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Ecografia preoperatoria ed indicazioni allexeresi del linfonodo sentinella EFE 2011 Ferrara, 20 Gennaio 2012 IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA.

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Presentazione sul tema: "Ecografia preoperatoria ed indicazioni allexeresi del linfonodo sentinella EFE 2011 Ferrara, 20 Gennaio 2012 IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA."— Transcript della presentazione:

1 Ecografia preoperatoria ed indicazioni allexeresi del linfonodo sentinella EFE 2011 Ferrara, 20 Gennaio 2012 IL LINFONODO SENTINELLA IN CHIRURGIA: ATTUALITA E PROSPETTIVE MAMMELLA, MELANOMA, TIROIDE E COLON Roberta Rossi Sezione di Endocrinologia Azienda Ospedaliero - Universitaria di Ferrara Dipartimento di Scienze Biomediche e Terapie Avanzate Università degli Studi di Ferrara Direttore: Prof. Ettore degli Uberti Il Linfonodo Sentinella nel Carcinoma Papillare della Tiroide

2 CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) 90% di tutti i tumori maligni della tiroide 1% dei tumori maligni umani Prognosi favorevole Tasso di sopravvivenza a 20 anni > 90 % 80 % dei pazienti sono resi liberi da malattia dopo il trattamento iniziale 5-20 % dei pazienti ha recidive locali o a distanza

3 CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) Incidenza annuale 0,5-10/ Incidenza annuale negli U.S.A casi INCIDENZA IN AUMENTO Incremento del 240% nelle ultime 3 decadi Davies L, JAMA 295:264, 2006

4 CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE INCIDENZA IN ITALIA ( )

5 Lampia applicazione dellultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. Lampia applicazione dellultrasonografia del collo ha garantito una diagnosi nelle fasi precoci di malattia. CARCINOMI DIFFERENZIATI DELLA TIROIDE (Papillare e Follicolare) LECOGRAFIA ha lo scopo di: definire le dimensioni, la localizzazione, le caratteristiche dei noduli tiroidei e la loro variazione nel tempo identificare la presenza di linfonodi sospetti nel collo fornire una guida allesecuzione dellAgoaspirato con ago sottile (FNA) che rappresenta il metodo più accurato per distinguere i noduli tiroidei benigni da quelli maligni, selezionando i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico

6 Ipoecogenicità Microcalcificazioni Alone irregolare o assente Margini irregolari Crescita invasiva Elevato flusso intranodulare CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA Nessuna caratteristica ecografica, singolarmente o in associazione, è adeguatamente sensibile o specifica per definire con certezza la malignità di un nodulo tiroideo. La presenza di queste caratteristiche ha comunque un valore altamente predittivo di malignità Kim SS, Head & Nek 2011

7 Number of clinical/US features suspected for malignancy according to nodule diameter as assessed by US (diagnosed as cancer at histology) Number of clinical/US features suspected for malignancy US diameter total < 1 cm> 1 cm > total Frequency of thyroid cancer among operated patients according to suspected clinical/US characteristics Clinical/US characteristic Frequency (%) Microcalcifications86,3 Hypoechoic83,3 Age 30 or 60 years78,7 Male gender55 Isoechoic53,5 CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI UN NODULO TIROIDEO SUGGESTIVE DI MALIGNITA: la nostra casistica su 1856 pazienti (2421 noduli) Rossi Martina, 2012 submitted

8 Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) Microcarcinoma papillare multicentrico (pT1b, N0)

9 Carcinoma papillare (PT3a, N0) Microcarcinoma papillare (PT1b, N0)

10 Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) Microcarcinoma papillare (pT1a, N0)

11 Microcarcinoma papillare (pT1a, N0) in gozzo nodulare Microcarcinoma papillare (PT1a, N0) in gozzo multinodulare

12 Carcinoma papillare cistico (pT3a, N0) - nodulo caldo - Carcinoma papillare cistico (pT2a, N0)

13 Microcarcinoma papillare cistico (PT1a, N0)

14 Microcarcinoma papillare in tiroidite di Hashimoto (pT1a, N0)

15 Microcarcinoma papillare in tiroidite linfocitaria (pT1a, N0)

16 Ipoecogenicità Ecostruttura disomogenea Forma arrotondata Mancanza dellilo Microcalcificazioni Aspetto cistico Vascolarizzazione periferica CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DI LINFONODI LATEROCERVICALI SOSPETTI DI METASTASI FNA ecoguidato del linfonodo per esame citologico e dosaggio della TIREOGLOBULINA nel citoaspirato per conferma della metastasi Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

