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Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara Verona, 26-27 aprile 2013.

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1 Stress e Malattie Allergiche Lucetta Capra, Maria Chiara Garani, Sara Ciccone Ferrara Verona, aprile 2013

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3 Esempi "asma nervoso nei primi testi medici (risultato di una reazione di conversione al vivere con una madre istrionica) Osler, W. I principi e la pratica della medicina. Edimburgo: YJ Pentland, D.A. inizialmente chiamata "neurodermite" (credenza che il prurito e il graffiarsi che portavano alleruzione cutanea, erano legati soprattutto ai "nervi" e alle emozioni). Brocq L, Ann Dermatol Venerol 1891;97:193–195 Psico-neuro-immunologia Il legame tra stress psicologico e malattia allergica è noto fin dal passato. Molte condizioni allergiche sono da tempo considerate disturbi psicosomatici aggravate da alti livelli di stress psicosociale.

4 Gli eventi/situazioni che rappresentano una potenziale minaccia sono chiamati fattori di stress Gli eventi/situazioni che rappresentano una potenziale minaccia sono chiamati fattori di stress (stressori) Stress processo psicofisiologico. Deriva da: valutazione di una determinata situazione per individuarne le potenziali avversità capacità (percepita o reale) di far fronte a tale situazione potenzialmente negativa

5 Eventi ambientali Valutazione soggettiva della propria capacità di far fronte a questa richiesta Se le richieste risultano essere minacciose e le risorse per affrontarle sono considerate inadeguate, gli individui percepiscono uno stato di stress Stress, valutazione e fronteggiamento Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; 1984.

6 Cambiamenti comportamentali ed emotivi dovuti allo sforzo di adattarsi ai fattori di stress sono accompagnati da complessi schemi di alterazioni neuroendocrine ed immunologiche Lazarus RS, Folkman S. New York:Springer; Stress, valutazione e fronteggiamento

7 Situazioni di stress: da dove originano 1) esperienze della vita quotidiana, dovute allinterazione dovute allinterazione con 2) eventi importanti positivi o negativi negativi famiglia vicini scuola lavoro una promozione che richiede un significativo aumento dello sforzo fisico e mentale perdere il posto di lavoro per la crisi finanziaria.

8 Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a uno stress incontrollabile/inevitabile

9 NE (norepinefrina) stimola rec. alfa 1 adrenergici della corteccia frontale, DA (dopamina) stimola rec. D2 nelnucleo accumbens (Nac). NE (norepinefrina) stimola rec. alfa 1 adrenergici della corteccia frontale, DA (dopamina) stimola rec. D2 nel nucleo accumbens (Nac). favorito atteggiamento cognitivo esplorativo e inducono a eliminare o controllare il fattore stressante fronteggiamento attivo efficace tramite una costosa strategia. Conduce a una stima di incontrollabilità NE torna a livelli basali, DA in mp-FC (corteccia prefrontale mediale), inibizione della DA tonica nel Nac Viene promosso disimpegno emotivo/motivazionale dallobiettivo di rimuovere il fattore stressante strategia di fronteggiamento passivo Prima fase Seconda fase Evento stressante insensibile ai tentativi di fronteggiamento

10 Rappresentazione schematica della risposta dell'organismo a unincontrollabile/inevitabile esperienza stressante La tipica risposta dellorganismo ad episodi isolati di stress acuto è di tipo adattativa per la propria protezione mentre lo stress cronico può portare ad una disregolazione dei mediatori ed esacerbare una sottostante malattia infiammatoria

11 Stress In base alla loro durata, i fattori di stress sono considerati acuti (minuti-ore) subacuti (< un mese) cronici (mesi-anni)

12 Stress acuti Lintensità dello stress, anche se acuto, può avere effetti più duraturi che possono sovrapporsi con un fattore di stress meno intenso che dura per un periodo di tempo più lungo. Eventi stressanti ripetitivi acuti (gli stessi o anche diversi) possono, con il tempo e intensità, avere effetti simili a quelli di un singolo fattore di stress a lungo termine.

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14 Stress e incidenza di malattia allergica Uno stress psicologico materno è sempre più considerato come possibile responsabile di programmazione perinatale si verifica quando le caratteristiche dellambiente uterino influenzano lo sviluppo del feto, indipendentemente dalla suscettibilità genetica stress materno in gravidanza livelli intrauterini di ormoni dello stress (materno e fetale) il rischio di sviluppare allergie

15 PROGRAMMAZIONE PERINATALE Studiata associazione tra - stress materno prenatale - IgE totali nel sangue cordonale 403 bambini con basso reddito Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545 L'esposizione prenatale allo stress e aeroallergeni (acari) può modulare il sistema immunitario del feto.

16 STRESS PRENATALI E IGE CORDONALI LO STUDIO Valutazione dello stress di donne in gravidanza, atopiche e non, tramite resoconto delle crisi familiari. Calcolo di uno score degli ambiti di vita negativi Valutazione degli allergeni dellacaro della polvere nella camera delle donne in gravidanza (atopiche e non) Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545

17 Relazione IgE cordonali - n° di ambiti con eventi negativi in base alto o basso livello di antigene Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67:545 associazione positiva stress - IgE è + evidente nel gruppo a basso allergene mamme non atopiche associazione positiva stress - IgE è + forte nel gruppo ad alta esposizione agli acari. mamme atopiche

18 Prenatal negative life events increases cord blood IgE: interactions with dust mite allergen and maternal atopy. Peters, Allergy 2012;67: Lo stress materno in gravidanza potrebbe influenzare lo sviluppo del sistema immunitario sia nei nati da madri atopiche che non atopiche 2. Effetto sinergico di stress ed esposizione agli aeroallergeni approccio di intervento multiplo per ridurre il rischio di malattia.

