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Dipartimento Ematologia Oncologia M.F. Trapianto Di Cellule Staminali Emopoietiche Istituto G. Gaslini - Genova IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE.

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1 Dipartimento Ematologia Oncologia M.F. Trapianto Di Cellule Staminali Emopoietiche Istituto G. Gaslini - Genova IL TRAPIANTO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE IN PEDIATRIA

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3 Ai genitori dei bambini che debbono eseguire trapianto di midollo osseo e di cellule staminali Gentili Genitori, questo libretto ha lo scopo di informarVi sui comportamenti da adottare durante il ricovero nel Reparto di degenza Lobiettivo è quello di garantire la sicurezza del vostro bambino. Siamo a Vostra disposizione per ogni ulteriore chiarimento. Il personale Infermieristico

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5 INDICE Norme per lingresso in repartopag 05 Il ricoveropag 07 Norme igieniche da osservare in repartopag 07 Stanza di degenzapag 09 Assistenza al bambinopag 10 Norme comportamentali per pazienti e visitatoripag 11 La giornata tipo pag 13 Le visitepag 15 Servizio scolasticopag 15 Lo Psicologopag 16 Assistenza religiosapag 16 Mediatori culturalipag 17 Fondazione Theodorapag 17 Alloggi per familiaripag 18 Numeri telefonici utilipag 19 Ufficio cartelle clinichepag 20 Ufficio reclami pag 20 Bar – Banca - Bancomatpag 21 Associazioni di volontariatopag 22 Igiene e cura del cavo orale pag 27 Norme generali per assistenza nutrizionalepag 31 Linee Guida per la Sicurezza degli Alimentipag 43 Norme Igieniche per la Scelta, la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimentipag 48

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7 NORME COMPORTAMENTALI PER LINGRESSO NEL REPARTO DI DEGENZA TCSE: Il reparto e dotato di un locale filtroper permettere lingresso dei genitori. Il genitore in assistenza continua e il 2° genitore in assistenza (autorizzato ad entrare dalle 14 alle 21) devono utilizzare il filtro per: indossare la divisa monouso, soprascarpe e la cuffietta rimuovere anelli, gioielli, unghie artificiali lavarsi accuratamente le mani. (Si sottolinea che un accurato lavaggio è indispensabile per ridurre la carica microbica presente sulla cute) Riporre oggetti non detersi in sacchetti di plastica (vedi norme comportamentali durante la degenza) A – INGRESSO PARENTI Norme ingresso Si raccomanda di non far entrare nel reparto parenti che: 1.presentino sintomi di possibile infezione a carico delle vie respiratorie e apparato gastroenterico, 2.abbiano recentemente avuto esposizione a malattie infettive, 3.presentino lesioni erpetiche (Herpes Simplex o Zoster), 4.abbiano presentato un esantema nei giorni o nelle settimane precedenti 5.siano stati sottoposti a vaccinazione con virus vivi di recente.

8 B – INGRESSO DI PERSONALE SANITARIO OCCASIONALE Il personale sanitario che entra per un breve periodo nel settore indossa una cappa monouso e le soprascarpe. Per periodi lunghi di permanenza è preferibile che venga indossata la divisa monouso, come gli operatori.

9 NORME IGIENICHE DA OSSERVARE IN REPARTO La norma igienica fondamentale da osservare è il frequente LAVAGGIO DELLE MANI che deve avvenire sempre nelle seguenti situazioni: prima dellingresso in camera MISURE IGIENICHE PERSONALI dopo aver utilizzato i servizi igienici; dopo essere venuti in contatto con materiale organico (urine, feci, vomito) dei propri bimbi (anche se sono stati utilizzati guanti monouso) prima e dopo la somministrazione dei pasti o della terapia orale ai bimbi; dopo aver toccato oggetti potenzialmente sporchi (quotidiani, oggetti di provenienza esterna o raccolti dal pavimento, ecc.); …e nel dubbio…SEMPRE!! 7 MISURE IGIENICHE AMBIENTALI Le pulizie ambientali vengono effettuate più volte al giorno; durante la loro esecuzione è opportuno togliere dalle superfici qualsiasi ingombro non indispensabile. Il genitore dovrà aver cura che nella camera sia presente solo lo stretto necessario; giochi (solo quelli lavabili e disinfettabili); libri e altri effetti personali che il bimbo manipola o indossa devono essere mantenuti puliti e sempre riposti nel comodino e negli armadi dopo luso. Per evitare laccumulo di polvere è necessario che le superfici ad uso dei bimbi siano prive di oggetti che ne impediscano la pulizia e siano deterse quotidianamente anche dal genitore.

10 E vietato aprire le finestre in quanto si comprometterebbe il buon funzionamento dell impianto di aereazione del Reparto che garantisce almeno 12 ricambi completi di aria purificata ogni ora. Maneggiare i rifiuti e la biancheria sporca con attenzione Nel reparto sono presenti contenitori specifici per lo smaltimento dei vari rifiuti ospedalieri: biancheria 8 BIOBOX GIALLO per pannolini o materiale biologico; SACCO NERO per rifiuti alimentari, carta, ecc.; SACCO BIANCO per la biancheria. rifiuti

11 LA VOSTRA STANZA DI DEGENZA La stanza di degenza è dotata di bagno, poltrona letto per genitore, TV, play station, fonendoscopio, termometro. Il reparto è dotato di PC portatili che verranno consegnati solo ai pazienti più grandi previa richiesta. Ogni genitore è pregato di porre molta attenzione nelluso delle apparecchiature che sono comuni a tutti i nostri piccoli ricoverati. Per evitare cadute accidentali si prega di non lasciare ai bambini luso del telecomando e di tutti i presidi forniti (termometro, fonendo, ecc). E vietato applicare adesivi o scrivere su muri, armadi, letti, comodini, ecc. La poltrona letto deve essere ricomposta dal genitore ogni mattina tra le 7.00 e le 7.30 e ricoperta con un lenzuolo pulito. I lenzuoli per allestire il letto devono essere chiesti agli Operatori Ausiliari, conservati nel proprio armadietto e cambiati tutti i giorni. Per ragioni igieniche è preferibile che i bimbi dormano nel loro letto poichè solo i letti dei bimbi sono allestiti con materassi puliti. Se il bimbo è abituato a dormire (o ad addormentarsi) col genitore è opportuno che sia il genitore a dormire nel letto del bimbo e non viceversa. 9

