La gestione del Rischio Clinico

Presentazione sul tema: "La gestione del Rischio Clinico"— Transcript della presentazione:

1 La gestione del Rischio Clinico
Dr. Salvatore Salvato Ufficio Miglioramento Continuo Qualità Presentazione in occasione dell’evento formativo (VEN-FOR1165): “La gestione del rischio clinico in sala operatoria”

2 Un sistema di gestione del rischio deve affrontare in modo globale tutte le aree dell’ambito sanitario in cui l’errore si può manifestare: - il rischio clinico per il degente, collegato all’attività assistenziale; - il rischio occupazionale per gli operatori sanitari, definito dalla rilevazione degli infortuni sul lavoro; - il rischio ambientale, derivante dalle condizioni della struttura e degli impianti; - il rischio assicurativo per l’organizzazione sanitaria, collegato all’onere economico-finanziario.

3 L’ERRORE UMANO Gli uomini sono fallaci ed errori si verificano anche nelle migliori organizzazioni. Non possiamo cambiare la condizione umana, ma possiamo cambiare le condizioni in cui gli uomini lavorano. J.Reason, BMJ 2000

4 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE
COSA E’ IL RISK MANAGEMENT? L’insieme delle azioni tese a ridurre gli eventi dannosi che possono prodursi nel corso dei processi sanitari, monitorando in modo sistematico gli eventi, analizzandone i motivi ed attuando i cambiamenti organizzativi e professionali idonei a prevenirli (ARSS del Veneto)

5 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE
RISK MANAGEMENT OBIETTIVO: minimizzare le possibilità che si verifichino incidenti durante l’erogazione di prestazioni sanitarie attraverso una metodologia proattiva di prevenzione. SCOPI 1. Individuare le condizioni di pericolo nel sistema 2. Valutare le probabilità che si realizzino 3. Implementare un adeguato sistema di prevenzione e controllo

6 IL PROBLEMA DEGLI INCIDENTI E DEI DANNI DERIVANTI DALLE CURE
RISK MANAGEMENT L’efficacia di un sistema di gestione del rischio clinico è condizionata da tre elementi: il cambiamento della concezione dell’errore: non più visto come fallimento individuale, ma come opportunità di miglioramento per l’intera organizzazione, l’adozione di strumenti idonei per la rilevazione e l’analisi dei rischi, per il loro trattamento ed infine per il monitoraggio nel tempo, la creazione di soluzioni organizzative orientate a tale scopo

7 IL GLOSSARIO DEL RISK MANAGEMENT

8 GLOSSARIO RISCHIO concetto matematico che si riferisce alla probabilità che un evento negativo accada ed alla gravità dei suoi esiti R = P x G dove R è il rischio, P la probabilità di accadimento e G la gravità delle conseguenze Gestire il rischio significa perciò esercitare una forma di controllo sulle sue variabili, riducendo il numero degli accadimenti e la gravità delle conseguenze

9 GLOSSARIO EVENTO (incident) Qualunque accadimento che può dare origine a un danno nei riguardi di un paziente Ad esempio: somministrazione erronea di un farmaco innocuo

10 GLOSSARIO EVENTO AVVERSO
Qualunque accadimento non voluto che ha dato origine ad un danno misurabile nei riguardi di un paziente e che si manifesti indipendentemente dalla malattia di base o che peggiori la condizione del paziente durante il periodo di gestione clinica. Il danno misurabile può essere grave (comporta ospedalizzazione, prolungamento della degenza, invalidità, …) o lieve (nessuna limitazione alle normali attività)

11 Quindi…… L’evento avverso è non voluto, né auspicato, ma dannoso Coinvolge il paziente (producendogli un danno reale lieve o grave) Il legame con il processo di cura è causale (non avviene per cause esterne al processo)

12 GLOSSARIO ERRORE di esecuzione: insuccesso di un’azione, programmata secondo un piano corretto, nel realizzare il fine prefissato (salvo l’intervento di eventi imprevisti); di programmazione: impiego di un programma sbagliato Far male le cose giuste Far bene le cose sbagliate

13 ERRORE Dovuto alle persone Disattenzione Scarsa motivazione Negligenza Imprudenza Imperizia Dovuto al sistema le persone/il gruppo l’istituzione nel suo insieme (organizzazione) Dipende per il 15% dagli operatori e per l’ 85% dall’organizzazione.

