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DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO Gli ascessi perianali si presentano pressoché costantemente con dolore.

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1 DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO Gli ascessi perianali si presentano pressoché costantemente con dolore esacerbano dalla defecazione; la tumefazione perianale può essere assente o tardiva in presenza di un ascesso pelvico. Una escrezione continua o intermittente di materiale purulento, associato o meno a sollievo del dolore, è sintomo cardine di una fistola anale. Spesso sono associati segni sistemici.

2 DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO Esame obiettivo Anoscopia Rettoscopia Fistolografia Ecografia trans-rettale (RMN) L esame obiettivo può rilevare i segni tipici della flogosi o la fuoriuscita di pus da una cripta in sede laterale, posteriore (alta, bassa o a ferro di cavallo) od anteriore. Il dolore anale in assenza di segni obiettivi visibili impone lesplorazione in anestesia generale. In caso di fistola la specillazione deve essere delicatissima per non creare fistole complesse iatrogene di difficile soluzione. Anoscopia e rettoscopia documentano lorifizio interno (anale o rettale) e le condizioni della mucosa sovrastante per leventuale diagnosi di malattia infiammatoria associata. Ecografia transrettale e fistolografia sono utili nei pazienti con fistole recidive, posteriori complesse od extrasfinteriche di origine pelvica. La RMN può essere impiegata per lo studio del pavimento pelvico e della fossa pelvirettale in caso di ascessi recidivanti o cronici non diagnosticabili con altre metodiche.

3 DOLORE ANALE E PERIANALE TUMEFAZIONE PERIANALE EMISSIONE DI MATERIALE PURULENTO Esame obiettivo Anoscopia Rettoscopia Fistolografia Ecografia trans-rettale (RMN) ASCESSO ALTRE PATOLOGIE FISTOLA

4 ASCESSO Il 95 % degli ascessi anorettali (inter- o transfinterici con sviluppo ischiorettale) derivano dallinfezione (di origine rettale od ematogena) delle ghiandole anali localizzate a livello criptico. Le forme sottomucose possono trarre origine dalla suppurazione di una ragade, mentre quelle pelvirettali (rare) originano per lo più da complicanze naturali o iatrogene. Il 50% dei pazienti con ascesso anorettale ha, al momento della diagnosi, un orifizio interno identificabile. Di conseguenza, il 50% dei pazienti trattati xon il solo drenaggio esterno svilupperà in seguito una fistola perianale e necessiterà di un ulteriore intervento.

5 SottomucosoIschiorettale (88%) Intersfinterico (5%) ASCESSO Pelvirettale (2%) BassoAlto Da ascesso intersfinterico Da ascesso ischiorettale DRENAGGIO RETTALE Acuto

6 Ascesso Intersfinteric o Gli ascessi intersfinterici sono BASSI e si sviluppano nello spazio intersfinterico. ALTI (od intermuscolari) se invadono lo spazio compreso tra muscolatura circolare e longitudinale della parete rettale. I pazienti hanno un dolore rettale sordo, che si accentua con la defecazione. Lesame obiettivo può essere completamente normale. Un attento esame in narcosi rivela una massa sottomucosa allinterno del canale anale. Questi ultimi richiedono il drenaggio per via transrettale.

7 Ascesso Pelvirettale Gli ascessi pelvirettali (localizzati al di sopra del pavimento pelvico ed esternamente alla parete rettale) sono rari (5%) e rappresentano un problema complesso; se secondari ad un ascesso ischiorettale possono essere drenati per via pelvica, mentre lestensione di una suppurazione intersfinterica richiede il drenaggio per via rettale per non creare fistole sopra- od extrasfinteriche complesse. La diagnosi differenziale è importante. Un ascesso sopra gli elevatori, seondario a una sepsi pelvica, va drenato nel retto. Quelli correlati a uninfezione criptoghiandolare vanno drenati allesterno, con la possibile affiunta di un lembo mucoso per chiudere lorificio esterno.

8 Acuto SI NO DRENAGGIO PER VIA PERIANALE O PELVICA ESCISSIONE ASCESSO Ricerca eventuale tragitto fistoloso

9 DRENAGGIO PER VIA PERIANALE O PELVICA Il drenaggio di un ascesso anorettale può essere eseguito ambulatoriamente o, se esteso, in anestesia generale; la cavità deve essere aperta ampiamente e zaffata per mantenere pervia la via di drenaggio. E consigliabile una revisione dopo giorni in anestesia generale per lidentificazione e trattamento di eventuali tragitti fistolosi, reperibili nel 50% dei casi. Il tasso di recidive è del 3-6 % e lincontinenza è rara se si lascia intatto il muscolo puborettale.

