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Cooperativa Leonardo Proposta progetto Asma. Progetto mondiale ASMA Approccio progressivo alla terapia dellasma nelladulto 2006 Obiettivo: controllo dellasma.

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Presentazione sul tema: "Cooperativa Leonardo Proposta progetto Asma. Progetto mondiale ASMA Approccio progressivo alla terapia dellasma nelladulto 2006 Obiettivo: controllo dellasma."— Transcript della presentazione:

1 Cooperativa Leonardo Proposta progetto Asma

2 Progetto mondiale ASMA Approccio progressivo alla terapia dellasma nelladulto 2006 Obiettivo: controllo dellasma Obiettivo: il miglior risultato possibile * Prima dellinizio del trattamento regolare Le variazioni possono essere effettuate tra step o allinterno dello step Al bisogno:: ß 2 -agonisti a rapida azione q.o. Farmaci di controllo: CSI a basse dosi Antileucotrieni Cromoni Farmaci di controllo: CSI a dosi medio-basse + LABA CSI a dosi medio-basse + Antileucotrieni CSI a dosi medio- basse + Teofillina Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari a dosi elevate + LABA più uno o più dei seguenti Quando lasma è controllata, ridurre la terapia Monitoraggio per mantenere il controllo STEP 1 Intermittente * STEP 2 Persistente lieve* STEP 3 Persistente moderato * STEP 3 Persistente moderato * STEP 4 Persistente grave * RiduzioneRiduzione Farmaci di controllo: Nessuno - Antileucotrieni - Teofillina-LR - Corticosteroidi orali

3 CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * nei pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELLASMA NELLADULTO 2008 Controllo ambientale e Immunoterapia quando indicata Programma di educazione β 2 -agonisti a breve azione al bisogno aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a bassa dose + teofilline-LR CSI a dose medio-alta Anti-leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale CSI a alta dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a bassa dose + LABA CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1

4 Gina 2008 Laggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica

5 Step 3: Adulti La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata dazione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dellasma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dellasma (A) Le combinazioni disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dellasma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) BDP/Form HFA-extrafine è stata studiata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007 )

6 Livello gravità 5 Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2- agonisti a lunga durata dazione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo lasma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite

7 Indicazioni allimmunoterapia specifica (ITS) nellasma LITS può essere indicata nei pazienti con asma allergica, da lieve a moderata, specialmente quando lasma è associata a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di interferire con la storia naturale della malattia. Limmunoterapia ed il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. Limmunoterapia non deve essere somministrata a pazienti con asma severa persistente o non adeguatamente controllata dalla terapia. Una via di somministrazione alternativa è quella sublinguale, che riduce il rischio di effetti collaterali, ma di cui è meno nota lefficacia

8 Step-up e step-down Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se leffetto sul controllo dellasma non è stato dimostrato La terapia regolare dovrebbe essere interrotta se lasma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D)

9 Step-up e step-down Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (D) La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a dosi di CSI molto basse ( mcg al giorno) In fase di ulteriore step-down, la combinazione CSI-LABA può essere usata anche in monosomministrazione giornaliera (B)

10 Strategie terapeutiche La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, biologici e fisiopatologici) (A) Una strategia alternativa è quella mantenimento e bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo (strategia SMART) che si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dellasma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato lefficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente

11 Terapia farmacologica DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA (ADULTI $) dose bassadose intermediadose alta BECLOMETASONE DIPROPIONATO CFC > > BECLOMETASONE DIPROPIONATO HFA > >400 – 800 BUDESONIDE > > FLUNISOLIDE > >2000 FLUTICASONE > > $ confronto basato sui dati di efficacia

12 Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due settimane - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché lasma è una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dellasma nelladulto

13 Novità LINEE GUIDA GINA italiane 2008 La classificazione del livello gravità dellasma è senzaltro valida per inquadrare il pz al momento della prima osservazione,quando non è ancora in trattamento regolare. però se un pz è già in terapia è molto meno utile in quanto: 1) è molto più difficile stabilire il livello di gravità dovendo valutare terapia, sintomi e alterazioni funzionali 2) il livello di gravità non è un parametro stabile nel tempo e, soprattutto, non correla con la capacità di rispondere alla terapia PERTANTO nel pz in terapia è più importante stabilire se si è ottenuto il controllo della malattia ed è la valutazione del controllo che porta a definire il successivo comportamento terapeutico (step-up e/o step-down )

