequenza di discinesie 2.Minore frequenza di fluttuazioni motorie Possibili disease modifying effects

56 l Efficaci in monoterapia l Minore beneficio sintomatico rispetto alla levodopa l Possono ritardare lintroduzione della levodopa fino a 36 mesi l Iniziare con basse dosi e incrementare lentamente l Titolare a un dosaggio efficace l Effetti collaterali acuti: nausea, vertigini, sonnolenza, confusione CONSIGLI NEL TRATTAMENTO DELLA MALATTIA DI PARKINSON INIZIALE

57 BEHAVIOURAL DISORDERS IN PD DA-dysregulation Impulse-Dyscontrol Punding

58 IMAO B

59 I progressi nella comprensione delle cause e della patogenesi della Malattia di Parkinson, offrono la speranza di trasferire queste conoscenze in nuove strategie terapeutiche che possano modificare il decorso della malattia stessa. Neuroprotezione e Malattia di Parkinson Dal controllo dei sintomi al controllo della malattia

60 Le monoamineossidasi (MAO) sono enzimi deputati alla degradazione delle ammine MAO esistono in 2 isoforme: MAO-A (Na, 5-HT, DA, Tiramina- SNC e GI) MAO-B (DA E PE– la quasi totalità è c/o SNC) MAO-A metabolizzano serotonina, noradrenalina e dopamina (oltre alle ammine contenute nei cibi) MAO-B metabolizzano solo la dopamina e PE INIBITORI DELLE MAO

61 Inibitori delle MAO Rasagilina (Azilect) Rasagilina (Azilect) Selegilina (Yumex) Selegilina (Yumex) Safinamide (non in commercio) Safinamide (non in commercio)

62 Stocchi et al. 2006; TEMPO study 2002;

63 UN DISEGNO DI STUDIO PARTICOLARE… Inizio ritardato Settimane Inizio ritardato Le due curve mantengono una distanza Le due curve coincidono EFFETTO SINTOMATICO RALLENTA LA PROGRESSIONE DEI SINTOMI Guadagno Miglioramento placebo Miglioramento Effetto Sintomatico edisease-modifyng effect

64 Warning Il citocromo P450 è il principale enzima responsabile del metabolismo di rasagilina che pertanto va somministrata con cautela concomitantemente a ciprofloxacina (inibitore del P450). Il citocromo P450 è il principale enzima responsabile del metabolismo di rasagilina che pertanto va somministrata con cautela concomitantemente a ciprofloxacina (inibitore del P450). Da evitare luso concomitante con inibitori delle MAO e petidina Da evitare luso concomitante con inibitori delle MAO e petidina

65 ANTICOLINERGICI

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67 Terapia anticolinergica ed effetti collaterali Periferici: Secchezza delle fauci, turbe dell accomodazione, ritenzione urinaria, costipazione Centrali Confusione, turbe mnesiche.

68 Scelta della terapia iniziale Linee guida per il trattamento della MdP. Neurological Science, 2002; Suppl. 23

69 Linee guida 2006 – European Federation of Neurological Societies (EFNS)

70 Linee guida Europee (ENFS 2006) Raccomandazioni basate sullevidenza Raccomandazioni basate sullevidenza –Malattia di Parkinson allesordio –Malattia di Parkinson con fluttuazioni motorie

71 RUOLO DI LEVODOPA LUTILIZZO PRECOCE DELLA LEVODOPA E RACCOMANDATO NELLA POPOLAZIONE ANZIANA CHE PRESENTA LUTILIZZO PRECOCE DELLA LEVODOPA E RACCOMANDATO NELLA POPOLAZIONE ANZIANA CHE PRESENTA –MAGGIORE SENSIBILITA AGLI EFFETTI COLLATERAPIA DI DOPAMINOAGONISTI –MINOR RISCHIO DI SVILUPPARE COMPLICANZE MOTORIE

