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Società e psicopatologia: dalla psichiatria transculturale un modello per interpretare i disturbi dellumore MG Carta AL Floris MC Hardoy Trieste 2007.

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1 Società e psicopatologia: dalla psichiatria transculturale un modello per interpretare i disturbi dellumore MG Carta AL Floris MC Hardoy Trieste 2007

2 Perché parlare di modelli della mente? Non si costruiscono sistemi di cure se non in riferimento a modelli della mente e, di conseguenza a modelli interpretativi della sofferenza. Il modello bio-psico-sociale rischia di essere, rispetto a quello biologico, un esercizio teorico cui non fa seguito nel concreto il suo utilizzo come chiave per capire e curare la sofferenza Costruiscono sistemi di cure Psichiatri Archeologi?Architetti? Scavano

3 La psichiatria transculturale 20 anni di ricerca transculturale mettono in luce le dimensioni diverse della sofferenza, e il ruolo dei fattori sociali che sfuggono alla pressione della omologazione della nostra epoca.

4 Studi di Murphy I nostri passi sono partiti dalle ipotesi di Brian Murphy che negli anni 70 condusse una analisi storica delle descrizioni della sintomatologia depressiva condotte in Europa lungo un periodo di alcuni secoli. Secondo il punto di vista di questo celebre ricercatore la sintomatologia a noi oggi nota della depressione, caratterizzata da bassa autostima con auto-accuse e sentimenti di inaiutabilità, sarebbe insorta in maniera epidemica in una precisa area dellInghilterra del 17emiso secolo. Il fenomeno era già noto allepoca, la depressione veniva infatti definita il male inglese. Prima di allora le descrizioni (rare) della depressione erano incentrate in una sintomatologia psicosomatica con focale il sintomo della stanchezza.

5 Economia e società nella nascita della epidemia depressiva in Inghilterra da un lato la fine della famiglia allargata con la perdita dellidentificazione nel gruppo e la perdita dello stretto supporto emotivo allindividuo. Dallaltra lenfasi nella nuova società nella responsabilità individuale (e nella riforma religiosa considerata come sovrastruttura da Murphy). Il senso di responsabilità aveva cioè sostituito la provvidenza medievale. Il destino e i fallimenti delluomo, nella nuova prospettiva, erano visti come risultato dei suoi sforzi, della sua abilità. Anche laccondiscendenza divina era un premio conseguente. La modificazione sintomatologica sarebbe stata secondo Murphy determinata dalle modificazioni sociali quella area geografica era la stessa in cui andava nascendo la prima forma di industrializzazione (tessile) della storia.

6 La depressione in Africa e gli studi sullimmigrazione Non è tuttavia ancora chiara limportanza che riveste o rivestiva questa patologia nelle società africane tradizionali. Ad esempio é spesso sostenuto che i disturbi somatoformi, cioè la presenza di sintomi fisici non spiegabili su base organica e che insorgono spesso in relazione a stress psicologici identificabili, rappresentino lelemento più caratteristico della psicopatologia africana. Numerose ricerche condotte in aree scarsamente occidentalizzate dellafrica nera, negli anni 50 e 60, avevano confermato la presenza di una sintomatologia simile alla depressione. La depressione non era quindi un disturbo occidentale

7 La depressione secondo la scuola di Dakar A questo proposito un contributo importante fu portato da Henry Collomb colui che aveva trasformato lospedale psichiatrico di Fann a Dakar in una sorta di villaggio terapeutico, una Trieste africana. Secondo la scuola di Dakar la depressione veniva indicata come lelemento più significativo della psicopatologia africana, benché caratterizzata, sul piano clinico, da idee di riferimento, deliri di persecuzione e sintomi psicosomatici. Più rari i sintomi e segni comuni nei setting occidentali quali idee di colpa e di autosvalutazione e le condotte suicidarie.

8 Prospettive di interpretazione anni 60, interpretazione impostazione psicodinamica: il bambino africano non dispone di super-io individuale le figure sostitutive genitoriali inducono un super-io collettivo anni (Zempleni-Rabain) prospettive sociologiche: modalità educative e sociali privilegiano il senso si appartenenza al gruppo Più recentemente una collaborazione fra Centro Regionale di Medicina Tradizionale di Bandiagara e Università di Berkeley ha sviluppato una indagine attraverso modelli derivati dalla celebre strange situation in un villaggio Dogon in Mali.

9 Supporto esteso e personalità comunitaria In sostanza lanalisi etologica delle coppie madre bambino di 2-4 anni confermano modalità di accudimento non totalmente riconducibili agli stili di attaccamento occidentali. Le osservazioni concordano nel sottolineare il ruolo dei particolari modalità educative della prole con supporto esteso nella genesi di una personalità fortemente simbiotica e comunitaria. Le caratteristiche personologiche sarebbero direttamente correlabili alle modalità di scompenso, rappresentate da sintomi persecutori sullo sfondo di un sentimento depressivo di dislocazione da gruppo.

10 La protezione del gruppo E stato osservato in emigrati senegalesi che gli elementi di coesione culturale quali le strutture associative delle confraternite islamiche costituiscono potenti fattori protettivi rispetto al rischio psicopatologico, in particolare depressivo. Se lintegrazione lavorativa, richiede unallentarsi dei legami di aggregazione sociale formali e informali, ciò espone lindividuo a scompensi.

