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Daniele Arisi Unità Operativa di Neuropsichiatria dellInfanzia e dellAdolescenza Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Cremona, 5 marzo 2011 ADHD Attention.

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1 Daniele Arisi Unità Operativa di Neuropsichiatria dellInfanzia e dellAdolescenza Azienda Istituti Ospitalieri di Cremona Cremona, 5 marzo 2011 ADHD Attention Deficit Hyperactivity Disorder Inquadramento clinico dellADHD, le forme inattentive, impatto sui processi di apprendimento

2 ADHD sintesi Prevalenza stimata:6-8 %bambini 6 %adolescenti 4 %adulti Sottotipi ADHD %combinato DSM-IV-TR ® %+ inattentivo (con letà) < 15 %+ iperattivo-impulsivo Maschi/femmine2.5 : 1(bambini e adolescenti) Pazienti ADHD (USA)1987: : 3.4 per 100 bambini American Psychiatric Association. DSM-IV-TR; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: 2000, Olfson M. et al. National Trends in the Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder Am J Psychiatry 2003; 160:1071–1077 Biederman J. J.Clin Psychiatry. 2004;65:3-7 Faraone SV et al. Biol Psychiatry. 2000;48:9-20 Kessler RC et al. Am J. Psychiatry. 2006;163: Michelson D et al. Biol Psychiatry. 2003;53: Blumberg, SJ, et al. Design and operation of the National Survey of Children's Health, Vital Health Stat 2005 Mental health in the United States. Prevalence of diagnosis and medication treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. United States, Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54: Wender PH et al. Ann N Y Acad Sci. 2001;931:1-16 Wilens TE et al. Annu Rev Med. 2002;53:

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4 ADHD conclusioni Cause Sintomatologia Diagnosi Trattamento

5 Group Timing Etiologic Factors Genetic Dopamine deficit, idiopathic Acquired Prenatal Developmental cerebral abnormality, chromosome anomaly, viral exanthema, alcohol, nicotine, lead, cocaine, anemia, hypothyroidism, iodine lack Perinatal Prematurity, low birth weight, anoxic- ischemic encephalopathy, meningitis, encephalitis Postnatal Viral meningitis, encephalitis, cerebral trauma, iron deficiency, fatty acid deficiency, thyroid dysfunction, otitis media Etiologic Classification of ADHD dopamine receptor and dopamine transporter genes dopamine-modulated frontalstriatal circuits dopamine deficits related to fetal and perinatal stresses Eziologia multifattoriale

6 The Goulstonian Lectures on Some Abnormal Psychical Conditions in Children Difetto morale Inibizione della volontà Madri depresse tendenti al suicidio Padri etilisti e con tratti antisociali Microkinesias Lavorano meglio in piccoli gruppi George F. Still, MDStill GF. Lancet, April 12, 1902 La storia

7 linea del tempo George Still descriv e i sintomi ADHD Mini mal Brai n Dysf uncti on ADD + o - iperatti vità (DSM- III) Brad ley: benz edrin a MPHMPH DSM -IV crite ri aggi orna ti D S M - IV - T R Cle ment s defin isce il defic it di atten zion e ADH D (DS M- III-R) DSM V ?

8 reviews criteri evidence based Linattenzione (o facile distraibilità) si manifesta soprattutto come scarsa cura per i dettagli ed incapacità a portare a termine le azioni intraprese: i bambini appaiono costantemente distratti come se avessero sempre altro in mente, evitano di svolgere attività che richiedano attenzione per i particolari o abilità organizzative, perdono frequentemente oggetti significativi o dimenticano attività importanti.

9 reviews criteri evidence based Limpulsività si manifesta come difficoltà, ad organizzare azioni complesse, con tendenza al cambiamento rapido da unattività ad unaltra e difficoltà ad aspettare il proprio turno in situazioni di gioco e/o di gruppo.

10 reviews criteri evidence based L'impulsività è generalmente associata ad iperattività: questi bambini vengono riferiti "come mossi da un motorino", hanno difficoltà a rispettare le regole, i tempi e gli spazi dei coetanei, a scuola trovano spesso difficile anche rimanere seduti.

