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Significato delle alterazioni elettrocardiografiche I I criteri ECGrfaici sono espressione dellischemia e non sono sufficienti a definire un IMA. La diagnosi.

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1 Significato delle alterazioni elettrocardiografiche I I criteri ECGrfaici sono espressione dellischemia e non sono sufficienti a definire un IMA. La diagnosi finale di IMA si basa sulla determinazione dei markers biochimici nel sangue il sottoslivellamento ST da V1 a V3 in assenza di sopraslivellamento in altre derivazioni, dovrebbe essere considerato indicativo di ischemia o infarto posteriore, ma si rendono necessarie indagini di imaging A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

2 Significato delle alterazioni Elettrocardiografiche II A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 il BBDx non impedisce la diagnosi di onda Q il BBSin solitamente non consente la diagnosi di onde Q la comparsa di nuove onde Q in presenza di BBSin deve essere considerata patologica

3 Significato delle alterazioni Elettrocardiografiche III A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 non tutti i pazienti che sviluppano una necrosi miocardica presentano alterazioni dellECG un normale ECG non esclude la diagnosi di IM i nuovi marker biochimici possono evidenziare una necrosi miocardica troppo piccola per essere evidenziata dallECG tali pazienti possono essere accreditati della diagnosi di micro infarto, ma tale aspetto necessita di futuri chiarimenti

4 Variazioni dell ECG nell IMA conclamato I A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 ogni onda Q da V1 a V3, onde Q 30 ms (0.03 s) nelle derivazioni D I, II aVL, aVF, V4, V5, V6 Variazioni dellonda Q devono essere presenti in 2 derivazioni contigue ed essere 1 mm di profondità

5 Variazioni dell ECG nell IMA conclamato II A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 la necrosi miocardica (o lIM clinico) può essere stabilita sulla base di un ECG a 12 derivazioni in assenza di possibilità di confusione (BBS, ipertrofia VS, WPW) ma non immediatamente dopo bypass un singolo ECG che presenta onde Q significative è indicativo di pregresso IM un onda Q <30 ms accompagnata da sottoslivellamento ST - T può essere espressione di un IM, ma richiede conferma

6 Il razionale dellimaging nellIMA RAZIONALE: lischemia comporta ipoperfusione miocardica regionale che può portare a disfunzione e morte cellulare E USATA PER: confermare o escludere la presenza di IM o ischemia identificare condizioni non-ischemiche che comportano dolore toracico definire la prognosi a breve e lungo termine identificare complicanze meccaniche dellIMA A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000

7 Tecniche di imaging nell IMA A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 ECOCARDIOGRAMMA: evidenzia molte cause di dolore toracico non ischemico : pericardite, miocardite, vizi valvolari, dissezione aortica RADIONUCLIDI: evidenziano la perfusione al momento del ricovero. Lanalisi quantitativa è molto accurata e fornisce informazioni sia sulla perfusione che sulla funzione

8 L imaging nell IMA in evoluzione A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 A) ISCHEMIA & IM ACUTI o in EVOLUZIONE ECO: evidenzia anormalità regionali entro pochi minuti da un evento ischemico e determina entità e localizzazione di un IM ECO & RADIOISOTOPI: molto utili nella diagnosi di sospetto IM

9 L imaging nell IMA conclamato LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) DIAGNOSTICA PER IMMAGINI A consensus document of The Joint ESC / ACC Committee for the Redefinition of MI, 2000 ECO (da sforzo o dobutamina): analisi della funzione ventricolare residua e valore prognostico. Identificazione di disfunzione valv. mitralica, espansione dellIMA, trombosi etc. RADIONUCLIDI ( da sforzo o dipiridamolo): evidenza di reversibilità e di malattia multivasale. IMAGING di PERFUSIONE QUANTITATIVA: (thallio or tecn.99m) determinazione della vitalità miocardica

10 Criteri per il sospetto IMA LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO dolore tipico: da almeno 30 m, resistente alla TRINITROGLICERINA (1-3 cps sl) alterazioni ECGrafiche: –1 sopraslivellamento del tratto ST > 0.1 mv in > 2 derivazioni periferiche – 2 sopraslivellamento del tratto ST > 0.2 mv in > 2 derivazioni precordiali contigue – 3 comparsa di BBS – 4 sottoslivellamento del tratto ST

11 Algoritmo per la stratificazione e la gestione del paziente LA DIAGNOSI DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) ALGORITMO PER LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO ACUTO PC Cannon : from Acute Coronary Syndromes 3,2; 2000

