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Attualità nella chirurgia della Tiroide Dott. Gabriele Borri.

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Presentazione sul tema: "Attualità nella chirurgia della Tiroide Dott. Gabriele Borri."— Transcript della presentazione:

1 Attualità nella chirurgia della Tiroide Dott. Gabriele Borri

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3 Agobiopsia tiroidea con ago sottile ( British Thyroid Association) Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di artefatti tecnici che precludono linterpretazione, oppure materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularità e contenuto colloideo) Thy 1: non diagnostico (materiale inadeguato o presenza di artefatti tecnici che precludono linterpretazione, oppure materiale adeguato con anomalo rapporto tra cellularità e contenuto colloideo) Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso vengano riscontrate solo cellule benigne. Thy 2: lesione sicuramente non neoplastica (nodulo colloideo e tiroidite). Le lesioni cistiche vengono classificate Thy 2 nel caso vengano riscontrate solo cellule benigne. Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva. Thy 3: neoformazione follicolare/sospetta neoplasia follicolare. Questo gruppo comprende sia lesioni maligne, sia noduli tiroidei benigni alla diagnosi istologica definitiva. Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di linfoma). Thy 4: lesione sospetta di malignità (giudizio sospetto ma non diagnostico di carcinoma papillare, midollare, anaplastico, o di linfoma). Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore metastatico) Thy 5: lesione di certa malignità (giudizio di inequivocabile carcinoma papillare, midollare, anaplastico, linfoma o tumore metastatico)

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5 Classificazione TNM Tx Il tumore primitivo non può essere definito Tx Il tumore primitivo non può essere definito T0 Non evidenza di tumore primitivo T0 Non evidenza di tumore primitivo T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T1 Tumore uguale o inferiore a 2 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella sua massima dimensione, limitato alla tiroide T2 Tumore superiore a 2 cm, inferiore a 4 cm nella sua massima dimensione, limitato alla tiroide T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei) T3 Tumore superiore a 4 cm nella sua dimensione massima, limitato alla tiroide o qualunque tumore con minima estrinsecazione extratiroidea (es. estensione al muscolo sternotiroideo o ai tessuti molli peritiroidei) T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, lesofago, o il nervo laringeo ricorrente T4a Tumore di qualunque dimensione esteso oltre la capsula tiroidea ad invadere i tessuti molli sottocutanei, la laringe, la trachea, lesofago, o il nervo laringeo ricorrente

6 Classificazione TNM T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o ingloba la carotide o i vasi mediastinici T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale o ingloba la carotide o i vasi mediastinici I tumori multifocali di qualunque istologia dovrebbero essere segnalati come (m) (la classificazione viene determinata dal nodulo più voluminoso) es. T2 (m) Tutti i tumori anaplastici sono considerati T4 T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabile T4a Carcinoma anaplastico intratiroideo, operabile T4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non operabile T4b Carcinoma anaplastico extratiroideo, non operabile

7 Classificazione TNM Nx I linfonodo regionali non possono essere definiti Nx I linfonodo regionali non possono essere definiti N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi nei linfonodi regionali N1a Metastasi al VI livello (pretracheali, paratracheali e prelaringei/delfiani) N1a Metastasi al VI livello (pretracheali, paratracheali e prelaringei/delfiani) N1b Metastasi unilaterali, bilaterali o controlaterali ai linfonodi laterocervicali o mediastici superiori N1b Metastasi unilaterali, bilaterali o controlaterali ai linfonodi laterocervicali o mediastici superiori

8 Classificazione TNM Mx Metastasi a distanza non valutabili Mx Metastasi a distanza non valutabili M0 Assenza di metastasi a distanza M0 Assenza di metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza

9 <45 anni Papillari, Follicolari >45 anni Papillari, Follicolari, Midollari Stadio I Ogni T,ogni N, M0 T1 N0 M0 Stadio II Ogni T, ogni N, M1 T2 N0 Mo Stadio III T1-T2 N1a M0 T3 No-N1a M0 Stadio IVa T1-T2-T3 N1b M0 T4a No-N1 M0 Stadio IVb T4b ogni N M0 Stadio IVc Ogni T ogni N M1

10 Due dita trasverse sopra il giugulo

11 Problematiche nella chirurgia della tiroide Ricerca delle paratiroidi Ricerca delle paratiroidi Ricerca del nervo ricorrente Ricerca del nervo ricorrente Sanguinamento nellimmediato post- operatorio Sanguinamento nellimmediato post- operatorio

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13 Ricorrente destro Paratiroide superiore destra