19 Stress cronico del caregiver ed espressione di IgE, proliferazione allergene indotta, profili citochinici in una coorte di bimbi predisposti ad atopia Wright RJ, J Allergy Clin Immunol. 2004; 113:1051–1057. Stress del caregiver misurato a intervalli di 2 mesi per i primi due aa di vita e poi una volta/aa (Perceived Stress Scale) Risposta dei linfociti T mitogeno-indotti allergene- specifici vs Dermatophagoides farinae a uneta media di 2,1 aa OR for total IgE level >100 IU/mL Higher stress between ages 6 and 18 months – 1 – 0

20 Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365. coorte di nascita geneticamente predisposta (n = 496). Lo stress percepito dal caregiver e il respiro sibilante nei bambini sono stati accertati bimestralmente a partire dal 2° o 3° mese di vita Follow-up nei primi 14 mesi di vita Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life 2 – 1 – 0 1.4

21 Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365. Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life 2 – 1 – lo stress del caregiver prospetticamente prevedeva il respiro sibilante nei bambini, mentre il respiro sibilante non ha predetto lo stress successivo caregiver.

22 Parental stress as a predictor of wheezing in infancy: a prospective birth-cohort study. Wright RJ, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:358–365. Greater levels of caregiver perceived stress at 2 to 3 mo RR for subsequent repeated wheeze among the children during the first 14 mo of life 2 – 1 – L'effetto del caregiver- stress sul respiro sibilante nella prima infanzia era indipendente dal fumo e dall'allattamento al seno, dall'esposizione agli allergeni, peso alla nascita, e infezioni delle vie respiratorie inferiori.

23 Maternal depression related to infants wheezing Lefevre Pediat Allergy Immunol 2011;22:608 OR per wheezing grave Lieve Moderata-Severa Depressione materna 5.0 – 4.0 – 3.0 – 2.0 – 1.0 – bimbi 136 bimbi <36 mesi con wheezing vs controlli sani Test: State Trait Anxiety Inventory Beck Depression Inventory short form.

24 Clarke DM, Kissane DW. Demoralization: its phenomenology and importance. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36:733–742.

25 Stressful life events and the onset of asthma Lietzén ERJ 2011;37: – 1 – HR for new asthma onset Tra i 10 eventi di vita più stressanti: - la malattia di un familiare, - problemi coniugali, divorzio o separazione e conflitti con un superiore sono stati associati con l'insorgenza dell'asma. Esposizione a eventi di vita stressanti

26 La secrezione di catecolamine e di corticoidi secondaria alla attivazione indotta dallo stress sul sistema neuroendocrino e simpatico produce uno squilibrio Th1/Th2 a favore di una risposta Th2 mediata. Montoro J Investig Allergol Clin Immunol 2009;19, Suppl. 1: 40

27 Campioni salivari per il livello di cortisolo a 6 mesi in 3 occasioni in 1 giornata. 203 bambini. I campioni di sangue a 6, 12 e 24 mesi di IgE specifiche. 15 – 10 – 05 – Geometric mean of salivary cortisol (nmol/L) Morning AfternoonEvening Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335

28 OR e IC 95% per la sensibilizzazione allergica e malattie allergie legate durante i primi 2 anni in relazione al livello di cortisolo nella saliva a 6 mesi di età in diversi momenti del giorno stesso. Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335

29 Una associazione tra lo stress pre-e post- natale e successivo sviluppo di malattie allergiche è stato indicato in precedenza...

30 Salivary cortisol levels and allergy in children: The ALADDIN birth cohort. Stenius, JACI 2011;128:1335 OR allergic sensitization allergy-related disease saliva cortisol level OR and 95% CI for allergic sensitization and allergy-related disease during the first 2 yrs in relation to the saliva cortisol level in 6 mo-olds at different time points of the same day.... Inoltre, è stato dimostrato che i neonati predisposti a malattie allergiche hanno livelli elevati di cortisolo prima dell'insorgenza della malattia.

31 Stress and acquired glucocorticoid resistance: A relationship hanging in the balance. Wright R JACI 2009;123:831 stress psicologico cronico Down-regulation dell'espressione, funzione, o entrambi dei recettori glucocorticoidi, che porta alla funzionale resistenza ai glucocorticoidi. Miller GE, Health Psychol 2002;21:531. una risposta controregolatoria dei linfociti stimolati attivazione prolungata dellasse ipotalamo-ipofisi-surrene e del sistema simpatico-midollare surrenale Questo in parte può essere mediato attraverso la downregulation del gene codificante per l'espressione del recettore glucocorticoide Miller G, Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:5496

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33 DEPRESSION SYMPTOMS AND SUBSTANCE ABUSE IN ADOLESCENTS WITH ASTHMA Bender Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 99: ,917 studenti da 159 scuole OF THE ASTHMATIC ADOLESCENTS REPORTING SUICIDAL IDEATION 40% 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 12% 67% SMOKING CIGARETTE SMOKING MARIJUANA COCAINE

34 RISULTATI DI VISITE DOMICILIARI A BAMBINI CON ASMA DIFFICILE 46 Pz (5-17 anni) 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 % BIMBI CON ASMA DIFFICILE 56% 33% 30% referred to psychologists poor adherence passive smoking 45% Exposed to pets to which they were sensitive RESULTS OF NURSE-LED HOME VISITS FOR CHILDREN WITH DIFFICULT ASTHMA Bracken Thorax 2007;62(Suppl 111):A21

