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Empiema pleurico Facolta di Medicina e Chirurgia Anno Accademico 2007-8 CHIRURGIA TORACICA Prof. Marcello Migliore.

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1 Empiema pleurico Facolta di Medicina e Chirurgia Anno Accademico CHIRURGIA TORACICA Prof. Marcello Migliore

2 E un processo suppurativo a carico delle sierose pleuriche dovuto allinsediamento di germi che provocano uninfiltrazione di granulociti neutrofili con formazione e raccolta nello spazio pleurico di essudato purulento. La cronicizzazione di un empiema è dovuta o ad un ritardo nella diagnosi o ad un trattamento inadeguato o a continue reinfezioni EMPIEMA PLEURICODefinizione Definizione

3 I microorganismi più frequentemente responsabili dellempiema sono Staphylococcus aureus Streptococchi Gram-negativi EMPIEMA PLEURICO

4 Eziopatogenesi Eziopatogenesi Ericonducibile a 3 gruppi principali: 1 Contaminazione pleurica 2) Inoculazione diretta nel cavo pleurico 3) Infezione pleurica per via ematogena

5 EMPIEMA PLEURICOEziopatogenesi Eziopatogenesi Contaminazione pleurica duvuta da parte di focolai suppurativi a sede in organi contigui (60%). Il polmone è il più frequentemente in causa con processi polmonitici (empiema metapneumonico, 50% dei casi) ascessi polmonari e brochiectasie; altre fonti possibili sono il mediastino (mediastinite da rottura esofagea post-traumatica o strumentale iatrogena; molto raramente linfoadeniti mediastiniche) e piuttosto infrequentemente la loggia cervicale posteriore profonda o infezioni della parete toracica o della colonna vertebrale.

6 EMPIEMA PLEURICOEziopatogenesi Eziopatogenesi Inoculazione diretta nel cavo pleurico (35-39%). In tal caso linfezione avviene per inoculo diretto dei germi, iatrogeno (interventi chirurgici sul torace, VATS, toracentesi, tubi di drenaggio, ecc...), post-traumatico (lesioni traumatiche aperte) o per presenza di fistola bronco-pleurica o rottura di bolle subpleuriche. Infezione pleurica per via ematogena (1%). In questi rari casi il focus infettivo si trova distante dal cavo pleurico dove giunge e si localizza per via ematogena (fenomeno setticopiemico); esempio classico losteomielite.

7 EMPIEMA PLEURICO American Thoracic Society ATS EMPIEMA PLEURICO American Thoracic Society ATS Stadio 1: fase essudativa Caratterizzata da essudazione delle membrane pleuriche e formazione di un sottile strato di essudato (empiema libero); si ha deposizione di fibrina sulle superfici pleuriche ma, per quanto vi sia anche una precoce proliferazione angio- fibroblastica, lo strato di essudato non è abbastanza spesso da impedire la riespansione del polmone se e quando svuotato il cavo pleurico.

8 EMPIEMA PLEURICO American Thoracic Society ATS EMPIEMA PLEURICO American Thoracic Society ATS Stadio 2: fase fibrino-purulenta. I depositi di fibrina sulle superfici pleuriche ed in particolare sulla pleura parietale divengono cospicui con formazione di tralci e sacche (empiema saccato), lessudato diviene torbido o francamente purulento ma la pleura rimane relativamente integra ed il polmone, sebbene meno mobile, può essere ancora riespanso.

9 EMPIEMA PLEURICO American Thoracic Society ATS EMPIEMA PLEURICO American Thoracic Society ATS Stadio 3: fase di organizzazione. Dopo 3-4 settimane la persistente infiammazione determina uninfiltrazione massiva di fibroblasti con neoformazione di tessuto di granulazione e deposizione di fibre collagene, a costituire veri e propri sepimenti connettivali. Entrambi i foglietti pleurici si ispessiscono e, da sottili e lucenti quali normalmente sono, divengono scabri e di colorito opaco fino ad assumere la conformazione di lamine connettivali - cosiddette cotenne pleuriche - dello spessore di 1-2 cm (si assiste perfino ad una neofomazione arteriolare, ad opera degli angioblasti, in seno alla reazione fibrosa).