11 Integrazione e coesione sociale nei giovani senegalesi immigrati Un campione casuale di venditori ambulanti senegalesi in Sardegna, il cui lavoro permette una vita comunitaria, se confrontati con controlli sardi estrapolati da una banca dati di uno studio di popolazione, non dimostrano di essere a rischio di depressione. Inaspettatamente si rilevano elevate frequenze di disturbi ansiosi e depressivi nei pochi connazionali che si sono inseriti in lavori garantiti e regolarmente retribuiti. Un potente determinante associato allinsorgenza psicopatologica è, in questa seconda evenienza, la perdita dei contatti con i connazionali e labbandono dei legami della confraternita. Laffiliazione modula in conflitti anche di fede, lobolo alla confraternita libera dal vincolo coranico di emigrare solo per scopi religiosi. Inoltre costruisce vincoli di auto-aiuto

12 Il supporto sociale come fattore di protezione Rispetto ad una popolazione di emigrati marocchini impiegati in lavori analoghi, gli ambulanti senegalesi presentano un minor rischio di depressione ed una minor incidenza di episodi psicopatologici nei primi mesi successivi allarrivo in Sardegna. Ciò in verosimile relazione ad un più attivo ruolo dei supporti sociali.

13 Riti supporto e legami sociali Esistono delle profonde relazioni che vincolano il bisogno di unità con il gruppo, la necessità di emigrare ed il rischio psicopatologico fra le popolazioni dellAfrica Occidentale, in particolare gli Wolof del Senegal. È da notare che la partenza per lavorare in una nazione straniera è preceduta da adeguati rituali magico religiosi (il Narval in lingua Wolof). Si crea così una sorta di legame che sottopone lindividuo al controllo da parte della madre o della sposa in patria e che modula gli effetti di una esperienza fortemente centrifuga rispetto alla comunità.

14 Wotal Si crede infatti che lemigrante possa essere richiamato grazie ad un cerimoniale chiamato Wotal, se non dovesse rispondere egli perderebbe la salute mentale. Grazie a questi vincoli la famiglia può disporre con certezza delle rimesse periodiche del congiunto emigrato, la distanza non rompe lunità dellindividuo con il gruppo di appartenenza. Le offerte in denaro alla confraternita ottengono inoltre lesonero dal dovere di rimanere in patria per motivi religiosi

15 La persecuzione del Wotal La quasi totalità degli immigrati senegalesi in scompenso psicotico osservati dal nostro gruppo sono convinti di essere stati oggetto di Wotal. I quadri clinici si caratterizzano in bouffées con deliri persecutori e confusione mentale e richiamano le descrizioni che Collomb a Dakar aveva interpretato come equivalenti depressivi, ma che sulla base di criteri clinici ed ex adjuvantibus potrebbero essere definiti degli stati misti bipolari.

16 Uscire dalla depressione e tornare nel cerchio Nellemigrato senegalese il sopraggiungere di un episodio che sulla base della nostra nomenclatura definiamo un disturbo dellumore è percepito come una rottura del legame simbiotico col gruppo. Non sorprende quindi, sul piano terapeutico che al rientro in Senegal, faccia seguito, da parte della famiglia e degli amici, la messa in atto di una serie di rituali tradizionali, atti a rompere gli effetti negativi del Wotal.

17 La ricerca a Bandiagara Le osservazioni sugli emigrati africani hanno trovato un interessante terreno di approfondimento in alcune ricerche condotte in Africa. Nellaltipiano di Bandiagara in Mali era stato costruito un centro di ricerca finanziato dalla cooperazione italiana allo sviluppo il Centre Régionale de Médecine Traditionnelle. Questo centro è stato da molti considerato il fiore allocchiello della cooperazione. Fra laltro è una delle poche istituzioni create dalla cooperazione internazionale, che ancora oggi sopravvive in salute una volta finiti i fondi esterni.

18 MALIMALI

19 Centre Régionale de Médecine Traditionnelle Il Centre Régionale de Médecine Traditionnelle si proponeva di utilizzare i principi della erboristeria Dogon per produrre medicinali a basso costo. Introducendo, su una base empirica tradizionale, il metodo di verifica di efficacia e di standardizzazione dei principi attivi proprio della cultura scientifica occidentale. Negli anni 80 incontrai alcuni operatori del dipartimento di salute mentale di Trieste vennero al centro per uno scambio di esperienze

20 bandiagara

21 Il retroterra della ricerca a Bandiagara Fu indispensabile un lavoro di confronto della nosografia tradizionale con le classificazioni occidentali. Si doveva capire quale principio attivo poteva essere utile per quale malattia. Durante questo lavoro condotto con i guaritori locali emerse che i disturbi depressivi non erano conosciuti e presi in carico. O non esistevano sullaltipiano o erano considerati non di pertinenza del sistema di cure tradizionali Questo è il retroterra della indagine che conducemmo negli anni 80 Bandiagara. Tralascio in questa sede la disamina degli aspetti metodologici e la messa a punto dello strumento di indagine (si veda lampia letteratura pubblicata ) Si tratta di una ricerca che utilizza criteri nosologici occidentali ma con un intento di confronto con le modalità interpretative proprie della cultura studiata secondo un approccio che gli antropologi e la nuova psichiatria transculturale definirebbero dialettico fra etico ed emico, (Leff 1990, Littlewood 1990).

