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Dr Claudio Marinozzi Oncologia Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio Indirizzi terapeutici e di follow-up 3.

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1 Dr Claudio Marinozzi Oncologia Dr.ssa Lavinia Marascio Specialista Chirurgia Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio Indirizzi terapeutici e di follow-up 3 Dicembre 2011 Aula Muntoni Ospedale San Giovanni di Dio LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO

2 TUMORI DEL COLORETTO

3 Stadio alla diagnosi e sopravvivenza a 5 anni 80% present with early disease 20% present with metastatic disease. Among patients diagnosed with early-stage disease, 40% will suffer recurrence. 5-Year Survival for CRC by Stage

4 Indirizzi terapeutici LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO STADIO II STADIO III Chemioterapia post operatoria

5 TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

6 Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA LOCOREGIONALE OPERATA (STADI II e III) 5-FU/LEV > surgery alone 5-FU/FA > surgery alone 5-FU/FA > 5-FU/LEV LEV unnecessary 6 months 5-FU/FA = 12 months 5-FU/FA HD FA = LD FA Elderly benefit from therapy Folfox > 5-FU/FA Capecitabine = 5-FU/FA Xelox > 5-FU/FA

7 StadioII*Alto rischioFluoropirimidine Folfox Xelox Basso rischio NO IIIFluoropirimidine Folfox Xelox TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III Chemioterapia post operatoria % + 8 – 10 % % + 17 – 22 % * - T4 - G3 - Invasione linfatica e/o vascolare (L+ e/o V+) - Prevalenza di istotipo mucinoso - Inadeguata linfectomia (<12 ln) - Esordio con ostruzione/perforazione

8 Years Surgery alone Surgery + Chemotherapy % Disease Free Survival TUMORI DEL COLORETTO STADI STADI II e III 55% Already Cured by Surgery 20% No benefit of chemotherapy 25% 25%25% Cured by chemotherapy Chemotherapy Exposed Chemioterapia post operatoria: Un lungo percorso

9 Indirizzi terapeutici LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO MALATTIA METASTATICA

10 Il 40 % dei pazienti con malattia locoregionale presenteranno una ripresa di malattia. TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Fegato > polmone > locali (anastomotiche) La metà di questi pazienti avrà solo malattia epatica Il 21 % dei pazienti presentano malattia metastatica alla diagnosi

11 Median Survival (months) 30 Supportive Care ~4-6 mo 1 Active Drug (5-FU/LV, Capecitabine) ~10-12 mo 2 Active Drugs (Xelox – Xeliri – Folfox - Folfiri ~14 – 18 mo 2 Active Drugs + bevacizumab mo 2/3 Active Drugs + Targeted/Biologic Agents 28 mo ~20 mo 2 Active Drugs (Xelox – Xeliri – Folfox - Folfiri) sequency TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Progressi della Chemioterapia

12 RR % MS 5Fu Capecitabine Irinotecan Oxaliplatin EGFR inhibitors Bevacizumab ~ 60 > 24 Months TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Progressi della Chemioterapia

13 Initially Resectable 20 – 25 % Initially Unresectable 75 – 80 % Liver metastases in colorectal cancer Resection Chemotherapy 5-yr DFS 25 – 40 % Unresectable5-yr DFS < 5 % Downstaging Allows for resection Size > 5 cm Location Number > 4 Synchronous CRCLM Positive Tumor Marker 5-yr Survival Benefit: Approaching 60% in recent series TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Metastasi epatiche

14 Non curable Curable disease Potentially Curable disease Symptomatic non curable disease Asymptomatic non curable disease Group IGroup IIGroup IIIGroup IV TUMORI DEL COLORETTO STADIO IV Metastasi epatiche

15 TUMORI DEL COLORETTO PERCORSO TERAPEUTICO Surgery Surgery ± Chemotherapy Chemotherapy ± Surgery Surgery + Chemotherapy

16 Indirizzi terapeutici LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO TUMORI DEL RETTO

17 MULTIDISCIPLINARIETA cT 1-2, cN0Surgeryp T1-2 pN0Follow up p T3, N0 pT1-3, N1-2 Cht Cht / RT Cht Follow up cT 3, N0 any T, N1-2 Cht / RT SurgeryCht Follow up cT 4, Cht / RT SurgeryCht Follow up

18 Dutch TME trial (NEJM 2001) 2.4 % 8.2 % Overall LR rate 5 Y update: 5.8% vs 11.3% (p<0.001) 0-5 cm: 10.5 vs 11.9 (NS) 5-10 cm: 3.9 vs 14.9 (p<0.001) cm: 4.1 vs 6.2 (NS) German rectal cancer trial (NEJM 2004) Overall survival not different Lower treatment related toxicity in preop arm TUMORI DEL RETTO: Incidenza di recidive locali

19 Indirizzi di follow up LA PREVENZIONE DEI TUMORI DEL COLORETTO

20 MIGLIORARE LA SOPRAVVIVENZA Rassicurare il paziente sul decorso della malattia TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III Obiettivi del follow up Identificare recidive asintomatiche di malattia in fase precoce potenzialmente curabili Individuare e rimuovere lesioni preneoplastiche del colon retto Individuare tumori metacroni Individuare e trattare gli effetti collaterali delle terapie adiuvanti eseguite e le eventuali complicanze dell'intervento