12 Evoluzione elettrocardiografica dopo fibrinolisi Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-18

13 Capitolo II LA TERAPIA DELL INFARTO MIOCARDICO ACUTO TORNA ALL INDICE

14 Cenni storici I LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE Evidenza di un rapporto tra aritmie ven- tricolari e morte improvvisa. Levine SA. Coronary thrombosis: its various clinical features. Baltimore; Williams & Wilkins, 1929 Cardioversione di FV con elettro-shock. Beck CF, Pritchard WH, Feil HS: Ventricular fibrillation of long duration abolished by electrical shock. JAMA 1947; 135: Primo elettro-shock di FV in corso di IMA Beck CF, Weckesser EC, Barry FM. Fatal heart attack and successful defibrillation: new concepts in coronary artery disease. JAMA 1956; 161: 434-6

15 Cenni storici II LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE Dimostrazione della possibilità di abbattere la mortalità nellIMA Julian DG. Treatment of cardiac arrest in acute myocardial ischemia and infarction. Lancet 1961; Riduzione della mortalità: dal 26% in reparto al 7% in UCC Classificazione degli IMA in base alla severità Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two-year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967; 20:

16 Infarto miocardico acuto Misure generali urgenti conferma del sospetto clinico posizionamento agocannula sicura raccolta dati anamnestici ed esame obiettivo monitorizzazione elettrocardiografica primi interventi in UCIC o ER esami urgenti radiografia del torace inquadramento prognostico precoce monitorizzazione emodinamica

17 Infarto miocardico acuto Obiettivi della terapia ridurre il consumo dossigeno ottenere, nel tempo più breve possibile, la riperfusione ridurre le possibilità di una riocclusione influire sulla dinamica vascolare per limitare il processo di rimodellamento ventricolare ridurre lincidenza di complicanze

18 L ipotesi dell arteria pervia ottenere la pervietà del vaso coronarico responsabile con un normale flusso anterogrado consente di: salvare miocardio stunned preservare la funzione meccanica ventricolare sinistra influenzare positivamente la prognosi

19 Il monitoraggio emodinamico LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) INTRODUZIONE INDICAZIONI –ipotensione persistente e shock –congestione persistente e/o EPA –complicanze meccaniche (sospette o documentate) –tachicardia inspiegabile e persistente –assistenza circolatoria meccanica –ipotensione non rispondente fluidi (ACC/AHA 1999 Class IIa) CONTROINDICAZIONI –stato incoagulabile, setticemia, trombolisi COMPLICANZE –emorragie, Pnx, aritmie (A&V), dislocamento e rottura, sepsi, infarto polmonare

20 La terapia del dolore precordiale nell XI secolo Se sopraggiunge nel petto o nei precordi un dolore o una oppressione accompagnati da un dolore alle braccia, costrizione alle spalle e fitte al rachide, praticare subito un salasso Petroncello, Scuola Salernitana, XI secolo

21 GLI ANTIAGGREGANTI RAZIONALE DELLA TERAPIA effetto proaggregante della trombina che può produrre retrombosi lASA possiede un potente effetto antiaggregante che, da solo, ha ridotto la mortalità a 30gg del 23% CONTROINDICAZIONI (solo relative) ulcera peptica in fase attiva grave e documentata intolleranza al farmaco (broncospasmo, angioedema)

22 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE mg per os a partire dal sospetto dia- gnostico e seguiti da mg sine termine PARAMETRI DA MONITORARE: emocromo, piastrine, PT, PTT, INR EFFETTI INDESIDERATI: gastrite erosiva e ulcera gastrica sanguinamenti GI moderato aumento della PA e lievi aumenti della creatininemia broncocostrizione (anche <30mg di ASA) GLI ANTIAGGREGANTI

23 Primi interventi in UCC o PS I ASA mg X os evitando formulazioni gastro-protette eparina: bolo 60 U/Kg (max 4000 U); infusione 12 U/Kg/hper 48h (max 1000 U/h) con PTT (ACC/AHA 1999 Class IIb) t-PA: bolo 15 mg, infusione: 0.75 mg/Kg per 30 (<50mg) seguiti da 0.5 mg/Kg per 60 m (<35mg)

24 in alternativa: ASA: mg X os streptochinasi: 1.5 mil U in 60 m eparina sodica: sottocutanea U ogni 12 h oppure: PTCA primaria Primi interventi in UCC o PS II