12 valutata lopportunità di allontanare il familiare dal reparto fino alla risoluzione completa della sintomatologia o verranno date le indicazioni comportamentali necessarie. Inoltre, i familiari che si alternano in assistenza, devono riferire eventuali malattie infettive contratte di recente o contatti con persone con malattie infettive in atto (varicella o altro) ASSISTENZA AL BAMBINO In assistenza continua al bambino può rimanere solo un genitore. Il cambio di assistenza dei genitori è previsto dalle ore 7.00 alle ore E consentita la presenza di entrambi i genitori dalle ore alle IMPORTANTE: Nel caso in cui il familiare in assistenza presenti sintomi di malattia da raffreddamento (tosse, mal di gola, naso chiuso, febbre), diarrea, manifestazioni cutanee o qualsiasi altro sintomo riferibile ad uno stato patologico, deve immediatamente comunicarlo al personale infermieristico. Verrà 10

13 NORME COMPORTAMENTALI DURANTE LA DEGENZA PER PAZIENTI E VISITATORI Mantenere la massima igiene personale, lavarsi frequentemente le mani con saponi liquidi in dispenser e asciugarle accuratamente con asciugamani di carta, specie prima di toccare il bambino, dopo averlo cambiato e ogni volta che si rientra in camera dopo un periodo fuori di essa o dopo mangiato; fare in modo che sul lavandino e intorno ai rubinetti non resti umidità. N.B.: i genitori sono invitati a fare la doccia e a cambiarsi la divisa fornita dal personale quotidianamente. Dovranno, inoltre, procurarsi zoccoli o scarpe da utilizzare SOLO ALLINTERNO DEL REPARTO Si raccomanda ai genitori in assistenza di non far visita ai bambini ricoverati nelle altre stanze. Per motivi di igiene è vietato conservare in reparto fiori o piante in genere e introdurre giornali o riviste non sigillate (es. quotidiani) Tenere la porta della stanza sempre chiusa 11

14 Ai bambini verrà chiesto di indossare particolari mascherine qualora dovessero allontanarsi dal Reparto per eseguire consulenze esterne e/o esami. In cucina è disponibile un forno a microonde e la cucina a piastre elettriche. E presente un frigo congelatore allestito con scatole in plastica per la conservazione degli alimenti personali. In questa stanza è tassativamente vietato lingresso ai pazienti ricoverati. La buona convivenza di molte persone dipende dalla disponibilità di ciascuno: si chiede pertanto di mantenere il più pulito e in ordine possibile gli spazi comuni e non sprecare il materiale fornito. Vogliamo infine far presente che tutte queste norme hanno principalmente lo scopo di ridurre il più possibile il rischio infettivo. 12 Tenere in stanza lo stretto necessario per la vostra permanenza in reparto. Cercate di mantenere la massima igiene e ordine nella stanza. Cambiare le lenzuola della poltrona letto una volta al giorno. Al mattino il personale OTA vi fornirà lenzuola e cambio personale. Si ricorda che i beni personali lasciati incustoditi sono comunque sotto la vostra responsabilità. Collaborare con il personale per la pulizia dei comodini, letti, armadio, tavolo, sedie. Non si possono utilizzare elettrodomestici al di fuori di quelli in dotazione in reparto. In alcune situazioni (utilizzo di apparecchiature elettromedicali) sarà vietato luso dei telefoni cellulari. I pannolini vengono forniti dallospedale.

15 LA GIORNATA TIPO IN REPARTO Ore 08.00: Gli Operatori Socio Sanitari (OSS) in collaborazione con il personale infermieristico si occupano della sistemazione della stanza del paziente e del rifacimento del letto. Durante la mattinata si svolgono le varie attività assistenziali: la somministrazione delle terapie (orali, endovenose ecc…), i prelievi ematici … Il genitore in assistenza deve ricomporre la poltrona letto e tenere in ordine la stanza. Al genitore è consentito preparare la colazione per il proprio bambino. Ore 09.30: viene svolta la visita al letto del bambino da parte del medico presente in reparto accompagnato dall'infermiera. I genitori, in questa occasione, verranno aggiornati rispetto al programma diagnostico-terapeutico e sull'andamento clinico del loro bambino. Questo è il momento giusto per porre domande, quindi cercate di prendere nota di tutti gli argomenti di cui volete parlare al medico. 13 Ore 07.00: inizia la pulizia delle stanze e del reparto a cura del personale dell'impresa

16 Ore 09.00/12.00: durante il periodo scolastico sono presenti in reparto le maestre di scuola materna (riconoscibili dal Ore circa: il personale OSS distribuisce l'acqua per il pranzo e per la cena. cartellino) per svolgere attività ludico- didattiche e giocare insieme ai bambini; un giorno alla settimana vengono a trovarci i Dottor Sogni; tutti i giorni sono presenti i volontari delle Associazioni ABEO e Fondo Tumori e Leucemie del Bambino (riconoscibili dal cartellino). 14 Ore 13.00: consegne e cambio turno del personale infermieristico. Nel pomeriggio proseguono le terapie e le attività assistenziali da parte del personale di turno. Ore 14.00: ingresso secondo genitore o altra persona Ore 18.30: viene servita la cena. Ore 20.00: cambio turno del personale infermieristico, il turno di notte prosegue il lavoro della giornata e i bambini … tutti a dormire !! Ore circa: viene servito il pranzo

17 LE VISITE Si consiglia di limitare le visite e di non chiedere modifiche allorario se non nei casi strettamente necessari. Le telefonate possono essere ricevute dai pazienti solo dopo le ore e sino alle ore componendo il numero Al fine di garantire a tutti i degenti questa possibilità siamo costretti a limitare il numero di telefonate. Il paziente può ricevere posta inviata al seguente indirizzo: Dipartimento Ematologia Oncologia - UTCSE Istituto G. Gaslini - Largo G. Gaslini GENOVA SERVIZIO SCOLASTICO I bambini degenti hanno la possibilità di frequentare la scuola materna, elementare o media. Ogni giorno, dal lunedì al venerdì, le maestre delle materne ed elementari sono presenti per alcune ore sia la mattina che il pomeriggio, mentre le professoresse di scuola media saranno con i vostri ragazzi su segnalazione del Reparto. Durante la degenza i vostri figli avranno la possibilità di svolgere i programmi delle scuole di appartenenza e anche di affrontare gli esami previsti dai programmi scolastici. E, inoltre, possibile attivare un servizio di istruzione domiciliare anche per la scuola media superiore. Per ulteriori informazioni in merito non esitate a chiedere alle insegnanti. 15