22 Bandiagara arte

23 Gli abitanti dellaltipiano: Peul e Dogon La popolazione oggetto dellindagine vive in una area Saheliana fortemente deprivata sul piano economico, in campi nomadi (la componente Peul o Tucouleur) o in villaggi (la componente Dogon), non forniti allepoca, di energia elettrica e di sistemi organizzati di trasporti o di comunicazioni. La quasi totalità del campione è analfabeta. Si tratta quindi di una ricerca difficilmente replicabile e comparabile ma, per la sua unicità, di estremo interesse. Numerose osservazioni di studiosi che hanno a lungo lavorato in Africa occidentale sembrano infatti indicare una progressiva modificazione della psicopatologia, in particolare negli ambienti urbani ed acculturati in senso occidentale (Bitinie 1982).

24 Mental disorders and health care seeking in Bandiagara: a community survey in the Dogon Plateau. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol May;32(4): Carta MG, Coppo P, Carpiniello B, Mounkuoro PP Institute of Clinical Psychiatry, University of Cagliari, Italy. Centre Régionale de Médecine Traditionnelle, Bandiagara, Mali Abstract: A two-level community study was carried out among the Peul and Dogon populations of the Bandiagara plateau (Mali). For the purpose of the study the Questionnaire pour le depistage en sante mentale (QDSM), a 23-item screening questionnaire derived from the Self-Reporting Questionnaire (SRQ), was adapted and validated; internal consistency and accuracy were evaluated. In the first phase of the study, 466 subjects randomly selected on a residential basis were evaluated by means of the QDSM. In the second phase all subjects who were "positive" at the screening, as well as a sample who were "negative", were examined by means of a semistructured interview. When necessary, clinical and laboratory investigations were performed. The estimated prevalence of psychiatric cases was 6.4%. A significant risk was associated with age and education. Somatic diseases frequently associated with psychiatric disorders were genitourinary tract disorders, tuberculosis and disabling cardiopathies. The main factor determining the seeking of medical help either through traditional of conventional health systems was the presence of a somatic disorder. The presence of a true minor psychiatric disorder, however, was often associated with divining practices.

25 Il fascino antico di bandiagara

26 I principali risultati del nostro lavoro La prevalenza in un punto di disturbi ansiosi è 2,4%, quella dei disturbi depressivi al 3,9% più basse rispetto al confronto ricerche condotte in Europa con strumenti analoghi e in ricerche africane (ma sempre in setting occidentalizzati o in situazioni di guerra) ad eccezione dello studio di Robert Giel e coll. (1969) condotto in villaggi etiopici alla fine degli anni 60.

27 I principali risultati del nostro lavoro Analizzando i bisogni di cure secondo criteri operazionali, definiti in collaborazione con medici maliani, si evidenzia come tutti i casi bisognosi di sole cure psichiatriche (in grande maggioranza disturbi depressivi) risultano scolarizzati, di conseguenza, gli scolarizzati presentano una frequenza di casi psichiatrici non in associazione con disturbi somatici, maggiore ad un livello statisticamente significativo rispetto a quella riscontrata fra gli analfabeti. La maggior parte di individui con disturbi mentali soffre anche di disturbi somatici, in particolare disturbi del tratto genito-urinario, tubercolosi e cardiopatie disabilitanti. I dati clinici e di laboratorio dimostrano che nella maggior parte dei casi si tratta di malattie gravi e invalidanti, manifestatesi prima dellinizio del disturbo psichiatrico.

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29 Il significato della depressione I risultati non sembrano quindi supportare lassunzione spesso avanzata anche da organismi internazionali che la somatizzazione sia un problema sanitario importante nel contesto africano, benché sintomi somatoformi compaiano comunque frequentemente allinterno di quadri depressivi. La ricerca sembra invece confermare limportanza dalle malattie somatiche quale fattore di rischio per la depressione, quando siano compromessi il ruolo riproduttivo (nel caso delle infezioni parassitarie dellapparato riproduttivo), o il ruolo sociale e familiare (come nel caso delle cardiopatie e della tubercolosi). Il valore attribuito nelle società dellAfrica Occidentale alla capacità del maschio di essere sessualmente adeguato e della donna di avere figli, era stato sottolineato, fra gli altri anche da studi nigeriani.

30 Il significato della depressione I disturbi psicopatologici, e la depressione in particolare, possono essere quindi considerati sia come una reazione alla perdita della posizione del soggetto nel gruppo di appartenenza, sia come una reazione allo stress derivato da una situazione percepita come drammatica. Si può infatti supporre che un disturbo somatico serio possa essere percepito come una evenienza catastrofica in condizioni già pesantemente gravate da problemi economici, sociali e sanitari. In conclusione gli schemi comportamentali depressivi sembrano presentare, nelle società analizzate, una soglia di scatenamento sotto certi aspetti più elevata, ciò parrebbe giustificare la bassa prevalenza di questi quadri. Inoltre in accordo con quanto evidenziato da Patel in Zimbabwe, la depressione non è riconosciuta come malattia e non è considerata di pertinenza dei sistemi di cura convenzionali o tradizionali.

