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Rocco Russo pediatra La vaccinazione per il Meningococco e la Pertosse: quali strategie attuali e future Gaeta, 11 Maggio 2013 Quando penso a una malattia.

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1 Rocco Russo pediatra La vaccinazione per il Meningococco e la Pertosse: quali strategie attuali e future Gaeta, 11 Maggio 2013 Quando penso a una malattia non è per trovarvi rimedio ma, invece, per prevenirla (Louis Pasteur)

2 Mi è molto difficile esprimere con le parole il dolore per la scomparsa di un Grande Maestro come il Prof. Giorgio Bartolozzi, ma sono sicuro che ciò che ha seminato in noi sicuramente porterà buoni frutti! I Grandi non muoiono MAI! (e Lui è anche di più...) Rocco Russo

3 Contro la meningite P.U.O.I. fare la differenza: P revieni, U nisciti, O sserva, I nformati

4 A B C W Y Presenti 13 sierogruppi distinti in base alla capsula polisaccaridica Più del 90% dei casi di malattia invasiva son causati dai suddetti 5 sierogruppi Neisseria meningitidis Classificazione

5 Review Emergence of serogroup X meningococcal disease in Africa: Need for a vaccine Ouli Xie, Andrew Pollard, Judith E. Mueller, Gunnstein Norheima Countries in Africa with laboratory-confirmed outbreaks or larger clustersof cases of meningococcal disease in the sub-Saharan meningitis belt involving serogroup X meningococci. The coloured areas indicate the different defined levelsof risk of epidemic meningitis Cases of suspected bacterial meningitis cases reported in Niger in the period and laboratory confirmed cases of MenX reported to the national menin-gitis surveillance laboratory Centre de Recherche sur les Médicale et Sanitaire(CERMES), Niamey, Niger. Data on suspected meningitis cases extracted from WHO Global Health Observatory data repository

6 Lancet Vol 380 November 10, : 1703–11 Estimates of global disease burden for meningitis attributable to Neisseria meningitidis (all ages), by organism and region (modificata) * African meningitis belt Low incidence regions for invasive meningococcal disease - Europe, USA, and Australia

7 Neisseria meningitidis: sierogruppo per gruppo di età e anno ( )

8 Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination programmes M Haverkate, F DAncona, C Giambi, K Johansen, P L Lopalco, V Cozza, E Appelgren published on 31 May 2012 MA: mandatory for all; MR: mandatory for people at risk; NM: not mandatory in any of the countries in the study; RA: recommended for all; RR: recommended for people at risk Modality of implementation of childhood vaccination programme by vaccine in the E.U. countries, 2010

9 Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination programmes M Haverkate, F DAncona, C Giambi, K Johansen, P L Lopalco, V Cozza, E Appelgren published on 31 May 2012 (modificata) A: Absence of recommendation, MA: Mandatory for all; MR: M. for people at risk; R: Recommended; RA: R. for all; RR: R. for people at risk e Not included in the national immunisation programme, but recommended by the Ministry of Social Affairs k Regional variability. Meningococcal C vaccine in EU

10 Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale Gazzetta Ufficiale - Serie Generale - n. 60 del 12 marzo 2012 VACCINO CONTRO LO PNEUMOCOCCO VACCINO CONTRO LO IL MENINGOCCOCO C NOVITA: DUE VACCINI CALENDARIZZATI

11 Calendario nazionale delle vaccinazioni offerte attivamente a tutta la popolazione PNPV ) Dose singola. La somministrazione a anni va considerata nei soggetti non vaccinati nellinfanzia. Gazzetta Ufficiale - Serie Generale - n. 60 del 12 marzo 2012

12 Current vaccination schedules with the MenC conjugate vaccine in European countries Country Number of doses Current MenC vaccination schedule Source Andorra 3 2, 4, and 18 months WHO Austria 2 13 months (MenC) and years (MenACWY) The Federal Ministry of Health, Belgium 1 15 months WHO Cyprus months WHO France months Ministry of labour, health Germany months WHO Greece 3 2, 4, and months WHO Iceland 2 6 and 8 months WHO Ireland 3 4, 6, and 13 months WHO Italy months and risk groupsMinistry of Health Luxembourg 1 13 months WHO Monaco 1 2 years WHO Netherlands 1 14 months WHO Portugal 3 3, 5, 15 months WHO Slovenia - risk groups WHO Spain 3 2, 4-6, months Vaccine Advisory Committe Switzerland months and years WHO United 3 3, 4, months Department of Health Kaaijk et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:35 (modificata)