25 I farmaci nella terapia dell IMA Nitroderivati Terapia antalgica e sedativa Ossigeno-terapia Trombolitici Betabloccanti PTCA primaria Antiallergici Anticoagulanti ACE inibitori Statine

26 RAZIONALE DELLA TERAPIA riduzione significativa del precarico del ventricolo sia Dx che Sin riduzione del postcarico riduzione della tensione di parete azione dilatatrice diretta sui vasi coronarici epicardici e sui circoli collaterali CONTROINDICAZIONI ipotensione, IMA inferiore, intolleranza Nitrati

27 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE per le prime 24-48h in tutti i Pz in assenza di ipotensione, bradi o tachi-cardia (ACC/AHA 1999 Class I) terapia infusiva alla dose di /m, aumentata di 10 /m ogni 5-10m PARAMETRI DA MONITORARE: PA, PVC, FC EFFETTI INDESIDERATI: ipotensione, tachicardia e bradicardia riflessa (atropina 0.5-1mgEV), cefalea pulsante Nitrati

28 RAZIONALE DELLA TERAPIA variazioni emodinamiche indotte dal dolore: tachicardia, ipertensione, aumento della GC morfina: vasodilatazione A-V, riduzione del lavoro respiratorio, riduzione della frequenza ed aumento della profondità del respiro, riduzione della FC CONTROINDICAZIONI ipersensibilità dimostrata, effetto costrittore sulla muscolatura liscia (sfintere vescicale!) LA TERAPIA ANTALGICA SEDATIVA

29 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE morfina solfato: 2-3 mg EV in boli ripetuti ogni 5-30 m sino alla completa scomparsa del dolore meperidina: (boli di mg) in caso di ipertono vagale PARAMETRI DA MONITORARE: PA, FC e respiratoria EFFETTI INDESIDERATI: nausea, vomito, ipotensione: (atropina 0.5-1mg) depressione resp.: (naloxone mg EV ripetuti dopo 15 m. LA TERAPIA ANTALGICA SEDATIVA

30 L OSSIGENOTERAPIA RAZIONALE DELLA TERAPIA correzione dell ipossia (frequente nellIMA) ed aumento della disponibilità miocardica dO2 (miglioramento la performance ventricolare) CONTROINDICAZIONI in assenza di ipossiemia: allaumento delle resistenze sistemiche non può accompagnarsi un aumento della cessione di O2 ai tessuti

31 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE O2 a 2-4 l/m con cannula nasale, nelle prime 2-3 h (ACC/AHA 1999 Class IIa), tra le 3-6 h (Class IIb) riprendere in caso di dispnea, aritmie maggiori o ripresa dellangor se ipossiemia persistente: intubazione (PEP) PARAMETRI DA MONITORARE: pH, pO2, pCO2, BE EFFETTI INDESIDERATI: aumento delle resistenze sistemiche e della PA con possibile riduzione della portata cardiaca L OSSIGENOTERAPIA

32 RAZIONALE DELLA TERAPIA ricanalizzazione e conseguente riperfusione del vaso responsabile dellinfarto CONTROINDICAZIONI assolute & relative MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE tipo di trombolitico associazione con antiaggreganti o anticoagulanti sede & estensione della necrosi presenza o assenza di sopraslivellamento ST LA TERAPIA TROMBOLITICA

33 Controindicazioni assolute Pregresso ictus emorragico (in qualunque epoca), altri ictus o eventi cerebrovascolari nellultimo anno Neoplasia intracranica nota Emorragie interne in atto Sospetta dissezione aortica 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline LA TERAPIA TROMBOLITICA

34 Controindicazioni relative I Ipertensione severa non controllata (>180/110) al ricovero Anamnesi di pregresso accidente cerebrovascolare o patologia cerebrale nota non inclusa nelle controindicazioni assolute Uso attuale di anticoagulanti a dosi terapeutiche (INR >2); diatesi emorragica nota Trauma recente (ultime 2-4 settimane), inclusi traumi cranici o RCP traumatica o prolungata (>10 min) o interventi chirurgici maggiori (<3 settimane ) 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline LA TERAPIA TROMBOLITICA

35 Controindicazioni relative II Punture vascolari non comprimibili Emorragia interna recente ( 2-4 settimane) Per SK/anistreplase :precedente esposizione o pregressa reazione allergica Gravidanza Ulcera peptica attiva Anamnesi di ipertensione cronica grave 1999 Update ACC/AHA AMI Guideline LA TERAPIA TROMBOLITICA

