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CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Centro Congressi Università Federico II 13 giugno 2008.

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Presentazione sul tema: "CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Centro Congressi Università Federico II 13 giugno 2008."— Transcript della presentazione:

1 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Centro Congressi Università Federico II 13 giugno 2008

2 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella qualsiasi risposta ad un farmaco che sia nociva e non intenzionale e che avvenga alle dosi normalmente utilizzate nelluomo per la profilassi, la diagnosi o la terapia di una patologia, o per modificare una funzione fisiologica DEFINIZIONE OMS DI ADR (Adverse Drug Reaction) DEFINIZIONE OMS DI ADR (Adverse Drug Reaction)

3 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella La segnalazione di ADR in Campania continua ad essere nettamente inferiore alla media nazionale…

4 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella

5 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella

6 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella La segnalazione di ADR in Campania continua ad essere nettamente inferiore alla media nazionale…

7 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella I SETTE PECCATI MORTALI DEI MEDICI I SETTE PECCATI MORTALI DEI MEDICI COMPIACENZA: erronea convinzione che vengono commercializzati solo farmaci sicuri PAURA: timore di essere coinvolti in cause legali COLPA: senso di colpa per aver procurato danni al paziente a causa del trattamento prescritto AMBIZIONE: desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale William Inman

8 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella William Inman IGNORANZA: ignoranza delle procedure per la segnalazione DIFFIDENZA: timore di segnalare sulla base di sospetti che potrebbero rivelarsi infondati LETARGIA: un insieme di tendenza a procrastinare la segnalazione, disinteresse, mancanza di tempo, indisponibilità del modulo di segnalazione, ecc. I SETTE PECCATI MORTALI DEI MEDICI I SETTE PECCATI MORTALI DEI MEDICI

9 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Scegliete 3 tra le seguenti M OT I V A Z I O N I Scarsa rilevanza clinica ADR Incertezza rapporto causale farmaco/ADR ADR già nota Modulo di segnalazione non disponibile Indirizzo destinatario modulo non indicato Incertezza su quali ADR segnalare Ignoranza norme/procedure segnalazione Mancanza di tempo Mancanza di interesse/convinzione inutile segnalare QUESTIONARIO (MMG, Medici Ospedalieri, Farmacisti)

10 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Scegliete 3 tra le seguenti M OT I V A Z I O N I Convinzione che esistano solo farmaci sicuri/ADR ben documentate Timore di problemi legali Non si desidera ammettere di aver causato danni ad un paziente Desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale Timore di apparire ridicolo/creare inutili allarmismi Volontà di non divulgare informazioni confidenziali QUESTIONARIO (MMG, Medici Ospedalieri, Farmacisti)

11 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella 1. Scarsa rilevanza clinica ADR 2. Incertezza rapporto causale farmaco/ADR 3. ADR già nota 4. Modulo di segnalazione non disponibile 5. Indirizzo destinatario segnalazione modulo non indicato 6. Incertezza su quali ADR segnalare 7. Ignoranza norme/procedure segnalazione 8. Mancanza di tempo 9. Mancanza di interesse/convinzione inutile segnalare 10. Convinzione che esistano solo farmaci sicuri/ADR ben documentate 11. Timore di problemi legali 12. Non si desidera ammettere di aver causato danni ad un paziente 13. Desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale 14. Timore di apparire ridicolo/creare inutili allarmismi 15. Volontà di non divulgare informazioni confidenziali Medici Ospedalieri

12 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella 1. Scarsa rilevanza clinica ADR 2. Incertezza rapporto causale farmaco/ADR 3. ADR già nota 4. Modulo di segnalazione non disponibile 5. Indirizzo destinatario segnalazione modulo non indicato 6. Incertezza su quali ADR segnalare 7. Ignoranza norme/procedure segnalazione 8. Mancanza di tempo 9. Mancanza di interesse/convinzione inutile segnalare 10. Convinzione che esistano solo farmaci sicuri/ADR ben documentate 11. Timore di problemi legali 12. Non si desidera ammettere di aver causato danni ad un paziente 13. Desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale 14. Timore di apparire ridicolo/creare inutili allarmismi 15. Volontà di non divulgare informazioni confidenziali Farmacisti

13 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella 1. Scarsa rilevanza clinica ADR 2. Incertezza rapporto causale farmaco/ADR 3. ADR già nota 4. Modulo di segnalazione non disponibile 5. Indirizzo destinatario segnalazione modulo non indicato 6. Incertezza su quali ADR segnalare 7. Ignoranza norme/procedure segnalazione 8. Mancanza di tempo 9. Mancanza di interesse/convinzione inutile segnalare 10. Convinzione che esistano solo farmaci sicuri/ADR ben documentate 11. Timore di problemi legali 12. Non si desidera ammettere di aver causato danni ad un paziente 13. Desiderio di raccogliere e pubblicare una casistica personale 14. Timore di apparire ridicolo/creare inutili allarmismi 15. Volontà di non divulgare informazioni confidenziali Medici di Medicina Generale