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32 Un successivo lavoro ha individuato le aggregazioni sindromiche, attraverso la analisi delle componenti principali delle risposte allintervista QDSM utilizzata nella ricerca. Psychopathology in the Dogon Plateau: an assessment using the QDSM and principal components analysis. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol May;34 Carta MG, Coppo P, Reda MA, Mounkuoro PP, Carpiniello B. Institute of Clinical Psychiatry, University of Cagliari, Italy Centre Regionale de Medicine Traditionnelle, Bandiagara, Mali BACKGROUND: The present paper reports the findings of principal components analysis performed on the basis of answers to the Questionnaire pour le Depistage en Sante Mentale (QDSM) administered to subjects from the Bandiagara plateau (Mali), who had been evaluated in a previously published report. METHODS: The study sample was made up of 466 subjects (253 males, 213 females), 273 of whom belonged to the Dogon ethnic group, 163 were Peul and the remaining 30 belonged to other groups (Sonrai, Bozo, Tuareg, Bambara). All subjects were submitted to QDSM, a structured interview derived from the Self Reporting Questionnaire. Data obtained were processed by means of principal components analysis, in order to obtain syndromic aggregations. RESULTS: Eight factors with an Eigen value greater than 1 were extracted, which provided sufficient explanation for the overall variance observed among the 23 items. These factors may be termed as follows: Sadness (factor 1); Dysphoria (factor 2); Nightmares (factor 3); Persecution (factor 4); Somatic symptoms (factor 5); Special powers (factor 6); Hopelessness (factor 7); Loss of Interest (factor 8). CONCLUSIONS: The findings from this study support the hypothesis of an independence of "psychosomatic" from depressive symptoms. In particular, contrary to some evidence derived from other African studies, the present research appears to suggest a possible counterposition of these two ways of expressing depression, commonly considered as autonomous.

33 Le sindromi depressive sullaltipiano Il più rilevante fattore sindromico(I), é composto da sintomi considerati in occidente, tipici della depressione: tristezza, polarizzazione cognitiva negativa, perdita della speranza. Laltro elemento focale della sindrome depressiva, la perdita dellinteresse nelle cose costituisce lunico elemento caratterizzante un fattore autonomo (VIII). Altri fattori indipendenti dai primi risultano caratterizzati da gruppi di sintomi abbastanza specifici della depressione in Africa secondo la scuola di Dakar; il quadro disforico- ansioso descritto dal fattore II (difficoltà di rapporto con gli altri, astenia e irritabilità) e gli aspetti paranoici evidenziati dal fattore IV. Alcuni sintomi psicosomatici quali insonnia e disturbi dellappetito tendono ad aggregarsi nel Fattore V nel quale risultano assenti, ancora una volta, i sintomi depressivi classici.

34 Le sindromi depressive sullaltipiano Lanalisi fattoriale ha confermato in sostanza la rilevanza della sintomatologia depressiva, ma suggerisce una non sovrapponibilità della fenomenologia depressiva rispetto ai profili psicopatologici usualmente noti nei contesti occidentali. Altri studi analoghi al nostro, pur evidenziando una specificità sindromica della depressione africana, non confermavano lapproccio teorico proposto da alcuni autori quali Kiev, secondo cui serie contrapposte di sintomi tradizionali africani e occidentali (Cefalea/Tristezza, Idee di Colpa/Persecuzione) potrebbero costituire due vie alternative, culturalmente determinate, di una analoga sottostante dimensione psicopatologica depressiva. Nel nostro lavoro emerge, però, una tendenza alla correlazione inversa dei sintomi depressivi di entrambi i fattori cosiddetti occidentali con il sintomo psicosomatico più frequente il mal di testa e ad altri sintomi psicosomatici. La perdita di interesse correla inversamente al sintomo idee persecutorie, considerato uno dei più specifici della depressione africana.

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36 Le sindromi depressive sullaltipiano Lo studio sembra quindi confermare lesistenza di due vie di espressione del disagio contrapposte e molto verosimilmente culturalmente determinate. Le differenze con gli studi precedenti potrebbero essere una conseguenza del differente livello di acculturazione occidentale nei campioni esaminati, il nostro è infatti il primo studio sistematico in popolazioni nomadi (Peul) e stanziali (Dogon) non occidentalizzate.

37 namwera Lo studio di Bandiagara suggerisce che i fattori sociali possano influenzare le trasformazioni della fenomenologia melanconica e modulare il rischio di ammalare di depressione, ma non consente ipotesi esplicative. I risultati di una indagine condotta nellarea di Namwera in Malawi, presentano qualche elemento di interesse in proposito. Nella regione, popolata da etnie Yao e Chicewa, leconomia prevalente è lagricola, solo recentemente sono emerse attività occupazionali diversificate. Il Malawi è infatti lunico stato africano che ha mantenuto sino agli anni 90 una struttura politica fortemente tradizionale, basata sul riconoscimento della figura del capo villaggio e nel quale lurbanizzazione era stata fortemente contrastata dal potere centrale.

38 Malawi 10 millions inhabitants 15% HIV positive mean expectancy of life: 36 years orphans

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40 Namwera Al momento della realizzazione dello studio, tuttavia, il Malawi era interessato da profonde trasformazioni che riguardavano aspetti micro e macrosociali e che sfociarono, nella istituzione di una democrazia multipartitica, decretata da un referendum popolare. Queste modificazioni, in un mondo immutato da secoli, coinvolse in prima persona e con un forte impatto emotivo gran parte della popolazione.

41 Epidemia di isteria nel Malawi in cambiamento Nel periodo strettamente antecedente il referendum, erano state osservate e descritte da McLachlan vere epidemie di forme isteriche, in gruppi di giovani donne, secondo quelli che erano gli unici psicologi occidentali che vi assistettero, questi fenomeni erano da considerarsi in diretta relazione con lipercoinvolgimento causato dal conflitto nella scelta fra tradizione e innovazione, la insorgenza era sempre in relazione a eventi scatenanti legati al referendum ed alla scelta fra tradizione e innovazione (comizi, manifestazioni elettorali ecc).