14 Tipologia di errori individuali non intenzionali:
GLOSSARIO Tipologia di errori individuali non intenzionali: slip: disaccordo tra azione e pianificazione (distrazione, negligenza) lapsus: difetto di memoria (dimenticanza, omissione) intenzionali: mistakes: errori di pianificazione - esecuzione - difetti di conoscenza violazione: mancato rispetto delle procedure codificate per l’esecuzione a regola d’arte di un atto medico o chirurgico

15 Condizioni che favoriscono le violazioni
ERRORI E FATTORI FAVORENTI Condizioni che favoriscono le violazioni assenza di una cultura della sicurezza conflitti tra management e staff morale basso scarsa supervisione e controllo norme di gruppo che condonano le violazioni scarso interesse del management scarsa motivazione nel lavoro cultura che incoraggia il rischio convinzione che gli errori non avvengano bassa autostima diffuso disprezzo delle regole

16 più corretto il termine di quasi evento:
GLOSSARIO QUASI ERRORE (near miss) più corretto il termine di quasi evento: si tratta di situazioni ad elevato potenziale di rischio che solo per ragioni fortuite o per l’intervento fortuito di un operatore non hanno determinato come esito un danno

17 QUANTI SONO GLI EVENTI AVVERSI? la proporzione di Heinrich
1 denuncia ___________ 10 danni gravi ___________________ 290 danni lievi _____________________________ 3.000 eventi senza danno ______________________________________ quasi-eventi

18 GLOSSARIO EVENTO SENTINELLA Evento inatteso che comporta la morte o gravi lesioni fisiche/psichiche o il rischio di esse. (ad esempio le morti inattese o le gravi perdite di funzione non correlabili alle condizioni cliniche del paziente, il suicidio del paziente, gli interventi chirurgici dal lato sbagliato, l’affidamento di un neonato alla famiglia sbagliata, reazioni trasfusionali emolitiche) E’ quindi un particolare indicatore sanitario la cui soglia di allarme è 1 (basta che il fenomeno si verifichi una sola volta perché sia necessaria un’indagine immediata). (QA 3 ; 1992 JCAHO)

19 EVENTI SENTINELLA: LE PIÙ FREQUENTI TIPOLOGIE (Dati JCAHO 2002)*
Suicidio di paziente Complicazioni operatorie, postoperatorie Errore nella somministrazione di farmaci Chirurgia dal lato sbagliato Ritardato trattamento terapeutico Caduta di pazienti Morte di pazienti in contenzione fisica Aggressioni, violenze, omicidi Errore trasfusionale Morte, danno perinatale Fuga di pazienti Incendi Danni da apparecchiature Danni da anestesia Morte, danno da ventilatori Rapimento, errore di neonato Morte di puerpera Decesso nel trasferimento + in aumento in forte aumento 

20 Il paziente riceve un trattamento Nessun errore Errore Esito positivo
Esito negativo (evento avverso non prevenibile) Near miss Il paziente riceve un trattamento Minore Nessun danno o danno minore (evento avverso prevenibile) Errore Near miss Serio Danno del paziente (evento avverso prevenibile)

21 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

22 To Err is Human Building a Safer Health System INSTITUTE OF MEDICINE
Committee on Quality of Health Care in America INSTITUTE OF MEDICINE November 30, 1999

23 To Err is Human Ha portato alla ribalta con dati drammatici un fenomeno di fatto prima misconosciuto Ha spostato il focus dell’attenzione dalla ricerca dell’errore attivo a quella dell’errore latente, cioè dal fallimento del singolo operatore di prima linea a quello delle attività organizzative del sistema.