14 § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende lintera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimanaNessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli QualcheNessunaLimitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nellasma parzialmente controllato >2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATO CARATTERISTICHE GINA 06 LIVELLI DI CONTROLLO DELLASMA

15 VALUTAZIONE DEL CONTROLLO DI MALATTIA Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico: Test di controllo dell'asma (ACT):http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): httpwww.ataqinstrument. Le prove di funzione respiratoria sono utili per integrare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi Il controllo dellasma

16 Asthma Control Test (ACT) La correlazione tra ACT e valutazione specialistica risulta maggiore che tra FEV1 e specialista guale efficaciaNumerosi studi hanno confrontato i risultati dellACT con i dati del FEV1 arrivando alla conclusione di una uguale efficacia nellidentificare i casi di asma non controllato. Lo studio di Nathan RA et Al. J.Allergy Clin.Immun indica che la migliore strategia per determinare il controllo dellasma consiste nelluso di entrambi gli strumenti

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18 Livello di gravità 1 : Intermittente** Farmaci di fondo Altre opzioni in ordine di efficacia Sintomi meno di una volta a settimana Riacutizzazioni di breve durata Sintomi notturni non più di due volte al mese VEMS 80% del predetto o PEF 80% del miglior risultato personale Variabilità del PEF o VEMS < 20% Non necessari CLASSIFICAZIONE GRAVITA DELLASMA ** i pz con asma intermittente ma con gravi riacutizzazioni devono essere trattati come pz con asma persistente di media gravità

19 Livelli di gravità 2 Lieve persistente Farmaci di fondo Altre opzioni in ordine di efficacia Sintomi più di una volta a settimana ma meno di una volta al giorno Riacutizzazioni che possono limitare le attività e il riposo notturno Sintomi notturni più di due volte al mese VEMS 80% del predetto o PEF 80% del miglior risultato personale Variabilità del PEF o VEMS 20-30% Glucocorticoidi per via inalatoria a basse dosi ( 500µg di BDP o equivalenti anche in singola dose giornaliera 1) antileucotrieni 2) cromoni

20 Livello di gravità 3: Persistente di media gravità Farmaci di fondoAltre opzioni in ordine di efficacia Sintomi giornalieri Riacutizzazioni che possono limitare le attività e il riposo notturno Sintomi notturni più di una volta alla settimana Utilizzo giornaliero di β2- agonisti inalatori a breve durata dazione VEMS 60-80% del predetto o PEF 60-80% del miglior risultato personale Variabilità del PEF o VEMS > 30% Glucocorticoidi per via inalatoria (da 200 a 1000 mcg di BDP, da 400 a 1000 mcg di budesonide, da 250 a 500 mcg di fluticasone, o equivalenti, suddivisi in almeno 2 dosi giornaliere) + β 2 - agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione 2 volte al giorno 1 ) Glucocorticoidi per via inalatoria ( µg o equivalenti) + antileucotrienici. 2) Glucocorticoidi per via inalatoria ( µg o equivalenti) + Teofillina a lento rilascio. 3) 3) Glucocorticoidi per via inalatoria ad alte dosi (>1000 mg di BDP o equivalenti

21 LIVELLO 4: Grave persistente Sintomi giornalieri Riacutizzazioni frequenti Frequenti sintomi di asma notturno Limitazione delle attività fisiche VEMS 60% del predetto o PEF 60% del miglior risultato personale Variabilità del PEF o VEMS > 30% Glucocorticoidi per via inalatoria a dose elevata (>1000 mg di BDP o equivalenti + β2-agonisti per via inalatoria a lunga durata dazione + 1 o più dei seguenti farmaci se necessario: Antileucotrienici Teofillina a lento rilascio Glucocorticoidi per via orale (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)