18 LO PSICOLOGO Nel nostro Dipartimento è presente un servizio di assistenza psicologica. Le psicologhe sono disponibili per supporto alla famiglia e al paziente. Collaborano in modo continuativo sia con il personale medico ed infermieristico sia con insegnanti e educatori. Nella cappella dellIstituto viene celebrata la messa nei seguenti orari: feriale ore 16.30, festivo ore e ore 16.00, il S. Rosario alle h Nel periodo invernale la S. Messa festiva delle h viene celebrata in Aula Magna (Padiglione 16). LIstituto assicura, dintesa con le rispettive autorità religiose competenti per territorio, lassistenza religiosa degli altri culti che hanno stipulato unintesa con lo Stato. Anche i ministri delle confessioni religiose che non hanno intese con lo Stato possono avere accesso in Istituto dopo averne richiesto lautorizzazione alla Direzione Sanitaria. ASSISTENZA RELIGIOSA L Istituto è sede della Parrocchia di San Gerolamo affidata ai Frati Minori Cappuccini della Curia Provinciale di Genova. I Padri Cappuccini offrono assistenza religiosa nel rispetto della volontà e della libertà di coscienza delle famiglie e dei degenti stessi e possono essere contattati presso il numero telefonico /249. Per qualunque altra informazione potete rivolgervi allUfficio Relazioni con il Pubblico situato presso nel Pad 16 dellIstituto o telefonare al seguente numero telefonico

19 MEDIATORI CULTURALI Le Assistenti Socio-Sanitarie possono contattare diversi mediatori culturali madrelingua (araba, albanese,rumeno, russo ecc..). Per utilizzare questo servizio è necessario farne richiesta alla Caposala che contatterà lufficio delle Assistenti Socio- Sanitarie. FONDAZIONE THEODORA La Fondazione Theodora O.N.L.U.S esercita la propria attività da alcuni anni presso il nostro Istituto con lobbiettivo di portare un sorriso fra i bambini. Gli artisti, attori professionisti, sono presenti un giorno alla settimana ed allietano con scherzi e burle i pazienti e tutti i presenti nel Reparto. 17

20 I familiari dei bambini ricoverati possono ricevere informazioni sulla disponibilità alberghiera nelle zone limitrofe allIstituto Gaslini telefonando al Call Center del Comune di Genova ( ) o ritirando lopuscolo dellA.T.P. a disposizione presso lUfficio accoglienza ABEO. ALLOGGI PER I FAMILIARI 18

21 Centralino Istituto Giannina Gaslini Segreteria – Studi Medici FAX TRAPIANTO DAY HOSPITAL FAX ASSISTENZA DOMICILIARE A.B.E.O CALL CENTER (ricettività alberghiera) UFFICIO RELAZIONE CON IL PUBBLICO FERROVIE ALITALIA TIRRENIA RADIO TAXI Numeri telefonici utili 19

22 UFFICIO CARTELLE CLINICHE Lufficio Archivio Centrale Cartelle Cliniche si trova al Padiglione ° piano (tel fax ). La copia della cartella clinica può essere consegnata soltanto allinteressato (se maggiorenne) od a un suo rappresentante legale. Gli aventi diritto possono delegare per iscritto altra persona per il ritiro. Le richieste, debitamente firmate dagli aventi diritto, possono essere inoltrate anche a mezzo posta o tramite fax. Lorario per la richiesta e il ritiro delle cartelle è il seguente: lunedì, martedì e mercoledì dalle 8.00 alle e dalle alle e il giovedì e venerdì dalle ore 8.00 alle ore La documentazione può essere anche spedita al domicilio a mezzo raccomandata in contrassegno. UFFICIO RECLAMI I cittadini maggiorenni e i genitori dei minorenni hanno diritto di presentare osservazioni, denunce e reclami. Per farlo possono: Inviare una lettera in carta semplice allIstituto o consegnarla direttamente allUfficio Informazione e Comunicazione presso il padiglione 18, primo piano (di fronte al bar), o il Punto Informazione presso piano terra padiglione 10; Compilare la scheda per la segnalazione distribuita presso la S.C. stessa, UIC e il Punto di Informazione; Telefonare ( ) mandare un fax ( ) allUIC. 20

23 IL BAR Il Bar si trova lungo il corridoio di collegamento tra il Padiglione 16 e il Padiglione 17. Lorario di apertura è tutti i giorni dalle ore alle ore (sabato e domenica chiusura ore 19.30); dalle ore alle ore e dalle ore alle ore cè una pausa per poter effettuare le pulizie. Presso il Bar si possono acquistare le schede telefoniche e i biglietti dellautobus (ci sono distributori automatici anche allingresso principale dellIstituto). Sulla parete di fronte al bar potete trovare un cartellone con lorario dei treni in partenza e in arrivo a Genova. In Istituto è presente un servizio vendita riviste e quotidiani tutte le mattine presso il Pad. 16 dalle ore alle ore 09.00; dalle ore circa lo stesso servizio passerà presso le S.C. per garantire la possibilità di acquisto ai genitori che non si possono allontanare. BANCA - BANCOMAT Allingresso in Istituto lato mare (Largo Gaslini) è presente lAgenzia 138 della Banca CARIGE con un BANCOMAT attivo 24 ore 21

24 Gli obiettivi delle Associazioni sono molteplici e vanno dal sostegno alla ricerca alla diffusione delle conoscenze sulle neoplasie e sulle malattie del sangue che vengono trattate presso la nostra Unità Operativa. Le associazioni traggono i loro mezzi dai fondi raccolti in occasione di iniziative promozionali e dalloperato di persone che impegnano gratuitamente il loro tempo. Ognuno può contribuire economicamente o con un prestito di tempo allattività delle Associazioni. LA.B.E.O. (Associazione Bambino Emopatico Oncologico) è lassociazione costituita da genitori e volontari che si occupa di sostenere le famiglie dei bambini in cura presso questo Dipartimento, venendo loro incontro per tutte le diverse necessità. A questo scopo è presente una rappresentante dellAssociazione nellUfficio di accoglienza situato di lato alla porta di accesso al reparto di Emato-Oncologia. Nel Dipartimento sono presenti varie altre Associazioni che si occupano di sostenere la ricerca e lassistenza con contributi raccolti in occasione di iniziative promozionali. Per informazioni più dettagliate ci si può rivolgere al suddetto Ufficio Accoglienza. I riferimenti relativi alle varie associazioni sono nelle pagine seguenti. ASSOCIAZIONI 22