10 EMPIEMA PLEURICO Col tempo, tali cotenne, per fenomeni di sclero-jalinosi, si irrigidiscono sempre più e tendono a chiudersi per retrazione della parete toracica, quadro caratteristicamente chiamatofibrotorace. Il polmone rimane incarcerato allinterno di tale spessa corteccia fibrosa e non può essere riespanso se non decorticato.

11 EMPIEMA PLEURICO Oltre al fibrotorace, più frequente complicanza, è opportuno citare il drenaggio spontaneo Empiema necessitatis, condizione in cui lessudato purulento si fa strada attraverso i tessuti molli della parete toracica fino alla cute Fistola bronco-pleurica, condizione in cui lessudato purulento erode la parete di un bronco e si riversa nellalbero tracheo-bronchiale con espettorato (vomica).

12 Nelle forme acute la sintomatologia è caratterizzata da uno stato tossinfettivo con rialzo termico accompagnato da tachicardia, dolore toracico, dispnea, tosse, prostrazione con astenia intensa emoftoe per la congestione polmonare EMPIEMA PLEURICO Quadro clinico EMPIEMA PLEURICO Quadro clinico

13 Nelle forme croniche il paziente continua ad avere febbre con stato tossico generale, tosse e dispnea; compaiono anemia, pallore, anoressia e calo ponderale, ipoproteinemia, VES elevata. EMPIEMA PLEURICO Quadro clinico EMPIEMA PLEURICO Quadro clinico

14 Allesame obiettivo del torace si rileva: Ispezione:riduzione delle escursioni respiratorie nellemitorace interessato che si presenta ipomobile o immobile. Palpazione: riduzione o abolizione del fremito vocale tattile. Percussione: ipofonesi plessica (con possibile linea di Damoiseau-Ellis) Ascoltazione: murmure vescicolare lontano o abolito, possibile la presenza di soffio bronchiale e sfregamenti pleurici. EMPIEMA PLEURICO Quadro clinico EMPIEMA PLEURICO Quadro clinico

15 EMPIEMA PLEURICODiagnosi Diagnosi Esame Radiografico del torace: mette in evidenza unipodiafania dellemitorace interessato (con possibile margine laterale che si innalza fino allascella); possibile la presenza di livelli idroaerei per produzione di gas da parte dei batteri. In laterale può evidenziarsi, negli empiemi a sede postero-laterale, il segno tipico di unopacità posteriore a forma di D-invertita (pregnant lady sign). Negli empiemi saccati lipodiafania appare come unopacità simil-parenchimale.

16 EMPIEMA PLEURICODiagnosi Diagnosi Esame TAC torace: mette in evidenza la presenza delle sacche di versamento è lispessimento della pleura viscerale Esame culturale del liquido pleurico: Spesso la diagnosi è intraoperatoria

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19 EMPIEMA PLEURICOTrattamento Trattamento Innanzitutto va instaurato un trattamento medico con antibioticoterapia, per controllare leventuale infezione primitiva alla base e terapia di supporto nutrizionale e delle condizioni generali

20 EMPIEMA PLEURICOVATS VATS Essenziale per un trattamento adeguato e per prevenire la cronicizzazione è un drenaggio adeguato del cavo pleurico che permetta al polmone di riespandersi (obliterando il cavo pleurico) e che oggi viene attuato con chirurgia miniinvasiva. La VATS (Video Assisted Thoracic Surgery) permette di evacuare completamente il contenuto dellempiema operare unadeguata toilette rottura delle eventuali sacche formatesi ed asportazione dello strato di fibrina dalla superficie del polmone inserire visivamente il tubo di drenaggio nella posizione più appropriata

21 EMPIEMA PLEURICOVATS VATS Tale procedura può essere, inoltre, messa in atto in anestesia locale potenziata (con sedazione più o meno marcata), (pazienti ad alto rischio). E importante che il drenaggio sia chiuso (con valvola ad acqua tipo Bulau), di diametro sufficiente e declive.

22 EMPIEMA PLEURICOTrattamento Trattamento Nelle forme cronicizzate in cui, nonostante il drenaggio del cavo empiematico, non si ottenga la riespansione del polmone per lavvenuta formazione di cotenne pleuriche occorre attuare lintervento chirurgico di decorticazione pleurica, ossia lasportazione della pleura viscerale ispessita dal polmone

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