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Fax 055 / 275-8455 Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria Presidio Ospedaliero Santa Maria Nuova P.zza S. M. Nuova 1 Firenze Tel. 055.

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1 Fax 055 / Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria Presidio Ospedaliero Santa Maria Nuova P.zza S. M. Nuova 1 Firenze Tel. 055 /

2 Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria 1 dicembre 2007 La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana Terapia delle rinosinusiti, Una scelta ragionata

3 Ogni terapia deve mirare a ripristinare il circolo fisiologico virtuoso a garanzia di un normale drenaggio e di una normale ventilazione tra cavità nasali, precamere e seni paranasali (Unità anatomo funzionale)

4 OBIETTIVI TERAPEUTICI Ristabilire la pervietà degli osti/meati sinusali Limitare la flogosi Ripristinare il drenaggio del seno infettato Eradicare linfezione batterica Minimizzare il rischio di complicanze/sequele Prevenire le recidive

5 RINOSINUSITI ACUTE terapia medica terapia chirurgica RINOSINUSITI ACUTE COMPLICATE terapia medica terapia chirurgica RINOSINUSITI RICORRENTI terapia medica terapia chirurgica RINOSINUSITI CRONICHE terapia medica terapia chirurgica

6 TERAPIA MEDICA ANTIBIOTICOCORTICOSONICODECONGEST.

7 ANTIBIOTICO efficacia contro linfernal trio (Haemophilus Influenzae, Streptococco Pneumaniae, Moraxella Catarralis) diffusibilità a livello della mucosa rinosinusale durata adeguata della terapia use the best first

8 SCELTA EMPIRICA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA DELLA SINUSITE BATTERICA ACUTA Antibatterici di prima linea –Betalattamici Amoxicillina 500 mg TID Antibatterici di seconda linea –Fluorochinoloni Moxifloxacina 400 mg OD Levofloxacina 500 mg OD Gatifloxacina 400 mg OD –Macrolidi Claritromicina 500 mg BID Azitromicina 500 mg OD in 1 a giornata poi 250 mg OD dal giono 2 al giorno 5 –Betalattamici Cefixime 400 mg OD Cefprozil mg BID Cefuroxime mg BID Amoxicillina/Acido clavulanico 625 mg TID o 1000 mg BID

9 RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI PRIMA E SECONDA LINEA NELLAMBITO DI STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Klugman 1997 Sconosciuto <5% 5-10% 10-25% >25%

10 Resistenze (%) S. pneumoniae vs Penicilline – Mondo Stati UnitiCanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico Hoban Amoxi/Clav 18 Penicillina 0 RESISTENZE NEL MONDO ALLA PENICILLINA IN CEPPI DI S. pneumoniae

11 Resistenze (%) Stati UnitiCanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico Eritromicina Claritromicina Azitromicina S. pneumoniae vs Macrolidi – Mondo RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae Hoban 2001

12 Resistenze (%) Stati UnitiCanadaAmerica Latina EuropaAsia - Pacifico S. pneumoniae vs Cefalosporine Orali – Mondo Cefalosporine OS (Cefaclor/Cefuroxime/Cefpodoxime) Hoban 2001 RESISTENZE NEL MONDO ALLE CEFALOSPORINE ORALI IN CEPPI DI S. pneumoniae

13 Hoban 2001 SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Ceppi resistenti (%) Stati Uniti CanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico PenicillinaFluorochinoloniCefotaxime RESISTENZE NEL MONDO A BETALATTAMICI E FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae

14 Resistenze (%) Stati UnitiCanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico S. pneumoniae vs Nuovi F-chinoloni – Mondo Nuovi F - chinoloni Hoban 2001 RESISTENZE NEL MONDO AI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae

15 (N°)(%)(%)(%)(%) Paesi Bassi12496,83,20,02,4 Germania16892,95,41,84,2 Belgio10092,03,05,034,0 Italia10091,06,03,042,0 Svizzera13885,58,75,818,8 Regno Unito8780,54,614,918,5 Polonia14491,05,53,56,2 Austria18587,67,64,811,4 Portogallo12982,97,010,19,3 Grecia17168,416,415,218,1 Francia16746,712,640,747,3 Repubblica Ceca9992,96,11,01,0 Repubblica Slovacca7248,620,830,68,3 Irlanda5567,37,325,58,3 NazioneTot. CeppiPen – SPen – IPen – REritro – R Pen – S (MIC 0,06 mg/L); Pen – I (MIC 0,12 – 1 mg/L); Pen – R (MIC 2 mg/L); Eritro – R (MIC 2 mg/L) Schito 2000 RESISTENZE IN EUROPA A PENCILLINE E MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae

16 Hoban 2001 SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Ceppi resistenti (%) Stati Uniti CanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico AmoxicillinaCefprozilAmoxi/clavulanico RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae CefiximeCefuroxime

