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Dr Franco Dorato Unità Operativa di Ginecologia Ospedale di Crema La sofferenza fetale.

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Presentazione sul tema: "Dr Franco Dorato Unità Operativa di Ginecologia Ospedale di Crema La sofferenza fetale."— Transcript della presentazione:

1 Dr Franco Dorato Unità Operativa di Ginecologia Ospedale di Crema La sofferenza fetale

2 indica uno stato di ansietà circa le condizioni del feto che induce ad effettuare un taglio cesareo o un parto strumentale

3 Per valutare le condizioni fetali si rilevano: la frequenza cardiaca fetale (FCF) la frequenza cardiaca fetale (FCF) la presenza o no di meconio nel L.A la presenza o no di meconio nel L.A

4 Asfissia neonatale: Risultato di "ipossia durante il parto sufficiente a causare un danno neurologico" definita da pH dell'arteria ombelicale < 7.00, indice di Apgar a 5 minuti maggiore/uguale a 3, encefalopatia neonatale da moderata a grave, ed evidenza di disfunzione multiorganica

5 Obiettivo da perseguire: Prevenzione dell'ipossia e dell'acidosi durante il parto

6 VALUTAZIONE IDEALE dello stato di benessere fetale: andrebbe associato alla valutazione della FCF il prelievo ematico fetale (microprelievo dallo scalpo fetale)

7 VALUTAZIONE FCF: ad intermittenza con lo stetoscopio di Pinard ad intermittenza con lo stetoscopio di Pinard rilevazione doppler intermittente rilevazione doppler intermittente monitoraggio elettronico fetale continuo monitoraggio elettronico fetale continuo

8 pH SCALPO FETALE La combinazione fra cardiotocografia e prelievo dello scalpo fetale provvede al piu' sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio, per prevenire piu' serie ipossie. La combinazione fra cardiotocografia e prelievo dello scalpo fetale provvede al piu' sicuro monitoraggio del feto durante il travaglio, per prevenire piu' serie ipossie. In questo modo e' possibile ridurre il numero dei parti operativi con ottima salute per il feto

9 INDICAZIONI AL PRELIEVO SCALPO FETALE Esempi: variabilita' ridotta o assente variabilita' ridotta o assente dubbio di effetto farmacologico sul CTG dubbio di effetto farmacologico sul CTG previsione di parto entro ore con CTG non rassicurante previsione di parto entro ore con CTG non rassicurante Comunque: casi in cui l'operatore ha dei dubbi sul benessere fetale

10 E.F.M. E' appropriato nella maggior parte dei travagli complicati, come quelli prolungati, indotti, in corso di gravidanze multiple, con liquido amniotico tinto, e nei quali si sia a conoscenza di iposviluppo fetale o parto prematuro, o malattie mediche della madre (diabete, ipertensione) o nei pregressi tagli cesarei frequenza cardiaca di base frequenza cardiaca di base variabilità di base variabilità di base presenza o assenza di accelerazioni presenza o assenza di accelerazioni la presenza e la classificazione delle accelerazioni la presenza e la classificazione delle accelerazioni

11 E.F.M. NORMALE: è molto rassicurante per quanto riguarda la presenza di acidosi fetale meno del 2% di bimbi con ctg regolare a ph < 7.25 più anormale la FCF, più frequente feto acidotico

12 LE CAUSE DI SOFFERENZA FETALE assistenza ostetrica medicalizzata impropria - cause iatrogene assistenza ostetrica medicalizzata impropria - cause iatrogene manovra Kristeller - rottura d'utero manovra Kristeller - rottura d'utero eccesso di ossitocina - alterazioni gravi ctg eccesso di ossitocina - alterazioni gravi ctg induzione impropria con P.G. - distacco di placenta induzione impropria con P.G. - distacco di placenta amnioressi intempestiva - prolasso di funicolo amnioressi intempestiva - prolasso di funicolo dilatazione manuale - rottura d'utero dilatazione manuale - rottura d'utero