35 Depression is more common in girls with nonatopic asthma Bahreinian CHEST 2011;140:1138 Childrens Depression Inventory-Short Form Childrens Depression Inventory-Short Form. 431 bambini, età tra 11 a 14 anni (136 con asma e 295 senza asma). 3 – 2 – 1 – 0 Non atopic Atopic OR for depressive symptoms in girls with Asthma

36 Psychologic Distress and Maladaptive Coping Styles in Patients With Severe vs Moderate Asthma Lavoie CHEST 2010;137: pazienti con asma severo (n=42) e moderato (n=42). I pazienti con asma grave riportano: - Peggior disfunzione cognitiva (p <0.01). - Maggiore ansia-tensione (P <0,05). - Peggior coping emotivo (maggiore apprensione sulla malattia (P <0,01) e sensibilità al dolore (P <0,01). - Pessimismo futuro (P <0,01), la fragilità nel gestire il problema acuto (P <0,01), scarsa compliance (P <0,05).

37 Anxiety is more common in children with asthma Vuillermin Arch Dis Chil 2010;95:624 Spence Children's Anxiety Scale (SCAS) Questionario scritto di Spence Children's Anxiety Scale (SCAS). 205 bambini con asma e 410 controlli. Mean SCAS child score – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 p<0.001 ASTHMATIC CONTROLS 18.3

38 presenza di problemi di salute concomitanti ( per es. deprivazione di sonno, rinite, BMI elevato), controllo dell'asma, effetti di farmaci fattori psicosociali. Beginning school with asthma independently predicts low achievement in a prospective cohort of children L iberty CHEST 2010;138:1349 I motivi possibili di basso successo nei bambini con asma

39 EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELLADOLESCENTE asma auto-riferito 2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago. valutati 15 differenti eventi di vita LIFE EVENTS ASTHMA % CHILDREN REPORTING 15.5% 77% 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

40 2-3 >3 0R FOR ASTHMA – 1.5 – 1.0 – 0.5 – 0 N° OF STRESSFUL EVENTS asma auto-riferito 2026 studenti provenienti da 34 scuole di Chicago valutati 15 differenti eventi di vita EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELLADOLESCENTE Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255

41 Eventi famiglia/relazioni: Perdita del lavoro in famiglia Divorzio, separazione o nuovo matrimonio dei genitori Nascita di un fratello o di una sorella Grave malattia di un membro della famiglia Essere lasciati dal ragazzo/a Morte di un amico o un familiare Eventi a scuola Sospensione o l'espulsione dalla scuola Cambio di scuola Perdita di un anno scolastico EVENTI DI VITA STRESSANTI E ASMA NELLADOLESCENTE Turyk Pediatr Allergy Immunol 2008;19:255 Eventi violenti Abuso sessuale Pugnalata o sparo Uccisione di un membro della famiglia Problemi correlati a gangs Arresto o conflitto con la polizia Lotta fisica

42 Stress legato al lavoro, incapacità di rilassarsi dopo il lavoro e rischio di asma in età adulta Risk Ratios (RRs) for asthma 2 – 1 – WORK STRESS INABILITY TO RELAX Per ogni aumento di una DS nello stress lavorativo e incapacità di rilassarsi, il rischio di asma aumenta del 40% circa Loebroks Allergy 2010;65: – 1 – 0 WORK STRESS

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44 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Vai a dormire. Fai un bagno, immergiti in una vasca idromassaggio o rilassati in un bagno turco. Indossa i tuoi vestiti più comodi Ascolta musica rilassante. Cucina una delle tue ricette preferite per la cena. Vai a fare una passeggiata in un parco o fai una breve escursione. Mettiti dimpegno e vai a fare una corsa. Pratica uno sport con gli amici come frisbee, golf, calcio o basket. Prova lo yoga o fare alcuni esercizi dolci. Visita Oprah.com per i podcast di meditazione guidata. Accendi candele profumate. Guarda vecchi album di foto. Scrivi nel tuo diario, sfoglia riviste darte o fai un collage. Scambia massaggi con il vostro partner. Lavora a maglia, uncinetto o fai del cucito. Cucina cup cakes o muffin.

45 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Gioca con i tuoi figli (se sei un genitore). Rifugiati in un grande romanzo. Fai un giro in bicicletta. Canta con il karaoke. Coccola il tuo gatto o gioca con il tuo cane. Fai relax in piscina con una rivista. Gioca a tennis o squash. Trascorri del tempo a fare giardinaggio. Siediti sul tuo portico e guarda il mondo che passa. Pensa allelenco di cose da fare prima di morire Riordina, pulisci e rendi il tuo spazio di vita più confortevole possibile. Inizia a pianificare una vacanza. Guarda le vetrine di negozi in una zona nuova della città. Suona uno strumento musicale. Parla con la tua famiglia.

46 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Invita un amico a giocare ai video games. Vai a ballare. Gioca a biliardo o shuffle board. Nuota. Costruisci la tua comunità con un blog. Inizia un corso d'arte o un corso di ceramica. Fai una collana di perle con pezzi di gioielli. Esci dagli schemi e fai un regalo di Natale per qualcuno speciale. Prega. Scrivi una lettera o invia un biglietto... solo perché. Invia un mucchio di foto di te a tuo nonno o un parente anziano in modo che sappia quello che hai combinato. Fai una tazza di tè o riscalda un po di sidro caldo di mele. Goditi alcuni respiri profondi. Siediti tranquillamente sulla spiaggia, sulla riva di un lago o di un torrente.