17 Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1b) L III Dx

18 Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

19 Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1a, N1)

20

21 Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT1b, N1)

22 Microcarcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3b, N1) L II Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT3a, N1)

23 Carcinoma papillare con metastasi linfonodale (pT4, N1) Carcinoma papillare con metastasi linfonodali (pT4a, N1)

24 Metastasi linfonodali (L II) dopo 10 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, Nx) L II Metastasi linfonodali (L IV-LVI) dopo 16 anni dalla tiroidectomia per carcinoma papillare (PT1a, N1)

25 EFE % dei DTC Lenta evoluzione Buona prognosi Può presentarsi con metastasi linfonodali locoregionali (Anche con tumore primitivo intratiroideo e di piccole dimensioni) Evidenti ( %) Occulte ( %) Compartimento Centrale (90 %) Watkinson JC, 2006 Thyroid 16:187 Mazzaferri EL, 2001 J Clin Endocrinol Metab 86:1447 CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE (PTC)

26 TRATTAMENTO DEL CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE Terapia chirurgica Terapia chirurgica Terapia radiometabolica ( 131 I) delleventuale residuo tiroideo e delle metastasi Terapia radiometabolica ( 131 I) delleventuale residuo tiroideo e delle metastasi Terapia soppressiva con L-tiroxina. Terapia soppressiva con L-tiroxina. EFE 2011

27 Terapia Chirurgica Tiroidectomia totale o quasi totale Nei pazienti con carcinoma tiroideo > 1cm Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009 Dissezione Linfonodale del compartimento centrale +

28 EFE 2011 Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

29 EFE 2011 Terapia Chirurgica Dissezione Linfonodale Dissezione del compartimento centrale o laterale in pazienti con evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale in tali livelli. Profilattica Terapeutica Dissezione del compartimento centrale in pazienti con PTC senza evidenza clinica o strumentale di interessamento linfonodale, specialmente con tumori avanzati (T3-T4)

30 EFE 2011 Significato prognostico delle metastasi linfonodali nel PTC Lo stato linfonodale non è considerato un fattore prognostico rilevante nei pazienti a basso rischio, di età < 45 anni, con tumore ad estensione intratiroidea. Le metastasi linfonodali rappresentano invece un fattore prognostico significativo nei pazienti ad alto rischio, di età > 45 anni, con invasione capsulare, per i quali la dissezione linfonodale del collo può migliorare la prognosi Podnos YD, Am Surg 71:371, 2005 Leboulleux S, J Clin Endocrinol Met 90:5723, 2005 Zaydfudim V, Surgery 144:1070, 2008

31 EFE 2011 Fattori che influenzano lestensione della dissezione linfonodale nel PTC Istotipo Stadio del tumore Evidenza preoperatoria di coinvolgimento linfonodale Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

32 EFE 2011 Ruolo dellecografia del collo preoperatoria Lecografia preoperatoria può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei casi modificando lapproccio chirurgico nel 20% dei pazienti Con la tiroide in situ lecografia preoperatoria identifica solo metà dei linfonodi patologici repertati allintervento Kouvarakj MA, Surgery 2003 Solorzano CC, Am Surg 2004 Stulak JM, Arch Surg 2006 Kim SS, Head & Nek 2011

33 EFE 2011 Non tutti i pazienti con PTC presentano metastasi linfonodali Non tutte le metastasi linfonodali dei PTC sono clinicamente ed ecograficamente evidenti Una accurata stadiazione linfonodale è fondamentale per limpostazione postoperatoria di strategie terapeutiche personalizzate e per stabilire la frequenza e lintensità del follow up

34 EFE 2011 Identifica la presenza di metastasi linfonodali che impongono la necessità di una linfoadenectomia nei pazienti con PTC senza evidenze cliniche o strumentali di metastasi linfonodali. LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE

35 EFE 2011 primo linfonodo che riceve il drenaggio linfatico dal tumore primitivo LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE Identificazione mediante: iniezione intratumorale di colorante vital blue linfoscintigrafia preoperatoria associata a tecnica radioguidata intraoperatoria Stretta collaborazione tra Chirurgo, Medico Nucleare, Endocrinologo e Patologo

