La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1- Lappendice è un diverticolo appeso allestremità del cieco. Il cieco ha la forma di unampolla bozzuta marcata.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1- Lappendice è un diverticolo appeso allestremità del cieco. Il cieco ha la forma di unampolla bozzuta marcata."— Transcript della presentazione:

1 APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1- Lappendice è un diverticolo appeso allestremità del cieco. Il cieco ha la forma di unampolla bozzuta marcata da 3 benderelle longitudinali (ant. post.est., post.int.) che convergono, sul suo fondo, nel punto di impianto dellappendice. Il fondo del cieco può ripiegarsi in antero o in retro flessione, comprendendo lappendice. l

2 APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 2 - Lileo si abbocca sulla faccia interna del cieco ad angolo acuto ad apertura inferiore. Labboccamento ileo cecale è il repere pratico essenziale: lappendice si impianta 3 cm al di sotto di esso, sul fondo del cieco. Lestremità dellappendice è affilata in punta e presenta un ispessimento di grasso dove si può porre la pinza da presa.

3 APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 3 - A livello dellappendice esiste un infiltrato linfoide intenso che ha fatto paragonare lappendice alla tonsilla. La sierosa peritoneale aderisce alla muscolare nellappendice sana; ispessita dallinfiammazione, la sierosa è clivabile e si può estrarre lappendice muco-muscolare a dito di guanto sieroso: questo è il principio dellappendicectomia sottosierosa.

4 APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 4 - La parete del cieco è sottile e fragile e bisogna evitare, nel corso dellesplorazione chirurgica, di piazzare pinze a morso sulla parete. Larteria appendicolare scende dalla sua origine dietro lileo verso la punta dellappendice: essa occupa il bordo libero del meso appendice ed irrora lappendice dopo aver dato origine ad un ramo per il fondo del ceco. Se il meso e grasso, spesso la legatura in blocco e poco sicura e sarà meglio fare una legatura a catena

5 APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 5 - La posizione definitiva del cieco deriva dalla conclusione dei due processi embriologici di rotazione dellansa intestinale primitiva e di incrocio del bottone cecale. Da una loro interruzione derivano le anomalie di posizione. Lappendice è solidale con il ceco e si può, pertanto, trovare in posizione sinistra, meso celiaca, sotto epatica, lombare iliaca o pelvica.

6 APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 5 - Il cieco normalmente contornato da ogni parte dal peritoneo, è libero nella cavità addominale. Uneccessiva coalescenza fissa il cieco alla parete posteriore e impedisce lesteriorizzazione: incidendo la fascia di accollamento sul bordo esterno dellorgano, si può liberare il cieco. Talora, il cieco può essere davvero retroperitoneale ed in tal caso, per isolare lappendice, bisogna incidere il peritoneo sullorgano stesso e reperire dopo lappendice.

7 APPENDICECTOMIA 1 INCISIONE I. di Mc Burney: è la via di accesso classica. E obliqua dallalto in basso e dallesterno allinterno, due dita trasverse allinterno della spina iliaca anteriore superiore e piazzata in modo che la linea congiungente lombelico alla spina iliaca AS la incroci allunione dei suoi 2/3 superiori con il terzo inferiore. I. di Jalaguier I. di Roux I. di Max Schuller

8

9 APPENDICECTOMIA 2 Incise la cute ed il tessuto sottocutaneo si giunge sullaponeurosi del grande obliquo che viene incisa secondo la direzione delle fibre. Facendo scorrere la cute ed il tessuto sottocutaneo sia verso lalto che verso il basso, è conveniente prolungare di un paio di cm nelle due direzioni lapertura dellaponeurosi

10 APPENDICECTOMIA 3 Le fibre muscolari del piccolo obliquo e inferiormente quelle del trasverso, che hanno decorso quasi parallelo, vengono dissociate per via smussa. Si espongono il grasso preperitoneale e, sotto questo, il peritoneo. A questo punto è opportuno esercitare con i divaricatori una trazione verso lalto e verso lombelico. Si individua il peritoneo e lo si afferra con la pinza traendolo verso lalto prima di incidere con la forbice.