24 To Err is Human Negli Stati Uniti si registrano ogni anno da
a decessi per errori medici, pari a 3 Jumbo che cadono ogni 2 giorni

25 Il 69% dei danni era dovuto a errori (Leape1993)
HARVARD MEDICAL PRACTICE TA Brennan, LL Leape: NEJM 1991 Revisionati ricoveri di 51 ospedali per acuti nello stato di New York nel 1984 Eventi avversi con danno al paziente hanno riguardato il 3,7% degli episodi di ricovero Il 69% dei danni era dovuto a errori (Leape1993) il 13.6% ha avuto esito mortale

26 INCIDENCE AND TYPES OF PREVENTABLE ADVERSE EVENTS IN ELDERLY PATIENTS
Thomas, Brennan: BMJ 2000 Revisione di ricoveri in Utah e nel Colorado nel 1992 incidenza di eventi avversi nel 2,8% dei pazienti di età inferiore a 65 anni incidenza di eventi avversi nel 5,29% dei pazienti di età superiore a 65 anni

27 Il Presidente Clinton istituisce la “Quality
7 Dicembre 1999 Il Presidente Clinton istituisce la “Quality Interagency Coordination Task Force” (QuIC) per formulare una strategia atta ad identificare le principali minacce alla sicurezza del paziente e ridurre gli errori medici.

28 THE QUALITY IN AUSTRALIAN HEALTH CARE
STUDY Wilson, Runciman: Med J Aust 1995 Revisionati ricoveri di 28 ospedali 16,6% dei ricoveri erano associati ad un evento avverso 51% degli eventi avversi era considerato prevenibile 13,7% degli eventi avversi ha esitato in disabilità permanente 4,9% ha avuto esito mortale

29 ADVERSE EVENTS IN BRITISH HOSPITALS:
PRELIMINARY RETROSPECTIVE RECORD REVIEW Vincent, Neale: BMJ 2000 Revisione retrospettiva di 1014 cartelle di due ospedali per acuti di Londra 10,8% dei pazienti ha presentato un evento avverso circa la metà degli eventi avversi era considerato prevenibile un terzo degli eventi avversi ha dato esito a disabilità moderata o grave oppure a morte

30 …. e in ITALIA? I dati disponibili sugli errori medici sono quelli del Tribunale dei diritti del malato che ha avviato un programma di sperimentazione in 23 ospedali, istituendo Unità di gestione del rischio e adottando un sistema di Incident Reporting.  Le segnalazioni raccolte sono in pericolosa crescita: + 14% dal 2000 al 2001. Le aree in cui si sbaglia di più sono ortopedia e traumatologia (16,5%), oncologia (13%), ostetricia e ginecologia (10,8%), chirurgia generale (10,6%). Nel 19,1% dei casi si tratta di veri e propri errori medici; nel 22% l'errore consiste in un ritardo nella diagnosi; nel 53% nell'interpretazione errata dei test. Fra gli errori più comuni, anche lo scambio di farmaci

31 …. e in ITALIA?

32 …. e in ITALIA? Il dato sicuramente allarmante è che in Italia gli errori in medicina causano più vittime di incidenti stradali, infarto o tumore. Allo scopo di poter disporre di dati attendibili, nell’ ottobre 2004 è stato costituito l’Osservatorio sui Rischi Sanitari con un Database degli Errori Medici, su iniziativa del Ministero della Salute che già nel 2003 ha creato, presso la Direzione Generale della Programmazione, una Commissione Tecnica sul Rischio Clinico, avente come finalità: lo “ studio della prevalenza e delle cause del rischio clinico, la formulazione di indicazioni generali per la sua riduzione, l’individuazione delle priorità, delle azioni e delle tecniche per la gestione del rischio clinico”