14 Novità nel campo dellemostasi Ligasure: procedura di elettrochirurgia bipolare a radiofrequanza che applica alta corrente e basso voltaggio per coagulare vasi e tessuti (a differenza del bisturi elettrico monopolare e bipolare che utilizzano alto voltaggio e bassa corrente) Ligasure: procedura di elettrochirurgia bipolare a radiofrequanza che applica alta corrente e basso voltaggio per coagulare vasi e tessuti (a differenza del bisturi elettrico monopolare e bipolare che utilizzano alto voltaggio e bassa corrente) Energia Ultrasonica: sistema harmonic scalpel ultracision Energia Ultrasonica: sistema harmonic scalpel ultracision

15 Ligasure Sistema costituito da un generatore bipolare e da un manipolo a pedale che crea un processo di denaturazione del collagene,dellelastina della parete vascolare e del connettivo dei tessuti che si fondono e si plasmano in una singola struttura,il coagulo,che si forma dal collagene del paziente stesso a formare un sigillo permanente che oblitera il lume del vaso Sistema costituito da un generatore bipolare e da un manipolo a pedale che crea un processo di denaturazione del collagene,dellelastina della parete vascolare e del connettivo dei tessuti che si fondono e si plasmano in una singola struttura,il coagulo,che si forma dal collagene del paziente stesso a formare un sigillo permanente che oblitera il lume del vaso

16 Sistema harmonic scalpel ultracision Utilizza lenergia prodotta dagli ultrasuoni per il taglio emostatico e/o la coagulazione dei tessuti molli, è composto da un generatore di ultrasuoni, un comando a pedale e un manipolo che recentemente ha incorporato un semplice comando manuale Utilizza lenergia prodotta dagli ultrasuoni per il taglio emostatico e/o la coagulazione dei tessuti molli, è composto da un generatore di ultrasuoni, un comando a pedale e un manipolo che recentemente ha incorporato un semplice comando manuale Il generatore produce una naturale frequenza armonica di HZ Il generatore produce una naturale frequenza armonica di HZ

17 Sistema harmonic scalpel ultracision Il raggio acustico è trasmesso al manipolo che converte lenergia prodotta dal generatore in movimento meccanico Il raggio acustico è trasmesso al manipolo che converte lenergia prodotta dal generatore in movimento meccanico Vibrazioni del manipolo tramite cristalli piezoelettrici Vibrazioni del manipolo tramite cristalli piezoelettrici Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con movimenti impercettibili (escursioni tra 50 e 100 micron) Le vibrazioni sono trasmesse alle lame con movimenti impercettibili (escursioni tra 50 e 100 micron)

18 Sistema harmonic scalpel ultracision La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa la denaturazione delle proteine tramite la rottura dei legami ad idrogeno La frizione delle lame trasmessa ai tessuti causa la denaturazione delle proteine tramite la rottura dei legami ad idrogeno Il collagene e i proteoglicani si denaturano combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a temperature relativamente basse (tra 50° e 100°) Il collagene e i proteoglicani si denaturano combinandosi con i fluidi a formare un coagulo a temperature relativamente basse (tra 50° e 100°) Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a un processo di frammentazione cavitaria intracellulare Evaporazione dei fluidi cellulari che conducono a un processo di frammentazione cavitaria intracellulare

19 Vantaggi dellultracision Non cè corrente elettrica attraverso il paziente Non cè corrente elettrica attraverso il paziente Si forma un coagulo e non unescara come per lelettrobisturi e il Laser CO2 Si forma un coagulo e non unescara come per lelettrobisturi e il Laser CO2 La dispersione di calore è molto inferiore allelettrobisturi e al Laser CO2 (150°- 400°) La dispersione di calore è molto inferiore allelettrobisturi e al Laser CO2 (150°- 400°) Il danno termico laterale è minimo Il danno termico laterale è minimo

20 Confronto Distruzione epidermide Denaturazione collagene del derma Ultracision 1mm q. 0.5mm q. Elettrobisturi 2.5mm q. 1.5 mm q. LaserCO2 4 mm q. 2.5 mm q.