13 Is a single dose of meningococcal serogroup C conjugate vaccine sufficient for protection? Experience from the Netherlands Patricia Kaaijk, Arie van der Ende, Guy Berbers, Germie PJM van den Dobbelsteen and Nynke Y Rots Kaaijk et al. BMC Infectious Diseases 2012, 12:35 MenC disease cases a in the Netherlands per year, age group, and among vaccinees Summary: Summary: A single dose of MenC conjugate vaccine at the age of 14 months in combination with a catch up vaccine campaign appeared to be a successful strategy to prevent MenC disease in the Netherlands, there by confirming that a single dose of the vaccine could sufficiently protect against disease. Nevertheless, this approach can only be justified in countries with a relatively low incidence of serogroup C meningococcal disease in the first year of life. Furthermore, a good surveillance programme is recommended for timely detection of vaccine breakthroughs and outbreaks among non-vaccineessince long-term protection after a single dose in the second year of life cannot currently be guaranteed.

14 Herd Protection Solo i Vaccini coniugati determinano questo effetto Cosa possiamo aspettarci da un vaccino MenC coniugato? Introduzione del vaccino Gruppi detà anni 20 anni Effetto di herd protection dimostrato Number of laboratory confirmed serogroup C meningococcal cases in England and Wales, Source: Health Protection Agency Oltre alleffetto diretto sui vaccinati, una riduzione delle infezioni nella popolazione non vaccinata del 67%. Trotter CL, et al. Lancet. 2004;364:

15 EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INVASIVE DA MENINGOCOCCO IN EMILIA-ROMAGNA (dicembre 2012) * dati non definitivi Numero di casi di MIB da meningococco C nella fascia d età 0-4 anni e copertura vaccinale (%)al 24° mese per anno. Emilia-Romagna, Casi di MIB da meningococco C per abitanti notificati prima e dopo lintroduzione del vaccino per classi di età. Emilia-Romagna, vs ,5 casi (range: 4-14) 2,6 casi (range: 1-5) (fonte: F. DAncona)

16 1.Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali 95% per le vaccinazioni anti DTPa, Poliomielite, Epatite B, Hib, nei nuovi nati e delle vaccinazioni anti DTPa e Poliomielite a 5-6 anni; 2.Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali 90% per la vaccinazione dTpa negli adolescenti alletà di 14-15° anni (5° dose), (range anni); 3.Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 2 dosi di MPR 95% nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti (11-18 anni); 4.Riduzione della percentuale delle donne in età fertile suscettibili alla rosolia a meno del 5%; 5.Raggiungimento di coperture per la vaccinazione antinfluenzale del 75% come obiettivo minimo perseguibile e del 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio; 6.Raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati di coperture vaccinali 95% per la vaccinazione antipneumococcica; 7. Raggiungimento e mantenimento nei nuovi nati e negli adolescenti (11-18 anni) di coperture vaccinali 95% per la vaccinazione antimeningococcica; 8. Offerta attiva della vaccinazione antivaricella agli adolescenti suscettibili (11 – 18 anni) e alle donne suscettibili in età fertile e ai soggetti a elevato rischio individuale e professionale; 9. Raggiungimento di coperture vaccinali per 3 dosi HPV: 70% nelle dodicenni a partire dalla coorte 2001, 80% nelle dodicenni a partire dalla coorte del 2002, 95% nelle dodicenni a partire dalla coorte del Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di vaccinazione antivaricella 95% entro i 2 anni di età, a partire dalla coorte Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 2 dosi di vaccinazione antivaricella 95% nei bambini di 5-6 anni di età e negli adolescenti, a partire dalla coorte Raggiungimento e mantenimento di coperture vaccinali per 1 dose di MPR 95% entro i 2 anni di età Garantire lofferta attiva e gratuita delle vaccinazioni prioritarie per la popolazione generale al fine del raggiungimento e del mantenimento dei livelli di copertura sotto indicati necessari a prevenire la diffusione delle specifiche malattie infettive (PNPV ):