13 FATTORI DI RISCHIO PER ENCEFALOPATIA NEONATALE posizione occipito posteriore posizione occipito posteriore febbre materna febbre materna eventi acuti intrapartum eventi acuti intrapartum P.R.O.M. > 12 ore P.R.O.M. > 12 ore alterazioni PA alterazioni PA giri di funicolo giri di funicolo prolasso di funicolo prolasso di funicolo

14 LE EMERGENZE IN TRAVAGLIO DISTACCO DI PLACENTA DISTACCO DI PLACENTA ROTTURA D'UTERO ROTTURA D'UTERO PROLASSO DI FUNICOLO PROLASSO DI FUNICOLO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG DISTOCIA DI SPALLA DISTOCIA DI SPALLA

15 FREQUENZA EMERGENZE OSTETRICHE IN TRAVAGLIO DI PARTO DISTACCO DI PLACENTA 20% DISTACCO DI PLACENTA 20% ROTTURA D'UTERO50% ROTTURA D'UTERO50% PROLASSO DI FUNICOLO 80% PROLASSO DI FUNICOLO 80% EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO 80% EMBOLIA DA LIQUIDO AMNIOTICO 80% ALTERAZIONI GRAVI CTG70% ALTERAZIONI GRAVI CTG70% DISTOCIA DI SPALLA100% DISTOCIA DI SPALLA100%

16 DISTACCO DI PLACENTA - Fattori di rischio ipertensione, preeclampsia ipertensione, preeclampsia PROM pretermine PROM pretermine sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) sovradistensione uterina (gravidanza gemellare, poliidramnios) brevità assoluta di funicolo brevità assoluta di funicolo pluriparità pluriparità travaglio indotto con PG travaglio indotto con PG fumo, cocaina fumo, cocaina

17 ROTTURA DUTERO - Fattori di rischio taglio cesareo pregresso taglio cesareo pregresso miomectomia, isterotomia, metroplastica miomectomia, isterotomia, metroplastica uso improprio dellossitocina nelle pluripare uso improprio dellossitocina nelle pluripare estrazione podalica estrazione podalica manovra di Kristeller manovra di Kristeller dilatazione manuale della cervice dilatazione manuale della cervice

18 PROLASSO DI FUNICOLO - Fattori di rischio malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di faccia, fronte) malpresentazioni (situazione trasversa, obliqua, presentazione podalica varietà piedi, di faccia, fronte) amnioressi con parte presentata alta amnioressi con parte presentata alta prematurità prematurità gravidanza gemellare (secondo gemello) gravidanza gemellare (secondo gemello) poliidramnios poliidramnios inserzione placentare bassa inserzione placentare bassa

19 ALTERAZIONI GRAVI DEL CGT - Fattori di rischio Iposviluppo fetale Iposviluppo fetale Liquido amniotico fortemente tinto Liquido amniotico fortemente tinto Oligo-anidramnios Oligo-anidramnios Presentazione anomala Presentazione anomala Corioamniosite Corioamniosite Ipertensione- preeclampsia Ipertensione- preeclampsia Diabete pre-gestazionale Diabete pre-gestazionale Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Sanguinamento anomalo ante-intrapartum Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Improprio uso di ossitocina, prostaglandine Analgesia peridurale Analgesia peridurale

20 DISTACCO DI PLACENTA – Classificazione Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado lieve: distacco < 1/6 della placenta Grado moderato: distacco > 1/6 1/6 < 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta Grado grave: distacco > 2/3 della placenta

21 DISTACCO DI PLACENTA – Classificazione Lieve Lieve Perdita ematica < 200 mL Perdita ematica < 200 mL Non dolorabilità / reattività uterina Non dolorabilità / reattività uterina Normale CTG Normale CTG Moderato Moderato Perdita ematica > 200 mL O Perdita ematica > 200 mL O Dolorabilità e/o contrattura uterina O Dolorabilità e/o contrattura uterina O Anomalie CTG Anomalie CTG Grave Grave Morte fetale - DIC nel 30% dei casi Morte fetale - DIC nel 30% dei casi