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43 La sartoria industriale di Namwera (Malawi) In questo contesto, a partire dal 1988, era stata istituita nel villaggio di Namwera una sartoria industriale, programmata e finanziata dalla cooperazione italiana. Il progetto prevedeva che le donne, concluso un periodo di formazione, potessero acquistare con facilitazioni apparecchiature sufficienti ad intraprendere nei villaggi di origine una attività autonoma di sartoria.

44 La sartoria industriale di Namwera (Malawi). Considerata la particolare condizione della donna nelle culture Yao e Chicewa, il passaggio brusco da un ruolo femminile tradizionale ad uno in qualche modo imprenditoriale, é sembrato un terreno particolarmente adatto allo studio degli aspetti concernenti la relazione fra trasformazione del sé e modificazioni psicopatologiche.

45 Namwera, Malawi

46 Depressive symptoms and occupational role among female groups: a research in a south-east African village. Psychopathology Sep-Oct;33(5):240-5 Carta MG, Carpiniello B, Dazzan P, Reda MA. Institute of Clinical Psychiatry, University of Cagliari, Italy BACKGROUND: Although the relationships between social and cultural factors and African psychopathology have largely been considered from a theoretical point of view, empirical studies are still few and far between. This paper reports the results of a mental health survey conducted in the village of Namwera (Malawi, South-East Africa) to explore the link between social conditions, in particular occupational role, and psychopathology. METHODS: A modified version of the Self-Reporting Questionnaire translated into Chichewa language was administered to 161 women (23 dressmakers, 46 nurses, 92 housewives). A Socio-Anamnestic Questionnaire and a Clinical Interview were also applied. RESULTS: Dressmakers and housewives appeared more at risk of psychological suffering than nurses. Psychosomatic symptoms are more frequent among housewives, while dressmakers show more typical depressive symptoms, including suicidal thoughts and self-blame. CONCLUSIONS: Data confirm that also in an African context, some social factors are related to depression among female groups. Copyright 2000 S. Karger AG, Basel.

47 E stata indagata la storia di sviluppo, la presenza di eventi stressanti e altri di fattori di rischio; la presenza di eventuali sintomi psicopatologici e disturbi psichiatrici conclamati, e sono state definire le interpretazioni sulla causalità delleventuale malessere. La ricerca a Namwera (Malawi) Lindagine ha riguardato tre campioni di donne appaiati per età: la totalità delle sarte, un campione di lavoratrici impegnate in ruoli tradizionali (contadine/casalinghe) ed un campione di infermiere e ostetriche.

48 Abbandono del ruolo tradizionale e bisogni economici La scelta lavorativa delle giovani non è stata casuale rispetto alla storia personale. Coloro che si erano impegnate in occupazioni innovative (sarte e infermiere) avevano subito labbandono da parte del padre in età giovanile (80% nei due campioni) più frequentemente delle casalinghe. In Malawi il matrimonio è matrilocale: luomo si trasferisce presso la famiglia della moglie, ma talvolta, e meno infrequentemente negli ultimi anni, forse in relazione alle trasformazioni sociali, può accadere che abbandoni la famiglia, lasciandola in gravi condizioni di precarietà economica.

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50 Nelle giovani sarte e infermiere la ricerca di un lavoro innovativo rispetto alle tradizioni è stata dettata da necessità economiche e di sopravvivenza. Bisogna considerare che le famiglie di provenienza sono risultate numerose e, verosimilmente, sulla decisione individuale di farsi carico dei problemi del gruppo hanno giocato anche delle attitudini personologiche peculiari.

51 Lavoro, bisogni economici e conflitti sociali La soddisfazione lavorativa è maggiore nelle donne che hanno scelto occupazioni innovative (sarte e infermiere) ma le sole sarte (non le infermiere) manifestano e dichiarano una serie di conflitti sociali correlati al nuovo ruolo quali difficoltà a trovare compagni stabili e frequenti abbandoni da parte dei coniugi con una dichiarata non accettazione da parte di questi del lavoro delle mogli, il che è sorprendente, considerato la stabilità economica che il nuovo lavoro poteva offrire.

52 Disturbi nei gruppi e fattori di rischio Fattori di rischio: abbandono della famiglia da parte del padre (sarte e infermiere), separazione coniugale (sarte), assenza di supporto finanziario da parte del marito (sarte e casalinghe), perdita della madre prima delletà di 11 anni (casalinghe). Le sarte e le casalinghe appaiono più spesso sofferenti delle infermiere. Presentano un numero di sintomi psicopatologici maggiore, e, fra esse, il numero di casi depressivi diagnosticati sulla base del DSM-IIIR (APA 1987), risulta più elevato.