11 APPENDICECTOMIA 4 Aperto il peritoneo si riconosce il ceco per le caratteristiche della parete e per la presenza delle tenie e seguendo queste verso il basso si trova, alla loro confluenza, lappendice. Se si riesce ad estrinsecare lappendice la si afferra con una pinza ad anelli e tenendola in tensione, si passa un laccio alla base del mesenteriolo e lo si lega, sezionandolo poi in prossimità della sua inserzione appendicolare. Il filo della legatura viene lasciato lungo e repertato con una pinza di Kelly.

12 APPENDICECTOMIA 5 Si piazza una pinza di Kocher a circa 1 mm dalla sua base di impianto sul ceco, per schiacciare la mucosa e quindi la si apre e si piazza qualche mm più a valle. Si lega la base dellappendice nel punto schiacciato prima. Si confeziona una borsa di tabacco attorno al moncone. Si seziona lappendice col bisturi a valle della legatura. Si serra la borsa di tabacco mentre laiuto spinge verso il basso il moncone afferrandolo per il margine con una pinza di Kelly.

13 APPENDICECTOMIA 6 Si piazza una pinza di Kocher a circa 1 mm dalla sua base di impianto sul cieco, per schiacciare la mucosa e quindi la si apre e si piazza qualche mm più a valle. Si lega la base dellappendice nel punto schiacciato prima. Si confeziona una borsa di tabacco attorno al moncone. Si seziona lappendice col bisturi a valle della legatura. Si serra la borsa di tabacco mentre laiuto spinge verso il basso il moncone afferrandolo per il margine con una pinza di Kelly. Si completa laffondamento mediante un punto a Z oppure mediante una seconda borsa di tabacco.

14 APPENDICECTOMIA 7 Dopo aver serrato lultima borsa di tabacco, I fili lasciati lunghi possono essere annodati attorno al moncone del mesenteriolo. APPENDICECTOMIA RETROGRADA Quando esistono aderenze che fissano lappendice, conviene sezionarla prima alla sua base e, facendo trazione sul moncone distale, si lega e si seziona progressivamente il mesenteriolo.

15 APPENDICE RETROCECALE Quando lappendice è retrocecale, il cieco deve essere mobilizzato incidendo con le forbici il peritoneo parietale posteriore subito lateralmente ad esso. Visualizzata lappendice, si procede alla sua asportazione che dovrà, spesso, essere eseguita per via retrograda.

16 In caso di appendicite acuta ricoperta da false membrane o ripiena di pus, la prima manovra da compiere è la protezione del cavo peritoneale con delle pezze. Generalmente sono tre pezze: una nel Douglas, una sulla linea mediana che sposta allo stesso tempo le anse intestinali ed una terza verso lalto.

17 Lesteriorizzazione dellappendice deve essere effettuata con delicatezza per evitarne la rottura; lindice si rivela in questo caso lo strumento meno traumatizzante. In caso di aderenze infiammatorie, queste saranno sezionate dopo legatura.

18 In presenza di una peritonite generalizzata la cavità peritoneale và accuratamente lavata asportando tutti I detriti necrotici ed i coproliti. Può essere utile eseguire un prelievo del materiale purulento per esame colturale e terapia antibiotica mirata. In caso di raccolta ascessuale periappendicolare è indicato il posizionamento di un drenaggio che deve fuoriuscire da una controincisione e deve pescare nel Douglas.

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34


Scaricare ppt "APPENDICECTOMIA - ALCUNE PREMESSE DI ANATOMIA 1- Lappendice è un diverticolo appeso allestremità del cieco. Il cieco ha la forma di unampolla bozzuta marcata."

Presentazioni simili


Annunci Google