36 rtPA e SK: quale trombolitico? rtPA particolarmente consigliata: nei <70 aa diatesi allergica (o precedentemente trattati con SK) in caso di ipotensione SK particolarmente consigliata: in tutti i casi in cui è ipotizzabile una strategia più aggressiva (per la brevità dellemivita) nei > 70 aa

37 PARAMETRI DA MONITORARE: emocromo con formula e piastrine Pt, Ptt, INR fibrinogeno, FDP esame clinico neurologico (strumentale) EFFETTI INDESIDERATI: sanguinamento (specie se: età avanzata, dosi non rapportate al peso, precedenti malattie neurologiche, manovre rianimatorie) ipotensione (SK) reazioni anafilattiche (SK) LA TERAPIA TROMBOLITICA

38 Linee guida ACC/AHA 1996/99 per la terapia trombolitica Class I ST >0.1 mV in 2 o più deriv. cont., < 12h e <75aa Class IIa ST e >75aa Class IIb ST ed inizio terapia tra le 12 e le 24h PA>180/110 mm Hg con IMA ad alto rischio Class III ST e > 24h, senza dolore solo ST

39 Modalità di somministrazione della terapia trombolitica I 1°opzione: ASA mg dal primo giorno e per sempre dipiridamolo, ticlopidina o clopidogrel possono sost. ASA solo in caso di dimostrata allergia o mancata risposta (ACC/AHA Class IIb) Eparina 60 U/Kg (max 4000 UI) in bolo, seguito da 12 U/Kg/h (max 1000 UI/h) per 48h. PTT: 50-70sec. (ACC/AHA 1999, Class IIa) rt-PA accelerata (front-loaded) 15mg EV in bolo, seguiti da 0.75 mg/Kg in 30 m (dosaggio max: 50 mg). Esempio per 70 Kg: bolo: 15 mg, 50 mg in 30m, 35 mg in 60m

40 Modalità di somministrazione della terapia trombolitica II 2° opzione: ASA mg Strepto-Kinasi EV U in 60 m eparina calcica U X 2 SC per 7 gg dopo 4h dallinizio della trombolisi eparina EV in caso di alto rischio di embolie: AF, IMA esteso, trombo IV, precedenti embolie (ACC/AHA Class IIa)

41 Modalità di somministrazione della terapia trombolitica III 3°opzione: ASA mg Eparina 60 U/Kg (maz 4000 UI) in bolo, seguito da 12 U/Kg/h (max 1000 UI/h) per 48h. PTT: 50-70sec. (ACC/AHA 1999) inibitori glicoproteina IIb/IIIa rt-PA accelerata (front-loaded) 15mg EV in bolo, seguiti da 0.75 mg/Kg in 30 m (dosaggio max: 50 mg) oppure: PTCA primaria

42 Gli obiettivi di un nuovo trombolitico Aumentare lemivita plasmatica (somministrazione in bolo singolo) Aumentare la specificità per la fibrina (minori livelli di deplezione sistemica di fibrinogeno) Aumentare lattività litica (ripristino più rapido di un flusso TIMI di grado 3) Aumentare la resistenza PAI-1 (preservazione dellattività litica) Aumentare lemivita plasmatica (somministrazione in bolo singolo) Aumentare la specificità per la fibrina (minori livelli di deplezione sistemica di fibrinogeno) Aumentare lattività litica (ripristino più rapido di un flusso TIMI di grado 3) Aumentare la resistenza PAI-1 (preservazione dellattività litica)

43 TNK-tPA: la molecola Ala-Ala-Ala-Ala per Lys-His-Arg-Arg in pos Ala-Ala-Ala-Ala per Lys-His-Arg-Arg in pos Gln per Asn in pos. 117 Asn per Thr in pos.103 Asn per Thr in pos.103 NH 2 HOOC

44 Inibizione delle GP IIb/IIIa nelle strategie invasive e conservative per le sindromi coronariche instabili CP Cannon et al: Tactics Invest. N Engl J Med 344,25; 2001

45 Inibizione delle GP IIb/IIIa nello stent coronarico per IMA G Montalescot et al: ADMIRAL Invs. N Engl J Med 344,25; 2001

46 LA TERAPIA DELL'INFARTO MIOCARDICO ACUTO (IMA) LA TERAPIA TROMBOLITICA Modificazioni elettrocardiografiche dopo fibrinolisi Roe et al: J Am Coll Cardiol 2001; 37,1: 9-18

