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2° Congresso regionale congiunto Genova 23 ottobre 2010 ASSOCIAZIONE ITALIANA DONNE MEDICO REGIONE LIGURIA SOCIETA ITALIANA DI MEDICINA GENERALE SEZIONE.

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1 2° Congresso regionale congiunto Genova 23 ottobre 2010 ASSOCIAZIONE ITALIANA DONNE MEDICO REGIONE LIGURIA SOCIETA ITALIANA DI MEDICINA GENERALE SEZIONE LIGURIA CARDIOPATIA ISCHEMICA NELLA DONNA: PERCORSI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI Dr. Luigi Pizzorno Servizio di Cardiologia con UTIC PO Metropolitano Genovese / SO GE-Sestri

2 University of Alberta Edmonton Emergency Department Kaul P, 2007; 177: pz 44% donne luglio marzo 2001

3 Evaluating Chest Pain The Patient's Presentation Style Alters the Physician's Diagnostic Approach Birdwell, BG, Arch Intern Med 1993; 153: internisti divisi in 2 gruppi ascoltano senza vedere performance donna insicura impacciata performance donna in carriera Stima iniziale probabilità CADCAD 10 %CAD 20% Ricevono stessi dati strumentali e li valutano Rivalutano il caso e fanno la diagnosiCAD 13%CAD 50 % Programmano iter diagnostico ulteriore53%93 % 1donna attrice registra intervista non si sente l intervistatore

4 retrosternale sensazione di bruciore pesantezza schiacciamento precipitato da sforzo o stress emotivo prontamente rilevato da riposo o nitroderivato dolore anginoso tipico e atipico nella donna localizzato all emitorace sn, addome, schiena, braccia in assenza di dolore retrosternale trafittivo o momentaneo ripetitivo o molto prolungato non relato a sforzo non rilevato da riposo o nitroderivato rilevato da antiacidi palpitazioni senza dolore di petto Weiner D NElM; 1979;301: % Angina definita Angina probabile Dolore non anginoso 32 % 4 % Coronary Artery Surgery Studystenosi coronariche critiche dolore tipico/maschio 82% stenosi critiche

5 Dolore alla schiena Dolore al collo Dolore alla mandibola Nausea/vomito Dispnea Indigestione Palpitazioni Vertigine Astenia Anoressia Sincope DeVon HA, Heart Lung Jul-Aug;31(4):235 Review 12 studi UA-STEMI-NSTEMI Sintomi M / F STEMI Dolore al torace diaforesi Dato l attuale stato delle conoscenze, non possono essere tratte conclusioni definitive riguardanti differenze correlate al genere nei sintomi della SCA

6 Tra i Pz con infarto miocardico che alla presentazione non lamentavano dolore toracico risultava: dolore toracico 94% nei maschi 92% nelle donne

7 Female Angina Assessment for the Identification of Obstructive Coronary Disease Bairey Merz CN, 2001;7:959 Womens Ischemia Syndrome Evaluation percentuali non stenosi stenosi critiche critiche (n= 337) (n= 98) p caratteristiche

8 11% evento CV nel FU ODDs 2,20 per angina 1,75 per CHF 1,62 PCI/BAC 1,50 IMA NF Robinson JG, 2006; 15: 1151 Dolore toracico atipico cod. ICD donne età 50–79 FU medio 8 anni senza precedente diagnosi di CAD dimesse da DEA con diagnosi NSCP FU medio 8 anni le donne > 65 con NSCP sono rischio di eventi CV nel FU Womens Ischemia Syndrome Evaluation NSCP = nonspecific chest pain Women's Health Initiative Observational Study

9 INTERHEART Study rischio di IMA in maschi e femmine Yusuf S, Lancet 2004; 364: paesi casi/ controlli fumo ipertensione diabete obesità addominale stress psicosociale ApoB/ApoA1 frutta / verdura attività fisica alcool 9 fattori individuano il 90% delle persone che hanno sviluppato eventi:

10 Rischio CV a 10 anni in adulti di età 50 – 54 anni in relazione ai principali FR Framingham Heart Study DAgostino et al., Circulation. 2008;117:743 A B C D Età HDL Col, mg/dL Colesterolo T, mg/dL PA Sist, mm/Hg, non tratt Fumo No No No Si Diabete No No No Si

11 rischio stimato a 10 anni di morte CV in Europa per popolazioni ad alto o a basso rischio. Conroy M.R., Eur Heart J 2003; 24: 987 Paesi a maggior prevalenza CADPaesi a minor prevalenza CAD 12 Paesi DIABETE: per ogni combinazione di FR il rischio di eventi CV è doppio nei e quadruplo nelle