25 A.B.E.O. Liguria (Associazione Bambino Emopatico Oncologico) Largo Gaslini 5 – Genova Tel. 010/ – Fax: 010/ c/c postale c/c bancario n° 2222/80, ABI – CAB Ag 58 CARIGE/Gaslini LA.B.E.O. Liguria Onlus è unAssociazione nata a Genova nel 1982 con lo scopo di venire incontro alle esigenze di assistenza e di sostegno economico e morale delle famiglie dei bambini ricoverati nel reparto di Ematologia e Oncologia pediatrica dellIstituto G. Gaslini. A tal fine si adopera: promuovendo, sostenendo e finanziando allinterno del Dipartimento Ematologia e Oncologia gli interventi finalizzati a migliorare le cure e la qualità di vita dei bambini ricoverati; aiutando le famiglie nelle loro svariate difficoltà anche attraverso lopera dei volontari opportunamente preparati grazie a corsi di formazione e tirocini; mettendo a disposizione degli alloggi per le famiglie e i bambini segnalati dalle assistenti socio-sanitarie; predisponendo e/o finanziando interventi di operatori professionali nellambito psicologico, scolastico, ludico-ricreativo; finanziando ricerche, partecipazioni a congressi, corsi e seminari; donando allIstituto G. Gaslini apparecchiature scientifiche, arredi e materiali diversi finalizzati a migliorare le condizioni di degenza e di cura; mettendo a disposizione delle famiglie una rappresentante dellAssociazione nellUfficio di Accoglienza situato di lato alla porta di accesso al reparto di ematologia e oncologia, con lo scopo di aiutarle venendo loro incontro per tutte le diverse necessità. LAssociazione opera esclusivamente nellambito della Regione Liguria. 23

26 A.D.M.O. Liguria (Associazione Donatori di Midollo Osseo) Via Maddaloni, 1/8, Genova Tel. 010/ c/c postale n° (intestato ad ADMO Liguria) c/c bancario n° 13388/80, ABI 6175 – CAB Ag. CARIGE n° 7 Genova Si prefigge laumento del numero dei Donatori di Midollo Osseo per rendere possibile il trapianto per chi non abbia un donatore familiare compatibile. E di supporto ai laboratori di tipizzazione al Registro Nazionale dei Donatori ed ai centri per il Trapianto. Svolge opera di informazione sulla popolazione e di stimolo sulle Autorità Sanitarie Nazionali e Regionali. ASSOCIAZIONE NB (Associazione Italiana per la Lotta al Neuroblastoma) Largo Gaslini 5 – Genova Tel. 010/ – Fax: 010/ c/c postale n ° (intestato ad Associazione NB) c/c bancario n° 4413/80, ABI – CAB Ag 58 CARIGE/Gaslini E nata per volontà di un gruppo di genitori e medici con lobiettivo prioritario di incentivare la ricerca scientifica finalizzata alla terapia del neuroblastoma, un tumore maligno dellinfanzia difficilmente guaribile con le terapie attualmente disponibili, nella consapevolezza che da ciò deriveranno cure più efficaci non solo per i bambini affetti da neuroblastoma ma per tutti i malati di tumore.

27 FONDO TUMORI E LEUCEMIE DEL BAMBINO Via Maddaloni, 1/8, Genova Tel c/c postale c/c bancario n° 2831/80 ABI 6175 – CAB Ag 1 CARIGE, Genova c/c bancario n° 2172/80 ABI 6175 – CAB Ag 138 CARIGE, Genova Sostiene programmi di ricerca e aggiornamento scientifico, assistenza clinica e particolari esigenze assistenziali allinterno del Dipartimento Ematologia e Oncologia. A.R.L.A.F.E.–ONLUS Associazione Regionale Ligure Affiliata alla Federazione Emofilici V.le Centurione Bracelli 142r GENOVA Fax 010/ e.mail: c/c postale n° int. A.R.L.A.F.E. c/c bancario n° 9145/80 ABI CAB Ag 3 CARIGE, Genova E unassociazione di volontariato per lo studio, la divulgazione scientifica, leducazione sociale, la riabilitazione, la risoluzione dei problemi medici e sociali relativi allEmofilia e alle malattie della coagulazione congenite.

28 MAKE & WISH (M.AW.F)-ONLUS P.zza S.Matteo15/1, Genova Tel.010/ Cell c/c bancario n° ABI – CAB – CIN G Banca Passadore, Sede, Genova Associazione nata con lo scopo di esaudire i desideri di bambini di età compresa tra i 3 e i 17 anni affetti da gravi malattie. Dedicano tutte le loro forze alle realizzazione di un desiderio, indipendentemente dalla sua complessità perché lobbiettivo è la gioia dei bambini e delle loro famiglie.

29 IGIENE E CURA DEL CAVO ORALE

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31 MUCOSITE E IGIENE DEL CAVO ORALE La Mucosite orale è uninfiammazione che va dallarrossamento a severe ulcerazioni. Sciacqui con Clorexidina 0;2% almeno 4 volte al giorno soprattutto dopo i pasti principali. Uso dello spazzolino se concesso. Numerosi sciacqui con soluzione fisiologica Il PROTOCOLLO DEL CAVO ORALE prevede diversi livelli di cura: Benzidamina (Tantum Verde) diluito al 50% Gel Clair Consigliato luso di lubrificanti per le labbra. Una volta che la Mucosite si risolve si deve tornare alla normale igiene del cavo orale 29

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33 NORME GENERALI PER ASSISTENZA NUTRIZIONALE

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35 Dip. Ematologia-Oncologia Pediatrica Direzione Sanitaria SS Trapianto di Midollo Servizio di Dietologia Alimentazione del paziente sottoposto a terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) Norme Generali per lAssistenza Nutrizionale Durante la chemioterapia ad alte dosi e l'irradiazione corporea totale, e nel periodo immediatamente successivo, il paziente potrà presentare nausea, altri disturbi digestivi con vomito e potrà perdere completamente l'appetito. E' però importante che cerchi di assumere piccoli pasti, rispettando la lista degli alimenti permessi e le norme igienico-alimentari indicate. Tutto questo per mantenere un buono stato di nutrizione e, contemporaneamente, evitare che il cibo possa essere un pericoloso veicolo di infezioni. In seguito, potrà subentrare un periodo in cui comparirà infiammazione delle mucose (mucosite) della bocca e di altre parti del tratto digerente. Durante questa fase il paziente non riuscirà ad assumere cibo sufficiente per bocca (per os) e verrà alimentato tramite il catetere venoso centrale (nutrizione parenterale totale) fino a quando non sarà in grado di assumere nuovamente la quantità di cibo che soddisfi i suoi fabbisogni. La fase di divezzamento dalla nutrizione parenterale sarà graduale e, parallelamente, verrà iniziata la rialimentazione per os. Questa sarà una fase molto importante sia per lo stato di nutrizione, sia per lo stato di salute generale del paziente. La rialimentazione per os, o alimentazione di transizione, verrà fatta con alimenti comuni, opportunamente preparati, e con prodotti dietetici speciali. Il tutto per formulare lalimentazione di transizione più adatta alle condizioni cliniche e per favorire un più rapido miglioramento delle condizioni generali. I pazienti che riceveranno un trapianto allogenico, potranno avere problemi gastrointestinali più importanti e, di conseguenza, la nutrizione parenterale totale si protrarrà e il successivo periodo di rialimentazione sarà più complesso. La vostra collaborazione, in questo aspetto delle cure, è molto importante perché è indispensabile che ci si attenga scrupolosamente agli alimenti permessi e alla preparazione ed ai metodi di cottura degli alimenti indicati e che vengano adottate rigorosamente le norme igieniche consigliate. 33