22 Gli anticolinergici per via inalatoria, i β 2 -agonisti orali e la teofillina a breve durata dazione rappresentano farmaci alternativi ai β 2 -agonisti a rapida insorgenza dazione per via inalatoria, ma di seconda scelta in quanto hanno un inizio dazione più lento e/o un maggior rischio di effetti collaterali. A causa del rischio di gravi effetti collaterali, la teofillina a breve durata dazione non deve essere somministrata come farmaco sintomatico ai pazienti già in trattamento di fondo con teofillina a lento rilascio Quando il paziente è già sottoposto a trattamento, la classificazione di severità dovrebbe basarsi sulle caratteristiche cliniche presenti e sul livello del regime di medicazione giornaliera che viene somministrato al paziente in quel momento. Pertanto, se si riscontrano sintomi di asma lieve persistente, nonostante la somministrazione di trattamento di mantenimento appropriato in relazione al grado riscontrato di asma, il paziente dovrebbe essere considerato come affetto da asma persistente di media gravità.

23 Reliever: β 2 -agonisti inalatori rapidi Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano 2 -agonista inalatorio a lunga durata dazione quotidiano Controller: Corticosteroide inalatorio quotidiano 2 -agonista inalatorio quotidiano plus (if needed) Quando lasma è sotto controllo ridurre la terapia Monitoraggio LIVELLO 1: Intermittente LIVELLO 2: Lieve Persistente LIVELLO 3: Moderato Persistente Moderato Persistente LIVELLO 3: Moderato Persistente Moderato Persistente LIVELLO 4: Severo Persistente LIVELLO in discesa Obiettivo: Controllo dellAsma Obiettivo: Miglior RisultatoPossibile Controller: Nessuno ­Teofillina-SR ­ Antileucotrieni agonisti inalat. os -Corticosteroidi orali Approccio a Gradini della Terapia dellAsma nellAdulto Farmaci di controllo e di rapido sollievo devono essere tenuti in considerazione

24 Classificazione delle riacutizzazioni asmatiche sulla base della loro gravità Lieve GravitàMediaGrave DispneaCamminando Può stare supino Parlando posizione seduta A riposo Preferisce Piegato in avanti ConversazioneDiscorsiFrasiParole Stato di coscienzaPuò essere agitatoSempre agitato Freq. RespiratoriaAumentata Spesso > 30/min Uso dei muscoli accessori e retrazioni soprasternali AssentePresente Sibili spesso solo telespiratori ModestiIntensi Frequenza cardiaca< > 120 Polso paradossoAssentePuò essere presente mmHg Spesso presente> 25 mmHg PEF % del teorico o % del miglior valore personale > 80%attorno al 60-80%<60%

25 contratto INDICATORI DI PROCESSO:.percentuale dei pazienti iscritti nel registro dellasma rispetto al totale degli assistiti n. di pazienti che partecipano alle sedute di educazione in rapporto al numero di pazienti presenti nel registro dellasma ( >40).n. percentuale di pazienti che si presentano alle visite di controllo programmate rispetto a quelli invitati (>70%) Percentuale di pazienti che monitorizzano la propria malattia con luso di misuratori di picco di flusso rispetto a tutti coloro ai quali era stato prescritto luso regolare del misuratore

26 contratto INDICATORI DI ESITO: Riduzione della quantità di beta 2 agonisti a breve durata di azione utilizzati nellanno di sperimentazione rispetto allanno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale allinizio del periodo di sperimentazione) Riduzione della quantità di corticosteroidi sistemici utilizzati nellanno di sperimentazione rispetto allanno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale allinizio del periodo di sperimentazione) Riduzione del rapporto fra beta 2 agonisti a breve durata di azione e corticosteroidi inalatori nellanno di sperimentazione rispetto allanno precedente (o mantenimento dello standard previsto, se già ottimale allinizio del periodo di sperimentazione) Percentuale di spirometrie normali alla fine dellanno in relazione allanaloga percentuale allinizio dellanno Aumento >5% del numero di asmatici con asma persistente in terapia solo con corticosteroidi inalatori o che utilizzano solo sporadicamente broncodilatatori nellanno di sperimentazione rispetto allanno precedente