11 reviews criteri evidence based Tutti questi sintomi non sono causati da deficit cognitivo (ritardo mentale) ma da difficoltà oggettive nell'autocontrollo e nella capacità di pianificazione. Secondo il DSM-IV per fare diagnosi di ADHD occorre che siano osservabili almeno sei dei nove sintomi di inattenzione e/o iperattività riportati in tabella 1, che i sintomi sopra descritti esordiscano prima dei sette anni detà, durino da più di sei mesi, siano evidenti in almeno due diversi contesti della vita del bambino (casa, scuola, ambienti di gioco) e, soprattutto, causino una significativa compromissione del funzionamento globale del bambino (APA 1994). DISABILITA 1 relazioni familiari 2 scuola / apprendimento 3 relazioni sociali

12 PEDIATRICS Vol. 127 No. 3 March 2011, pp Patterns of Comorbidity, Functioning, and Service Use for US Children With ADHD, 2007 Kandyce Larson, Shirley A. Russ, Robert S. Kahn, Neal Halfon Bivariate and multivariable cross-sectional analyses on data from the 2007 National Survey of Children's Health P<.0 5 DSA conduc t anxiet y depressio n speec h ADHD 46 %27 %18 %14 %12 % comorbid disorder 12 3 o + Present in 67 % 33 % 16 % 18 % children 6 to 17 y ADHD 5028 prevalence: 8.2% higher odds of: activity restriction (odds ratio: 4.14) school problems (odds ratio: 5.18) grade repetition, poor parent-child communication Lower social competence scores Functioning declined in a stepwise fashion with increasing numbers of comorbidities

13 ADHD. Criteri diagnostici secondo il DSM IV A.Sei o piu sintomi di Inattenzione (A1) o di Iperattività/Impulsività (A2) presenti per almeno 6 mesi. Sintomi di Inattenzione (A1). 1. Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione. 2. Labilità attentiva. 3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei. 4. Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività. 5. Ha difficoltà ad organizzarsi. 6. Evita le attività che richiedano attenzione sostenuta (compiti etc.). 7. Perde gli oggetti. 8. E facilmente distraibile da stimoli esterni. 9. Si dimentica facilmente cose abituali.

14 ADHD. Criteri diagnostici secondo il DSM IV Sintomi di Iperattività / Impulsività (A2). Iperattività 1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia. 2. In classe si alza spesso anche quando dvrebbe star seduto. 3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe. 4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente. 5. Sempre in movimento, come attivato da un motorino 6. Parla eccessivamente. Impulsività 7. Risponde prima che la domanda sia completata. 8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno. 9. Interrompe o si intromette nelle attività di coetanei o adulti.

15 ADHD. Criteri diagnostici secondo il DSM IV B. Esordio prima dei 7 anni di età C. Disturbo presente in almeno due situazioni (scuola, casa, lavoro, gioco, etc.) D. Compromissione significativa del funzionamento sociale, scolastico, occupazionale. Specificare se: ADHD tipo prevalentemente Inattentivo (ADHD-I) ADHD tipo prevalentemente Iperattivo impulsivo (ADHD-HI) ADHD tipo Combinato (A1+A2) (ADHD-C).

16 ADHD età Biederman J. et al. Am J Psychiatry May,157(5):816-8 iperattivitàimpulsivitàdisattenzione tempo L'attenzione sostenuta sembra essere la competenza maggiormente coinvolta nell' ADHD (DOUGLAS,1983) I sintomi da inattenzione sono gli ultimi a comparire e gli ultimi a ridursi

17 Caso clinico Bambino di 8 anni Nato pretermine a 32 w Intubato alla nascita, si estuba da solo in prima giornata Tappe di sviluppo regolari Importante iperattività sia a casa che a scuola QI 140 Interessato e molto curioso (argomenti storici, scientifici, documentari) impara molto facilmente; riesce bene in matematica A scuola esegue i compiti assegnati più rapidamente degli altri, ma disturba, è testardo e facile a entrare in conflitto anche con l'adulto (una insegnante si dimette) Qualche problema a socializzare Diagnosi: ADHD sottotipo ipercinetico Nessun trattamento (indicazioni alla scuola di aumentare i ritmi di lavoro)