36 Durante la degenza ospedaliera l'alimentazione giornaliera sarà provveduta dalla cucina dietetica dellIstituto. Con apposito menù, messo a disposizione dei pazienti, si cercherà, nel limite del possibile, di soddisfare tutte le esigenze del paziente. Per qualsiasi problema concernente l'alimentazione del paziente, sia nella fase pre- trapianto, sia in quella successiva, potete rivolgervi ai medici curanti o a personale competente (personale infermieristico di reparto e personale dietistico). Lo stesso dovrà avvenire dopo la dimissione del bambino o nelle visite di controllo programmate. Le Vostre dietiste sono: Tel (0re Lun-Ven) 34

37 I principi sui quali si basa la dieta di rialimentazione sono: no lattosio: il latte e molti prodotti derivati contengono uno zucchero, il lattosio, che dopo un lungo periodo di digiuno è difficilmente digeribile pochi grassi: i grassi sono difficili da digerire e possono aumentare la diarrea poca fibra: alcuni tipi di fibra vegetale possono aumentare la diarrea e provocare un aumento del meteorismo (gas) intestinale niente cibi irritanti (acidi o speziati): i cibi più acidi (salsa pomodoro, alimenti con aceto o piccanti, succo di limone e di altri agrumi, molti altri frutti, etc.) possono essere irritanti per le mucose della bocca e del tratto digerente in generale Dip. Ematologia-Oncologia Pediatrica Direzione Sanitaria SS Trapianto di Midollo Servizio di Dietologia Alimentazione del paziente sottoposto a terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) 1. Alimentazione di Transizione (Dieta Semiliquida) Post Nutrizione Parenterale La reintroduzione del cibo dopo un lungo periodo di digiuno può essere difficoltosa e deve rispettare una corretta scelta di alimenti e adeguati tempi di introduzione. Il paziente sovente non ha appetito e può rifiutare il cibo offerto e, inoltre, possono essere presenti nausea e altri disturbi digestivi che portano ad un rifiuto del cibo ancor più deciso. La dieta di rialimentazione è disegnata per favorire un graduale recupero funzionale dellapparato gastrointestinale e permettere la corretta digestione e lassorbimento del cibo e dei suoi nutrienti. Accanto a queste indicazioni Vi verranno fornite due allegati: Linee Guida per la Sicurezza degli Alimenti Norme Igieniche per la Scelta, la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimenti. Entrambi dovranno essere scrupolosamente seguite per il periodo necessario. 35

38 La dieta è composta di varie fasi successive e di durata variabile. I pazienti sottoposti a TCSE autologo avranno, nella maggior parte dei casi, una progressione della dieta di transizione più rapida e dovranno seguire le Linee Guida per la Sicurezza degli Alimenti e le indicazioni contenute nelle Norme Igieniche per la Scelta, la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimenti sino a quando le condizioni cliniche lo consiglieranno La durata dellalimentazione di transizione dei pazienti sottoposti a TCSE allogenico, qualora sviluppino GvHD gastro-intestinale, sarà generalmente più lunga (i tempi e le raccomandazioni di tutte le fasi qui di seguito illustrate dovranno essere rigidamente rispettati) e le indicazioni contenute nelle Linee Guida per la Sicurezza degli Alimenti e nelle Norme Igieniche per la Scelta, la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimenti saranno protratte sino a quando le condizioni cliniche lo consiglieranno Lalimentazione del periodo post trapianto è diversa da quella che viene normalmente raccomandata nella popolazione sana. Soprattutto lalimentazione di transizione dei prime settimane post trapianto è carente in diversi micronutrienti (sali minerali, vitamine, oligoelementi). Pertanto, verranno anche prescritti integratori nutrizionali e/o supplementazioni vitaminico-minerali per favorire la copertura di tutti i fabbisogni nutrizionali del paziente. Per i bambini al di sotto dei 2 anni di vita verrà preparato un apposito schema di alimentazione con attenzione alle particolarità dellalimentazione del periodo del divezzamento e dei mesi immediatamente successivi. È bene ricordare sempre che come ogni persona è diversa dallaltra anche i pazienti differiscono tra loro. Un alimento che va bene per un paziente, può non piacere oppure non essere indicato per laltro. È quindi necessario che il paziente e i genitori collaborino con pazienza in questo aspetto delle cure perché la ripresa di unalimentazione equilibrata e corretta è di estrema importanza. 36

39 Nota bene: I tempi della rialimentazione sono generalmente correlati alla durata della NPT e alle condizioni cliniche del paziente (assenza di sintomatologia gastrointestinale, precoce ripresa dellappetito e della richiesta di cibo). In pratica: con NPT di durata tra 0 e 10 giorni il paziente passa rapidamente (48-72 ore) ad una dieta normale (quarta fase) con NPT di durata > a 10 giorni ma < 30 giorni: la prima fase durerà almeno 24 ore e i tempi di progressione saranno abbastanza rapidi con NPT di durata > 30: la prima fase dura oltre 24 ore fino a 72 ore e i tempi di progressione dovranno essere rispettati Prima fase Nei giorni che immediatamente precedono linizio dellalimentazione di transizione (24-72 ore), sarebbe opportuno che il paziente assumesse piccole quantità (inizialmente sino a 50 mL) ogni 3-4 ore di una dieta liquida isotonica, ipolipidica, senza residuo A disposizione del paziente: te deteinato saccarinato o leggermente zuccherato; latte idrolisato tipo Polilat o Similac RA oppure Osmolite oppure latte di riso Seconda fase (almeno per 48 ore) Si inizia lalimentazione con cibi solidi. La dieta del paziente ha comunque una consistenza semiliquida. È consigliabile lassunzione di piccoli e frequenti pasti (ogni 3-4 ore) per permettere una digestione più facile. È necessaria lintroduzione di un nuovo alimento per volta (ogni 6-12 ore) per valutarne la tolleranza e se compaiono o aumentano sintomi a carico del tratto gastrointestinale. Si consiglia di introdurre i nuovi alimenti a colazione, nello spuntino di mezza mattina e a pranzo (comunque non oltre le ore 14) In questa e nelle successive fasi, la reintroduzione di ogni alimento e la distribuzione dei pasti sarà sempre graduale. 37