17 Il vaccino contro il meningococco C coniugato con la proteina CRM197 venne sviluppato agli inizi degli anni 90 Il vaccino contro il meningococco C

18 Licensed meningococcal vaccines United States, 1981–2012

19 Vaccino contro il Meningococco B Il Meningococco B possiede un polisaccaride di parete a base di acido sialico, che è un antigene self, verso il quale già nel feto si osserva un fenomeno di tolleranza Il Meningococco B possiede molti diversi sottotipi

20 N Engl J Med 2010;362: Reverse Vaccinology

21 1-2 anni Analisi al computer Sequenza dellintero genoma batterico Identificazione nuove proteine Espressione di nuove proteine Saggio di immunogenicità in topolini in topolini Sviluppo di un vaccino Tettelin H, et al. Science. 2000;287:1809–1815. Rappuoli R. Vaccine. 2001;19:2688–2691. Pizza M, et al. Science. 2000;287:1816–1820.

22 GNA2132GNA1030 GNA2091GNA1870 NadA N N N C C C Vescicole della membrana esterna (OMV) di Neisseria meningitidis gruppo B ceppo NZ98/254 misurate come quantità di proteina totale contenente PorA P1.4 3 antigeni proteici Combinazioni antigeniche proteiche nel nuovo vaccino contro il sierogruppo B Proteina di fusione ricombinante NHBA Proteina di fusione ricombinante fHbp Proteina ricombinante NadA

23 Componenti antigenici del 4CMenB NadA: neisserial adhesin A - Promuove laderenza e linvasione delle cellule epiteliali umane - Probabile importaza nel carriage fHbp: factor H binding protein - Lega il fattore H consentendo la sopravvivenza del batterio NHBA: neisserial heparin- binding antigen - Presente virtualmente in tutti i cepppi - Il legame alleparina puo aumentare la resisetnza al batterio nel siero NZ PorA 1.4: porin A - Principale proteina delle Outer Membrane Vesicles (OMV) - Produce una robusta risposta anticorpale (Ogni antigene è importante per la sopravvivenza, fisiologia o virulenza del batterio)

24 a La prima dose deve essere somministrata alletà di 2 mesi. La sicurezza e lefficacia di Bexsero nei lattanti di età inferiore alle 8 settimane di vita non sono state stabilite. Non vi sono dati disponibili. b Vedere paragrafo 5.1. La necessità e la tempistica per ulteriori dosi di richiamo non sono ancora state determinate. c Vedere paragrafo 5.1. * Non sono disponibili dati in adulti di età pari o superiore ai 50 anni.

25 Pertosse

26 La pertosse è sotto-diagnosticata negli adulti e negli adolescenti La diagnosi di pertosse negli adulti è difficile da porre La reale incidenza della malattia è maggiore di quanto non sia effettivamente notificato Il reservoir di infezione e il potenziale di trasmissione è maggiore di quanto stimato La sintomatologia è simile a quella di altre infezioni respiratorie fino a 160 Le infezioni reali potrebbero essere fino a 160 volte maggiori di quelle notificate

27 Adenovirus Mycoplasma pneumoniae Clamidia Virus Respiratorio Sinciziale Polmoniti Bronchioliti Corpi estranei nellalbero respiratorio Asma Malattia Polmonare Cronico-ostruttiva Malattie che possono essere confuse con la pertosse

28 Mandatory and recommended vaccination in the EU, Iceland and Norway: results of the VENICE 2010 survey on the ways of implementing national vaccination programmes M Haverkate, F DAncona, C Giambi, K Johansen, P L Lopalco, V Cozza, E Appelgren published on 31 May 2012 (modificata) A: Absence of recommendation, MA: Mandatory for all; MR: M. for people at risk; R: Recommended; RA: R. for all; RR: R. for people at risk Pertussis vaccine in EU

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30 4-20 anni malattia vaccinazione 4-12 anni The Pediatric Infectious Disease Journal Volume 24, Number 5, May 2005 Duration of Immunity Against Pertussis After Natural Infection or Vaccination Wendelboe Aaron M., Van Rie Annelies, Salmaso Stefania, Englund Janet A.

