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CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV)

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Presentazione sul tema: "CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV)"— Transcript della presentazione:

1 CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV) SICILIA-CALABRIA CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV) SICILIA-CALABRIA S.C. Angiologia Medica - Messina

2 Stenosi Arteria Renale (SAR) Stenosi Arteria Renale (SAR) SAR e IA SAR e IA SAR IA e IRC SAR IA e IRC Ipertensione (IA) Ipertensione (IA) Insufficienza Renale Cronica (IRC) Insufficienza Renale Cronica (IRC) SAR e IRC SAR e IRC IA e IRC IA e IRC Safian and Textor, NEJM 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

3 MALATTIA RENOVASCOLARE CRONICA La Malattia Renovascolare Cronica dal punto di vista nosologico dovrebbe comprendere e definire non solo la malattia ischemica da stenosi dellarteria renale ma anche lischemia parenchimale cronica conseguente a rimaneggiamento del microcircolo (nefroangioslerosi e ateroembolia) in assenza di una stenosi dellarteria renale. Nefroangiosclerosi ipertensiva45% Scompenso cardiaco cronico 15% Ateroembolia colesterinica10% Ipertensione reno-vascolare 20% Nefroangiosclerosi ipertensiva45% Scompenso cardiaco cronico 15% Ateroembolia colesterinica10% Ipertensione reno-vascolare 20%

4 S.C. Angiologia Medica - Messina PREVALENZA DELLA STENOSI DELLARTERIA RENALE nella popolazione anziana 6.8% nei pazienti sottoposti a coronarografia 12-24% nei pazienti con ictus 11% nei pazienti malattia vascolare periferica 40%

5 Stenosi arteria renale Ipertensione arteriosa Nefropatia ischemica Mortalità cardiovascolare S.C. Angiologia Medica - Messina

6 Presentazioni Ipertensione Edema polmonare acuto IRA durante terapia antipertensiva Insufficienza renale cronica Malattia ateromasica Malattia ateroembolica Associazione con vasculopatia periferica/coronarica S.C. Angiologia Medica - Messina

7 Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia da causa ateromasica 5 % di una popolazione non selezionata Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di ipertesi Prevalenza in aumento in relazione alla variazione delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …) S.C. Angiologia Medica - Messina

8 Ipertensione Reno-Vascolare Epidemiologia della displasia fibromuscolare Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensione Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%) Costituisce il % di tutte le stenosi delle arterie renali S.C. Angiologia Medica - Messina

9 Caratteristiche Fibrodisplasia muscolare Aterosclerosi Età di insorgenza< 40 anni> 45 anni Sesso80% femmine> 90% maschi Distribuzione lesioniDistaliOstiali o prossimali Progressione lesioniNon frequenteFrequente

10 Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale S.C. Angiologia Medica - Messina

11 Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale S.C. Angiologia Medica - Messina

12 Elementi di sospetto clinico Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigarette Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4 Inizio improvviso 50 a. Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con ACE o con ARBs Peggioramento paradosso dellipertensione con diuretici Ipokaliemia Edema polmonare ricorrente Vasculopatia polidistrettuale Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm S.C. Angiologia Medica - Messina

13 Che tipo di diagnosi voglio fare? Diagnosi anatomica –TC spirale –Angiografia –Angio RM –Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici Diagnosi funzionale –Scintigrafia con Ace-I –Eco-color-doppler S.C. Angiologia Medica - Messina

14 Test attualmente impiegati nella diagnostica dellIRV Studiare lattivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril) Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril) Studiare lalbero vascolare renale : Eco-color-doppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi) S.C. Angiologia Medica - Messina

15 L esame eco-color-doppler è il test di screening della malattia reno-vascolare cronica o malattia vascolare cronica del rene (MRV)

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17 Ao ARdx VRdx Ao ARdx ARsn VRsn Colonna Arterie renali normali ARsn VRsn VRdx S.C. Angiologia Medica - Messina

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26 IR : 0.75 IR 0.78

27 S.C. Angiologia Medica - Messina IR : 0.75 IR 0.78

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32 Indici di resistenza S.C. Angiologia Medica - Messina

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39 PARVUS TARDUS PATTERN FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE

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41 Lindice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche nefroangiosclerosi S.C. Angiologia Medica - Messina

42 VELOCITA DI PICCO SISTOLICO ( PSV ) Stenosi > 50% > cm/sec > 70% > cm/sec Limiti : Angolo di incidenza Variabilità soggettiva RAPPORTO AORTO/RENALE Stenosi > 70 % > 3.5 ( Stenosi 50-70% > ) TURBOLENZE ALIASING AL CFM TARDUS PARVUS PATTERN Acceleration Index Acceleration Time ( > 0.07 sec. ) Acceleration Index Acceleration Time ( > 0.07 sec. ) LA STENOSI DELLARTERIA RENALE : CRITERI DIAGNOSTICI

43 Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis False-Positive Rate (1 – Specificity), % True-Positive Rate (Sensitivity), % CTA, Gadolinium-enhanced MRA Non Gadolinium-enhanced MRA Ultrasonography Captopril renal scintigraphy Captopril test 55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