33 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI

34 RESPONSABILITÀ ORGANIZZATIVE
CAUSE E RIMEDI DEGLI INCIDENTI 85% 15% INCIDENZA 98% ERRORI INDIVIDUALI 2% AZIONI CORRETTIVE RESPONSABILITÀ ORGANIZZATIVE

35 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
In che specialità avvengono?  Marsh, 2001 Ostetricia/Ginecologia % Anestesiologia/Rianimazione % Ortopedia % Pronto Soccorso % Chirurgia Generale % Altri %

36 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Fattori di rischio di danno Età >64 anni (polipatologia, polifarmacologia, metabolismo) Chirurgia cardiotoracica, chirurgia vascolare, neurochirurgia (difficoltà tecniche +condizioni paziente) Terapia urgente ed intensiva (poco tempo per riflettere, pericolo di vita, situazione emotivamente caricata) Degenza in terapia intensiva (attività variabile, tempo scarso, alta percentuale di pazienti gravi) Durata di ricovero (la probabilità di un evento avverso aumenta con il prolungarsi del ricovero) * * * * *

37 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: staffing Accorciamento degenza Day hospital e day surgery Appropriatezza Restrizioni economiche CAUSANO UN GAP CRESCENTE TRA aumentata gravità media dei pazienti ridotta disponibilità di personale CHE CAUSA aumento delle complicanze e dei danni

38 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: esperienza e supervisione Utilizzo di personale temporaneo (es. Pronto Soccorso, terapie intensive) Spostamenti di personale (carenze di organico, regole del lavoro, scelte delle persone, "coperta corta") Mancata uniformazione ed innovazione delle tecniche (tecniche nuove, strategie diverse, usi diversi) Mancata definizione degli standards accettabili di sostituzione (responsabilità delle operazioni che non comunica con la responsabilità delle allocazioni)

39 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: comunicazione Comunicazione inadeguata tra professionisti (es. note non esplicative) Presidio della continuità di cura nei passaggi (es. trasferimento, dimissione, turni) Gestione delle consulenze e responsabilità delle decisioni (es. terapie causanti interazioni) Comunicazione insufficiente con paziente/parenti (es. scarsa chiarificazione rischi/risultati) * * * *

40 EPIDEMIOLOGIA DEGLI EVENTI AVVERSI
Aree di maggior rischio da presidiare: apparecchiature medicali differenti tipi di elettrocardiografo differenti tipi di pompa di infusione differenti sistemi di deposito differenti defibrillatori differenti contratti di manutenzione responsabilità non chiara sulla manutenzione e controllo * * * * * *

41 UN ESEMPIO CLASSICO

42 ANALISI DI UN EVENTO AVVERSO
Catena causale CRONOLOGIA DI UN INCIDENTE MORTE DA SOMMMINISTRAZIONE ERRATA DI ANTIBLASTICO

43 ANALISI DI UN EVENTO AVVERSO
Catena causale CRONOLOGIA DI UN INCIDENTE … (segue)

44 L’ERRORE IN MEDICINA

45 ETICA DELL’ERRORE L’assistenza sanitaria è caratterizzata da grande incertezza e variabilità biologica e di eventi (sistema complesso per un insieme di variabili). La medicina è scienza probabilistica. L’errore è frequente e spesso inevitabile

46 Perché l’errore “medico”?
Spesso gli incidenti sono frutto di una concatenazione di errori ed eventi e l’operatore responsabile dell’errore finale, non è altro che l’ultimo casuale anello di questa catena. Da queste considerazioni nasce un modello (Reason, 1990) utile per individuare e diagnosticare gli errori nei sistemi complessi, quali quelli sanitari.

47 Gli errori sono conseguenze dell’agire organizzato e non causa del fallimento del sistema. (Reason)

48 Perché l’errore “medico”?
Il modello di Reason individua: Errori latenti Errori attivi Difese

49 ERRORI LATENTI Questi errori sono metaforicamente descritti da Reason come “patogeni” che rimangono latenti all’interno dell’organismo, incapaci di per sé di causare una sintomatologia conclamata, ma che in connessione con altri fattori eziologici ed in condizioni facilitanti possono dare origine ad un evento patologico. Allo stesso modo in tutte le organizzazioni sono presenti elementi potenzialmente dannosi: quanto più essi sono numerosi, tanto più probabile sarà il verificarsi di una combinazione scatenante.