47 55 modi per rilassarsi dopo il lavoro Gusta un pasto in un bar locale o pub. Fai progetti per il fine settimana. Sfida un amico a una partita di football o giocare a bowling. Riprendi il passatempo d'infanzia preferito. Fai volontariato. Chiama il tuo amico più divertente. Scarica ladrenalina con una lezione di kickboxing o spinning. Fai un pic-nic. Guarda il tramonto. Vi è una vasta scelta!

48 il mio Gatto

49 School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge. Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067. Challenge antigene vie respiratorie 20 studenti universitari con asma lieve sia durante la fase di bassa tensione (metà semestre o due settimane post esame finale) e una fase di stress (settimana esame finale). Effect of final examination on subjects anxiety and depression.

50 School examinations enhance airway inflammation to antigen challenge. Liu LY, Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165:1062–1067. % Eosinofili nell'espettorato sia in entrambi gli stress (caselle diagonali tratteggiate) sia nelle fasi a bassa tensione (scatole aperte) al basale e 6 e 24 ore e 7 giorni postantigen challenge. **p <0.01, versus baseline; p 0<.05, p <0.01, stress versus low-stress.

51 Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy. Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22: coppie madre-bambino sono state reclutate per partecipare ad uno studio di coorte di nascita. Questionario prenatale per raccogliere la storia familiare, condizioni gestazionali materne e della mentalità, le esposizioni ambientali. Interviste telefoniche a 6 mesi e 2 anni di età prevalence of ever having physician- diagnosed AD by 2-yr-olds – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 5.9%

52 Prediction of atopic dermatitis in 2-yr-old children by cord blood IgE, genetic polymorphisms in cytokine genes, and maternal mentality during pregnancy. Wen HJ, Pediatr Allergy Immunol. 2011;22: high maternal emotional stress during pregnancy 3 – 2 – 1 – p<0.05 OR for AD at 2 yrs of age

53 Neuro-mediators as predictors of paediatric atopic dermatitis. Wang IJ, Clin Exp Allergy. 2008;38: Plasma materno, cordonale e questionari sono stati raccolti al momento della nascita. Plasma materno, cordonale e questionari sono stati raccolti al momento della nascita. Nerve growth factor (NGF) e peptide intestinale vaso-attivo (VIP) per predire AD pediatrica. Nerve growth factor (NGF) e peptide intestinale vaso-attivo (VIP) per predire AD pediatrica. 40 casi disponibili di AD, appaiati a 80 controlli non affetti scelti da questa coorte. 40 casi disponibili di AD, appaiati a 80 controlli non affetti scelti da questa coorte. Increased cord blood NGF in patients with intrinsic AD (ADi) and extrinsic AD (ADe) compared with no AD patients. P = 0.001

54 Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease activity in atopic dermatitis. Toyoda M, Br J Dermatol 2002;147:71-9. Plasma levels of (a) nerve growth factor (NGF) and (b) substance P (SP) in patients with atopic dermatitis (AD) in each grade of disease severity

55 Relazione tra comportamento e asma in bambini con DA Questionnaire di screening comportamentale, prospettico, da 35 a 53 mesi in bimbi con DA Questionnaire di screening comportamentale, prospettico, da 35 a 53 mesi in bimbi con DA 150 hanno sviluppato asma a 53 m, 115 no 150 hanno sviluppato asma a 53 m, 115 no Mean behavior problem scores for children with no asthma and for those with asthma onset before and after 35 months. Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975

56 Relationship between behavior and asthma in children with atopic dermatitis. Stevenson J. Psychosom Med. 2003;65:971–975 Mean behavior problem scores for children with no asthma and for those with asthma onset before and after 35 months. La presenza di problemi di comportamento dovrebbe allertare i medici poiché il bambino ha > rischio di transizione DA all'asma.

57 Central processing of pruritus. Paus R, J Clin Invest 2006;116:1174 ACC, anterior cingulate cortex OrbitoF, orbitofrontal cortex; PF, prefrontal cortex; PMA, premotor area; PAG, periaqueductal gray SI, SII, primary and secondary somatosensory cortices SMA, supplementary motor area; È il cervello che prude, non la pelle!!!!

58 Neuropeptides in the skin of patients with atopic dermatitis. Ostlere LS, Clin Exp Dermatol. 1995;20:462–467 Esacerbazione di DA stress graffi e sudorazione Diversi neuropeptidi che sono stati identificati nella pelle umana sono potenti induttori di vasodilatazione e possono indurre prurito: 1)Sostanza P 1)Sostanza P (SP), 2)Peptide calcitonina gene-related 2)Peptide calcitonina gene-related (CGRP) 3)Polipeptide vasoattivo intestinale 3)Polipeptide vasoattivo intestinale (VIP)

59 Buddenkotte J, Allergy. 2010;65: )Attivazione del sistema psico-neuroendocrino, Fjellner B, Acta Derm Venereol 1985;65:504–508. Fjellner B, Acta Derm Venereol 1985;65:199–205. 2)Aumentato rilascio dei mediatori pruritogenici dalle mast cells, Singh LK, Brain Behav Immun 1999;13:225–239. 3)Aumento responsivo delle IgE, eosinofili ematici, IFN-γ and IL-4, Buske-Kirschbaum A, J Neuroimmunol 2002;129:161–167. 4)Risposta vasodilatatoria e incremento della temperatura corporea in seguito allo emotional stress. Munzel K, Hautarzt 1990;41:606–611. Graham DT, J Lab Clin Med 1953;42:238–254. Stress: meccanismi di prurito stress-indotto