44 Diagnosis Diagnostic StudySens.Spec.PPVNPV Renal Vein Renins 62%70-88% Doppler Ultrasonography80-98%98%99%88-97% Conventional Renography 75%85%33% ACEI Renography % 94%92%88% CT angiography 92%98%87%99% MRA100%93%90%100% S.C. Angiologia Medica - Messina

45 AR SX

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48 Pulsus parvus et tardus

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54 Noi le chiamiamo tutte stenosi, ma…. S.C. Angiologia Medica - Messina

55 Malattia ischemica da stenosi arteria renale Malattia ateromasica aorto- renale S.C. Angiologia Medica - Messina

56 Da trattare Relativamente giovani Insufficienza renale non particolarmente grave Arteria renale (molto) stenotica/in aorta addominale non compromessa Da non trattare Molto anziani Insufficienza renale molto severa Arteria renale (poco) stenotica/in aorta addominale molto compromessa S.C. Angiologia Medica - Messina

57 Find and fix it Open renal arteries are better than closed arteries White CJ - Cather Cardiovasc Diagn 1998; 45:9-10

58 S.C. Angiologia Medica - Messina Think before acting Atherosclerotic renal artery stenosis When is intervention by PTRA or surgey justified ? Zuccalà and Zucchelli - Nephrol Dial Transplant 1995; 10:585-8

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61 % Patients showing an improvement of GFR after revascularization Patients showing an improvement of GFR after revascularization S.C. Angiologia Medica - Messina

62 % Patients showing a worsening of GFR after revascularization Patients showing a worsening of GFR after revascularization S.C. Angiologia Medica - Messina

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66 IL RUOLO DELL ECO-COLOR- DOPPLER DELLARTERIA RENALE NELLO SCREENING DEL VASCULOPATICO NEL FOLLOW UP DOPO PTA O CHIRURGIA NELLO SCREENING DELL IPERTENSIONE ARTERIOSA FORSE SI FORSE NELLO STUDIO DELL IPERTENSIONE NEFRO-VASCOLARE SI

67 S.C. Angiologia Medica - Messina Diagnosticare una stenosi dellarteria renale e di estrema importanza indipendentemente dal fatto che essa sia o meno o in parte responsabile dellipertensione arteriosa. Sempre piu numerose rilevazioni cliniche indicano lintervento di rivascolarizzazione come fondamentale per preservare nel tempo la funzione renale. Zierler R.E Dean R.H Sos T.A Feltri G.P, 1995

68 S.C. Angiologia Medica - Messina J.H.Laragh TEST DI SCREENING DI IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE SensSpec PRA75%70% CAPTOPRIL TEST 95%95% RENAL SCAN 75%75% ANGIOGRAFIA90%90% CAPTOPRIL SCAN 80%100% VENA RENALE 75%95% SEGNI CLINICI DI IPERTENSIONE NEFROVASCOLARE ANAMNESI : Comparsa prima dei 30 anni e dopo i 50 anni Insorgenza improvvisa Sintomi di malattia aterosclerotica Ipertensione severa (PAD > 115 mmHg) Anamnesi familiare negativa Fumo di sigaretta Iperazotemia sotto ACE-inibizione CLINICA : Soffio ombelical Alterazioni abanzate del fondo oculare LABORATORIO : Ipokaliemia Proteinuria Iper-reninemia

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72 SensSpec DOPPLER SHIFT83%97% AO/RENALE91%95% TARDUS PARVUS82%27% ACCELERATION TIME78%94% ALTRI0%37% Necessità di esplorare le AARR per tutto il loro tragitto Arterie soprannumerarie Arterie soprannumerarie Tecnologia delle apparecchiature Tecnologia delle apparecchiature Esperienza e abilità dell operatore Esperienza e abilità dell operatore Strutture dedicate Strutture dedicate Costi Costi

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74 Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dellIRV Basso Ipertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti Medio Ipertensione grave, refrattaria alla terapia Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pazienti > 50 aa Soffio addominale sospetto Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari Elevato Ipertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala terapia Ipertensione accelerata o maligna Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB Asimmetria delle dimensioni renali S.C. Angiologia Medica - Messina

75 % Patients showing an improvement of GFR after revascularization Improved GFR Worsened GFR S.C. Angiologia Medica - Messina

76 SONO SUFFICIENTI LE CARATTERISTICHE MORFOLOGICHE ED EMODINAMICHE DELLA STENOSI PER UNA DECISIONE DI RIVASCOLARIZZAZIONE? NO In molti casi una clinica forte può spostare la decisione verso lintervento S.C. Angiologia Medica - Messina

77 RIVASCOLARIZZAZIONE PREVENTIVA NEI PAZIENTI CON FUNZIONALITÀ RENALE CONSERVATA E NORMOTESI (O LIEVEMENTE IPERTESI) S.C. Angiologia Medica - Messina

78 IR 0.70

79 Analisi spettrale Indice di resistenza arterioso (IR) = (v s -v d )/v s Indice di resistenza arterioso (IR) = (v s -v d )/v s velocità tempo vsvs vdvd (valore soglia = 0.70) S.C. Angiologia Medica - Messina

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