36 EFE 2011 SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF SENTINEL NODE BIOPSY IN THYROID CANCER VITAL BLUE (832 PTC) TECNICA RADIO- GUIDATA (129 PTC) 2 TECNICHE COMBINATE (50 PTC) Identificazione SLN 83,7%98,4%96% SLN Falsi- negativi 7,7%16%0% Metastasi nel 42,9% dei SLN identificati La biopsia del SLN può far evitare la dissezione linfonodale profilattica nel 57% dei pazienti con PTC senza evidenza clinica di coinvolgimento linfonodale Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011

37 La tecnica radio-guidata intraoperatoria per lidentificazione del SLN sembra essere altamente accurata per individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti, anche nei pazienti con PTC. Permette di selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia favorendo una migliore definizione della stadiazione clinico-patologica postoperatoria che condiziona le scelte terapeutiche nei pazienti con PTC di piccole dimensioni. LINFONODO SENTINELLA nel CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE Balasubramanian SP, Br J Surg 98:334, 2011 Lee SK, World J Surg 35:2675, 2011 Cunningham DK, Ann Surg Oncol 17:

38 T T0 : tumore primario non evidente T1 : tumore 2 cm limitato alla tiroide T2 : tumore > cm limitato alla tiroide T3 : tumore > 4 cm limitato alla tiroide o qualsiasi tumore con minima estensione extra-tiroidea T4a : tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla capsula e invasione di una di queste strutture : tessuti molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago, nervo laringeo ricorrente T4b : tumore invadente la fascia prevertebrale, i vasi mediastinici o larteria carotide N N0 : assenza di metastasi linfonodali N1a : metastasi ai linfonodi pretracheali e paratracheali N1b : metastasi ai linfonodi cevicali unilaterali, bilaterali o controlaterali o ai linfonodi del mediastino superiore M M0 : assenza di metastasi a distanza M1 : metastasi a distanza Età > 45 anni Stadio 1 : T1, N0, M0 Stadio 2 : T2, N0, M0 Stadio 3 : T3, N0, M0 oppure T1-T3, N1a, M0 Stadio 4a : T1-T3, N1b, M0 oppure T4, qualsiasi N, M0 Stadio 4b : T4b, qualsiasi N, M0 Stadio 4c : qualsiasi T, qualsiasi N,M1 Età < 45 anni Stadio 1 : qualsiasi T, qualsiasi N, M0 Stadio 2 : qualsiasi T, qualsiasi N, M1 Stadiazione TNM American Joint Committee on Cancer

39 Carcinomi differenziati della tiroide Stratificazione del rischio di recidiva e di mortalità PAZIENTI AD ALTO RISCHIO – Invasione extratiroidea macroscopica – Incompleta resezione del tumore – Metastasi a distanza PAZIENTI A RISCHIO INTERMEDIO – Invasione microscopica extratiroidea – Presenza di metastasi linfonodali – Istotipo aggressivo ed angioinvasività PAZIENTI A BASSO RISCHIO – Istotipo non aggressivo – Completa resezione del tumore – Assenza di invasività loco regionale e di angioinvasività e di angioinvasività – Assenza di metastasi linfonodali e a distanza

40 INDICAZIONI ALLA TERAPIA ABLATIVA POSTOPERATORIA CON RADIOIODIO EFE 2011 Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

41 EFE 2011 Ablazione raccomandata Ablazione non Raccomandata Cooper DS, Thyroid 19:1167, 2009

42 CONCLUSIONI Lecografia tiroidea e lagoaspirato tiroideo ecoguidato svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi precoce dei carcinomi tiroidei. Lecografia del collo può porre il sospetto di metastasi linfonodali nel 20-40% dei pazienti con PTC ed è raccomandata nella fase preoperatoria in tutti i pazienti da sottoporre a tiroidectomia inseguito ad esame citologico sospetto di malignità.

43 Nei pazienti con PTC la tecnica del LINFONODO SENTINELLA permette di individuare metastasi linfonodali clinicamente ed ecograficamente non evidenti. Ciò contribuisce a selezionare i pazienti che necessitano di linfoadenectomia, evitando una estesa dissezione linfonodale in quelli esenti da metastasi. Una maggiore accuratezza nella stadiazione dei linfonodi favorisce una migliore selezione dei pazienti che dopo la tiroidectomia possono beneficiare della terapia ablativa con Radioiodio. CONCLUSIONI

44 EFE 2011


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