47 Limiti della terapia trombolitica lisi inefficace nel 25% riperfusione incompleta nel 30% riocclusione precoce nel 10% controindicazioni al trattamento TAMI Study Group. Circulation 1990 The GUSTO Angiographic Investigators. N Engl J Med 1993

48 I BETABLOCCANTI RAZIONALE DELLA TERAPIA riducono la domanda miocardica di ossigeno contrastano gli effetti dellincrezione di catecolamine posseggono proprietà antiaritmiche CONTROINDICAZIONI bradicardia relativa (FC<65) ipotensione (PA sist <100 mmHg) blocco AV di I° (PR >0.24) o maggiore scompenso congestizio asma bronchiale

49 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE (metoprololo) 15 mg EV in 3 somministrazioni di 5 mg a distanza di 2-5m sospensione in caso di: BAV di 2° o 3°, crepitii estesi a >1/3 basi polm., 3° tono, FC 20 mmHg dopo 6-8h : 50 mg X 2 /die, quindi 100 mg X 2 PARAMETRI DA MONITORARE FC e PA breve ECG dopo ogni bolo I BETABLOCCANTI

50 Effetti collaterali costituiscono i criteri di esclusione o di sospensione della terapia limitandone, di fatto, lutilizzo a non più del 50% BAV di 2° o 3° crepitii estesi a >1/3 basi polmonari comparsa di 3° tono FC < 50 bpm PA sist <95 mmHg PCW > 20 mmHg I BETABLOCCANTI

51 Linee guida ACC/AHA 1996/99 per la terapia betabloccante Class I assenza di controindicazioni, entro la 12°h, indipendentemente da trombolisi o PTCA primaria dolore ischemico continuo o ricorrente tachiaritmie (FA, TSV etc) IMA senza ST Class IIb scompenso moderato (accurata monitorizzazione) Class III scopenso conclamato

52 L ANGIOPLASTICA PRIMARIA Il ripristino del flusso coronarico deve essere: rapido completo persistente per ottenere i seguenti effetti: riduzione delle dimensioni della necrosi miglioramento della funzione ventricolare riduzione della mortalità

53 RAZIONALE DELLA TERAPIA riperfusione rapida e spesso completariperfusione rapida e spesso completa assenza di stato liticoassenza di stato litico diagnostica completadiagnostica completa CONTROINDICAZIONI le medesime della PTCA tradizionale (lesioni diffuse e sede distale delle lesioni)le medesime della PTCA tradizionale (lesioni diffuse e sede distale delle lesioni) considerazioni di carattere economico e organizzativoconsiderazioni di carattere economico e organizzativo L ANGIOPLASTICA PRIMARIA

54 MODALITA DI ESECUZIONE timely fashion (gonfiaggio <90 m dalla diagnosi) (ACC/AHA 1999, Class I) terapia standard tranne trombolisi PARAMETRI DA MONITORARE Pt, PTT, INR, emocromo con piastrine perfusione delle estremità frequenti controlli delle sedi di puntura EFFETTI INDESIDERATI vasocostrizione microvascolare (no-reflow) sanguinamento L ANGIOPLASTICA PRIMARIA

55 Linee guida ACC/AHA 1999 per la PTCA primaria Class I ST o nuovo BBS < 12h, o più se persistono sintomi di ischemia < 36h dallesordio shock < 75aa e < 18h (dallinizio dello shock) Class IIa terapia trombolitica controindicata Class IIb IMA senza ST ma < TIMI 2 quando la PTCA può essere eseguita < 12h

56 Linee guida ACC/AHA per l angiografia precoce e la PTCA Class I episodi persistenti o ricorrenti di ischemia sintomatica, spontanea o indotta, con o senza alterazioni ECG presenza di shock, grave congestione polmonare o ipotensione persistente Class IIa e IIb nessuna

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58 efficacia assoluta (efficacy): lintervento può funzionare in condizioni ideali? efficacia relativa (effectiveness): lintervento funziona effettivamente in condizioni reali? disponibilità (availability): lintervento è realmente disponibile per tutti coloro che ne hanno bisogno? IL MEDICO E IL MANAGEMENT. M. Zanetti et al. Forum Service Edit L ANGIOPLASTICA PRIMARIA