27 Cooperativa Leonardo Proposta progetto Asma

28 PROPOSTA RACCOLTA DATI PER STUDIO ASMA Data arruolamento…………………………………………………… Cognome ……………………………. ………………………..… Nome ……………………. Data e luogo di nascita ……………..…………… Età ………………….. Indirizzo…………………………………… ……………Recapito telefonico ……………………… Altezza………………………………Peso………………………………..BMI…………………… ANAMNESI FUMO NO SI - Ex NO SI - Esposizione al fumo passivo NO SI RINITE ALLERGICA NO SI ALTRE MALATTIE (in particolare reflusso gastroesofageo,sinusiti pneumopatie, allergie farmaci, alimenti,etc) NO SI Specificare……………………………………………………………………………...…..

29 TERAPIA ASMATICA IN CORSO NO SI Specificare farmaci e dosaggi Β 2 -AGONISTI SHORT-ACTING……………………………………………………………… Β 2 -AGONISTI LONG-ACTING………………………………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI……………………………………………………………………. CROMONI……………………………………………………………………………………….. ANTISTAMINICI………………………………………………………………………………….. TEOFILLINA…………………………………………………………………………………….. CORTISONICI PER OS ………………………………………………………………………. ALTRI…………………… RIPORTARE RISULTATO ACT test……… CONSEGNARE DIARIO Programmare spirometria

30 Diario (a cosa serve, perché darlo) Nel diario saranno chiaramente indicati : 1) Consigli su un corretto stile di vita e individuazione fattori di rischio, primo fra tutti leliminazione del fumo di sigaretta, 2) lutilità di una bonifica ambientale per i pz allergici, 3) le istruzioni sullutilizzo del misuratore del picco di flusso (PEF), che verrà consegnato al pz dal medico in casi selezionati 4) il pz troverà uno schema scritto di autogestione quotidiana ed uno schema di intervento in caso di riacutizzazioni 5) parte del diario sarà dedicata alla registrazione di riacutizzazioni di attacchi asmatici, consumo mensile di β2 short-acting, visite MMG, ricoveri ospedalieri 6) ricordo che solo con la consegna del diario risultiamo scientificamente allavanguardia nella prevenzione asma (da linee guida GINA 2008: Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti livello A)

31 Data Spirometria …/…/… Valori spirometria RilevatoTeorico% teorico VEMS VC VEMS/VC VEMS/FVC VEMS post bd

32 INTERPRETAZIONE SPIROMETRIA Normale Sindrome ostruttiva (VEMS/FVC < 70% post bd) reversibile parz. reversibile non reversibile Sindrome restrittiva (VEMS/FVC > 70% post bd – FVC < 80% teor.) Sindrome mista IPERREATTIVITA BRONCHIALE NO SI CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2008 CODICE ICD IX LIVELLO 1: Intermittente SI NO LIVELLO 2: Lieve persistente SI NO LIVELLO 3: Persistente di media gravità SI NO LIVELLO 4: Grave persistente SI NO

33 TERAPIA ASMATICA PRATICATA (alla luce della stadiazione clinica) Β 2 -AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………… Β 2 -AGONISTI LONG-ACTING……………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI………………………………………………… CROMONI…………………………………………………………………………………… ANTISTAMINICI…………………………………………………………………… TEOFILLINA……………………………………………………………………………. CORTISONICI PER OS ……………………………………………………. ALTRI……………………………………………………………………………………

34 CONTROLLO A 6 MESI VISITA AMBULATORIALE SI NO -IL PZ STA ASSUMENDO CORRETTAMENTE I FARMACI STABILITI SI NO -RIDUZIONE O ABOLIZIONE FUMO E/O ALTRI FATTORI DI RISCHIO SI NO - TEST ACT Punteggio…… -RICOVERI OSPEDALIERI SI NO -MORTE SI NO

35 TERAPIA ASMATICA PRATICATA Β 2 -AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………………………… Β 2 -AGONISTI LONG-ACTING………………………………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI……………………………………………………………………. CROMONI……………………………………………………………………………………….. ANTISTAMINICI………………………………………………………………………………….. TEOFILLINA…………………………………………………………………………………….. CORTISONICI PER OS ………………………………………………………………………. ALTRI………………………………………………………………