50 ERRORI LATENTI Carico di lavoro eccessivo
Carenze di leadership (come la non chiarezza sui compiti, sugli obiettivi e sulle responsabilità, la mancata motivazione del personale) Supervisione inadeguata (controllo insufficiente) Tecnologie inadeguate (errori di progettazione, mancata manutenzione, insufficiente addestramento all’uso) Comunicazione fra operatori inadeguata Competenza o esperienza inadeguata Ambiente di lavoro inadeguato Organizzazione del lavoro rapidamente modificata Conflitto di obiettivi: es. economici e clinici (BMJ 1998;316:1154-7)

51 ERRORI ATTIVI Sono quelli più facilmente individuabili in quanto fattori immediatamente scatenanti dell’incidente. Si collocano a livello di persone e quindi il loro riscontro coincide spesso con l’identificazione di una responsabilità individuale. La rimozione o la punizione del responsabile non evita il ripetersi dell’evento avverso. E’ molto probabile che individui diversi o lo stesso individuo a distanza di tempo, se posto nelle medesime condizioni, riproponga lo stesso tipo di errore.

52 ERRORI ATTIVI Omissione di intervento necessario
Scarsa attenzione, negligenza Violazione di procedimento diagnostico e terapeutico Inesperienza di procedura diagnostica/terap. invasiva Carenze cognitive: nuovo trattamento, rischi di effetti avversi, manifestazione clinica di una malattia…….. Insufficiente competenza clinica Incapacità di collegare i dati del paziente con le conoscenze acquisite Difetto di prescrizione: a) ricetta o referto illeggibile; b) spiegazioni insufficienti; c) scoordinamento di prescrizioni di vari specialisti….

53 DIFESE Sono le barriere che un’organizzazione può mettere in atto per impedire il verificarsi degli incidenti Tali sistemi di difesa possono essere costituiti da allarmi, strumenti tecnologici, dispositivi di protezione (barriere di tipo “hard”) oppure procedure, protocolli, ecc. (barriere di tipo “soft”). Anche questi sistemi di difesa possono avere delle lacune e non essere sufficienti per fermare la “traiettoria delle opportunità” dell’incidente. Questo fenomeno è ben illustrato dal modello “swiss-cheese” (formaggio svizzero).

54 Difese Modello “swiss-cheese” (formaggio svizzero)
Questo modello descrive le organizzazioni come una serie di fette di formaggio svizzero che scivolano l’una sull’altra. I buchi nelle fette di formaggio simboleggiano le falle nelle barriere difensive. Lo spostamento delle fette può determinare il casuale allineamento dei buchi. Qualora tutti buchi si allineassero la “traiettoria delle opportunità” dell’incidente potrebbe compiersi.

55 Le barriere possono essere infrante da
ERRORI E FATTORI FAVORENTI IMPARARE DAGLI ERRORI la difesa dagli errori Le barriere "hard" fisiche automazione sistemi di sicurezza Le barriere "soft" procedure protocolli controlli amministrativi controlli nei punti di rischio Le barriere possono essere infrante da difetti attivi difetti latenti

56 Patogenesi dell’errore in medicina
Condizioni di lavoro Cause latenti Cause immediate Difese Sovraccarico di lavoro Carenza di leadership Deficit di Supervisione Comunicazione Tecnologia inadeguata Conoscenza Abilità tecnica Carenza o cattivo uso di risorse Cattiva organizzazione dei servizi Errori (slips, failures) Difetti cognitivi Omissioni Violazioni Eventi avversi. Incidenti

57 Il processo di gestione del rischio
Come la RCA si colloca all’interno dell’intero processo di GRC. Proprio perché si tratta di un unico processo quest’attività utilizza come imput il risultato dell’attività precedente ed ha come output ciò che è necessario per avviare la fase successiva: una RCA efficace inizia da una corretta identificazione degli eventi da analizzare e termina con l’individuazione di specifiche azioni di miglioramento.