18 corteccia prefrontale (+ DX) importanza della dopamina

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21 Magazzino fonologico Recupero articolatorio Ciclo fonologico La memoria di lavoro (modello di Baddeley) > Switching > Aggiornamento > Inibizione > Attenzione divisa Sistema esecutivo centrale Magazzino multimodale Recupero Buffer episodico Cache visiva Script interno taccuino visuo spaziale Sketchpad Memoria verbale semantica Memoria episodica Memoria visiva semantica

22 ADHD Nei primi sei anni di vita, le funzioni esecutive sono svolte in modo esterno: i bambini spesso parlano tra sé ad alta voce, richiamando alla mente un compito o interrogandosi su un problema (la cosiddetta memoria di lavoro, che, inizialmente verbale diviene ben presto non-verbale). Durante la scuola elementare, i bambini imparano a interiorizzare, a rendere private le funzioni esecutive, tenendo per sé i propri pensieri (interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano quindi a riflettere su sé stessi, a seguire regole ed istruzioni, ad auto-interrogarsi ed a costruire "sistemi mentali" per capire le regole in modo da poterle adoperare. Successivamente imparano a regolare i propri processi attentivi e le proprie motivazioni, a posporre o modificare le reazioni immediate ad un evento potenzialmente distraente, a tenere per sé le proprie emozioni ed a porsi degli obiettivi (autoregolazione). Mediante lacquisizione di queste capacità, i bambini imparano infine a scomporre i comportamenti osservati nelle loro singole componenti ed a ricomporle in nuove azioni che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione). Tutto ciò permette ai bambini, nel corso della crescita, di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti, in modo da raggiungere lo scopo prefissato. (Barkley 1997; 1998)

23 ADHD e funzioni esecutive Barkley RA, ATheory of ADHD. InAttention-Deficit Hyperactivity Disorder, Third Edition: A Handbook for Diagnosis and Treatment - The Guilford Press; 3rd edition (November 3, 2005 )

24 affidabilità e validità degli strumenti di assessment per la diagnosi di ADHD come diversi strumenti e fonti di informazione si integrano per produrre procedure evidence-based nella pratica clinica linee guida reviews focus

25 NIMH - Consensus Development Conference Statement. Diagnosis and treatment of attention- deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2000; 39(2): Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents, and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder - American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997 Linee-guida per la diagnosi e la terapia farmacologica del Disturbo da Deficit Attentivo con Iperattività (ADHD) in età evolutiva - SINPIA European clinical guidelines for hyperkinetic disorder – first upgrade - Eur Child Adolesc Psychiatry [Suppl 1] 13:I/7–I/30 (2004) Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder – American Academy of Pediatrics – May 2000 Attention-Deficit Hyperactivity Disorder - Guidelines for Clinical Care University of Michigan Health System - August 2005 rev October 2005 ICSI – Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Primary Care for School Age Children and Adolescents.VI ed, January 2005 Attention Deficit and Hyperkinetic Disorders in Children and Young People A national clinical guideline – Scottish Intercollegiate Guidelines Network - June 2001 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD): Guidelines and principles for successful multi- agency working - The British Psychological Society linee guida

26 Pelham WE et al. Evidence-Based Assessment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 2005, Vol. 34, No. 3, valutazione iniziale valutazione specialistica raccolta di informazioni (da fonti multiple con domande aperte, interviste semistrutturate, strutturate, questionari): genitori/caregiver (sintomatologia attuale, storia pre e perinatale, dello sviluppo, familiare, assetto familiare) insegnanti/educatori pazienti uso di rating scales: broadband scales per le comorbidità narrowband scales per la diagnosi categoriale valutazione clinica e di segni neurologici "minori" valutazioni dell'apprendimento valutazione neuropsicologica e valutazione delle funzioni esecutive esami di laboratorio esami neurofisiologici esami neuroradiologici