60 Psychological stress perturbs epidermal permeability barrier homeostasis: Implications for the pathogenesis of stress-associated skin disorders. Garg A, Arch Dermatol 2001;137:53–59 27 studenti di medicina senza malattie della pelle coesistente. Funzione di barriera valutata durante gli esami finali e alle minori occasioni di stress dopo il ritorno dalle vacanze invernali increasing psychological stress permeability barrier recovery kinetics after barrier disruption by cellophane tape stripping,

61 Stress-induced changes in skin barrier function in healthy women. Altemus M, J Invest Dermatol 2001;117:309– donne 3 diversi fattori di stress: - lo stress psicologico durante unintervista, la privazione del sonno e l'esercizio fisico, - perdita transepidermica dell'acqua, il recupero della funzione barriera della pelle, e contenuto di acqua dello strato corneo (conduttanza cutanea). Interview stress, but not sleep deprivation or exercise, increased basal facial TEWL. *p<0.05.

62 ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397 I genitori di partecipanti di una coorte di nascita Informazioni su eventi di vita Prevalenza di AE fino all'età di 4 anni Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years 21.4 % 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0

63 Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years 21.4 % 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 OD per AD in caso di divorzio / separazione nei primi 2 anni di vita = 1,78, tra i 3 e 3 anni di vita = 3.59 ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

64 Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years 21.4 % 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 OD per AD in caso di morte di un numero di famiglia nei primi 2 anni = 0,66 tra 2-3 anni = 0,44 ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

65 Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years 21.4 % 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 È confermato che lo stress può portare ad un aggravamento dei sintomi di asma e eczema atopico. ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

66 Life time prevalence of atopic dermatitis at age 4 years 21.4 % 30 – 25 – 20 – 15 – 10 – 5 – 0 Anche in uno studio finlandese un'associazione tra eventi precedenti e malattie atopiche è stata trovata solo per i conflitti familiari o personali, incluso il divorzio dei genitori, ma non per grave malattia o morte di un membro della famiglia. Kilpelainen Clin Exp. Allergy 2002; 32: 256 ATOPIC ECZEMA IN CHILDREN: ANOTHER HARMFUL SEQUEL OF DIVORCE Bockelbrink Allergy 2006; 61: 1397

67 Esacerbazione indotta da stress di esistente malattie allergiche Supportato da Osservazioni cliniche cliniche effetti dello stress psicologico sullattività di malattia in pazienti allergici Studi hanno dimostrato che le reazioni allergiche possono essere modulate dallumore e dallo stress psicologico.

68 Psychosocial factors and incident asthma hospital admissions in the EPIC-Norfolk cohort study. Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554– partecipanti (41-80 anni) funzionamento fisico, storia di disturbo dell'umore avversità sociale sostegno sociale. Totale di 686 ricoveri ospedalieri per asma disturbi dell'umore attuali, circostanze avverse nell'infanzia, impatto degli eventi di vita vissuta durante l'età adulta supporto negativo percepito da una stretta confidente, aumento dei tassi di ricovero ospedaliero

69 Psychosocial factors and incident asthma hospital admissions in the EPIC-Norfolk cohort study. Wainwright NW, Allergy 2007; 62:554–560. indipendente da età, sesso, indicatori di status socio- economico, sanitario funzionale fisico, e l'obesità. Totale di 686 ricoveri ospedalieri per asma disturbi dell'umore attuali, circostanze avverse nell'infanzia, impatto degli eventi di vita vissuta durante l'età adulta supporto negativo percepito da una stretta confidente, aumento dei tassi di ricovero ospedaliero

70 In patients exposed to violence OR for 2.27 Asthma-related ED visits per month 2.49 Asthma-related hospitalizations per month Exposure to community violence is associated with asthma hospitalizations and emergency department visits Apter JACI 2010;126: – 2.5 – 2.0 – 1.5 – 1.0 – 0.5 – 0.0 L'esposizione alla violenza di comunità (ECV). Esiti sanitari correlati all'asma in adulti (n = 397). 26 settimane di studio.

71 What causes worsening of eczema? A systemic review. Langan SM. Williams HC. Br J Dermatol. 2006;155: Medline dal 1966 fino al 20 aprile 2005 I ruoli di: - prodotti alimentari (13 studi), - acari della polvere (tre), - altri aeroallergeni (due), - stagionalità (due), - infezioni batteriche (uno), - tessile (tre), - detergenti (uno), - luce solare (uno) stress - lo stress (due) Collettivamente, questi studi forniscono prove che: - alcuni alimenti, - acari della polvere, stress - stress e - fattori stagionali sono cause rilevanti di peggioramento in alcuni sottogruppi con eczema. Nessuna buona prova potrebbe essere trovata a sostenere il ruolo di detergenti, tessuti e sostanze irritanti nel causare un peggioramento di eczema.