14 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella

15 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Dove reperire la scheda? Nel Bollettino di Informazione sui Farmaci del Ministero della Salute (www.agenziafarmaco.it )www.agenziafarmaco.it Presso il responsabile della FV dellASL o AO Presso lInformatore scientifico del Farmaco di qualsiasi azienda farmaceutica Sul sito: nella sezione modulisticawww.farmacovigilanza.org Sul sito del Centro di Farmacovigilanza e Farmacoepidemiologia (Campania)

16 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella

17 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Indirizzi cui inviare i moduli via FAX AL SERVIZIO FARMACEUTICO ASL NA1, alla cortese attenzione della dr.ssa G. La Bella, Area Farmaceutica, ASL NA 1, Ospedale Frullone, Via Comunale del Principe,Napoli,al numero A PHARMASEARCH, Unità di Informazione sui farmaci e FV, Messina, a: Al CENTRO DI FARMACOVIGILANZA E FARMACOEPIDEMIOLOGIA (Campania)

18 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella SFATIAMO ALCUNI CONCETTI: Non esistono farmaci sicuri, esistono solo medici sicuri (B. Berde, 1997) Il segnalatore non è giudicato per il suo operato Ad un segnalatore non è mai richiesto di giudicare se un evento è indotto dal farmaco, sebbene egli possa esprimere utilmente una opinione sulla scheda di segnalazione

19 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella SFATIAMO ALCUNI CONCETTI: Non si richiede ai medici di stabilire la connessione o addirittura di attendere fino a che levidenza appaia convincente La condizione dei segnalatori e la loro attribuzione di causalità a casi individuali sono meno importanti di altri fattori

20 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Schema organizzativo della segnalazione spontanea in Italia come previsto dal Decreto Legislativo 44/97 e 95/03 Medici e farmacisti AZ. ULSS O AZ. OSPEDALIERE INDUSTRIA FARMACEUTICA MINISTERO DELLA SALUTE EMEA OMS REGIONI Tempestivamente Inserimento nel data base ministeriale(entro 7 giorni) Entro 15 giorni per effetti gravi

21 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Responsabile di Farmacovigilanza Assicura la qualità dei dati delle schede Gestisce il flusso dei dati nella rete nazionale di farmacovigilanza Provvede allaggiornamento e controllo dati in rete Cura il follow-up e la richiesta delle relazioni cliniche

22 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Responsabile di Farmacovigilanza Esplica attività di feed-back con i medici segnalatori Provvede alla diffusione delle informazioni allinterno della sua struttura e allespletamento di tutte le attività inerenti la farmacovigilanza Rappresenta lunico interlocutore tra segnalatore ed azienda farmaceutica.

23 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella La rete nazionale Il sistema opera come una rete chiusa e riservata a cui possono accedere soltanto gli operatori delle strutture sanitarie e delle industrie farmaceutiche che si siano registrati tramite un apposito modulo del Ministero della Salute e che abbiano successivamente ricevuto i codici di identificazione.

24 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Cosa deve segnalare il MMG Nuovi farmaci: segnalare tutte le reazioni sospettate (qualsiasi evento indesiderato o inaspettato), o anche quelle meno gravi, che siano apparentemente attribuibili al farmaco. Farmaci conosciuti: segnalare le reazioni sospette gravi, includendo quelle mortali, a rischio per la vita,disabilitanti, o che provocano ospedalizzazione (o quelle derivate da interazioni in politerapie ?!)

25 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Cosa deve segnalare il Medico Ospedaliero Come il MMG Soprattutto: identificare la patologia che ha causato il ricovero come reazione avversa da farmaco Figuriamoci quando a vedere per primo il paziente è il chirurgo !!

26 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Due esperienze personali recenti Uno strano ittero ostruttivo finito male Uno strano ittero ostruttivo finito male Un occluso non occluso finito bene Un occluso non occluso finito bene

27 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Da quando le prime segnalazioni spontanee? Thalidomide and congenital abnormalities (McBride WG. Lancet December 16, 1961)

28 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Da quando le prime segnalazioni spontanee?

29 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Dal disastro talidomide nel 1961 inizia il primo sforzo internazionale per valutare la sicurezza dei farmaci.