17 Hoban 2001 SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Ceppi resistenti (%) Stati Uniti CanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico ClaritromicinaNuovi FluorochinoloniAzitromicina RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae

18 Hoban 2001 SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Ceppi resistenti (%) Stati Uniti CanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico AmoxicillinaCefprozilAmoxi/clavulanico RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis CefiximeCefuroxime

19 Hoban 2001 SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Ceppi resistenti (%) Stati Uniti CanadaAmerica Latina EuropaAsia Pacifico ClaritromicinaNuovi FluorochinoloniAzitromicina RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis

20 AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO per 10 giorni FLUORCHINOLONI ( Moxifloxacina, Levofloxacina) per 7 giorni

21 CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DEI FLUOROCHINOLONI Elevata e rapida biodisponibilità dopo somministrazione orale Attività concentrazione dipendente Elevata diffusibilità tissutale ed intracellulare nei tessuti sede di infezione I fluorochinoloni più recenti sono caratterizzati anche da monosomministrazione giornaliera Eliminazione per più vie con metaboliti caratterizzati da attività antibatterica

22 DIFFUSIBILITA TISSUTALE DI MOXIFLOXACINA NEI DISTRETTI ORL Concentrazioni (mg/L) Seno etmoidalePlasma Polipi nasali Seno mascellare Gehanno 2002

23 La terapia antibiotica è quindi selezionata su basi empiriche tenendo conto dei dati epidemiologici e degli schemi terapeutici adattati alle singole realtà nazionali e locali.

24 Lesecuzione di un esame colturale al fine di identificare lagente patogeno non è realizzabile nella pratica clinica sia per i lunghi tempi di attesa per la risposta sia per la non alta attendibilità dellesame stesso (facile inquinamento del prelievo) sia per linvasività della modalità del prelievo (puntura dei seni paranasali)

25 Casi in cui e invece necessario lesame colturale Forma acuta grave associata a stato tossinfettivo Episodio non modificato entro 72 ore con terapia antibiotica empirica Forma anche non grave in soggetto immunocompromesso Presenza sospetta o accertata di complicanze intraorbitarie, ossee o intracraniche

26 CORTICOSTEROIDE I glucocorticoidi hanno un marcato effetto inibitorio sulla risposta infiammatoria che si sviluppa a livello della mucosa nasale Hanno una comprovata efficacia non solo nella flogosi allergica, ma anche nelle forme infiammatorie a genesi infettiva

27 Lefficacia clinica degli steroidi è legata alla capacità di ridurre linfiltrazione e lattivazione tissutale eosinofila, il numero di eosinofili circolanti, la secrezione di citochine chemiotattiche da parte della mucosa naso sinusale, la produzione di prostaglandine, leucotrieni, bradichinine, serotonina.

28 I corticosteroidi possiedono anche una potente attività vasocostrittrice e sono in grado di ridurre la permeabilità capillare

29 La somministrazione per via sistemica è limitata dalle ben conosciute controindicazioni al loro uso e cioè: Cheratite erpetica Osteoporosi avanzata Ipertensione severa Diabete mellito Ulcera gastrica Infezioni croniche Glaucoma Gravidanza Bambini

30 Lutilizzazione di preparazioni di corticosteroidi a lento rilascio depot, frequentemente utilizzate in passato, è attualmente da considerarrsi superata a causa di possibili effetti collaterali seri e della possibile soppressione della funzione surrenalica

31 DEFLAZCORT 30 MG. Per 7 giorni

32 I corticosteroidi somministrati per via locale trovano indicazione: nel trattamento e nella profilassi delle forme ricorrenti, nella coesistenza di elementi allergopatici, nelle forme croniche associate ad alterazione polipoide della mucosa, nella prevenzione post-chirurgica dei polipi

33 I più utilizzati sono: flunisonide, triamcinolone, acetonide, beclometasone dipropionato, budesonide, fluticasone, mometasone fuorato

34 Sebbene questi composti possiedano una differente potenza in vitro, trials clinici hanno dimostrato unefficacia clinica equivalente

35 La maggiore differenza tra queste molecole è la: biodisponibilità sistemica

36 Dopo la somministrazione intranasale la maggior parte della dose viene ingoiata e la maggior parte dei composti elencati (compresi : beclometasone, budesonide, flunisonide, triamcinolone) sono assorbiti dal tratto gastrointestinale con una biodisponibilità sistemica di oltre il 50%

37 Il FLUTICASONE PROPIONATO e il MOMETASONE FUORATO, oltre a possedere unalta affinità recettoriale, sono caratterizzati da una biodisponibilità sistemica molto bassa

38 E importante inoltre sottolineare che i pazienti andrebbero istruiti sul fatto che la massima efficacia del trattamento con i suddetti corticosteroidi si raggiunge con un loro regolare utilizzo piuttosto che con un uso sporadico