31 Annual Rate of Pertussis and Vaccination History in the Entire Health-Plan Population, According to Age, during the Pertussis Outbreak from January 2010 through June , 4, 6, 15-18, 4-6 a, a

32 Antigeni della Bordetella pertussis considerati efficaci nel conferire difese contro la pertosse Tossina della pertosse (TP) Emoagglutinina filamentosa (EF) Antigene delle fimbrie 2 (F2) Antigene delle fimbrie 3 (F3) Pertactina (P)

33 COMPOSIZIONE QUALITATIVA E QUANTITATIVA Infanrix hexa Polio Infanrix (DTPa) Boostrix (dTpa)/Polioboostrix Dopo ricostituzione, 1 dose (0,5 ml): Tossoide difterico 30 UI Tossoide tetanico 40 UI Bordetella pertussis: Tossoide pertossico : 25 mcg Emoagglutinina filamentosa: 25 mcg Pertactina: 8 mcg Epatite B : 10 mcg Polisaccaride Haemophilus tipo b: 10 mcg Poliomielite (inattivati) : tipo 1 (ceppo Mahoney) 40 D- unità antig. tipo 2 (ceppo MEF-1) 8 D- unità antig. tipo 3 (ceppo Saukett) 32 D- unità antig. vaccinazione primaria e di richiamo (booster). Non deve essere somministrato in bambini con età superiore ai 36 mesi. Dopo ricostituzione, 1 dose (0,5 ml): Tossoide difterico 30 UI Tossoide tetanico 40 UI Bordetella pertussis: Tossoide pertossico: 25 mcg Emoagglutinina filamentosa: 25 mcg Pertactina: 8 mcg Assente Poliomielite (inattivati): tipo 1 (ceppo Mahoney) 40 D-unità antig. tipo 2 (ceppo MEF-1) 8 D-unità antig. tipo 3 (ceppo Saukett) 32 D-unità antig. richiamo a partire dai 16 mesi a 13 anni età inclusa Dopo ricostituzione, 1 dose (0,5 ml): Tossoide difterico 2 UI Tossoide tetanico 20 UI Bordetella pertussis: Tossoide pertossico: 8 mcg Emoagglutinina filamentosa: 8 mcg Pertactina: 2,5 mcg Assente Poliomielite (inattivati): tipo 1 (ceppo Mahoney) 40 D-unità antig. tipo 2 (ceppo MEF-1) 8 D-unità antig. tipo 3 (ceppo Saukett) 32 D-unità antig. richiamo a partire dai 4 anni età

34 Pertactin-Negative Variants of Bordetella pertussis in the United States * IS denotes insertion sequence, PFGE pulsed-field gel electrophoresis, and STOP stop codon. Queenan AM et al. 368;6: february 7, 2013

35 Reduced Risk of Pertussis Among Persons Ever Vaccinated With Whole Cell Pertussis Vaccine Compared to Recipients of Acellular Pertussis Vaccines in a Large US Cohort Clinical Infectious Diseases 2013 (1 May);56(9):1248– milion population person 8-20 years 904 cases of pertussis identificated Relative Risk 8.57 (p<.0001) Relative Risk 3.55 (p<.0001) Mean time since last dose of vaccine among cases, with 95% confidence interval shown In the combined 5 and 6 dose groups, those who received only acellular vaccines had a 5.47 Relative Risk of disease compared to those with 1 or more whole cell dose (p=.001). Maxwell A. Witt, Larry Arias, Paul H. Katz, Elizabeth T. Truong, and David J. Witt

36 Limportanza di condividere il sistema di monitoraggio delle coperture vaccinali Il ruolo Il ruolo fondamentale di una valida sorveglianza epidemiologica