21 I singoli studi randomizzati non hanno mai evidenziato un beneficio del follow up sulla sopravvivenza ma sono tutti sottodimensionati dal punto di vista statistico e svoltisi in assenza di una attività multidisciplinare che può consentire il recupero ad intervento chirurgico di lesioni metastatiche Negli ultimi anni sono state pubblicate 4 metanalisi che dimostrano il beneficio di un follow up intensivo in termini di sopravvivenza con riduzione del rischio di morte:20-33% beneficio assoluto a 5 anni 7-13 % tempo alla recidiva – 6.75 mesi TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Funziona il follow up ? Costi Beneficio

22 MOTIVAZIONI CLINICHE TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Funziona il follow up ? Studi con rigoroso disegno sperimentale e potenza sufficiente Stiamo sprecando opportunità di cura Oggi i pazienti hanno delle buone chances di essere curati anche con recidiva di malattia DILEMMA Stiamo sprecando risorse preziose SOLUZIONI ?

23 J Clin Oncol 27: Rischio di recidiva TUMORI DEL COLORETTO STADI B e C 80%of colon cancer patients who experienced recurrence in the first 8 years after surgery do so in the first 3 years

24 FOLLOW UP TUMORI DEL COLORETTO LINEE GUIDA QUALI ESAMI – QUANDO – PER QUANTO

25 VISITA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni CEA: ogni 3 mesi per tre anni se il paziente è candidato ad un trattamento chirurgico o ad una terapia sistemica RX TORACE: non raccomandato ESAMI EMATICI: non raccomandati TAC TORACE-ADDOME: per 3 anni solo nei pazienti ad alto rischio di ripresa di malattia e che potrebbero essere candidati a chirurgia con intento curativo. TAC PELVI: dovrebbe essere considerata nei pazienti con Ca. retto soprattutto in quelli non radio-trattati COLONSCOPIA: a 3 anni dallintervento; se negativa da ripetere ogni 5 anni. Tutti i pazienti devono avere una colonscopia post intervento negativa. RETTOSIGMOIDOSCOPIA: ogni 6 mesi per 5 anni per Ca retto non radio-trattato TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida ASCO

26 VISITA e CEA: ogni 3-6 mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni RX TORACE: non raccomandato ESAMI EMATICI: non raccomandati TAC TORACE-ADDOME: ogni 6 mesi per 3 anni in pazienti ad alto rischio di ripresa di malattia COLONSCOPIA: a 1 anno e poi ogni 3 anni Altri esami Radiologici e/o laboratoristici: non raccomandati ma limitati a pazienti con sintomi sospetti TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida ESMO

27 VISITA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni CEA: ogni 3 mesi per 2 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni per T2 o lesioni maggiori, solo se il paziente è candidato ad un trattamento TAC TORACE-ADDOME- PELVI: può essere considerata annualmente per 3 anni per pazienti ad alto rischio di recidiva COLONSCOPIA: entro il primo anno e poi dopo 1 anno (se non normale) oppure ogni 2-3 anni (se negativa per polipi). Se non eseguita pre-operatoriamente entro 3-6 mesi dall'intervento TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida NCCN

28 ESAME CLINICO: ogni 3-4 mesi per i primi 3 anni (compresa lesplorazione rettale della anastomosi per i pazienti operati per carcinoma del retto) ogni 6 mesi per i 2 anni successivi ESAMI EMATOCHIMICI: non raccomandati CEA: ogni mesi per i primi 3 anni poi ogni 6 mesi fino a 5 anni (anche nei pazienti Cea preoperatorio nella norma) COLONSCOPIA: entro 6-12 mesi dall'intervento nei pazienti senza uno studio preoperatorio completo del colon. Nei pazienti in cui l esame endoscopico evidenzia colon indenne la ripetizione della colonscopia è consigliata dopo 1anno dallintervento, in seguito dopo 3 anni e quindi ogni 5 anni SIGMOIDOSCOPIA: (nel carcinoma rettale) ogni 6 mesi per i primi 2 anni TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida AIOM1

29 TAC TORACE E ADDOME SUPERIORE con mdc: ogni 6-12 mesi per i primi 3 anni. Lecografia ha una minore sensibilità e può sostituire la TC in caso di difficoltà logistiche e nei pazienti non candidati ad ulteriori programmi chirurgici TAC o RM PELVICA: ogni 6 mesi nei primi due anni ed annualmente nei tre anni successivi nei pazienti operati per K retto RX TORACE: non indicato anche se, a giudizio del medico, può essere eseguito ogni 6-12 mesi per diagnosticare precocemente metastasi pomonari operabili PET: può essere indicata in caso di sospetto clinico con imaging negativo o dubbio o in caso di elevazione progressiva dei marcatori non altrimenti giustificabile TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up: Linee Guida AIOM2

30 E….. NELLA PRATICA CLINICA? TUMORI DEL COLORETTO STADI II E III Follow up:

31 PRATICA CLINICA Specialisti a confronto….. Follow up

32 Esami ! Colesterolo, Tiroide Follow up per anni !

33 Solo Esami come da LG Follow up fino a 5 anni

34 Solo Esami come da LG Follow solo per pazienti candidabili a ulteriori interventi chirurgici o terapie sistemiche Invio al curante o chirurgo

35 PERCHE L ONCOLOGO CATTIVO? TUMORI DEL COLORETTO STADI B2 e C Follow up:

36 IMPORTANZA DI LAVORARE IN TEAM

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