39 Gottschlinch G.M.: Effects of Mometasone Furoate nasal spry therapy on nasal congestion and sleep-related outcomes in rhinosinusitis and nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117:167. Studio randomizzato in doppio cieco verso placebo su soggetti affetti da rinosinusite acuta (?) o poliposi nasale trattati con mometasone furoato spry nasale 200 mcg in monoterapia: consistente e significativa riduzione della congestione nasale

40 Fluticasone e Mometasone sono utilizzabili per trattamenti a lungo termine con effetti collaterali rari e modesti (bruciore e secchezza della mucosa nasale e modeste epistassi nei primi giorni di terapia)

41 Il Mometasone ha la più bassa biodisponibilità ed un effetto decongestionanate

42 DECONGESTIONANTI NASALI TOPICI Riducono ledema a livello dei complessi osteo meatali Alleviano il sintomo ostruzione nasale Favoriscono e accelerano levacuazione di mucopus dai seni paranasali

43 Catecolamine : adrenalina, fenilefrina Imidazoline : nafazolina, oximetazolina, tetrazolina, xilometazolina

44 L oximetazolina in pochi minuti determina una vasocostrizione che dura per oltre 8 ore (meno di 1 ora per ladrenalina)

45 Per un periodo di tempo limitato (7 giorni) l oximetazolina non induce la rinopatia da medicamenti e anche se somministrata in 2-3 puff 2-3 volte al dì si dimostra estremamente maneggevole

46 La sinergia tra antibiotico, cortisonico e decongestionanate nasale soddisfa il criterio di contrastare sia gli effetti biologici sia quelli meccanici alla base del meccanismo rinosinusopatico interrompendo in due fasi chiave il cerchio alla base del processo morboso

47 Il fallimento di una terapia ragionata ci consente di sospettare lesistenza di fattori di rischio accessori con il passaggio, nella maggior parte dei casi, alla diagnostica per immagini. (Purché anche questa eseguita in modo ragionato )

48 TERAPIA CHIRURGICA Levoluzione delle tecnologie ottiche, audiovisive ed informatiche, applicate in campo chirurgico, ha favorito progressivamente negli ultimi anni la diffusione della chirurgia endoscopica rinosinusale, oggi golden standard nel trattamento delle patologie che coinvolgono i seni paranasali (non soltanto flogistiche)

49 Il termine Functional Endoscopic Sinonasal Surgery (Kennedy 1984) o FESS racchiude i principi e la logica di questi interventi

50 Ristabilire la funzione del distretto rinosinusale mediante lasportazione di porzioni limitate delle strutture anatomiche (chirurgia delle precamere) coinvolte nella patogenesi delle sinusiti a differenza della chirurgia tradizionale dove la mucosa sinusale, considerata degenerata e sede di malattia, veniva asportata con le strutture di accesso

51 La fess richiede: Conoscenze anatomiche dissettorie macroscopiche ed endoscopiche Conoscenze anatomiche radiologiche Conoscenze anatomo-patologiche (comportamento biologico della malattia) Conoscenze delle tecniche chirurgiche specifiche Acquisizione di manualità endoscopica Conoscenza degli strumenti tecnologici

52 Valutazione dei risultati Complessa a causa della variabilità delle patologie flogistiche trattate. La percentuale di successo, valutabile tra il 65 ed il 90 %, è subordinata a fattori quali: sede e estensione del processo flogistico, associazione con fattori di rischio come poliposi nasale, atopia poliallergenica, intolleranza ai FANS, deficit immunologici

53 Complicanze della fess Intraoperatorie e post operatorie VASCOLARI, NEURALI, DURALI, FLOGISTICHE.

54 MINORI (dal 2 al 10%): sinechie turbino settali, sinechie osteo meatali, edema-ecchimosi-enfisema palpebrale, epistassi imponente, infezioni post operatorie, lesioni del dotto naso lacrimale. MAGGIORI (dallo 0,05 al 2 %): emorragia orbitaria, lesione del muscolo retto mediale, lesione del nervo ottico, fistole rino liquorali, lesioni del parenchima cerebrale.

55 Poliposi nasale La chirurgia è il trattamento di scelta ed ha carattere ablativo La terapia medica (steroidi topici) è volta a minimizzare le recidive

56 Le due metodiche hanno carattere sinergico ed hanno impostazioni che ne configurano la ripetibilità

57

58 La riduzione chirurgica della massa polipoide rende più efficace lazione topica del farmaco. La regolarizzazione delle precamere, il calibraggio degli osti, laccurata correzione dei difetti settali, riduce il fattore meccanico di recidiva dei polipi, rendendo contemporaneamente possibile un controllo chirurgico degli stessi attraverso manovre spesso ambulatoriali

59 TERAPIE DI SUPPORTO Antistaminici Muco regolatori Lavaggi nasali Anticolinergici Cromoni Antileucotrienici (Montelukast) Anticorpi anti IgE (Omalizumab)

60 Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria 1 dicembre 2007 La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana

61 …non è demenza quello chio dissi, ponetemi alla prova e lo ripeterò… Amleto


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