40 A disposizione del paziente: Bevande: te deteinato leggermente zuccherato, latte di riso, succo di mela limpido diluito Cereali e amidi: crema di riso e crema di mais-tapioca da preparare in brodo magro di carne e/o brodo vegetale limpido; riso da preparare in brodo di carne e/o brodo vegetale limpido; fette biscottate e /o grissini allacqua possibilmente di farina di frumento tipo 00; riso soffiato da preparare con latte di riso; patate lessate (1) Condimenti: olio MCT(2-3 cucchiaini/die); parmigiano grattugiato(2 cucchiaini/die) Terza fase (almeno per ore) Se tollerati, iniziare ad introdurre 1 di questi alimenti (1 ogni 8-12 ore) semolino in brodo di carne e/o brodo vegetale limpido pastina o pasta di semola di grano duro preparate in brodo di carne e/o brodo vegetale limpido biscotti per linfanzia carni ben cotte, preferibilmente lessate, senza pelle, di pollo e tacchino omogeneizzati di manzo, vitello, pollo, tacchino carote lessate e omogeneizzato di verdura (piccole quantità) omogeneizzati di frutta (mela o pera o banana) crema soia-frutta SOM Pappa banana (1/2) o mela (1/2) passate succhi di frutta (se tollerati e preferibilmente limpidi) di ananas, arancia, Mix di frutta tipo ACE marmellata e miele pastorizzato monoporzione latte delattosato (tipo Zymil o Accadi ) sterilizzato Coca Cola o Gatorade (diluita in acqua al 50%) ghiaccioli confezionati 38

41 Quarta fase Se tollerati, iniziare ad introdurre questi alimenti (1 ogni 8-12 ore) carni di qualsiasi tipo, magre e senza parti fibrose, ben cotte, lessate, ai ferri o arrosto pesce magro, di qualsiasi tipo, lessato o al forno, ben cotto. Permesso il salmone fresco. Da valutare la concessione di salmone affumicato conservato in monoporzione prosciutto cotto sgrassato uovo sodo o strapazzato senza aggiunta di grassi (padella antiaderente), ben cotto Parmigiano Reggiano o Grana Padano a scaglie piccola porzione (2-3 cucchiai/die) di passato di verdure (senza legumi) da aggiungere al brodo di carne o al brodo vegetale burro monoporzione (max 1-2 monoporzioni/die) da inserire successivamente (almeno dopo 4-5 giorni dallinizio della quarta fase) e gradualmente: pasta fresca alluovo non ripiena; pasta fresca tipo gnocchi di patate o trofiette Recco fette di pane tipo toast di farina 00, tostate; grissini allacqua pizza, inizialmente senza mozzarella e acciughe, con poco origano, ben cotta corn flakes e altri cereali da colazione a basso contenuto fibra biscotti secchi tipo Plasmon, biscotto della salute o Lagaccio, biscotto tipo Maria (Oro Saiwa o simili), anicini, Pavesini snack monoporzione dolci o salati del commercio non speziati, non eccessivamente salati, senza creme o farciture frutta cotta monoporzione o sciroppata in scatola salsa di passato di pomodori senza semi e bucce (se tollerata); verdure non fibrose ben cotte, lessate o al vapore (inizialmente passate) tipo punte di asparagi, bietole (erbette), fagiolini extrafini, zucca, zucchine, lattuga, purea di patate olio extravergine di oliva (inizialmente 50% OEO / 50% MCT) 39

42 formaggi a pasta dura tipo Emmental monoporzione formaggio tipo sottiletta (Tigre o Kraft ) formaggio Philadelphia Light Kraft ricotta pastorizzata monoporzione mozzarella monoporzione maionese e ketchup monoporzione (max g 5-10/die se tollerata) latte vaccino parzialmente scremato (in piccola quantità, mL = 2-3 cucchiai/die) dessert monoporzione per linfanzia o prodotti a base di yogurt pastorizzato Anche in questa fase così come nelle precedenti, la reintroduzione di ogni alimento (al massimo reintrodurre 1-2 nuovi alimenti al giorno) sarà concordata con la dietista. Gradualmente verranno introdotti ulteriori varietà di frutta e verdura e di altri alimenti e verranno suggeriti i metodi di preparazione e di cottura più idonei per una sicura completa normalizzazione dellalimentazione Per tutto il periodo del ricovero e nellimmediato periodo di dimissione, ad integrazione dellalimentazione con alimenti comuni, potrebbe essere consigliata lassunzione di specifici prodotti dietetici. Ricordare di continuare a prestare estrema attenzione nella preparazione e nella manipolazione dei cibi (Linee Guida per la Sicurezza degli Alimenti e Norme Igieniche per la Scelta, la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimenti). 40

43 Carni e pesci grassi Carne tritata, hamburger Molluschi Salumi di tutti i tipi (tranne il prosciutto cotto sgrassato) Uova crude o poco cotte Cereali e prodotti da forno integrali Focaccia Frutta acida o con piccoli semi (agrumi*, fragole, fichi, kiwi) Verdure fibrose (carciofi, cavoli e simili, finocchi, legumi non passati) e non esplicitamente concesse Funghi e tartufi Acqua del rubinetto e bevande sfuse Maionese non pastorizzata e alimenti che ne contengono (es.: insalata russa, tramezzini, panini imbottiti del commercio) Creme e salse in genere non pastorizzate e non in monoporzione Dolci farciti o panna montata o gelati venduti sfusi e a porzione Alimenti o pasticceria già preparati Alimenti preconfezionati da asporto venduti al dettaglio e tutto ciò che non compare nell'elenco degli alimenti permessi * se tollerato può essere gradualmente somministrato succo di arance dolci pastorizzato diluito 2. Alimenti Vietati Una completa liberalizzazione dellalimentazione richiederà tempi variabili. Il consumo degli alimenti sotto elencati è da ritenersi assolutamente proibita sino a decisione del personale medico della SS Trapianto di Midollo Latte e latticini non pastorizzati Formaggi morbidi fermentati Yogurt Carni e pesci crudi 41

44 Esempi di metodi cottura: Carni (ben cotte): ai ferri, arrosto, con aggiunta di brodo senza grassi, con lessatura, al vapore, al piatto, con panatura senza grassi cotta al forno Pesci (ben cotti): ai ferri, arrosto, con aggiunta di brodo senza grassi, con lessatura, al vapore, al piatto, al cartoccio, con forno a microonde Uova (ben cotte): sode, strapazzate senza aggiunta di grassi, in frittata cotta al forno con apposita carta da forno, come ingrediente di tortini di verdura Verdure (ben lavate, ben cotte): lessate, al vapore, stufate, con forno a microonde Tutte le cotture sono da intendersi senza aggiunta di grassi Ulteriori variazioni dei metodi di cottura sono da concordare con la dietista 42