37 Graz ie

38

39 For monovalent MenC conjugate vaccine one single intramuscular dose is recommended for children aged 12 months, teenagers and adults. Children 2–11 months of age require 2 doses administered at an interval of at least 2 months and a booster about 1 year thereafter. If the primary series is interrupted, vaccination should be resumed without repeating the previous dose. Meningococcal vaccines: WHO position paper

40 13. Meningococcal conjugate vaccines (MCV). (Minimum age: 6 weeks for Hib-MenCY, 9 months for Menactra [MCV4-D], 2 years for Menveo [MCV4-CRM]). Routine vaccination: Administer MCV4 vaccine at age 11–12 years, with a booster dose at age 16 years. Adolescents aged 11 through 18 years with human immunodeficiency virus (HIV) infection should receive a 2-dose primary series of MCV4, with at least 8 weeks between doses. See MMWR 2011; 60:1018–1019 available at: For children aged 9 months through 10 years with high-risk conditions, see below. Catch-up vaccination: Administer MCV4 vaccine at age 13 through 18 years if not previously vaccinated. If the first dose is administered at age 13 through 15 years, a booster dose should be administered at age 16 through 18 years with a minimum interval of at least 8 weeks between doses. If the first dose is administered at age 16 years or older, a booster dose is not needed. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years and Adults Aged 19 Years and Older United States, 2013

41 Offerta attiva e gratuita di 1 dose di MenACWY-CRM per i soggetti a rischio (>12 anni di età). In questa categoria rientrano soggetti a rischio perchè affetti da patologie o per le condizioni di vita (es. situazione epidemiologica ad alto rischio, stili di vita o altre indicazioni). Raccomandazioni in Italia Molise (BUR Molise 1/2/2012)

42 Raccomandazioni in Italia Sicilia (D.A.0820/12) Informazione attiva e Offerta in co-payment di 1 dose di MenACWY-CRM: Adolescenti nella coorte anni Offerta attiva e gratuita di 1 dose di MenACWY-CRM: Soggetti a rischio di malattia meningococcica Viaggiatori internazionali

43 Raccomandazioni per categorie a rischio Emilia Romagna 26 Marzo 2012 Offerta gratuita di MenACWY-CRM per i soggetti a rischio con la schedula: 2 dosi somministrare con 2 mesi di intervallo

44 Offerta gratuita di MenACWY-CRM per i soggetti a rischio con la schedula: 2 dosi somministrare con 2 mesi di intervallo + dosi booster ogni 5 anni 6 Agosto 2012 Raccomandazioni per categorie a rischio Veneto

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46 Riduzione del rischio di pertosse nei nuovi nati mediante la cocooning strategia del cocooning: consiste nella vaccinazione massiccia di tutti coloro che vivono o hanno contatti con il lattante e che non sono in regola con le scadenze vaccinali es.: madri, padri, fratelli e sorelle e persino i nonni e le nonne

47 Pertussis vaccines: WHO position paper

48 Background. Parental immunization has been recommended as a cocoon strategy to prevent serious pertussis outcomes in early infancy. We illustrate the high number needed to vaccinate (NNV) for this program based on recent epidemiologic data from the provinces of Que´bec and British Columbia (BC), Canada. Methods. Surveillance trends were summarized for the period 1990– Hospitalization, intensive care unit (ICU) admission, and mortality data were compiled from 2000 to The proportion of infant pertussis attributed to a parent was estimated at 35%, explored up to 55%. Adult vaccine efficacy (VE) was estimated at 85%. The NNV was calculated as [2 parents/(parent-attributable infant risk 3 parent VE)]. To capture at least 1 recent cyclical peak, NNV was derived for the period 2005–2009 and explored for peak/trough years.

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50 Result: For the period 2005–2009, the risk of infant hospitalization and ICU admission was 57 and 7, respectively, per in Que´bec and 33 and 7, respectively, per in BC. In both provinces the risk of infant pertussis-related death over that period was 0.5 per The NNV for parental immunization was: at least 1 million to prevent 1 infant death, approximately for ICU admission, and for hospitalization. Conclusions. In the context of low pertussis incidence, the parental cocoon program is inefficient and resource intensive for the prevention of serious outcomes in early infancy. Regions contemplating the cocoon program should consider the NNV based on local epidemiology.


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