72 Stress È stato da molto compreso come sia lo stress acuto e lo stress psico- emotivo cronico possano scatenare o modulare prurito. Griesemer RD. Emotionally triggered disease in a dermatological practice. Psychatr Ann 1978;8:49–56. Niemeier V, Observations during an itch-inducing lecture. Dermatol Psychosom 2000;1:15–18. Fjellner B, Arnetz BB. Psychological predictors of pruritus during mental stress. Acta Derm Venereol 1985;65:504–508. Fjellner B, Pruritus during standardized mental stress. Relationship to psychoneuroendocrine and metabolic parameters. Acta Derm Venereol 1985;65:199–205. Gupta MA, Depression modulates pruritus perception: a study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis, and chronic idiopathic urticaria. Psychosom Med 1994;56:36–40. Cormia FE. Experimental histamine pruritus. I. Influence of physical and psychological factors on threshold reactivity. J Invest Dermatol 1952;19:21–34. Buddenkotte J, Allergy. 2010;65: % dei pazienti da AD attribuiscono allo stress emotivo laggravarsi del loro prurito. Wahlgren CF. Allergy 1992;47(2 Pt 1):65–75. Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA

73 Buddenkotte J, Allergy. 2010;65: Stress L'esperienza di un maggiore prurito negli eventi stressanti potrebbe portare a prurito condizionato nei pazienti con AD, che in tal modo potrebbe cedere il passo ad un circolo vizioso di aggravamento e di perpetuazione di stress indotto prurito. Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA

74 Buddenkotte J, Allergy. 2010;65: Fattori scatenanti aggravanti la percezione del prurito in DA Stress Studi su animali hanno dimostrato che la omeostasi della barriera epidermica e lintegrità dello strato corneo sono influenzate dalla psicoemotività Lo stress porta alla ridotta formazione di corpi lamellari e della secrezione per la diminuzione della produzione dei corneodesmosomi. Choi EH, J Invest Dermatol 2005; 124: E ben noto come lo stress psicologico possa provocare ed esasperare le alterazioni cutanee della dermatite atopica. Rostenberg A Jr: The role of psychogenic factors in skin diseases. Arch Dermatol 1960:81:81–86. Gupta MA, Gupta AK: Psychodermatology: An update. J Am Acad Dermatol 1996;34:1030–1046 Tausk FA, Nousari H: Stress and the skin. Arch Dermatol 2001;137:78–82.

75 Infant-onset eczema in relation to mental health problems at age 10 years: Results from a prospective birth cohort study (German Infant Nutrition Intervention plus) Schmitt JACI 2010;125:404 possible/probable mental health problems In children with infant-onset eczema OR for emotional symptoms conduct problems P<0.001P=0.005P= – 1.5 – 1.0 – 0.5 – 0 La forza dell'associazione tra eczema e problemi emotivi all'età di 10 anni aumenta con l'aumentare della persistenza eczema

76 Infant eczema, infant sleeping problems, and mental health at 10 years of age: the prospective birth cohort study LISAplus Schmitt, Allergy 2011;66:404–411 Eczema infantile (entro i primi 2 anni di età), Problemi di sonno infantile (entro i primi 2 anni di età), Il rischio di problemi di salute mentale a 10 anni di età, Coorte di nascita 1658 neonati, follow up fino all'età di 10 anni OR for hyperactivity/inattention at 10 years of age – 1.5 – 1.0 – 0.5 – 0 children with infant eczema

77 At age 10 years OR for Infant eczema, infant sleeping problems, and mental health at 10 years of age: the prospective birth cohort study LISAplus Schmitt, Allergy 2011;66:404– – 2 – 1 – 0 emotional problems conduct problems eczema with concurrent sleeping problems Eczema infantile con problemi di sonno concomitanti sembra essere un fattore di rischio per lo sviluppo di problemi di salute mentale.

78 Depression, anxiety and dermatologic quality of life in adolescents with atopic dermatitis Slattery JACI 2011;128: adolescenti, età media 14,7 anni con AD. Indice SCORAD. Childrens Depression Inventory and the Multidimensional Anxiety Scale for Children % b. con disturbi dansia 30 – 20 – 10 – 0 26% Disturbi di ansia sociale erano i più comuni (14%) 3% 6% AD Community estimates

79 The family impact of childhood atopic dermatitis: the Dermatitis Family Impact Questionnaire. Lawson V, Br J Dermatol. 1998;138: Sono state condotte interviste qualitative con 34 famiglie con identificazione di 11 aree problematiche di base. relationship between severity of childhood AD and severity of disturbance in the family

80 PERCHE I PAZIENTI CON DA RIFIUTANO DI APPLICARE LO STEROIDE TOPICO Questionario, 1558 pz, 18 centri (clinica o ospedale) e 11 gruppi di self-help in Giappone 100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 50 – 40 – 30 – 20 – 10 – 0 % pz che non usa lo steroide topico 84% Effetti avversi e sensazione di inefficacia sono risultati più comuni tra i non utilizzatori di steroidi. Why do patients with atopic dermatitis refuse to apply topical corticosteroids. Fukaya M. Dermatology 2000;201:242–5.

81 Psychosocial factors and adherence to treatment advice in childhood atopic dermatitis. Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7. Il più forte predittore di aderenza al trattamento di cura della pelle è: 1) una buona relazione medico- paziente (la madre), seguito da 2) la gravità della malattia, come è percepita dalla madre. 3) la cooperazione del marito. 258 madri di bimbi con dermatite atopica Questionario compilato autonomamente con domande di aderenza e psicosociali

82 FATTORI PSICOSOCIALI E ADERENZA AL TRATTAMENTO IN BIMBI CON DERMATITE ATOPICA 258 madri di bimbi con dermatite atopica Questionario compilato autonomamente con domande di aderenza e psicosociali ) sorprendentemente, lansia della madre sullo steroide topico non ha avuto influenza significativa sullutilizzo dichiarato di steroide topico o sulla non aderenza al trattamento 4) sorprendentemente, lansia della madre sullo steroide topico non ha avuto influenza significativa sullutilizzo dichiarato di steroide topico o sulla non aderenza al trattamento Questa può esser superata da una migliore relazione medico-paziente (madre) Ohya Y, J Invest Dermatol 2001;117:852–7.