12 A RISCHIO 1 fattore di rischio maggiore: fumo sedentarietà obesità, specie centrale familiarità per CVD < 55 anni per Parente maschio < 65 anni per Parente femmina ipertensione dislipidemia sindrome metabolica evidenza di malattia vascolare subclinica (calcio coronarico / IMT ) Classificazione del Rischio CV nella Donna ALTO RISCHIO CAD nota Malattia cerebrovascolare Vasculopatia periferica Aneurisma aorta addominale Nefropatia cronica avanzata Diabete Rischio a 10 anni > 20 % Rischio ottimale = non Fattori di Rischio/ stile di vita corretto/ Rischio globale < 10% Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women 2007 Update Mosca L. Circulation 2007;115:1481

13 AHA Scientific Statement Detrano, NEJM. 2008; Un alto calcium score (Agatston > 100) si associa con un rischio di eventi annuo = 2% ( = alto rischio) La misura del calcio coronarico può migliorare la previsione del rischio nelle Pz a rischio intermedio ( 1-2% annuo) Un altro score di calcio non correla con la presenza di stenosi critiche > 4000 donne / FU 5 anni RR Morte tutte le cause CAC 1000 = 12,3 Raggi, Womens Healt 2004; 13: 273

14 PdS - specificità e sensibilità sensibilitàspecificità uomini donne Kvok Y, Am J Cardiol 1999, 83:660

15 accuratezza diagnostica PdS nella donna / estrogeni Prevalenza CAD = accuratezza predittiva del test Estrogeni esogeni modificano vasoreattività periferica aumento del tempo di esercizio ischemia ecg ( non perfusionale) nelle donne CAD effetto digoxin-like EE alterazioni ST = falsi positivi angina/ischemia possono variare con il ciclo mestruale; fase luteinica/mestruale = estradiolo maggior prevalenza ischemia soglia ischemica pre- menopausa post- menopausa Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S

16 accuratezza diagnostica PdS nella donna capacità funzionale Se non si raggiunge una adeguata frequenza cardiaca e un adeguato numero di METs la capacità del test di individuare l ischemia è diminuita. Inutile fare il test da sforzo se la donna è incapace di svolgere una attività che richieda almeno 5 METs per essere compiuta Shaw LJ, JACC 2006; 47:4S MET Metabolic Equivalent of Task esprime il costo energetico di quella attività in rapporto al riposo ( VO2 3,5 ml/Kg/min) 1 MET18 MET

17 Duke Activity Status Index (DASI) dattività M ETS 1 Mangi, ti vesti, ti lavi, vai in bagno da sola ? Cammini per la casa e in giardino? Cammini attorno ad un isolato ? Sali un piano di scale? Cammini in salita? Puoi far una breve corsa ? Fai lavori domestici leggeri ( spolverare o lavare i piatti)? Fai lavori domenstici moderati (usare aspirapolvere, spazzare, portare la spesa)? Fai lavori domestici pesanti come lavare il pavimento o spostare mobili? Fai lavori pesanti ( usare decespugliatore, rastrellare, spingere un tosaerba)? Fai sport con impegno fisico moderato ( ballo, bocce, passeggiate, bici)? Hai rapporti sessuali ? Fai sport con impegno fisico moderato( nuoto, sci, football, basket)? 7.50 Hlatky MA, Am J Cardiol 1980; 64: 644

18 Shaw LH, JACCl 2006;47:36S 914 donne anni FU 5 anni EP: M/IMA capacità funzionale e prognosi 1 MET 8 % rischio MACE Wessel TR JAMA. 2004; 292:1179

19 Normale Aumenta la contrattilità VS Ipercinesia Ischemia Nuove alterazioni cinesi segmentaria Ridotta FE Aumento vol TS VS Cicatrice da IMA Alterazioni fisse della cinesi Parete sottile iperecorifrangente Discinesia tredmill ciclo/letto- ergometro stress farmacologico

20 Eco stress tredmill–ciclo/letto- ergomentro / stress farmacologico Donna sensibilità 81-89% specificità 86% Dipiridamolo sensibilità 80-89% specificità 82-95% Dobutamina sensibilità 78–91% specificità 75-89% Mortalità a 5 anni DSE negativo 1/100 DSE positivo 3/100 the magnitude of risk associated with stress echocardiographic abnormalities is independent of sex. ASE GL Ecostress 2007 Picano E CV Ultrasound 2008, 6:30 Shaw LJ, Eur Heart J 2005; 26:447 Marwick TH, J Am Coll Cardiol 1995; 26: 335 ECO stress/ECG stress


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