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54 Distribuzione degli specifici sintomi Fra le casalinghe più frequenti sintomi psicosomatici (mal di testa, poco appetito, difficoltà digestive), eccessiva faticabilità, perdita di interessi e difficoltà di concentrazione, idee di svalutazione, convincimenti che gli altri non riconoscano limportanza del ruolo e che unoffesa da parte di qualcuno può avere causato dei problemi. Tendenza a sentirsi poco considerate dagli altri ed a localizzare esternamente le cause del proprio malessere. Le sarte si sentono più spesso tese, nervose e preoccupate, vivono sentimenti di inutilità e più frequentemente esprimono desideri di morte. Emergono problematiche relative alla stima di sé e sintomi depressivi più convenzionali. Le infermiere risultano godere di un migliore benessere psicologico. Nelle casalinghe depresse si rilevano risposte positive più frequenti agli item riguardanti lattribuzione esterna del proprio malessere; e il convincimento di non essere sufficientemente apprezzate dagli altri. Le sarte depresse presentano più frequentemente pensieri di inutilità sociale e volontà di morire.

55 Disturbi nei gruppi e fattori di rischio SarteCasalingheInfermiere Depressione17%10%0 Abbandono del padre 82%40%76% Malessere Depressione Occidentale Depressione Psicosomatica

56 Mediazione fra nuovi bisogni emergenti e identità Il lavoro di infermiera sembra permettere alla donna di Namwera di mantenere un ruolo socialmente accettabile e che viene percepito, come più vicino a quello femminile tradizionale, soprattutto per quanto riguarda la cura e il supporto allindividuo debole. Non è quindi sorprendente che le infermiere risultino il gruppo emozionalmente più stabile, avendo esse raggiunto una situazione economica soddisfacente, che permette lindipendenza e lautonomia, ma attraverso un ruolo individualmente e socialmente accettabile, ancorché innovativo.

57 Mediazione fra nuovi bisogni emergenti e identità: the evolving self Secondo filoni di ricerca psicosociale la trasmissione culturale tende a perpetuarsi quando le specifiche istituzioni (nel caso presente il ruolo lavorativo) sono percepite dal soggetto coinvolto (e dagli altri elementi del gruppo) come parte integrante della propria personale identità (the evolving self) ma, allo stesso tempo, come capaci di rispondere a nuove esigenze e bisogni. Abbiamo visto come nel caso dellimmigrazione senegalese le confraternite islamiche permettano il perpetrarsi e il consolidarsi di alcuni elementi tradizionali ma modulandoli e consentendo nel contempo un supporto per ladattamento nelle società di arrivo. Nel caso dello studio di Namwera questa ipotesi interpretativa spiegherebbe lassenza di conflitti (esterni e interni) connessi al nuovo ruolo Al contrario le sarte, coinvolte in un lavoro più individualistico, e più distante dalla condizione tradizionale della donna, sembrano soffrire il peso di una attività assolutamente differente in termini di responsabilità individuale e probabilmente meno accettata dallo stesso contesto sociale e familiare.

58 Attitudine allesplorazione e cambiamento sociale Puo anche essere ipotizzato che labbandono da parte del padre (che compromette le probabilità di sopravvivenza), possa spingere individui predisposti a farsi carico delle problematiche del microgruppo Si tratta di ragazze provenienti da famiglie molto numerose, il salto verso opportunità di successo sociale o sopravvivenza, prima inesistenti e maturate in un contesto in trasformazione, è effettuato da ragazze responsabilizzate e portate allesplorazione, una sorta di autoresponsabilizzazione compulsiva in termini bolwbiani,. Il cambiamento culturale avrebbe quindi offerto opportunità a individui disperati, esploranti e super-responsabili che in altre circostanze non perturbate dal cambiamento sarebbero stati costretti allo smacco sociale.

59 Il trionfo dello stile depressivo nelle società in cambiamento Secondo questa chiave di lettura i nuovi ruoli capaci allo stesso tempo di offrire prospettive di sussistenza e di leadership ma anche di indurre scompensi in termini individualistici prima sconosciuti, possono essere concepiti come la base per lo sviluppo, in individui predisposti, di un tipico stile depressivo di organizzazione del Sé. Si intende con ciò un sistema attraverso cui il soggetto a livello esplicito e consapevole cerca di mantenere una immagine coerente attraverso una teoria che supporta una visione pessimistica del mondo e del futuro, e attribuendosi una sorta di iperresponsabilizzazione votata alla sconfitta e, a livello tacito, attraverso sentimenti di sfida circa i vissuti di perdita. E lo stile tipico, nella nostra società, secondo i costruttivisti di chi ha sofferto perdite o è stato responsabilizzato ad esempio perché aveva un familiare malato. Questa visione pessimistica di sé del mondo e del futuro renderebbe questi individui tenaci e determinati ma particolarmente vulnerabili alla depressione

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61 La nuova depressione e le modificazioni del sé e della società Le interpretazioni adottate permettono di chiarire le modalità di espressione sintomatologica emerse fra le sarte, apparentemente più simili alla depressione occidentale che alla fenomenologia depressiva tipica dellAfrica che ancora si manifesta fra le casalinghe. Le componenti di questo gruppo, sembrano mantenere anche una lettura più tradizionale delle relazioni interpersonali. Secondo Natan (1996), le società africane tradizionali sarebbero caratterizzate da una profonda enfasi sulla realtà invisibile oltre che dalla citata importanza rivestita dal gruppo piuttosto che dallindividuo. Non sorprende quindi che la malattia potesse essere interpretata da queste donne come causata da qualcosa di esterno, da una rottura degli equilibri per lintervento di persone o forze negative (e gli spunti persecutori rappresentano la rottura e il senso di dislocazione dal gruppo). La sofferenza psichica in questi soggetti è anche espressa più frequentemente in termini psicosomatici, mai con sentimenti di autosvalutazione o di inutilità, che presupporrebbero una evoluzione individualistica del sé.