27 J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 42:9, Sep 2003 reviews

28 CONV: 0.50–0.83 No normative data available - 1 day TR: 0.70– items 2 factors 7 points SKAMP (7–12 yr) No validity data available Limited normative data available - IC: 0.84–0.95;(teacher) IR: 0.30 (parent–teacher) 90 items (full version) 31 items (ADHD+ ODD version) 2 factors 7 points SNAP-IV (5–11 yr) CONV: 0.47–0.81 (teacher) DISCRIM: ADHD vs nonclinical (Total scale) ADHD from ODD (I/O subscale) ODD+ADHD from ADHD and from nonclinical (O/D scale) Limited or no normative data IC: 0.89–0.92 (teacher) IC: 0.78–0.87 (counselor) IC: 0.79–0.81 (adolescent) IR: 0.35–0.49 (teacher–teacher) TR: 0.86–0.89 (teacher) TR: 0.84–0.85 (counselor) TR: 0.74–0.83 (adolescent) 10 items 2 factors 4 points IOWA Conners (6–12 yr) DISCRIM: ADHD vs. nonclinical SENS 92% (parent) PPP 94% SPEC 94% NPP 92% SENS 78% (teacher) PPP 90% SPEC 91% NPP 81% SENS 81% (adolescent) PPP 83% SPEC 84% NPP 82% Normative data available IC: 0.75–0.94 (parent) IC: 0.73–0.94 (teacher) IC: 0.74–0.92 (adolescent) 6–8 wk TR: 0.13–0.78 (parent) 6–8 wk TR: 0.47–0.88 (teacher) 6–8 wk TR: 0.73–0.89 (adolescent) IR: 0.12–0.50 (parent–teacher) IR: 0.13–0.53 (adolescent-parent) IR: 0.08–0.41 (adolescent-teacher) 80 items (parent) 59 items (teacher) 87 items (adolescent) 7 factors (parent) 6 factors (teacher) 6 factors (adolescent) plus: Global index, ADHD index, DSM-IV Sympt Subsc for parents & teachers 4 points CRS-R (3–17 yr) Validities, Sensitivity & Specificity for Total Scale & Subscales (Samples) Normative Data and Reliabilities for Total Scale & Subscales (Samples) Items Factors Scoring Scale (Ages)

29 CONV: 035–0.85 DISCRIM: ADHD vs. nonclinical ADHD vs. clinical control ADHD-I vs. ADHD-C SENS 83–84% (home) PPP 54–58% (home) SPEC 49% (home) NPP 77–81% (home) SENS 63–72% (school) PPP 78–79% (school) SPEC 86% (school) NPP 73–81% (school) Normative data available IC: 0.86–0.92 (home) 4 wk TR: 0.78–0.86 (home) 4 wk TR: 0.88–0.90 (school) IR: 0.40–0.45 (parent–teacher) 18 items 2 factors 4 points IC: 0.88–0.96 (school) ADHD RS-IV (5–18 yr) Validities, Sensitivity & Specificity for Total Scale & Subscales (Samples) Normative Data and Reliabilities for Total Scale & Subscales (Samples) Items Factors Scoring Scale (Ages) CONV: 0.90–0.97 DISCRIM: ADHD vs. nonclinical Normative data available IC: 0.95–0.99 (parent) IC: 0.97– wk TR: 0.95–0.97 (teacher) IR: 0.18–0.27 (parent–teacher) 56 items 2 factors 5 points ADHD-SRS (5–18 yr) CONC: 0.79 (parent)Limited normative data available IC: 0.80–0.95 (teacher) IC: 0.94–0.95 (parent, ADHD subscales) IR: 0.27–0.34 (parent–teacher) 43 items 6 factors 4 points & 5 points VADTRS &VADPRS (6–12 yr) Zhang S, Michelson D. et al. ADHD RS IV: psychometric properties from a multinational study as a clinician-administered instrument. International Journal of Methods in Psychiatric Research 14(4): (2005) No validity data availableNo normative data available No reliability data available 26 items 3 factors 7 points SWAN (5–11 yr)