36 CONTROLLO A 12 MESI VISITA AMBULATORIALE SI NO -IL PZ STA ASSUMENDO CORRETTAMENTE I FARMACI STABILITI SI NO -RIDUZIONE O ABOLIZIONE FUMO E/O ALTRI FATTORI DI RISCHIO SI NO - ACT TEST punteggio…… - RICOVERI OSPEDALIERI SI NO - MORTE SI NO

37 Data Spirometria …/…/… Valori spirometria RilevatoTeorico% teorico VEMS VC VEMS/VC VEMS/FVC VEMS post bd

38 INTERPRETAZIONE SPIROMETRIA Normale Sindrome ostruttiva (VEMS/FVC < 70% post bd) reversibile parz. reversibile non reversibile Sindrome restrittiva (VEMS/FVC > 70% post bd – FVC < 80% teor.) Sindrome mista IPERREATTIVITA BRONCHIALE NO SI CLASSIFICAZIONE SECONDO LINEE GUIDA GINA 2004 CODICE ICD IX LIVELLO 1: Intermittente SI NO LIVELLO 2: Lieve persistente SI NO LIVELLO 3: Persistente di media gravità SI NO LIVELLO 4: Grave persistente SI NO

39 TERAPIA ASMATICA PRATICATA (alla luce della stadiazione clinica) Β 2 -AGONISTI SHORT-ACTING………………………………………… Β 2 -AGONISTI LONG-ACTING……………………………………………. ANTILEUCOTRIENI……………………………………………………………… CORTISONICI INALATORI………………………………………………… CROMONI…………………………………………………………………………………… ANTISTAMINICI…………………………………………………………………… TEOFILLINA……………………………………………………………………………. CORTISONICI PER OS ……………………………………………………. ALTRI……………………………………………………………………………………

40 Modalità organizzative:proposte Si propone che i medici partecipanti che fanno medicina di gruppo e hanno linfermiera si organizzino autonomamente per i loro pz nelleseguire la spirometria organizzando un corso di formazione Ai MMG che decidono di eseguire personalmente la spirometria, la COOP fornisce spirometro e evt consulenza su interpretazione dei risultati da parte di medici specialisti I medici che lavorano singolarmente, una volta schedati i pz, contattano la cooperativa che invierà nello studio del MMG un infermiere/laureando/etc per eseguire lesame spirometrico La COOP Leonardo fornirà a tutti i partecipanti i dati statistici che via via verranno raccolti

41 Proposta operativa Il progetto inizia subito: in un tempo da stabilire, che ipotizzerei di mesi, ogni MMG partecipante si impegna a eseguire la 1° visita con ACT ai pz arruolati inviando i dati alla COOP. Nello stesso periodo la COOP si impegna a organizzare lesecuzione della spirometria tenendo conto delle varie esigenze dei MMG partecipanti La COOP distribuirà materiale informativo: diario e evt opuscoli da tenere in sala di aspetto in ambulatorio, per sensibilizzare i pz asmatici (chi lo stampa?) La COOP si impegna a organizzare un corso di formazione per infermieri e/o MMG che lo desiderino per luso dello spirometro La COOP si impegna a organizzare un altro incontro con i MMG partecipanti per discutere e risolvere evt problemi organizzativi La COOP chiederà alla ASL i dati 2008 sui farmaci antiasmatici dei singoli medici partecipanti associati alle esenzioni per asma ….

42 Asma e rinite allergica La rinite e lasma sono aspetti clinici differenti di ununico disordine immuno-mediato dellapparato respiratorio. La rinite rappresenta un fattore certo di rischio per asma, anche indipendentemente dallatopia. La forma allergica è quella associata al rischio maggiore. La sensibilizzazione ad allergeni perenni comporta un rischio maggiore di asma rispetto a quella ad allergeni stagionali. La rinite allergica si associa frequentemente ad iperreattività bronchiale aspecifica

43 Raccomandazioni (linee guida ARIA 2008) 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati per eventuale asma concomitante 2- Nei pazienti con asma dovrebbe essere sempre valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ideale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori cercando di ottimizzare efficacia, sicurezza e costi.