62 La nuova depressione e le modificazioni del sé e della società E quindi ipotizzabile che il cambiamento sociale, interagendo con gli eventi di vita significativi ed in funzione di aspetti personologici di base, possa permette levoluzione in maniera coerente di modalità innovative di strutturazione del sé. Tale sistema organizzativo potrà scompensare attraverso vie specifiche diespressione del disagio mentale se il salto innovativo non riuscirà a raggiungere una condizione culturalmente mediabile e/o se il sistema organizzativo della conoscenza diviene troppo rigido ed incapace di flessibilità fra il bisogno di cambiamento e gli schemi tradizionali interni ed esterni.

63 Lo stile depressivo offre vantaggi adattativi? Il modello potrebbe spiegare anche lipotetico aumento della depressione nella società occidentale. La spinta allindividualismo e alla competizione potrebbe essere la base per il crearsi di un substrato sociale che privilegia atteggiamenti da Iperresponsabilizzazione compulsiva ma allo stesso tempo espone allo scompenso Laumento della depressione per chi crede in ipotesi biologico- genetiche ingenue è infatti un assurdo se non interpretato in una chiave sociobiologia complessa. Se la spiegazione della depressione fosse semplicemente sulla base della vulnerabilità genetica non si comprenderebbe come una condizione che affligge persone che vivono meno (laspettativa di vita di un depresso è molto inferiore a quella di una persona non depressa), che si riproducono meno (il che è dimostrato ma è anche logico visto il diminuito drive sessuale), non solo non scompaia ma secondo alcuni sia in continuo aumento.

64 La migrazione interoccidentale: può essere interessante per studiare il rapporto fra depressione e modificazioni sociali Come abbiamo già notato nei senegalesi non tutti i migranti sono a rischio psicopatologico, secondo alcuni sociologi il porsi obiettivi bassi può essere protettivo dal goal striving stress (stress da mete eccessive) Abbiamo condotto una ricerca sugli immigrati sardi, di prima e seconda generazione, a Parigi nei primi anni 80. La maggior parte di queste persone provenivano da una area pastorale della Sardegna povera e con scarse opportunità

65 Psychiatric disorders in Sardinian immigrants to Paris: a comparison with Parisians and Sardinians resident in Sardinia. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Mar;37(3): Carta MG, Kovess V, Hardoy MC, Morosini P, Murgia S, Carpiniello B. Department of Public Health, University of Cagliari, Italy. BACKGROUND: The aim of the present study was to compare the prevalence of ICD-10 psychiatric disorders in a community sample of subjects of Sardinian origin resident in Paris (here "immigrants"), of the general Parisian population ("Parisians") and of Sardinians resident in Sardinia ("Sardinians"). METHODS: The sample of immigrants was obtained by contacting a fifth of all households with a Sardinian surname in Paris telephone directories. The other samples have already been partially described in previous studies. All subjects were interviewed using the CIDIS, a shortened version of the structured WHO interview CIDI. RESULTS: High or very high response rates were achieved in all studies. The final sample sizes were: 153 immigrants, 2,260 Parisians and 1,040 Sardinians. Immigrants showed high rates of depressive disorders, as did Parisians, and high rates of anxiety disorders, as did Sardinians. The immigrants' offspring (second-generation immigrants) seemed to be particularly at risk for depression, drug-abuse and bulimia. Elderly Sardinians who had returned to Sardinia after a long period of emigration showed an increased risk of dysthymia. The presence of a confidential relationship had a protective effect. CONCLUSIONS: The results are consistent with previous findings which suggest a greater risk of anxiety disorders in Southern Europe and of depression in Northern European countries. Immigrants in this study seem to present a particularly unfavourable pattern of mental disorders compared to both origin and host populations. The role of social support, use of mental health services and social conditions of second-generation immigrants should be analysed in greater depth.

66 Emigrati Sardi a Parigi Lo studio ha confrontato la frequenza di disturbi psicopatologici in un campione di sardi residenti in Sardegna, in un campione di sardi residenti a Parigi e in un campione di parigini. In totale circa intervistati. I sardi di Sardegna risultavano più frequentemente ansiosi, i parigini più frequentemente depressi. Gli emigrati maschi di II generazione risultavano stare peggio di tutti, erano ansiosi come i sardi di Sardegna ma avevano più depressione. Gli anziani emigrati che avevano mete basse stavano meglio Il passaggio da una società statica e priva di opportunità ad una società con grandi opportunità causava rischio in chi aveva assunto obiettivi ambiziosi