30 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Health care is not safe as it should be Reason JT: Forward to human error in medicine Reason JT: Forward to human error in medicine

31 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Eventualità di subire un danno come conseguenza di un errore, anche involontario, provocato dalle cure

32 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Nasce verosimilmente così la cultura dellerrore

33 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Errore visto non come colpa ma come modo di imparare dallerrore: possibilità di correzione e di miglioramento

34 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella GLI EVENTI AVVERSI: Significato IL PROBLEMA Elemento di danno: lesioni fisiche/psichiche/morte Elemento etico:primo non nuocere Elemento economico:costi diretti/indiretti Elemento medico-legale: responsabilità, risarcimenti Elemento di qualità: gratificazione, soddisfazione Elemento formativo: opportunità per migliorare

35 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella IL FENOMENO: pochi dati – dati sconosciuti LA SITUAZIONE 1.Per la cultura della colpevolezza dellerrore del singolo 2.Manca una protezione giuridica sulla confidenzialità dei dati 3.Carenza strutturale del SIO sugli effetti (esiti) delle prestazioni I dati rimangono in reparto. Non vengono raccolti né analizzati Manca un programma di autovalutazione dellerrore Necessità di tutelare il paziente Necessità di tutelare gli operatori per lazienda sanitaria: quando la tutela giuridica è debole e il fenomeno è multifattoriale

36 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella NON ESISTONO FARMACI SICURI NON ESISTONO FARMACI SICURI Dal caso cerivastatina allo scandalo VIOXX alle attuali eparine contraffatte (problematiche etiche circa la commercializzazione dei farmaci) Passando per altri farmaci meno pubblicizzati: fenfluramina e desfenfluramina, terfenadina, cisapride troglitazone, grepafloxacina, bromofenac ed altri.

37 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Le sperimentazioni cliniche randomizzate e controllate forse sono sufficienti a valutare lefficienza e lefficacia di un farmaco, ma sicuramente non abbastanza protratte per valutarne la sicurezza: soprattutto per i farmaci utilizzati in trattamenti prolungati, che richiedono studi di lunga durata, in quanto solo così è possibile evidenziare potenziali eventi avversi ritardati. Ruolo fondamentale della farmacovigilanza post-marketing

38 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella La valutazione del rischio di un farmaco richiede molto più tempo e numero di esposti di quanto non ne richieda una valutazione di efficacia. Il che dovrebbe portare ad un imperativo operativo di questo tipo: Usa il farmaco nuovo solo nei pochi casi in cui quello che stai già usando da tempo non funziona! Scandalo VIOXX Achille Caputi (SIF – Farmaci in evidenza) Scandalo VIOXX Achille Caputi (SIF – Farmaci in evidenza)

39 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Segnalare è un atto etico, ma anche politico ! Solo dalle segnalazioni provenienti dalla comune pratica clinica derivano le evidenze della medicina di realtà e le valutazioni nel più lungo periodo della sicurezza dei farmaci Gli studi clinici controllati sono più interessati ad analisi quali: costo-efficacia, costo-utilità costo-beneficio Il MMG è più interessato al rapporto beneficio- danno per il paziente che gli si affida

40 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Segnalare è un atto etico, ma anche politico ! I farmaci sono utili, ma spesso anche dannosi! I pazienti vanno coinvolti nella attenzione alla possibilità di eventi avversi e alla loro segnalazione al medico La sottosegnalazione distorce la conoscenza del profilo rischio/beneficio dei farmaci!

41 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Nino Cartabellotta (GIMBE) Purtroppo, in Italia mancano sia una politica nazionale della sicurezza farmacologica, sia la cultura clinica di segnalazione delle ADR. Ad esempio, per i farmaci ritirati dal mercato dal 1972 al 1994, l'Italia si è sempre accodata alle decisioni di altri sistemi sanitari. Delle 71 segnalazioni di sospetta ADR da cerivastatina che il Ministero della Salute ha ricevuto nel 2001, 67 sono pervenute dopo il 15 agosto 2001 (!).

42 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Segnalazioni spontanee dei medici Revisioni banche date segnalazioni Trials clinici randomizzati Revisioni sistematiche Talora segnali smentiti da studi successivi I SEGNALI DALLARME

43 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella I SEGNALI DALLARME riportati dai medici BIFOSFONATI ED OSTEONECROSI MASCELLA/MANDIBOLA RANELATO DI STRONZIO E SINDROME DI DRESS NIMESULIDE (Segnali differenti in diversi paesi)

44 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Il MMG… punto di osservazione privilegiato Aumenta la popolazione di anziani, soggetti a maggior rischio da farmaci, per le polipatologie e le politerapie Non sempre i medici specialisti sono a conoscenza delle politerapie e delle possibili e prevedibili interazioni tra farmaci.