10 ESCISSIONE ASCESSO L escissione della cavità ascessuale rappresenta lunico trattamento delle forme cronicizzate; è assai complessa e deve essere accompagnata dalla paziente e sistematica ricerca di eventuali tragitti fistolosi.

11 FISTOLA CRONICA (50%) DRENAGGIO ESTERNO PER VIA PERIANALE GUARIGIONE (50%)

12 FISTOLA CRONICA La regola di Goodsall è usata come guida per identificare lorifizio interno di una fistola. Quando lorifizio esterno è anteriore rispetto al piano trasverso mediano dellano, lorifizio interno si trova radialmente rispetto allorifizio esterno. Quando lorifizio esterno si trova invece posteriormente al piano trasverso mediano dellano, lorifizio interno si troverà sulla linea mediana posteriore. Orifizi esterni anteriori, a più di 3 cm dal margine anale, di solito hanno il relativo orifizio interno localizzato posteriormente, sulla linea mediana.

13 TransfintericaIntersfinterica FISTOLA Bassa Alta FISTOLOTOMIA PRIMARIA Ascesso pelvi- rettale? Alta SovrasfintericaExtrasfinterica COURRETTAGE + COLOSTOMIA DRENAGGIO RETTALE NO SI SETONE + FISTULOTOMIA SECONDARIA

14 Fistola Intersfinterica Le fistole intersfinteriche sono le più frequenti (70%); nel 90% dei casi sono BASSE e nel 45% a sbocco posteriore. Possono essere trattate con una fistulectomia primaria; cautela deve essere osservata nei pazienti con pregresso danno sfinteriale. In caso di dubbio è preferibile il trattamento in due tempi (setone e fistulectomia secondaria). nelle fistole ad estensione verso il pavimento pelvico (ALTE) il trattamento varia in presenza o meno di un ascesso, che deve essere drenato per via rettale. In questo caso la fistola viene trattata in un secondo tempo.

15 Fistola Transfinterica Le fistole transfinteriche basse possono essere trattate con la fistulectomia primaria in caso di tragitto posteriore e sfintere integro; negli altri casi è consigliabile il trattamento in due tempi. La presenza di una estensione verso lalto non cambia lapproccio: il tragitto primario deve essere ricercato sistematicamente e trattato in due tempi per permettere il drenaggio dei transiti secondari.

16 Fistola Sovrasfinterica Le fistole sovrasfinteriche incidono per il 20% e sono assai complesse da trattare; lapproccio in due tempi è quello di scelta.

17 Fistola Extrasfinterica Le fistole extrasfinteriche secondarie a trauma od a fistola transfinterica (spontanee o iatrogene da improprio uso dello specilli) sono mantenute dalla pressione rettale; il trattamento consiste nella derivazione fecale e dal courrettage del tragitto. Nelle fistole secondarie a malattia anorettale (IBD, diverticolite, tumori) la guarigione è subordinata al trattamento di questultima.

18 FISTOLOTOMIA PRIMARIA La fistolectomia primaria prevede lapertura del letto della fistola; se lapparato sfinteriale è integro, linterruzione posteriore dello sfintere interno è consentita, mentre quella anteriore altera la continenza se estesa sino alla linea dentata.

19 SETONE + FISTULOTOMIA SECONDARIA La fistolectomia secondaria (o in due tempi) prevede lincannulamento per 6-8 settimane del tragitto con un setone che funge da drenaggio e da promotore di una fibrosi che ancora i monconi sfinteriali per limitare la diastasi secondaria alla fistulotomia. Questultima può essere attuata al termine del trattamento con il setone o mediante elastodieresi; in tal caso lelastico deve essere tirato ogni giorni.

20 ALTRE PATOLOGIE Altre cause di dolore comprendono ragadi, carcinoma anale, emorroidi trombizzate, idrosadenite suppurativa, foruncolo anale, cisti sebacea suppurata. Questi ultimi sono indistinguibili da una fistola se non per lassenza di un tragitto e per la posizione supeficiale; una ragade non esclude la coesistenza di un ascesso o di una fistola.


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