58 Fase del processo Strumenti Output Individuazione dei rischi
Analisi dei reclami Profilo qualitativo di rischio (mappa dei rischi) Analisi dei claims (sinistri) Revisione cartelle cliniche Analisi dati amm.vi correnti Incident reporting Analisi dei rischi Root cause analysis Criticità latenti F.M.E.A. & F.M.E.C.A. Priorità dei rischi Trattamento Pianificazione trattamento rischi Priorità di intervento Analisi di fattibilità Azioni di trattamento Riduzione Eliminazione Monitoraggio Revisione cartelle Profilo quantitativo Valutazione dell'andamento Revisione Database

59 Analisi dei dati amministrativi correnti
E’ possibile attingere a diversi flussi informativi obbligatori per Legge:      schede di dimissione ospedaliera      prestazioni ambulatoriali di pronto soccorso      flussi informativi di area psichiatrica      farmaci forniti dall’ospedale      denunce di malattie infettive   endoprotesi       rilevazioni ISTAT (aborti spontanei, IVG, mortalità, natalità, ecc.)

60 Analisi dei dati amministrativi correnti
Vantaggi: facile accessibilità economicità, dovuta ai scarsi costi aggiuntivi per reperire le informazioni utili. Svantaggio: difficoltà di distinguere, attraverso il sistema di transcodifica, le complicanze vere dalle copatologie

61 Segnalazione spontanea degli eventi
INCIDENT REPORTING (imparare dagli errori) Segnalazione spontanea degli eventi strumento fondamentale per una corretta gestione dei rischi nei settori “ad alta affidabilità” (in ambito sanitario, aeronautico o nucleare). a livello internazionale esiste già una notevole quantità di sistemi di rilevazione: questi sistemi sono supportati da strumenti informatici (database che consente la codifica dei dati e la loro facile elaborazione). I sistemi di incident reporting possono essere concepiti a diversi livelli dell’organizzazione, sia a livello di singola unità operativa per arrivare a sistemi regionali/nazionali.

62 Permette di individuare i near miss prima che procurino danni
INCIDENT REPORTING Vantaggi: La segnalazione avviene contemporaneamente all’evento e consente il trattamento molto prima rispetto alle informazioni di tipo retrospettivo Permette di individuare i near miss prima che procurino danni Facilita la segnalazione di eventi anche significativi, mancando il timore di essere individuati Consente di coinvolgere tutti gli operatori e quindi di sensibilizzarli al tema della sicurezza del paziente Rende possibile la individuazione di eventi che succedono poco frequentemente e percepiti come insoliti Consente di inserire ogni singolo evento in un’ampia casistica, permettendo la definizione del trend.

63 L’efficacia del sistema è garantita da:
INCIDENT REPORTING L’efficacia del sistema è garantita da: confidenzialità ed assenza di comportamenti punitivi restituzione delle informazioni attraverso la comunicazione che: le segnalazioni sono state ricevute (feed-back) sono state utilizzate per la soluzione dei problemi emersi

64 Oggetto della segnalazione Quali eventi devono essere segnalati ?
INCIDENT REPORTING Oggetto della segnalazione Quali eventi devono essere segnalati ? I due estremi sono rappresentati dalla segnalazione degli eventi sentinella e dei near-miss.