22 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – diagnosi La diagnosi è clinica La diagnosi è clinica Lecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Lecografia solo in alcuni casi conferma la diagnosi di distacco Una reattività / dolorabilità uterina anomala e/o ipertono / ipercinesia sono sempre presenti Una reattività / dolorabilità uterina anomala e/o ipertono / ipercinesia sono sempre presenti Una perdita ematica dai genitali non è sempre presente (80%) Una perdita ematica dai genitali non è sempre presente (80%) Alterazioni gravi del CTG sono sempre presenti Alterazioni gravi del CTG sono sempre presenti Attenzione alla risalita del fondo uterino Attenzione alla risalita del fondo uterino

23 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – trattamento Effettuare il parto rapidamente perché la mortalità/morbilità perinatale dipendono dallintervallo tra distacco di placenta e parto Effettuare il parto rapidamente perché la mortalità/morbilità perinatale dipendono dallintervallo tra distacco di placenta e parto

24 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – trattamento Prestare particolare attenzione alla idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perché lo shock ostetrico è più grave dellemorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC) Prestare particolare attenzione alla idratazione per mantenere volume circolante (effetti materni e fetali), perché lo shock ostetrico è più grave dellemorragia apparente (rapporto 3:1 liquidi infusi/perdita ematica - utilizzare monitoraggio invasivo PVC)

25 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – trattamento Il controllo dellemostasi non è definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Il controllo dellemostasi non è definitivo fino a secondamento avvenuto: effettuare tempestivo controllo dei fattori della coagulazione per correggere DIC Un infarcimento emorragico dellutero può comportare isterectomia per atonia uterina/DIC Un infarcimento emorragico dellutero può comportare isterectomia per atonia uterina/DIC

26 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – errori Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto lecografia non la conferma Si esclude la diagnosi di distacco di placenta in quanto lecografia non la conferma La donna non viene idratata a sufficienza La donna non viene idratata a sufficienza Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto Tempi troppo lunghi tra diagnosi e parto

27 DISTACCO DI PLACENTA MEDIO-GRAVE – errori Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene effettuato tempestivamente il controllo della coagulazione a diagnosi sospetta o confermata Non viene infuso plasma in attesa dellarrivo delle emazie Non viene infuso plasma in attesa dellarrivo delle emazie

28 ROTTURA DUTERO – la diagnosi E subdola E subdola La perdita ematica non è sempre presente La perdita ematica non è sempre presente Il dolore nella zona della cicatrice non è patognomonico Il dolore nella zona della cicatrice non è patognomonico Lattività contrattile uterina è dapprima discinetica e poi scompare Lattività contrattile uterina è dapprima discinetica e poi scompare La parte presentata tende a risalire di livello La parte presentata tende a risalire di livello La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in funzione del grado di rottura La comparsa di alterazioni gravi del CTG è in funzione del grado di rottura

29 Predittori di morbilità e martalità per rottura dutero Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Leung 1993 AJOG: tempo e anomalie del BCF Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dellutero (anomalie del BCF nel 100%) Bujold 2002 AJOG: feto e/o placenta al di fuori dellutero (anomalie del BCF nel 100%)Tempo? Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione) Smith 2004 BMJ: parto in strutture con meno di 3000 parti, travaglio indotto (ICD, studio di popolazione)

30 ROTTURA DUTERO - trattamento Laparotomia durgenza Laparotomia durgenza Chiamare operatore chirurgo esperto Chiamare operatore chirurgo esperto Riparare la breccia in funzione della sede e dellestensione della rottura, delletà e della storia ostetrica della paziente Riparare la breccia in funzione della sede e dellestensione della rottura, delletà e della storia ostetrica della paziente Riservare listerectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di emostasi Riservare listerectomia ai casi selezionati per storia ostetrica o per difficoltà chirurgica o di emostasi