45 Dip. Ematologia-Oncologia Pediatrica Direzione Sanitaria SS Trapianto di Midollo Servizio di Dietologia Alimentazione del paziente sottoposto a terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) Linee Guida per la Sicurezza degli Alimenti Le malattie veicolate da alimenti si verificano con significativa frequenza in tutta la popolazione. Una malattia veicolata da alimenti è una malattia provocata dallassunzione di cibo contaminato da batteri, da muffe o, meno frequentemente, da virus. Cause e sorgenti della malattia, definita anche tossinfezione alimentare, possono essere la manipolazione dellalimento, lambiente (cioè il luogo dove il cibo è conservato o preparato) oppure lalimento stesso. Batteri ed altri microrganismi sono comunemente presenti molti cibi comuni La popolazione in buono stato di salute è a minor rischio di contrarre queste infezioni mentre le persone sottoposte a chemioterapia e/o ad irradiazione corporea totale sono a rischio aumentato. Se i pazienti e chi li assiste seguono precise regole ed indicazioni igienico dietetiche per la scelta, la preparazione, la manipolazione e la cottura degli alimenti il rischio di contrarre una malattia veicolata da alimenti è ridotto. È per questo motivo che vi raccomandiamo di attenervi scrupolosamente a quanto indicato nelle seguenti pagine e di leggere attentamente anche gli altri allegati che vi verranno consegnati. Per qualsiasi dubbio non esitate a chiedere ulteriori informazioni al personale infermieristico e dietistico 1.Norme Igieniche per la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimenti Latte e Derivati Il latte (pastorizzato o sterilizzato UHT), da consumare solo se tollerato, è da consumare subito dopo la preparazione. Una volta aperta la confezione può essere conservato in frigorifero tra 0-4 °C per 24 ore Idem per burro, formaggi e formaggini monoporzione e non 43

46 Carni e altre fonti proteiche Tutti questi alimenti devono essere ben cotti, soprattutto il pollame. Non deve essere servita carne tritata o hamburger. Permesse le polpette di carne ben stufate Le carni cotte devono essere conservate in frigorifero per non oltre 12 ore Il prosciutto cotto deve essere confezionato in monoporzioni Le uova devono essere lavate con soluzione antisettica * (cucinate sode con cottura per 10 minuti oppure strapazzate facendo ben rassodare il tuorlo oppure in frittata, ben cotta). Eliminare le uova che presentano venature, screpolature o rotture. Dopo averle lavate, conservare le uova in apposito contenitore in frigorifero separate da altri alimenti * Lavare accuratamente in acqua corrente e per una decontaminazione finale immergere gli alimenti per alcuni minuti in una soluzione acquosa di Amuchina o Milton al 1,5-2% o di altra soluzione disinfettante idonea per alimenti. Cuocere o sbucciare Non servire mai molluschi. Di nessun tipo Non consumare salumi e insaccati (ad eccezione del prosciutto cotto) Pane, Pasta, Cereali e altri Prodotti da Forno I primi piatti vanno preparati, cucinati e serviti al momento. Preparare ed utilizzare salse e sughi per il condimento ed utilizzare in giornata. Possono essere utilizzati salse e sughi confezionati e pastorizzati del commercio e conservati in frigorifero ben chiusi per massimo 24 ore. Non conservare oltre le 6 ore eventuali preparazioni di pasta al forno. Le tortine, le merendine o altri snack e, possibilmente, i biscotti devono essere confezionati in monoporzione da consumare entro la giornata, una volta aperte le confezioni. I cereali da colazione devono essere confezionati, possibilmente, in monoporzione Frutta La frutta deve essere cotta oppure lavata accuratamente in acqua corrente, decontaminata con soluzione antisettica*, sbucciata e immediatamente utilizzata * Lavare accuratamente in acqua corrente e per una decontaminazione finale immergere gli alimenti per alcuni minuti in una soluzione acquosa di Amuchina o

47 Milton al 2% o altra soluzione disinfettante idonea per alimenti. Cuocere o sbucciare Succhi e nettari di frutta devono essere consumati una volta aperti Verdure e legumi Non devono venir consumate verdure crude ad eccezione dei pomodori Verdure e legumi devono essere accuratamente lavati in acqua corrente, lessati o ben cotti al vapore o stufati. I pomodori possono essere consumati anche crudi, ben lavati con soluzione antisettica*, asciugati con salviette di carta e sbucciati La salsa di pomodoro, preparata ed utilizzata entro 2 ore o conservata in frigorifero per massimo 24 ore Condimenti Gli oli per i condimenti devono essere conservati al fresco, al buio e in bottiglia oscurata ben chiusa. Il burro (se utilizzato crudo, preferibilmente in monoporzione) deve essere conservato coperto in frigorifero. Maionese pastorizzata e ketchup (in piccola quantità e se tollerato) devono essere in monoporzione Dessert e Bevande I budini devono essere preparati (oppure in confezione pastorizzata tipo dessert del commercio) e consumati subito. Marmellate e miele pastorizzato, i ghiaccioli ed i gelati, le bevande confezionale a base di latte e cacao devono essere confezionati in monoporzione e consumati una volta aperti. Le bibite e tutte le altre bevande devono essere aperte e consumate subito oppure richiuse, riposte in frigorifero e consumate entro poche ore. Pulire accuratamente la superficie superiore delle lattine di bibite prima di versare il contenuto nel bicchiere Gli integratori dietetici indicati dai medici curanti o della dietista possono essere in polvere, da ricostituire e consumare appena preparati oppure liquidi da consumare subito dopo lapertura. Conservare la confezione degli integratori in polvere ben chiusa, al fresco e in luogo asciutto e non oltre tre settimane 45

48 Ricordate di: Non utilizzate mai conserve alimentari (marmellate, vegetali sottolio o sottaceto) preparate in ambito domestico Controllate personalmente laspetto, lodore o il sapore degli alimenti Fate particolare attenzione alleventuale presenza di muffe sugli alimenti Preferire lacquisto di alimenti conservati pastorizzati (salse, dessert) preparati dallindustria alimentare piuttosto che conserve semifresche conservate nei refrigeratori Durante la spesa, acquistate allultimo momento i prodotti surgelati e i prodotti freschi e riponeteli in appositi contenitori termici Controllate la data di scadenza sulla confezione degli alimenti Controllate lintegrità dei contenitori degli alimenti Controllate laspetto degli alimenti 2. Procedure di Igiene Personale Lavare accuratamente le mani con acqua corrente calda e sapone liquido per almeno 15. Sciacquare bene in acqua corrente ed asciugarle con salviette di carta Far lavare accuratamente o lavare le mani del paziente prima del pasto Dopo la manipolazione delle uova, del pollame e delle verdure lavare nuovamente le mani prima di compiere altre mansioni di cucina 3. Pulizia e Disinfezione di Superfici e Utensili Lavare sempre accuratamente e disinfettare frequentemente canovacci, panni spugna, etc.. Provvedere con regolarità alla pulizia del frigorifero per mantenerlo in condizioni igieniche ottimali e controllarne periodicamente la temperatura (non superiore 4°C) 46