30 CONV: 0.53–0.91 (parent) CONV: 0.42–0.89 (teacher) DISCRIM: ADHD vs. nonclinical Normative data available IC: 0.96–0.98 (parent) IC: 0.98–0.99 (teacher) 30 day TR: 0.90–0.96 (parent) 30 day TR: 0.88–0.97 (teacher) IR: 0.81–0.90 (teacher–teacher) IR: 0.82 (parent–teacher) 50 items (parent) 56 items (teacher) 2 factors 5 points ADDES-2 (4–18 yr) Validities, Sensitivity & Specificity for Total Scale & Subscales (Samples) Normative Data and Reliabilities for Total Scale & Subscales (Samples) Items Factors Scoring Scale (Ages) CONV: 0.48–0.94 DISCRIM: ADHD vs. nonclinical Normative data available IC: 0.73–0.98 (parent) IC: 0.76–0.98 (teacher) IC: 0.71–0.96 (self, 8–12 yr) IC: 0.70–0.95 (self, 12–18 yr) 1–4 wk TR: 0.61–0.93 (parent) 1–4 wk TR: 0.77–0.93 (teacher) 1–4 wk TR: 0.40–0.60 (self, 8–12 yr) 1–4 wk TR: 0.87 (self, 12–18 yr) IR: 0.40–0.60 (parent–teacher, 3–7 yr & 9–12 yr) IR: 0.49–0.59 (self-parent, 8–12 yr) IR: 0.39–0.50 (self-teacher, 8–12 yr) 44 items (3–7 yr, parent form, teacher form) 50 items (8–12 yr, parent form, teacher form, self- report form)- 40 items (12–18 yr, self- report form) 6 subscales (3–7 yr) 6 subscales (8–12 yr) 5 subscales (12–18 yr) 4 points BADDS (3–12 yr, parent & teacher forms) (8–18 yr, self-report form) _Psychological Corp; Brown, 2001 DISCRIM: ADHD vs. nonclinical, ADHD vs. LD Limited normative data available IC: 0.78–0.96 (parent) IC: 0.92–0.97 (teacher) IC: 0.70–0.88 (self-report) TR: 0.78–0.82 (teacher) IR: 0.51–0.73 (teacher-teacher) 25 items (parent) 24 items (teacher) 35 items (self-report) 4 factors (teacher) 5 factors (parent) 3 factors (self-report) 5 points ACTeRS (5–13 yr, parent & teacher versions) (adolescent-adult self-report) _Metritech; Ullman et al., 2000

31 ADHD percorso diagnostico Demaray MK et al. Assessment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD): a Comparatve Evaluation of Five, Commonly Usesd, Published Rating Scales. Psychology in the Schools, Vol. 40(4), Contenuto e uso ++++ ADDES -- ACTeRS intervento -+- ADHDT ++++ ADHD-IV ++++ CRS-R DSM-IVbroad range affidabilità e validità standardizzazionescala

32 Gordon M,Berkley,Lovett BJ.RA,TestsandObservationalMeasures. InAttention-DeficitHyperactivityDisorder,ThirdEdition: AHandbookforDiagnosisandTreatment- TheGuilfordPress; 3rdedition(November 3,2005) tests neuropsicologici

33 GordonM,Berkley,LovettBJ.RA,Tests andObservationalMeasures. In Attention-DeficitHyperactivityDisorder, ThirdEdition:AHandbook forDiagnosis andTreatment - The GuilfordPress;3rdedition(November 3,2005 ) Zametkin,Ernst, NEngl JMed1999;340:40 Lidentificazione dellADHD con luso di soli tests neuropsicologici è inappropriata. I tests neuropsicologici non sono diagnostici per se, ma hanno un ruolo definito nellassessment e possono essere utili ai fini del trattamento Le diverse forme di CPT possiedono una buona specificità e sensibilità, ma anche una alto tasso di falsi negativi tests neuropsicologici

34 ADHD assessment concordanza su: assenza di un golden standard assessment sostanzialmente di tipo clinico raccolta di informazioni da fonti multiple evidenze presenti (o utilità di): rating scales basate sul DSM-IV narrowband: diagnosi categoriale rating scales broadband: valutazione della comorbidità interviste semistrutturate o strutturate osservazioni comportamentali sistemi di misura della compromissione funzionale in diversi ambiti evidenze insufficienti o incerte: scale autosomministrate non necessari: esami di laboratorio esami genetici esami neuropsicologici esami neuroradiologici esami neurofisiologici