45 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella LE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE Eventi avversi non verificatisi nei trials clinici possono avvenire nella medicina di realtà per interazioni nei regimi di polifarmacia, specialmente negli anziani

46 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella LE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE INTERAZIONI FARMACO - FARMACO INTERAZIONI FARMACO - MALATTIA INTERAZIONI FARMACO - CIBO INTERAZIONI FARMACO - PRODOTTI A BASE DI ERBE INTERAZIONI FARMACO - ALCOL

47 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Esempio Meccanismo d azione Esiti Farmaco-farmaco PK Gatifloxacina-calcio e antiacido Ciprofloxacina-olanzapina Diminuzione dell assrbimento della glatifloxacina La ciprofloxacina inibisce il CYP1A2 portando un incremento nel Cp della olanzapina Fallimento del trattamento Rigidit à, cadute Farmaco-farmaco PDCiprofloxacina-glibenclamide Farmaci anticolinergici-donepezil Sinergia (effetto ipoglicemico) Antagonismo Profonda ipoglicemia Diminuito effetto del donepezil Farmaco-stato nutrizionale Albumina bassa-fenitoinaAumento delle concentrazioni di fenitoina liberaConfusione, sonnolenza, atassia Farmaco-prodotti a base di erbe Gingko-aspirinaDiminuita funzione e adesione piastrinicaAumentato rischio di sanguinamento Farmaco-alcoolAlcool-uso cronico di bromazepamSinergiaAumentato rischio di cadute Farmaco-malattia o farmaco- paziente Metoclopramide per la dismotilit à gastrica in un paziente con M. di Parkinson Aumento nel blocco dei recettori dopaminiciPeggioramento della M. di Parkinson Cp=concentrazioni plasmatiche CYP=citocromo P450PD=farmacodinamicoPK=farmacocinetico Alcuni esempi di differenti tipi di interazioni farmacologiche in pazienti anziani

48 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella La cascata prescrittiva ESEMPIO DI CASCATA PRESCRITTIVA ALZHEIMER DONEZEPIL NAUSEA ANTIEMETICI RITENZIONE URINARIA ALFABLOCCANTI IPOTENSIONE ORTOSTATICA

49 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Da studi epidemiologici : Dal 3% al 28% di tutte le ammissioni in ospedale sono relative ad ADR Il 5% - 20% dei pazienti sperimenta una ADR durante la ospedalizzazione I pazienti anziani (> 65 anni) hanno una probabilità 2.5 maggiore di avere una ADR che richiede una visita di emergenza, a paragone con la popolazione generale, ed una probabilità 8 volte maggiore che questa richieda la ospedalizzazione Farmaci con stretto indice terapeutico e/o quelli che richiedono il monitoraggio della terapia riguardano il 41,5 % di tutte le ospedalizzazioni indotte da farmaco Quasi 2/3 delle ADR che richiedono una ospedalizzazione sono state ritenute potenzialmente prevenibili LE ADR E LOSPEDALE

50 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella LE ADR E LOSPEDALE Adverse Drug Reactions as cause of admission to ospital: prospective analysis of patients. (BMJ 2004; 329: 15-19).BMJ 2004; 329: Questo studio è la più grande analisi prospettica effettuata nel Regno Unito sulle ADR come causa di ricovero ospedaliero. Dai risultati ottenuti, il 6,5% dei ricoveri è causato da ADR. Se si esclude un quinto delle ADR (eliminando quelle ADR che potrebbero essere legate al caso), la percentuale scende al 5,2%. Questi risultati sono simili a quel 5% indicato dai dati provenienti da tutto il mondo. La maggior parte degli studi inclusi nelle più recenti review, include peraltro lavori di più di ventanni fa dimostrando che i ricoveri per ADR non sono diminuiti nel tempo.

51 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella ADR severe responsabili di ricovero in ospedale suddivise per classe di farmaci (STUDIO GIFA) Onder, JAGS 2002; 50: pazienti anziani, 81 Ospedali in Italia, CASES: 3.4% OF ALL ADMISSIONS FANS ASA-Antiaggreganti Diuretici Digoxina Antineoplastici Antibiotici Steroidi Ca++Antagonisti Antipsicotici Insulina ACE-inibitori

52 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella …se potessi avvalermi della firma digitale, invece di…cercare un fax, trovare il numero di riferimento occupato… …se potessi perdere meno tempo nelle onerose e poco utili pratiche burocratiche che mi affossano…forse riuscirei a fare una migliore pratica clinica che comprenda studio, aggiornamento ed anche la segnalazione di ADR… La informazione di ritorno mi stimolerebbe a compiere questo atto per la sua valenza formativa, quella della vera formazione, quella, cioè, che si compie nello svolgimento della pratica clinica… E chissà se poi, da un medico più felice e competente non si ottenga anche…un risparmio della spesa! ATTENUANTI …

53 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Dopo questa giornata, non possiamo che augurarci che nel corso del 2008 la Campania slitti ai primi posti per la segnalazione di ADR, con incremento relativo di tutti i segnalatori: medici ospedalieri, medici di medicina generale, farmacisti ed anche pazienti! Ricordate il grafico che ci condanna?

54 CAMPANIA Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella Patrizia Iaccarino Andrea Fontanella SENECA Gran parte di ogni miglioramento sta nella volontà di migliorare


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