72 RUOLO DEGLI AGONISTI DOPAMINERGICI Gli agonisti non ergolinici sono certamente efficaci e superiori alla levodopa nel ridurre il rischio di fluttuazioni motorie Gli agonisti non ergolinici sono certamente efficaci e superiori alla levodopa nel ridurre il rischio di fluttuazioni motorie La terapia iniziale con agonisti è raccomandata nei pazienti giovani La terapia iniziale con agonisti è raccomandata nei pazienti giovani

73 RUOLO DEGLI AGONISTI DOPAMINERGICI Gli agonisti presentano maggiori effetti collaterali di levodopa Gli agonisti presentano maggiori effetti collaterali di levodopa –Gli agonisti ergolinici non sono raccomandati come terapi di prima scelta a causa del rischio di fibrosi –Il loro utilizzo deve essere accompagnato dal monitoragio delgi eventulai effetti collaterali Apomorfina è inappropriata nella malattia allesordio Apomorfina è inappropriata nella malattia allesordio Lutilizzo precoce di levodopa e agonisti è una opzione possibile ma di efficacia non documentata Lutilizzo precoce di levodopa e agonisti è una opzione possibile ma di efficacia non documentata

74 RACCOMANDAZIONI (2) NON E POSSIBILE FORNIRE UNA UNICA INDICAZIONE IN MERITO AL TIPO DI TERAPIA DA UTILIZZARE ALLESORDIO. SONO POSSIBILI PIU OPZIONI: NON E POSSIBILE FORNIRE UNA UNICA INDICAZIONE IN MERITO AL TIPO DI TERAPIA DA UTILIZZARE ALLESORDIO. SONO POSSIBILI PIU OPZIONI: –LEVODOPA, DOPAMINOAGONISTI, IMAO (LIVELLO A) –AMANTADINA O ANTICOLINERGICI (LIVELLO B) NON DATI SULLUTILITA DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO NON DATI SULLUTILITA DEL TRATTAMENTO RIABILITATIVO

75 CONCLUSIONI NESSUNA LINEA GUIDA PRENDE POSIZIONE RIGUARDO ALLINIZIO DELLA TERAPIA SINTOMATICA CON IMAO-B, AMANTADINA, DOPAMINOAGONISTI E LEVODOPA NESSUNA LINEA GUIDA PRENDE POSIZIONE RIGUARDO ALLINIZIO DELLA TERAPIA SINTOMATICA CON IMAO-B, AMANTADINA, DOPAMINOAGONISTI E LEVODOPA LA DECISIONE E LASCIATA AD UN NEGOZIATO TRA MEDICO E PAZIENTE, BASATO SU ETA, NECESSITA FUNZIONALI, EFFICACIA DEL FARMACO ED EFFETTI COLLATERALI IMMEDIATI O TARDIVI LA DECISIONE E LASCIATA AD UN NEGOZIATO TRA MEDICO E PAZIENTE, BASATO SU ETA, NECESSITA FUNZIONALI, EFFICACIA DEL FARMACO ED EFFETTI COLLATERALI IMMEDIATI O TARDIVI

76 CONCLUSIONI (2) QUESTO SIGNIFICA CHE SEBBENE LE LINEE GUIDA AIUTINO GLI SPECIALISTI A MANTENERE COMPORTAMENTI CORRETTI, LA BUONA PRATICA CLINICA RESTA LARMA CHE PUO REALMENTE AIUTARE IL PAZIENTE PRECEDENDO SPESSO ANCHE LE RACCOMANDAZIONI BASATE SULLEVIDENZA QUESTO SIGNIFICA CHE SEBBENE LE LINEE GUIDA AIUTINO GLI SPECIALISTI A MANTENERE COMPORTAMENTI CORRETTI, LA BUONA PRATICA CLINICA RESTA LARMA CHE PUO REALMENTE AIUTARE IL PAZIENTE PRECEDENDO SPESSO ANCHE LE RACCOMANDAZIONI BASATE SULLEVIDENZA

77 Grazie per lattenzione


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