35 ADHD e funzioni esecutive J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 44:4, APRIL 2005

36 ADHD domande questioni aperte: sintomi negativi dellADHD e diagnosi dimensionale risposta al quadro disfunzionale dimensione evolutiva

37 ADHD sintomi negativi sintomi negativi: il disturbo dellattenzione più difficili da diagnosticare alta frequenza di disturbi attentivi in alcune casistiche possibilità di intervento di un ampio spettro di fattori cognitivi, neuropsicologici e ambientali

38 ADHD quadro disfunzionale Core symptoms VS compromissione funzionale i sintomi nucleari dellADHD (DSM-IV) non sono sempre utili per guidare lintervento o al di là della formulazione di una diagnosi lavvio della consultazione muove spesso da altri domini funzionali dominio sociale: difficoltà con i coetanei dominio cognitivo:disturbo dellapprendimento dominio familiare:problemi di comportamento con i genitori queste aree disfunzionali mediano anche gli outcome nel lungo periodo e sono gli obiettivi dellintervento/monitoraggio è ragionevole includere nellassessment misure della compromissione funzionale e delle capacità adattive oltre ai core symptoms Pelham WE et al. Evidence-Based Assessment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology 2005, Vol. 34, No. 3,449-76

39 NATURE Magazine Vol August 2006 ADHD cambiamenti evolutivi

40 presentazione clinica e disfunzionalità ADHD 12 – 18 anni agitazione interna, inquietudine (più che iperattività) rabbia e oscillazioni dellumore comportamenti a rischio: guida, abuso di alcool e sostanze, fumo, malattie a trasmissione sessuale, gravidanze precoci autostima rapporti sociali difficoltà con lautorità disorganizzazione e abbandono scolastico difficoltà nellagire in modo autonomo Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents, and Adults with Attention- Deficit/Hyperactivity Disorder - American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 1997 Gallagher R, Blader J. The diagnosis and neuropsychological assessment of adult attention deficit/hyperactivity disorder. Scientific study and practical guidelines. Ann N Y Acad Sci Jun;931: ADHD cambiamenti evolutivi

41 sost grigia: synaptic pruning mielina: integrazione aree frontali gradiente verso le regioni anteriori nel corso dello sviluppo maturazione dalla seconda infanzia e per tutta ladolescenza J. GIEDD Gogtay N, Giedd JN et al. Dynamic mapping of human cortical development during childhood through early adulthood. Proc Natl Acad Sci USA May 25, 2004 vol. 101 no –8179 Bennett CM et al. Anatomical changes in the emerging adult brain: A voxel-based morphometry study Human Brain Mapping ;9: Galvan A et al. Earlier Development of the Accumbens Relative to Orbitofrontal Cortex Might Underlie Risk-Taking Behavior in Adolescents The Journal of Neuroscience, June 21, 2006, 26(25): Luna B et al. Maturation of Cognitive Processes From Late Childhood to Adulthood. Child Development, 2004,75;5:1357–1372 soppressione volontaria della risposta velocità di elaborazioneworking memory risk-taking behavior ADHD cambiamenti evolutivi

42 Prospettiva neuroevolutiva ADHD preschooler adulto Variabilità della sintomatologia Overlapping psicopatologia 0-3 anni disturbi dello spettro autistico disturbi evolutivi specifici (linguaggio) Emergere delle funzioni esecutive Schneider, Young Childrens Cogntive Development. Interrelationships Among Executive Functioning, Working Memory, Verbal Ability, and Theory of Mind Kessler et al, The Prevalence and Correlates of Adult ADHD in the United States: Results From the National Comorbidity Survey Replication, Am J Psychiatry, 2006 stabilizzazione delle comorbidità canale di comunicazione con la psichiatria continuum evolutivo vs discontinuità (limite dei 18 anni) configurazioni predittive

43 Grazie per l'ATTENZIONE


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