31 ROTTURA DUTERO - errori Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso Viene effettuata la manovra di Kristeller nella donna con taglio cesareo pregresso La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dellarrivo del sangue La donna non viene idratata a sufficienza in attesa dellarrivo del sangue Viene effettuata immediatamente listerectomia Viene effettuata immediatamente listerectomia

32 PROLASSO DI FUNICOLO – la diagnosi Si osserva il funicolo a livello dellintroito vulvare o si palpa allesplorazione vaginale Si osserva il funicolo a livello dellintroito vulvare o si palpa allesplorazione vaginale Si manifesta unalterazione grave inspiegabile nel CTG Si manifesta unalterazione grave inspiegabile nel CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Si rompono le membrane con parte presentata extrapelvica e compaiono alterazioni del CTG Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure Eventualmente ecografica in presenza di fattori di rischio prima delle procedure

33 PROLASSO DI FUNICOLO – trattamento Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Tentare riposizionamento funicolo fuori contrazione Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Se fallisce, per via vaginale respingere e mantenere alta la parte presentata anche durante il percorso alla sala operatoria Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Donna in posizione di Trendelemburg o Sim Riempire la vescica con cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Riempire la vescica con cc di soluzione fisiologica per inibire contrazioni e mantenere alta la parte presentata Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dellintervento Somministrare Ritodrina e.v. durante la preparazione dellintervento

34 MISURE CONSERVATIVE IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Cambiare la posizione materna Cambiare la posizione materna Ridurre o sospendere infusione ossitocica Ridurre o sospendere infusione ossitocica Somministrare ossigeno alla madre Somministrare ossigeno alla madre Infondere liquidi Infondere liquidi Amnioinfusione Amnioinfusione Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp Stimolazione dello scalpo fetale/esecuzione pH scalp

35 ATTIVITA CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

36 ATTIVITA CONTRATTILE E BENESSERE FETALE In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. In presenza di bradicardia persistente < 80 bpm in attesa di effettuare taglio cesareo somministrare Terbutalina 0,25 mg s.c. Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi Rialzo della frequenza cardiaca fetale nel 90% dei casi

37 VARIABILI PROGNOSTICHE SUI TEMPI DEL PARTO IN PRESENZA DI CTG PATOLOGICO Caratteristiche del CTG precedente Caratteristiche del CTG precedente Colore del liquido amniotico Colore del liquido amniotico Dimensione del feto Dimensione del feto Posizione del feto Posizione del feto Stazione della parte presentata Stazione della parte presentata Caratteristiche del bacino Caratteristiche del bacino Caratteristiche delle contrazioni Caratteristiche delle contrazioni

38 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG - Il trattamento Alterazione grave CTG Alterazione grave CTG Valutazione parametri materni/ Palpazione addominale/Esplorazione vaginale Paziente in decubito laterale/carponi / Idratazione rapida Stop ossitocina/ valutare tocolitico Persistenza pattern patologico dopo 10 P.O.V. vs S.O. Persistenza pattern patologico dopo 10 P.O.V. vs S.O. Persitenza pattern patologico dopo Taglio cesareo

39 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG - errori Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito Anche nei casi a rischio il monitoraggio continuo viene interrotto saltuariamente senza un criterio esplicito In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) In presenza di alterazioni del BCF accelerazione sistematica dei tempi (ossitocina, Kristeller) Non viene riconosciuta liperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non viene riconosciuta liperstimolazione uterina, soprattutto da ossitocina Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo Non vengono prese decisioni per CTG sospetto o anomalo

40 ALTERAZIONI GRAVI DEL CTG - errori Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Non viene valutato nel tempo il colore del liquido amniotico Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Viene sospeso il monitoraggio elettronico in periodo espulsivo anche nei casi a rischio Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale Non viene effettuata alla nascita la valutazione del pH sul cordone ombelicale