65 Eventi Avversi di cui si richiede la segnalazione nel programma dell’Ospedale Niguarda di Milano "Complicanze e eventi insorti durante il ricovero non presenti all’ingresso" Infezioni chirurgiche, distinte per tipo e gravità (superficiale, profonda, di organo o spazio, da protesi o corpo estraneo); altre complicanze chirurgiche, come emorragia postoperatoria, fistola o deiscenza di anastomosi, deiscenza di ferita; complicanze di procedure invasive, distinte per tipo e gravità (ematoma locale, lesione vascolare, lesione di organo); intervento per complicazione di procedura invasiva, ritorno non pianificato in sala operatoria, ripetizione non programmata di procedura invasiva; altre infezioni insorte durante il ricovero (sepsi, polmoniti, infezioni delle vie urinarie, infezioni nei pazienti in ventilazione assistita), eventi trombotico-emorragici (tromboflebite superficiale da catetere venoso, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, emorragia); reazioni avverse a farmaci (reazioni trasfusionale, effetti collaterali diretti, allergia e ipersensibilità, interazione tra farmaci - specificare se di una certa gravità, ad es. se ancora presenti alla dimissione o se hanno causato un prolungamento della degenza); piaghe da decubito di grado dal secondo (interessamento di epidermide-derma) in su; altri eventi clinici come arresto cardiaco improvviso, infarto miocardico acuto, edema polmonare acuto, insufficienza renale acuta; deficit neurologico persistente non presente all’ammissione (paresi, paralisi, afasia, deficit cognitivo); convulsioni in non epilettico; cadute accidentali distinte per gravità (che non richiedono trattamento, che richiedono solo sutura o Rx, più gravi); eventi avversi materno infantili, come lesione ostetrica alla madre, ad es. lacerazioni di terzo grado durante il parto, lesione ostetrica al neonato, indice Apgar <6 a 5 minuti, sofferenza fetale. -

66 Come è assicurata la confidenzialità.
INCIDENT REPORTING “chi segnala”? La maggior parte dei sistemi coinvolge nella segnalazione tutti gli operatori sanitari delle diverse categorie professionali. Altri elementi che caratterizzano i sistemi di incident reporting sono:         Come è assicurata la confidenzialità.   Come è articolato lo strumento di rilevazione Come vengono analizzati gli eventi segnalati.        Come funziona il feed-back.       Chi è il responsabile di questo processo.

67 Root Cause Analysis è… …un’indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la causa “vera” di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. Bjorn Anderson and Tom Fagerhaug Doing Less Harm Definizione 1 aspetti da sottolineare: strutturata, true cause (causa vera), azioni necessarie.

68 Una definizione… Per “causa radice” si intende un difetto in un processo la cui eliminazione previene l’accadimento di uno specifico evento avverso.

69 Gli obiettivi della Root Cause Analysis
Capire: Che cosa è successo Perché è successo Che cosa fare per evitare che si ripeta

70 Dove ricercare le cause radice
L’analisi non si limita all’individuazione dell’errore o del difetto più prossimi all’evento, ma ha l’obiettivo di analizzare l’intero processo che lo ha generato. EVENTO CAUSA CAUSA CAUSA

71 ROOT CAUSE ANALYSIS

72 Risultati attesi Individuazione di tutte le cause di un evento
Individuazione delle cause radice e loro classificazione. Individuazione delle cause aggredibili Individuazione delle azioni di miglioramento

73 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE
Errori nella pratica sanitaria relativamente frequenti e a volte fatali Genesi complessa: dipende soprattutto da cattiva organizzazione Strategie di prevenzione pluridirezionali ma bisogna conoscere dimensioni e cause del fenomeno Molti errori comuni possono essere evitati con accorgimenti semplici: Semplificare i processi di lavoro, riducendo gli elementi non necessari; Standardizzare, limitando le varietà non necessarie di farmaci, equipaggiamenti, regole, processi di lavoro; Incoraggiare gli operatori sanitari a denunciare i propri errori in anonimo; Migliorare gli aspetti comunicativi (grafia leggibile, comunicazione efficace, scambio di informazioni adeguato..)

74 QUALITA’ NELL’ASSISTENZA SANITARIA
Far bene le cose giuste alle persone giuste al momento giusto fin dall’inizio