59 PTCA primaria e trombolisi: due tecniche a confronto TROMBOLISI assenza di limitazioni di centri, personale, orario controindicazioni mancata riperfusione al 90 nel % e TIMI 3 nel 50%; ischemia residua 10-15%; riocclusione precoce 8- 10% e tardiva del 20-25% concrete possibilità di ottimizzare la terapia PTCA primaria screening precoce minor mortalità immediata trend vs minor sanguina- mento intracranico trend vs miglior sopravvi- venza tardiva più frequente TIMI 3 (>70%) particolarmente consigliata nellIMA anteriore, donne, anziani,CHF e shock

60 Equivalenza tra PTCA primaria e trombolisi < 60 dalla diagnosi al laboratorio < 90 dalla diagnosi alla procedura medico con > 75 PTCA/anno centro con > 200 PTCA/anno (ACC/AHA 1999, Class I)

61 RAZIONALE DELLA TERAPIA prevenzione della retrombosi, favorita dalleffetto procoagulante dei fibrinolitici leparina EV è necessaria (48h) per mantenere la pervietà del vaso dopo tPA CONTROINDICAZIONI ipertensione arteriosa piastrinopenia LEPARINA

62 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE eparina 60 U/Kg (max 4.000U) in bolo, seguite da 12 U/Kg/h (max: U/h) per 48h (ACC/AHA 1999, Class IIa) PARAMETRI DA MONITORARE: a PTT dopo 6h dal bolo di eparina e, successivamente, ogni 6h (valori ottimali: 50-70) (ACC/AHA 1999, Class IIa) LEPARINA

63 EFFETTI INDESIDERATI: sanguinamento più probabile: – >60 anni, – nei forti bevitori, – nelle donne e nei Pz con urea >50mg/100ml trombocitopenia: con possibilità di trombosi disseminata anche fatale LEPARINA

64 Eparine a basso peso molecolare EFFETTI FARMACOLOGICI assorbimento SQ rapido e prevedibile dose risposta più stabile resistente allinibizione del PF4 produzione di anticorpi anti-eparina ridotta del 70% maggiore attività anti-Xa minore attività anti-IIa BENEFICI CLINICI livello di anticoagulazione più attendibile non necessita di monitorizzazione ridotta incidenza di trombocitopenia maggior effetto antitrombotico ridotti sanguinamenti

65 Eparine a basso peso molecolare: dati dai trials J Young and D Kereiakes: Acute Coronary Syndromes 2000

66 GLI ACE INIBITORI RAZIONALE DELLA TERAPIA riducendo lafterload sono in grado di contrastare il rimodellamento ventricolare IMA con sopraslivellamenti ST in 2 deriv. anteriori o in scompenso (clinico) < 24h CONTROINDICAZIONI PA sist <100 mmHg ( ACC/AHA 1999, ClassI ) stenosi bilaterale dellarteria renale documentata intolleranza al farmaco

67 INDICAZIONI coronaropatia in assenza di controindicazioni coronaropatia con PA > 130 mm Hg diabete tipo 2 con o senza coronaropatia insulino-resistenza con PA > 130 mm Hg scompenso o disfunzione ventricolare Sin CONTROINDICAZIONI PA sistolica < 100 MM Hg angioedema dovuto agli ACE inibitori tosse intollerabile OKeefe JH et al: Should an ACE inhibitor be standard therapy for Patients with atherosclerostic disease? JAmColl Card 2001; 37,1 GLI ACE INIBITORI

68 MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE: captopril (da preferirsi allinizio per la brevità dellemivita) 6.25 mg X3, aumentando sino a 50 X3 PARAMETRI DA MONITORARE: PA, azotemia, creatininemia, esami urine (proteinuria) EFFETTI INDESIDERATI: ipotensione, riduzione funzione renale (ipovolemia!) ed iperkaliemia (risparmiatori di K!), tosse stizzosa, ittero, edema angioneur. GLI ACE INIBITORI

69 Correzione dello SCOMPENSO da DEFICIT CONTRATTILE correzione dellipossia ACE inibitori diuretici digitale amine simpaticomimetiche vasodilatatori EV assistenza circolatoria meccanica seguiti, o meno, da: interventi di rivascolarizzazione coronarica correzione chirurgica delle complicanze LO SCOMPENSO CARDIOCIRCOLATORIO E LO SHOCK NEL POST IMA TERAPIA

70 CAUSE DI SCOMPENSO E SHOCK NEL POST-IMA RIDUZIONE CRITICA DELLA PORTATA per: disfunzione sistolica regionale disfunzione diastolica regionale e globale espansione dellarea infartuata e rimodellamento ventricolare ipovolemia assoluta o relativa complicanze meccaniche alterazioni dellequilibrio acido-base blocco atrio-ventricolare completo


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