49 Pulire scrupolosamente tutto ciò che può venire in contatto con gli alimenti (piani di lavoro, contenitori ed utensili di cucina) Il lavaggio delle stoviglie è da effettuare preferibilmente con la lavastoviglie Evitare la contaminazione tra alimenti cotti e crudi: - non usando gli stessi utensili non lavati nella preparazione degli alimenti - riponendo gli alimenti crudi (soprattutto uova, pollame e verdure) e cotti in zone del frigorifero diverse e possibilmente in appositi contenitori a chiusura ermetica Il pollame deve essere preparato e manipolato su un tagliere o superficie apposita Usare sempre un cucchiaio pulito per gli assaggi Cuocere bene gli alimenti. E' indispensabile che tutte le parti dell'alimento, soprattutto delle carni e delle verdure, siano portate ad una temperatura non inferiore ai °C (80-85 °C per il pollame). Questo risulta più semplice se si fanno piccole porzioni. Consumare gli alimenti entro 1-2 ore dalla cottura Quando possibile, per la cottura è consigliabile lutilizzo della pentola a pressione Prendere i bicchieri per la base, le tazze per il manico ed i piatti per il bordo, per evitare la contaminazione del contenuto 47

50 Dip. Ematologia-Oncologia Pediatrica Direzione Sanitaria SS Trapianto di Midollo Servizio di Dietologia Alimentazione del paziente sottoposto a terapia ad alte dosi e trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE) Norme Igieniche per la Scelta, la Preparazione, la Manipolazione e la Cottura degli Alimenti Gruppo di alimenti Puoi mangiare Non devi mangiare Latte pastorizzato parzialmente scremato Latte UHT Latte ad alta digeribilità (Zymil o Accadi) Gelati e sorbetti confezionati Ghiaccioli confezionati Bevande a base di latte con cacao Formaggi da latte pastorizzato tipo mozzarella e ricotta confezionate Sottilette Parmigiano Reggiano o Grana Padano Formaggi a pasta dura tipo Emmental Burro pastorizzato Latte non pastorizzato Formaggi freschi Formaggi piccanti e aromatizzati Formaggi fermentati blu (gorgonzola, roquefort, etc.) Formaggi tipo taleggio o camembert o brie Yogurt Burro non pastorizzato Latte e derivati 48

51 Tutti i tipi di carne (pollame, carni bovine, maiale, coniglio, agnello, etc.), preferibilmente di tagli magri, ma soprattutto ben cotte Prosciutto cotto preferibilmente sgrassato Tutti i tipi di pesce da taglio o da porzione, ben cotti Polpo, calamari, seppie, etc. Tonno al naturale e altro pesce in scatola Salmone e tonno affumicato in confezione sottovuoto Uova ben cotte Frittata di verdure ben cotta e preparata in forno Brodo di carne sgrassato Tutte le carni ed i pesci poco cotti Uova non cotte adeguatamente Carni o pesci preparati in salmì o salamoia e comunque non cotte e non confezionate Molluschi di tutti i tipi Salumi insaccati di tutti i tipi Carni e altri Alimenti Fonte di Proteine Tutti i tipi di pane di farina 0 o 00, cracker, grissini allacqua e fette biscottate, pane da toast affettato Biscotti secchi Cereali da colazione non integrali Pasta di farina di grano Pasta fresca non ripiena Riso Polenta Pizza ben cotta Pane ed altri prodotti integrali Muesli o altri cereali da colazione con aggiunta di noci, uvetta, etc. Pane, Pasta, Cereali e altri Prodotti da Forno 49

52 Frutta fresca di stagione ben lavata e sbucciata Frutta sciroppata in scatola Succhi di frutta pastorizzati Marmellata e gelatina di frutta monoporzione Frutta pastorizzata confezionata monoporzione Frutta cotta Frutta secca cotta in composta Frutta non lavata adeguatamente Frutta secca Fichi e kiwi Noci, mandorle ed altri semi Cocco Frutta e Succhi Frutta Brodo di verdura Passato di verdura Minestre e minestroni di verdure Verdure tenere lessate o cotte al vapore o stufate Passata di pomodoro cotta Pomodori ben lavati e sbucciati Legumi passati, se tollerati Aglio e altri aromi cotti, solo se tollerati Verdura cruda Verdura fibrosa (carciofi, finocchi) Aglio, cetrioli, peperoni Cavoli, broccoli e simili Germogli di soia Verdura

53 Olio extra vergine oliva Oli di semi Burro pastorizzato in confezione monoporzione Maionese pastorizzata, preferibilmente light, e ketchup in monoporzione Salse contenenti uova crude o formaggi fermentati Burro non pastorizzato Aceto Salse e condimenti del commercio da confezioni aperte oltre le 24 ore Condimenti Acqua minerale non gassata Ghiaccio preparato con acqua minerale Succhi di frutta pastorizzato Bibite del commercio Bevande a base di cola (preferibilmente senza caffeina) diluite con acqua minerale Bevande reidratanti tipo Gatorade Te o altri infusi preparati con acqua bollita Te freddo confezionato monoporzionato Latte pastorizzato al cioccolato, monoporzione Acqua del rubinetto Succhi di frutta non pastorizzati Bibite e succhi frutta pastorizzati aperti da oltre 24 ore (anche se conservati in frigorifero) Bevande 51

54 Dolci porzionati del commercio senza creme (merendine) Torte casalinghe o di pasticceria senza creme, crostate con marmellata, crostata con frutta cotta Gelati e sorbetti confezionati e ghiaccioli confezionati Budini monoporzionati Gelatine frutta confezionate Caramelle dure, non alla menta, confezionate Dolci porzionati con creme Torte farcite con creme e panna Gelati non confezionati artigianali Budini non monoporzionati Caramelle non confezionate Panna cotta Bavaresi o semifreddi o dolci con uova crude (tiramisù) Creme spalmabili Dessert Olive del commercio, non piccanti. Conservate dopo lapertura in frigorifero al massimo per 96 ore oppure usate per preparare salse cotte o pizza Capperi per preparare salse cotte o pizza Zafferano per la preparazioni di risotti Miele monoporzione pastorizzato Prodotti ed integratori dietetici in polvere o liquidi Tramezzini ed altri prodotti pronti da asporto Spezie Altri alimenti

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