44 Lieve intermittente Lieve persistente Moderata- grave intermittente Moderata- grave persistente Allontanamento di allergeni e irritanti Decongestionante nasale (<10 giorni) (o decongestionante orale) Steroide nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Immunoterapia Trattamento della rinite allergica ARIA -Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Cromoni Antileucotrienico (se coesiste asma)

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46 Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

47 Spesa per farmaci respiratori in Italia Anno milioni Altri Cromoni Anticolin. Teofillinici Anti-leuc. AntiH beta2-ag. Associaz. ICS

48 PD: PD: Maschi PD: PD: Femmine MaschiFemmine PI: PI: Prevalenza di sibili ed asma in due campioni di popolazione generale italiana: Delta Padano (PD) e Pisa (PI) Viegi et al, Int J Tuberc Lung Dis 1999 % % % * *** * Allindagine PD non hanno partecipato soggetti di età superiore a 64 aa

49 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative allAsma no no

50 spirometria Corso di formazione per infermieri di MMG facenti parte di medicina di gruppo organizzato da COOP MMG che decidono di eseguire personalmente spirometria la COOP fornisce spirometro e evt consulenza su interpretazione risultati da parte di medici specialisti MMG che organizzano i propri pz per eseguire spirometria da parte di infermiere/laurendo/etc. fornito dalla COOP

51 Classificazione della Severità dellAsma Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi SintomiNotturni FEV 1 o PEF LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano lattività > 1 volta a settimana, ma 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto 60% predetto Variabilità > 30% % predetto Variabilità > 30% 80% predetto 80% predetto Variabilità % 80% predetto 80% predetto Variabilità < 20% La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria. Trattamento Trattamento

52 Trattamento A GRADINI della rinite allergica Lieve intermittente Lieve persistente Intermittente moderato /grave Persistente moderato/ grave Allontanamento degli allergeni Immunoterapia Decongestionanti orali o nasali per meno di 10 giorni cromoni locali steroidi nasali Antistaminici selettivi orali o nasali

53 Stima delle dosi equipotenti dei glucocorticoidi per via inalatoria. Adulti Dosi medie Beclometasone dipropionato μg μg> 1000 μg Budesonide μg μg> 800 μg Flunisolide μg μg> 2000 μg Fluticasone μg μg> 500 μg Triamcinolone acetonide μg μg> 2000 μg Bambini Beclometasone dipropionato μg μg> 800 μg Budesonide μg μg> 800 μg Flunisolide μg μg>1250 μg Fluticasone μg μg> 400 μg Farmaci Dosi basseDosi alte

54 Educazione del paziente Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani dazione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A) La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti Lobiettivo è lautogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con luso di strumenti cartacei, video, informatici

55 Educazione del paziente: Obiettivi Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici Ridurre lesposizione ai fattori di rischio Fumo attivo e passivo Inquinanti ambientali e professionali Modificare abitudini di vita non corrette Obesità Aumentare laderenza alla terapia e migliorare lautogestione ed il controllo della malattia In situazioni particolari (gravidanza) Aumentare la soddisfazione e la sicurezza

56 Fattori implicati nella non aderenza Legati ai farmaci Non legati ai Farmaci Difficoltà con il dispositivo inalatorio Incomprensioni o mancanza di spiegazioni Regime terapeutico complicato Sfiducia nei confronti del Curante (es 4 vv die o tanti farmaci diversi) Paure o preoccupazioni sottaciute Effetti collaterali Aspettative sbagliate Costo dei farmaci Inadeguati supervisione, addestramento, controllo Antipatia nei confronti dei farmaci Rabbia nei confronti della malattia o della terapia Distanza dalla Farmacia Sottostima della gravità Problemi culturali o religiosi Paura dellemarginazione Dimenticanza Atteggiamento negativo verso la malattia

57 100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattività Assenza di uso di farmaco al bisogno Tempo necessario per ottenere il controllo dellasma Woolcock. ERS 2000

58 Asma e Rinite Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica lITS intrapresa precocemente può prevenire lasma

59 Asma e Poliposi Nasale Poliposi nasale è presente nel % dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dellasma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi

60 Lasma nellanziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato Lasma non deve essere considerato tipico del giovane- adulto: la sua prevalenza dopo i 64 è di circa il 5%. Pertanto è una causa importante di dispnea e limitazione funzionale nellanziano. Anche liperreattività bronchiale non è rara nellanziano e predice sia linsorgenza di sintomi respiratori che un più rapido declino della funzione respiratoria, questultimo anche in soggetti non fumatori ed esenti da asma.