41 L.A. TINTO DI MECONIO Aspirazione di meconio è causa di morbilità e mortalità perinatale perchè difficile da prevenire Aspirazione di meconio è causa di morbilità e mortalità perinatale perchè difficile da prevenire M.A.S.: M.A.S.: causa di morte fetale nel 10% dei bambini che aspirano causa di morte fetale nel 10% dei bambini che aspirano incidenza di passaggio di meconio nel L.A. aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale incidenza di passaggio di meconio nel L.A. aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale

42 L.A. TINTO DI MECONIO La presenza di meconio in assenza di altri segni non rappresenta un segno di sofferenza fetale La presenza di meconio in assenza di altri segni non rappresenta un segno di sofferenza fetale Tracciato CTG con FCF anomala, presenza di meconio si associa con aumento della probabilità di acidosi fetale Tracciato CTG con FCF anomala, presenza di meconio si associa con aumento della probabilità di acidosi fetale

43 METODI PER PREVENIRE LA MAS AMNIOSCOPIA? AMNIOSCOPIA?ECOGRAFIA? INDURRE TRAVAGLIO PRIMA?

44 AMNIOINFUSIONE Utilizzata per: - prevenire o risolvere la compressione del cordone ombelicale durante il travaglio di parto - diluire il meconio e ridurre il rischio di sindrome da aspirazione feto-neonatale

45 LA TINTO DI MECONIO Considerare i 3 fattori che possono causare emissione di meconio, danno polmonare e sua rimozione inefficace dalle vie aeree - Asfissia cronica - Asfissia cronica - Infezione - Infezione - Asfissia acuta - Asfissia acuta

46 LA TINTO DI MECONIO Registrazione in continuo della F.C.F. con eventuale prelievo di sangue scalp fetale e ricorso piu' precoce al T.C. in caso di anomalie della F.C.F. Registrazione in continuo della F.C.F. con eventuale prelievo di sangue scalp fetale e ricorso piu' precoce al T.C. in caso di anomalie della F.C.F. Evitare eventi che possano precipitare l'ipossia (ipotensione, iperstimolazione uterina) Evitare eventi che possano precipitare l'ipossia (ipotensione, iperstimolazione uterina) Amnioinfusione (riduce rischio di T.C. o di sofferenza fetale, acidosi fetale e M.A.S.) Amnioinfusione (riduce rischio di T.C. o di sofferenza fetale, acidosi fetale e M.A.S.) Pediatra al momento del parto Pediatra al momento del parto

47 conclusioni Monitoraggio di base del feto: auscultazione FCF ad intervalli regolari durante il travaglioauscultazione FCF ad intervalli regolari durante il travaglio ogni 15 mm. durante il 1^ stadio ogni 15 mm. durante il 1^ stadio dopo ogni contrazione durante il 2^ stadio dopo ogni contrazione durante il 2^ stadio Una F.C.F. 150 bpm consiglia monitoraggio continuo

48 conclusioni Bisognerebbe avere la disponibilita' di un prelievo si sangue fetale con misurazione del pH se attuiamo monitoraggio continuo Se FCF diventa anormale va eseguita emogasanalisi sul sangue del feto per ridurre incidenza di tagli cesarei

49 si deve conoscere particolare vulnerabilità del feto con ritardo di crescita particolare vulnerabilità del feto con ritardo di crescita rischi di travaglio prolungato rischi di travaglio prolungato infezione intrapartum e febbre infezione intrapartum e febbre somministrazione di farmaci alla madre somministrazione di farmaci alla madre trauma alla nascita trauma alla nascita

50 Con FCF normale, il passaggio di meconio nel liquido amniotico non rappresenta un'indicazione al parto immediato Con FCF normale, il passaggio di meconio nel liquido amniotico non rappresenta un'indicazione al parto immediato Se FCF diventa anormale in presenza di passaggio di meconio nel L.A. prendere in considerazione la rapida induzione del parto Se FCF diventa anormale in presenza di passaggio di meconio nel L.A. prendere in considerazione la rapida induzione del parto


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