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DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA DIRETTORE PROF. GIOVANNI DAMBROSIO Sestri Levante 9.12.2002 AGGIORNAMENTO IN.

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1 DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA ASL4 CHIAVARESE CHIRURGIA GENERALE O.C. LAVAGNA DIRETTORE PROF. GIOVANNI DAMBROSIO Sestri Levante AGGIORNAMENTO IN CHIRURGIA ADDOMINALE E VASCOLARE IL PAZIENTE OPERATO PER ANEURISMA DELL AORTA ADDOMINALE Dr. GIORGIO ROSA

2 AAA INCIDENZA 2% DELLA POPOLAZIONE > NELLA POPOLAZIONE BIANCA 2,9% VS 1,5% > UOMINI 3,4% VS DONNE 1,3 % > SOGGETTI IPERTESI > AUMENTO DELL ETA

3 ETIOPATOGENESI Aorta: tonaca media fibre elastiche disposte in strati paralleli che diminuiscono in senso cranio caudale (aorta ascendente 56 f.e. aorta addominale 28 f. e.) fibrocellule muscolari lisce fibre collagene sostanza fondamentale

4 Eta > Età > % di fibre collagene e sostanza fondamentale < % di fibre elastiche e muscolari lisce

5 + favorevole per il flusso relativamente basso rispetto agli altri segmenti aortici e per le turbolenze che si verificano a causa degli osti delle arterie lombari TRATTO AORTICO ADDOMINALE

6 DEGENERAZIONE ANEURISMATICA Alterazioni parietali : fibrosi Condizioni emodinamiche endoluminali: la tensione tangenziale imposta alla parete è in funzione del raggio e della pressione

7 ACCRESCIMENTO MEDIO ANNUO cm 0,4 in pazienti non trattati e sottoposti a controlli eco Velocità di accrescimento non sempre graduale

8 INCREMENTO VOLUMETRICO CAUSA PRINCIPALE ROTTURA AAA ROTTURA DI AAA CAUSA FREQUENTE DI DECESSO

9 DIAMETRO > 6 CM Alto rischio di rottura MA RISCHIO ELEVATO ANCHE IN ANEURISMI COMPRESI FRA 4 E 6 CM ( Mortalità riportata varie casistiche 25% e 52% rispettivamente ad 1 anno e a 5 anni dalla diagnosi)

10 NECESSARIO Estendere lindicazione chirurgica anche agli aneurismi di piccolo calibro

11 ROTTURA DI AAA spesso preceduta da una fase di FISSURAZIONE ( durata ore o giorni ) in cui lemorragia viene tamponata in sede intraparietale o periaortica

12 QUADRO CLINICO FISSURAZIONE: Dolore addominale irradiato alle regioni lombari Crisi lipotimica Frequente assenza di shock emorragico

13 ESAME OBIETTIVO Massa pulsante addominale Dolore alla palpazione profonda

14 FISSURAZIONE ROTTURA EMORRAGIA MASSIVA

15 SEDE DI EMORRAGIA Spazio retroperitoneale 85% Ansa intestinale 1.7% ( IV porz. duodenale, I porz.digiuno) Formaz. venosa periaortica % (V. cava inf.,V. renale sin.,V. iliaca sin.) Cavità addominale 8%

16 QUADRO CLINICO Dolore addominale irradiato alla schiena ed a volte allinguine Shock emorragico: ipotensione,tachicardia,sudorazione,alterazione dello stato di coscienza,anuria ROTTURA (IN RAPPORTO ALLIMPORTANZA DELLEMORRAGIA)

17 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Altre emergenze addominali (ulcera peptica, calcolosi ureterale, colecistite acuta,pancreatite acuta) Infarto del miocardio Embolia polmonare Processi patologici del rachide (osteoartrite L-S, ernia del disco etc.)

18 DIAGNOSI STRUMENTALE ECOGRAFIA TAC

19 TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO IN URGENZA

20 AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA FATTORI DI RISCHIO: Malattia coronarica Ipertensione arteriosa Diabete mellito Insufficienza respiratoria Insufficienza renale Malattia ATS

21 AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA SCREENING Malattia Coronarica ECG da sforzo Ventricolografia con radionuclide Ecocardiografia con stress da dobutamina Scintigrafia miocardica con Tallio-Dipiridamolo Coronarografia

22 AAA IN ELEZIONE VALUTAZIONE CLINICA PREOPERATORIA SCREENING : Controllo glicemia terapia insulinica Controllo valori pressori E G A, P F R Clearances urinarie Ecocolordoppler TSA e Arti Inferiori

23 TERAPIA INTERVENTO CHIRURGICO IN ELEZIONE

24 TECNICA CLAMPAGGIO PROSSIMALE: AORTA CLAMPAGGIO DISTALE: A. ILIACHE COMUNI

25 TECNICA SOSTITUZIONE DELLANEURISMA CON INTERPOSIZIONE DI PROTESI (T-T) BY-PASS AORTO BISILIACO BY-PASS AORTO BIFEMORALE

26 MORTALITA IN URGENZA MORTALITA IN URGENZA EMORRAGIA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE E POST OPERATORIA ETA

27 MORTALITA IN URGENZA MORTALITA IN URGENZA EMORRAGIA 17% in emorragia lieve 43% in emorragia elevata 75% >11 lt emotrasfusione

28 MORTALITA IN URGENZA MORTALITA IN URGENZA IPOTENSIONE ARTERIOSA PRE-POST OPERATORIA 3 volte > con ipotensione preop. 68% N° unità emotrasf. >17 88% con P postop. < 100mmHg 100% se clampaggio aortico> 400min

29 MORTALITA IN URGENZA MORTALITA IN URGENZA ETA > 70 aa FATTORE PROGNOSTICO NEGATIVO

30 MORTALITA IN ELEZIONE MORTALITA IN ELEZIONE IN MEDIA DEL 4%

31 MORBILITA MORBILITA COMPLICANZE INTRA E POSTOPERATORIE Cardiache (IMA,Aritmie) Renali (IRA) Ischemia colica Insufficienza respiratoria Ischemia acuta Arti Inferiori Ischemia midollare

32 VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA VALUTAZIONE CLINICA POST OPERATORIA MONITORAGGIO ECG P.A. - P.V.C. E.G.A. – SAT. O 2 DIURESI ORARIA BILANCIO IDROELETTR. CRASI EMATICA – COAGULAZ. PERFUSIONE AA II DEFICIT FORZA DRENAGGI ALVO


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