61 Categorie cliniche dellasma nellanziano: ad esordio precoce, ad esordio tardivo Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO.

62 Perché lasma non viene riconosciuto nellanziano? E erroneamente considerata una malattia dei giovani La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio Letà in sé o la comorbilità sono spesso ritenute responsabili della dispnea Mediamente, viene prestata minore attenzione al paziente anziano La comorbilità esercita un effetto confondente dellinterpretazione del quadro clinico generale

63 Presentazione clinica dellasma in funzione delletà Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nellanziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni.

64 Lasma è più grave nellanziano? Lasmatico anziano ha una minore percezione della gravità dellostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. E quindi opportuno rivalutare periodicamente il paziente anziano anche in assenza di nuovi sintomi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dellasma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dellostruzione.

65 Terapia dellasma nellanziano Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti Difficoltà di uso degli MDI Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E pure necessaria una periodica verifica della compliance.

66 Ruolo della medicina generale (I) Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per leffettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma Scelta ed impostazione della terapia Verifica dellefficacia e delladerenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dellasma Richiesta periodica dei controlli funzionali Rapido adattamento della terapia alle situazioni critiche

67 Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti lasma) Identificazione dei soggetti con forme di asma di difficile controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria

68 perché aderire - la diagnosi di asma non può prescindere dalleffettuazione di una valutazione funzionale. -Studio AIRE in Italia il 75% degli asmatici non aveva eseguito una spirometria nellultimo anno e il 55% non laveva mai effettuata. -E dimostrato come nonostante campagne promozionali e le linee guida, lasma non è trattato in modo efficace in oltre la metà dei pz. -E dimostrato come nei pz asmatici cè un peggioramento più accentuato rispetto ai sani della funzione polmonare con laumento delletà: da qui limportanza di una cura adeguata. Linee guida GINA 2004

69 COSA OTTENIAMO CON IL NOSTRO STUDIO -casistica imponente non presente in letteratura che rileva la reale incidenza della malattia su una popolazione di abitanti e soprattutto la classifica a seconda della gravità -misurazione di outcome come riacutizzazioni, uso β 2 short-acting, ospedalizzazioni, mortalità ottenendo dati statisticamente significativi -utilizzo della spirometria che è un esame ben standardizzato, riproducibile, dove il FEV 1 è obiettivo, riflette le condizioni cliniche, ha valore prognostico. Associato al punto precedente renderà ancora più probanti i risultati dello studio (livello IIA Dahl), luso della spirometria è stato fino ad oggi poco usato nei grandi trials per il monitoraggio ambulatoriale a causa dei costi!!!! Lo stesso misuratore di flusso, più economico e quindi più usato nei trials, mentre è risultato utile dal pdv clinico per riconoscere le riacutizzazioni, è risultato poco efficace come misura delleffetto nei trials clinici.

70 -fornire ANCHE SOLO CON LA DISTRIBUZIONE DEL DIARIO CLINICO una educazione sanitaria e strumentale di alto livello ai nostri pz (linee guida GINA 2004) con notevole risparmio economico per la ASL (in Svezia laumento dellimpiego di steroidi inalatori ha determinato parallelamente una riduzione delle ospedalizzazioni e dei giorni di degenza ospedaliera per asma) - dimostrare limportanza centrale del nostro ruolo nel coinvolgere il pz, facendolo aderire a stili di vita e terapie altrimenti non seguite - miglioramento della nostra professionalità -A mio parere con uno sforzo relativamente modesto sia in termini di tempo necessario a adempiere alla raccolta dati, sia economico, svolgiamo un servizio molto utile ai nostri pz, raccogliamo una messe di dati che non esistono in letteratura che possono soltanto qualificarci agli occhi di tutti gli altri operatori sanitari.


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