83 Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol Sep;26(9): Linee guida per il trattamento della DA unutile procedura adiuvante nella gestione dei pz con eczema. Il CP, inclusi gli approcci psicoterapeutici e le tecniche comportamentali, può essere unutile procedura adiuvante nella gestione dei pz con eczema. Approcci psicoterapeutici individuali possono essere utili nei singoli casi. parte essenziale e utile dei programmi educazionali. Interventi psicologici e psicosomatici sono parte essenziale e utile dei programmi educazionali. COUNSELLING PSICOSOMATICO (CP)

84 PRACTALLConsensus Report DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DA NEI BAMBINI E NEGLI ADULTI: Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica/ Accademia Americana di Allergia, Asma e Immunologia/PRACTALL Consensus Report JACI 2006;118:152 EDUCAZIONE Lobiettivo delleducazione del pz dovrebbe essere rendere il pz in grado di vivere con la DA nel caso di bimbi piccoli, creare un caregiver che possa collaborare col medico per gestire la malattia leducazione per rinforzare la conoscenza della malattia il miglioramento psicologico nella percezione della malattia la modifica del comportamento di grattamento insieme con il trattamento quotidiano regolare, hanno condotto a una migliore cura della cute.

85 habit reversal (controcondizionamento). Può essere utilizzato il trattamento comportamentale habit reversal (controcondizionamento). In primisdivengono consapevoli del loro comportamento di grattamento In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento di grattamento contando i movimenti di grattamento. secondo apprendono un nuovo comportamento di reagire agli impulsi di grattamento. In un secondo step, apprendono un nuovo comportamento di reagire agli impulsi di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474. GESTIONE DEL PRURITO NELLA DA Buddenkotte J, Allergy. 2010;65: Nella preoccupazione di una efficace soppressione del prurito, diversi livelli devono essere considerati: I pz con prurigo nodularis o lichen simplex associato a DA, spesso sviluppano un comportamento automatico di grattamento. Questi pazienti necessitano di uneducazione per controllare il prurito. Il danno cutaneo da grattamento causato da movimenti di grattamento notturno può essere ridotto con lutilizzo di guanti di cotone. Uno studio controllato ha dimostrato che anche esercizi fisici o giochi con la palla, possano insegnare ai pazienti a far fronte agli attacchi di prurito

86 Le madri di pz con eczema con informazioni carenti e sfiducia nel trattamento si sentiranno incapaci, svilupperanno sensi di colpa, saranno predisposte alla depressione e diverranno iperprotettive, e quindi svilupperanno un evitamento cognitivo* (RUMINAZIONE). Lunità familiare diventa disfunzionale, così questi bimbi sviluppano un comportamento di bambino dominante con narcisismo e stigmatizzazione, mentre di contro la madre diverrà sempre più sottomessa. *Evitare di prendere coscienza Counselling psicologico per la madre

87 GESTIONE DEL PRURITO NELLA D.A. Buddenkotte J, Allergy. 2010;65: Nei pazienti con prurigo nodularis o lichen simplex associati a DA, spesso si sviluppano comportamenti di grattamento automatico. Questi pazienti necessitano educazione al controllo di comportamenti di grattamento Può essere utilizzato il trattamento comportamentale habit reversal (controcondizionamento). In primis, i pazienti divengono consapevoli del loro comportamento di grattamento contando i movimenti di grattamento. In un secondo step, apprendono un nuovo modo di reagire agli impulsi di grattamento. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

88 Terapia del prurito habit reversal (controcondizionamento)

89 Labitudine (habit) Labitudine (habit) è un pattern di comportamento ricorrente, spesso subconscio o automatico, che si acquisisce tramite la ripetizione frequente. Il controcondizionamento (habit reversal therapy) Il controcondizionamento (habit reversal therapy) mira a modificare questi comportamenti. La gestione del prurito (sensazione) richiede un intervento medico La gestione del prurito (sensazione) richiede un intervento medico Comunque, la gestione del comportamento di grattamento (azione) richiede un approccio psicologico. Habit reversal training for the itch-scratch cycle associated with pruritic skin conditions.Grillo M, Dermatol Nurs. 2007;19: IL CONTROCONDIZIONAMENTO NEL CICLO PRURITO-GRATTAMENTO ASSOCIATO A CONDIZIONI PRURIGINOSE DELLA CUTE

90 TERAPIA COMPORTAMENTALE DEL GRATTAMENTO NEI PAZIENTI CON DA 17 pz con DA versus solo idrocortisone Controcondizionamento + idrocortisone topico versus solo idrocortisone Il prurito è una sensazione, il grattamento un comportamento Il prurito è una sensazione, il grattamento un comportamento 1)Entrambi i gruppi sono migliorati, ma il gruppo sottoposto a terapia comportamentale è migliorato significativamente di più 2)È stata trovata una forte correlazione tra riduzione del grattamento e miglioramento dello stato della cute. + Behavioural treatment of scratching in patients with atopic dermatitis. Melin L, Br J Dermatol 1986;115:467–474.

