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XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini 25-28 maggio 2005 Tiroidectomia per cancro Il nervo ricorrente Dr. Pier Giorgio Nasi Ospedale Mauriziano Umberto.

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1 XXIV Congresso Nazionale ACOI Montecatini maggio 2005 Tiroidectomia per cancro Il nervo ricorrente Dr. Pier Giorgio Nasi Ospedale Mauriziano Umberto I°. Torino

2 La necessità di una ricerca sistematica del nervo ricorrente in chirurgia tiroidea, sia per patologia benigna che neoplastica, è condivisa da tutti i chirurghi

3 Esistono diverse tecniche di identificazione del nervo ricorrente, che derivano dalla personale esperienza del chirurgo e dallappartenenza ad una particolare scuola endocrinochirurgica. Si va dalla sola visualizzazione, alla preparazione, alla scheletrizzazione

4 La ricerca del NLI inizia con: la lussazione del lobo tiroideo la messa in tensione della fascia cervicale media lapertura della fascia e ricerca del nervo

5 La ricerca inizia allemergenza dello stretto toracico superiore nello spazio al di sotto dellincrocio con larteria tiroidea inferiore, seguendo il decorso del nervo in senso ascendente, più obliquo a destra e più parallelo alla trachea a sinistra.

6 Al passaggio tra il terzo inferiore e il terzo medio del lobo tiroideo il NLI è in stretto rapporto con larteria tiroidea inferiore: A dx 25% anteriore, 30% posteriore, 35% tra i suoi rami A sin 15% anteriore, 60% posteriore, 25% tra i suoi rami

7 Il nervo presenta divisioni in branche ed un piccolo ramo sensitivo che si anastomizza con il NLS Può presentare anomalie e variazioni anatomiche: ramificazione precoce modificazioni acquisite del tragitto nervo ricorrente che non ricorre

8 Come fare quando il nervo non è immediatamente identificabile? incisione della fascia lungo lasse carotideo, ricerca dallarteria tiroidea inferiore, messa in tensione del vaso spostare lattenzione in alto (corno inferiore della cartilagine tiroidea, tubercolo di Zuckerkandl, legamento sospensore laterale di Berry) ricerca a destra del NLI non ricorrente

9 Un aiuto al reperimento del nervo può essere offerto: dalla palpazione, facendo pressione sul tessuto connettivo e adiposo contro la trachea dalluso di occhiali con lenti di ingrandimento con il monitoraggio intraoperatorio della attività elettrica del nervo

10 Quando si descrive la tecnica, lattenzione viene posta e focalizzata sul nervo, ma nella pratica la dissezione del nervo dalla tiroide non può prescindere da un approccio unitario nel quale è parallelamente necessaria la scrupolosa preservazione delle paratiroidi in condizioni vitali.

11 Nella tiroidectomia per cancro la tecnica di exeresi estracapsulare della ghiandola è la stessa che viene attuata per la patologia benigna,, ma la percentuale di lesioni ricorrenziali è maggiore

12 % confronto complicanze chirurgiche per patologia benigna (a sinistra) e maligna (a destra) World Journal Surg. 2004

13 La tecnica di preparazione del nervo ricorrente nella tiroidectomia per cancro è la stessa applicata nella chirurgia tiroidea per patologie benigna, ma ci sono alcune situazioni e problematiche peculiari, proprie della patologia neoplastica: la scelta di sacrificare il nervo per la radicalità oncologica la ricerca del NLI nei reinterventi per recidive loco regionali di tumore

14 Il problema del sacrificio intenzionale del NLI si pone soprattutto nella chirurgia del tumore differenziato, dove lottima prognosi rende imperativa una estrema attenzione alla complicanze

15 Paziente con paralisi preoperatoria di una cv e segni intraoperatori di invasione del NLI Paziente con paralisi preoperatioria di una cv senza segni intraoperatori di invasione del NLI Paziente con normale motilità cordale pre operatoria e segni apparenti intraoperatori di interessamento del NLI

16 Falk ha evidenziato in uno studio retrospettivo che nel ca differenziato con invasione del NLI senza invasione di altre strutture loco regionali, lescissione completa con il sacrificio del nervo non migliora la prognosi (sopravvivenza e recidive loco regionali) rispetto ad un intervento più conservativo associato a terapia radiometabolica. Falk et AL Management of the ILN in thyroid cancer Otolaryngol Head Neck Surg 1995

17 Nella tiroidectomia per cancro differenziato la paralisi preoperatoria della corda vocale non deve esimere di principio il chirurgo dal ricercare e determinare lo stato del NLI

18 Quando la cv è preoperatoriamente paralizzata raramente cè una ripresa funzionale della motilità dopo un intervento conservativo di exeresi, ma se il nervo viene sacrificato cè un peggioramento clinico della motilità laringea, dovuto al sovvertimento del compenso funzionale instaurato

19 La ricerca del NLI in caso di intervento per recidiva locale di ca tiroideo può essere particolarmente a rischio per: la presenza di reazione cicatriziale la presenza di tessuto neoplastico gli esiti di terapia radiometabolica

20 In caso di recidiva loco regionale può essere più sicuro cercare il NLI in unarea non interessata da precedenti manovre chirurgiche : approccio laterale approccio anteriore basso

21 Approccio laterale: si mobilizza il bordo anteriore del m. sternocleidomastoideo spostandolo lateralmente si lussa medialmente il m. sternotiroideo e si espone la carotide e la giugulare si sposta lateralmente la carotide e si espone il tessuto lasso sottostante che in genere è esente da pregresse manovre chirurgiche si ricerca il NLI

22 Approccio anteriore basso: si divaricano i muscoli pretiroidei dalla linea mediana fino allo sterno si spostano lateralmente i muscoli pretiroidei si esegue la ricerca nella zona paratracheale inferiore che appaia indenne da pregresse manovre chirurgiche.

23 Nella tiroidectomia per cancro lintento della radicalità oncologica non può esimere il chirurgo dal mettere in opera tutti gli accorgimenti di tecnica necessari a salvaguardare lintegrità anatomica del NLI


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