21 Ultracision Focus Anelli per limpugnatura Permette la chiusura Manipolo Anelli per limpugnatura Pulsanti per il comando manuale Permette la chiusura di vasi arteriosi, venosi, linfatici fino a 5 mm. di diametro

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23 Monitoraggio intraoperatorio del nervo ricorrente

24 Sistema di registrazione elettromiografica intraoperatoria con stimolatore elettrico e allarme sonoro Tubo elettrodo EMG endotracheale flessibile, monouso, con due elettrodi monopolari per lato a contatto con le corde vocali

25 Caratteristiche del tubo-elettrodo EMG Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoidei Monitoraggio dei muscoli laringei tiroaritenoidei Facile posizionamento da parte dellanestesista Facile posizionamento da parte dellanestesista Non necessarie manovre indaginose o traumatizzanti le corde vocali Non necessarie manovre indaginose o traumatizzanti le corde vocali Il posizionamento è relativamente stabile e la registrazione EMG è affidabile Il posizionamento è relativamente stabile e la registrazione EMG è affidabile Evitare luso di agenti paralizzanti anestetici Evitare luso di agenti paralizzanti anestetici

26 Svantaggi Costo significativo Costo significativo Rischio di risposte falso-negative in caso di spostamento degli elettrodi (rotazione del tubo) Rischio di risposte falso-negative in caso di spostamento degli elettrodi (rotazione del tubo) Tubo monouso (sconsigliata la sterilizzazione per il rischio di deterioramento) Tubo monouso (sconsigliata la sterilizzazione per il rischio di deterioramento)

27 Principali tipi di risposta EMG con patterns acustici caratteristici BURST: scariche non ripetitive sincrone con la manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo – possibilità di localizzazione) BURST: scariche non ripetitive sincrone con la manipolazione nervosa (stimolazione meccanica del nervo – possibilità di localizzazione) TRAIN: scariche asincrone ripetitive di durata variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia da compressione o stiramento – espressione di maggiore sofferenza del nervo) TRAIN: scariche asincrone ripetitive di durata variabile da diversi secondi a qualche minuto (trazione del nervo con ischemia da compressione o stiramento – espressione di maggiore sofferenza del nervo) PULSE: forma donda polifasica con segnali acustici scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del nervo) PULSE: forma donda polifasica con segnali acustici scanditi a intervalli regolari come una mitragliatrice (stimolazione pulsata del nervo)

28 Vantaggi Mapping anatomico e identificazione più agevole del nervo ricorrente Mapping anatomico e identificazione più agevole del nervo ricorrente Allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciuto Allarme sonoro in caso di trauma nervoso misconosciuto Riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo con migliore preservazione anatomica e funzionale Riduzione del trauma chirurgico durante la dissezione del nervo con migliore preservazione anatomica e funzionale Valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica diretta Valutazione funzionale del nervo a fine intervento mediante stimolazione elettrica diretta

29 Considerazioni medico-legali Il mancato impiego del monitoraggio o dello stimo- latore elettrico può esporre al rischio di rivendicazioni medico-legali?

30 M.I.V.A.T. MinimallyInvasiveVideoAssistedThyroidectomy Incisione cutanea cm.

31 Criteri di selezione Noduli max mm. Noduli max mm. Volume tiroideo max ml. Volume tiroideo max ml. Noduli sia benigni che maligni (carcinoma papillare a basso rischio osservato alla FNAB) Noduli sia benigni che maligni (carcinoma papillare a basso rischio osservato alla FNAB)

32 Contoindicazioni Presenza di unadenopatia ecograficamente sospetta Presenza di unadenopatia ecograficamente sospetta Patologia neoplastica non a basso rischio Patologia neoplastica non a basso rischio Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali) Tiroidite accertata (prove ecografiche e bioumorali) Volumetria tiroidea inadeguata Volumetria tiroidea inadeguata Alterazioni della colonna cervicale limitanti lestensione del collo Alterazioni della colonna cervicale limitanti lestensione del collo Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo Pregresse complicanze chirurgiche in ambito tiroideo Precedenti irradiazioni o interventi sul collo Precedenti irradiazioni o interventi sul collo Malattia di Basedow Malattia di Basedow

33 Masse tiroidee ad impegno mediastinico Oltre il 95% possono essere rimosse con incisione classica a collare bassa (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992; Singh, 1994) Oltre il 95% possono essere rimosse con incisione classica a collare bassa (DeAndrade,1977; Katlick, 1985; Sanders, 1992; Singh, 1994) La quasi totalità delle lesioni è vascolarizzata dalle arterie tiroidee inferiori La quasi totalità delle lesioni è vascolarizzata dalle arterie tiroidee inferiori Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e della innervazione ricorrenziale è spesso possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione della massa verso lalto Il controllo del peduncolo vascolare inferiore e della innervazione ricorrenziale è spesso possibile dopo cauta ed attenta digito-lussazione della massa verso lalto

34 Area di digito-lussazione

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37 Terapia chirurgica delle paralisi cordali monolaterali

38 Iniezione di grasso autologo Punti di iniezione

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41 Tiroplastica secondo Montgomery

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43 Terapia chirurgica delle paralisi cordali bilaterali Cordotomia con Laser CO2 senza o con aritenoidectomia


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