91 EFFETTO DELLA TERAPIA COMBINATA STEROIDE TOPICO-CONTROCONDIZIONAMENTO NEI PZ CON DA 45 pz con DA Tp comportamentale chiamata controcondizionamento + crema steroidea potente e debole, versus solo creme Pz randomizzati in 4 gruppi, che hanno ricevuto 2 diversi regimi di creme + controcondizionamento Condizione della pelle migliorata in tutti e 4 gruppi, ma significativamente di più nei gruppi- controcondizionamento. Forte correlazione tra riduzione grattamento e miglioramento nello stato della cute The effect of combined topical steroid and habit reversal treatment in patients with atopic dermatitis. Noren P, Br J Dermatol 1989; 121: 359–366.

92 Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. Ring J, J Eur Acad Dermatol Venereol Sep;26(9): Counselling psicosomatico La Terapia comportamentale contro il prurito ha mostrato un significativo miglioramento dei sintomi a un anno. La Terapia comportamentale contro il prurito ha mostrato un significativo miglioramento dei sintomi a un anno. Il counselling psicosomatico e psicoeducativo, in particolare le tecniche di rilassamento e i programmi terapeutici, sono parte dei diversi programmi educazionali usati nella DA. coping, il miglioramento dellautocontrollo in particolare per interrompere il circolo prurito-grattamento. Diversi programmi di training psicologico includono le tecniche di rilassamento, il controcondizionamento, il comportamento di coping, il miglioramento dellautocontrollo in particolare per interrompere il circolo prurito-grattamento.

93 Resilience in low-socioeconomic-status children with asthma: adaptations to stress. Chen, JACI 2011;128:970 Background: Un basso status socio-economico (SES) è un forte predittore di molti problemi di salute, tra cui lasma, tuttavia, non è chiaro perchè alcuni pazienti sfidino questa tendenza esibendo un buon controllo dell'asma pur vivendo in ambienti avversi. obiettivo: testare se una caratteristica psicologica, la strategia obiettivo: testare se una caratteristica psicologica, la strategia shift-and-persist (affrontare eventi stressanti riformandoli positivamente, e persistere in pensieri ottimistici sul futuro), protegge i bimbi di basso SES con asma.

94 RESILIENZA Resilienza [dal lat. resiliens, genit. resilientis, part. pres. di resilire "saltare indietro, rimbalzare"] in psicologia, la RESILIENZA viene vista come la capacità dell'uomo di affrontare le avversità della vita, di superarle e di uscirne rinforzato e addirittura trasformato positivamente

95 Resilience in low-socioeconomic-status children with asthma: adaptations to stress. Chen, JACI 2011;128:970 Psychological resilience is an individual's tendency to cope with stress and adversity

96 Come giudichi la tua influenza personale sulle modifiche dellasma? il cambiamento dipende solo da me. Non ho assolutamente influenza sul cambiamento dellasma Asthma patients' perception of their ability to influence disease control and management Laforest Ann Allergy Asthma Immunol 2009;102:378 Più elevato rischio di scarso controllo

97 Psychological Stress: A Social Pollutant That May Enhance Environmental Risk Wright AJRCCM 2012;184:752 I fattori psicologici influenzano la programmazione dei processi infiammatori neuroendocrini, SN autonomo e immune implicati nello sviluppo delle vie respiratorie. Lo stress psicologico è concettualizzato come un inquinante sociale che, quando "respirato" nel corpo, distrugge i sistemi biologici che si sovrappongono con quelli alterati da agenti inquinanti fisici e sostanze tossiche (ad esempio, processi infiammatori e immunitari non immune). Sotto stress, i sistemi fisiologici possono operare a livelli superiori o inferiori rispetto alle normali condizioni omeostatiche. Un controllo alterato dei sistemi di stress (ad esempio, asse ipotalamo- ipofisi-surrene [hPa], sistema nervoso autonomo) può modulare la funzione immunitaria con un aumento della infiammazione delle vie aeree, il rimodellamento, e alterata reattività delle vie aeree.

98 PSYCHOLOGICAL STRESS AND OXIDATIVE STRESS Stress psicologico Proprietà pro-ossidanti aumento processi ossidativi aumenta la probabilità di patologia indotta dallo stress ossidativo The impact of stress on the development and expression of atopy. Wright RJ Curr Opin All Clin Immunol 2004;5:23-9

99 Paradigma delle malattie Stress-Allergiche Dave ND, Immunol Allergy Clin North Am. 2011;31:55–68. Lallostasi è il processo di raggiungere la stabilità (o omeostasi) tramite una modifica fisiologica o comportamentale. Ciò può essere attuato tramite unalterazione dellasse ipotalamo ipofisi surrene, il sistema nervoso autonomo, le citochine, o tramite altri sistemi, ed è generalmente adattabile nel breve termine. Lallostasi è essenziale per mantenere unautosufficienza interna al variare delle condizioni.

100 Latopia immunità disregolata. Latopia è stata concettualizzata come unepidemia di immunità disregolata. Umetsu DT, Nat Immunol 2002; 3:715–720, Buske-Kirschbaum A, Psychother Psychosom 2001; 70:6–16. gli ormoni neuropeptidi immuno-mediato processi infiammatorineurogenici Si ritiene che gli ormoni e i neuropeptidi rilasciati in circolo quando gli individui sperimentano stress siano coinvolti nel regolare sia il sistema immuno-mediato che i processi infiammatori neurogenici. disregolazione dei normali meccanismi omeostatici nervosi, endocrini e immunologiciportano ad unespressione di malattia cronica. Nel far fronte a uno stess cronico si può realizzare una disregolazione dei normali meccanismi omeostatici nervosi, endocrini e immunologici, che portano ad unespressione di malattia cronica. Wright Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:23 Conclusioni

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