67 Depressive episodes in Sardinian emigrants to Argentina: why are females at risk? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol Jun;41(6): Epub 2006 Apr 7. Carta MG, Reda MA, Consul ME, Brasesco V, Cetkovich M, Hardoy MC. Dept. of Public Health, University of Cagliari, Via Liguria 13, Cagliari, Italy, Agentinian society of Biological Psycchiatry, Buenos Aires Argentina BACKGROUND/OBJECTIVE: To compare the frequency of ICD-10 depressive episodes in a community sample of Sardinian immigrants in Argentina and a community sample of Sardinian residents in Sardinia, Italy. METHOD: A search of telephone directories provided all subscribers with Sardinian surnames in the Argentinean area involved. A 75.8% of all subjects thus identified took part in the study (n = 210). The characteristics of randomisation methods used to identify the community sample in Sardinia (n = 1040) have already been published elsewhere. All subjects were interviewed using the Composite International Diagnostic Interview Simplified. RESULTS: A higher frequency of depressive disorders was observed among the Sardinian immigrants in Argentina (26.7 vs. 13.5%, P < ). Females in particular showed a higher risk with respect to the Sardinian sample resident in Sardinia. DISCUSSION: On comparison of the present findings with the lifetime rate of depressive episodes in Sardinian immigrants in Paris (France), reported in a previous research study, a lower prevalence was observed among the latter group than in Sardinian immigrants in Argentina but the young male immigrants in Paris were at risk. CONCLUSION: The results obtained seem to suggest that emigration to a country where economic conditions have since dramatically changed may predispose subjects to depressive disorders, particularly when compared to the percentage of affected subjects in their native population and among subjects who had emigrated to more economically stable countries. Further epidemiological studies are warranted in order to confirm the present results and to clarify the determinants of the major risk for females in such a condition.

68 Immigrati Sardi in Argentina 2002 In una situazione diametralmente opposta, come quella della Argentina del crack economico, non sono i giovani maschi a rischio di depressione, ma le donne Immigrati Sardi in Sardegna P DONNE36.7%15.2% UOMINI15.0%11.8%0.432 TOTALE26.7%13.5%0.001

69 Trends in male suicide by country. Standardised death rates, suicide and self inflicted injury, males all ages per 100,000, Red lines indicate a decrease Green lines represent an increase

70 Trends in female suicide by country. Standardised death rates, suicide and self inflicted injury, females all ages per 100,000, Green lines represent an increase Red lines indicate a decrease

71 Suicide and old age in males across Europe. Standardised death rates for suicide and self-harm in males aged 0-64 years and males 65 years and over, 1997

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73 Mean income pro capita ($ US) trends Country2000Trend/year %, 1980/2000 (rank differnce) AUS26864 (VI) +3,2 +III BEL26049 (VII) DNK29050 (IV) FNL25078 (X) FRA24847 (XI) GER25936 (VIII) GRE16950 (XVI) IRE29066 (III) ITA2506 (IX) LUX46960 (I) NED27675 (V) NOR30195 (II) POR17635 (XV) SPA20297 (IVX) SWE24232 (XII) UK24232 (XII)

74 Alcohol comsumption across Europe. Litres of pure alcohol per person aged 15 years or over per year, 2001

75 Population at risk of poverty across Europe. Percentage of population below 60% of the median equivalised income after social transfers, 2001

76 È in aumento il disturbo bipolare? Abbiamo parlato genericamente di depressione I fattori nucleari rappresentati dalla spinta verso la meta, dal farsi carico dei problemi del gruppo, ma anche dalla scelta di partire nel migrante. Ancora il dato della crescita nella nostra cultura della depressione nel sesso maschile (nella depressione unipolare sono più a rischio le donne), laumento delle forme in co- morbidità soprattutto con le dipendenze ed i disturbi dansia Tutti questi elementi potrebbero forse suggerire che lincremento è soprattutto a carico dei disturbi bipolari. … il tema di una prossima relazione …

77 In sintesi: Se i disturbi dellumore sono in aumento, le forme da noi conosciute compaiono come fenomeno di massa (epidemia) nel XVII secolo e supponiamo che alla base esista un fattore di vulnerabilità genetica bisogna ipotizzare che perlomeno le forme leggere debbano avere un vantaggio adattivo (altrimenti il disturbo sarebbe scomparso) La iperresponsabilizzazione compulsiva potrebbe rappresentare un substrato adattivo in determinate condizioni di cambiamento sociale Le modificazioni sociali che favoriscono la iperresponsabilizzazione compulsiva sono quelle che disgregano il supporto esteso allindividuo e costruiscono le basi per una società ipercompetitiva Laccento sullindividualismo e sulla responsabilità ha modificato non solo la frequenza ma anche la fenomenologia dei disturbi dellumore

78 Il contributo delletologia dei Primati I Modelli etologici sui Macacus (94% dei geni in comune con luomo) confermano che la predisposizione genetica da sola non spiega il perpetrarsi di comportamenti iperespansivi e che questi comportamenti in genere disadattivi per lindividuo e per il gruppo possono diventare adattivi se modulati da mediazioni sociali Nei branchi sempre presenti 5% di cuccioli esageratamente iperespansivi. La caratteristica si associa ad un aumento di serotonina in alcune aree cerebrali. La caratteristica è geneticamente determinata I cuccioli iperespansivi sono abbandonati e muoiono

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80 Il contributo delletologia dei Primati II Perché questa caratteristica così disadattiva riesce a perpetrarsi Alcune madri particolarmente calde e tolleranti adottano cuccioli iperespansivi I cuccioli adottati hanno comportamenti intermedi, la serotonina si abbassa Diventano capo branco o comunque raggiungono sempre elevati ranghi nel branco La mediazione sociale e un attaccamento protettivo e caldo trasforma una caratteristica disadattiva in un vantaggio per il branco e lindividuo

81 In conclusione I disturbi dellumore non sono solo determinati da una predisposizione biologica su base genetica. Le modificazioni sociali hanno un senso nellesplicitare la vulnerabilità. La vulnerabilità non è sinonimo di debolezza ma può anche rappresentare una potenzialità. Dare un senso a questa particolarità può avere una ricaduta terapeutica per lindividuo e per il suo rapporto con gli altri I sistemi di cure devono tenere conto della complessità


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