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Convegno La diagnosi in psicoterapia 2 dicembre 2011 Haykin e Kernberg, due modelli a confronto Dr.ssa Alice Arduin.

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1 Convegno La diagnosi in psicoterapia 2 dicembre 2011 Haykin e Kernberg, due modelli a confronto Dr.ssa Alice Arduin

2 Diagnosi strutturale di matrice psicodinamica Diagnosi secondo il modello di Kernberg Kernberg, Disturbi gravi della personalità, Boringheri (1984)

3 NOSOGRAFIE DESCRITTIVE -Informazioni direttamente osservabili o riferite dal paziente DIAGNOSI STRUTTURALE - Maggiore inferenzialità della diagnosi

4 Il colloquio diagnostico strutturale Il colloquio diagnostico strutturale è una procedura di valutazione dellorganizzazione della personalità centrata sullesplorazione della relazione clinico-paziente. Esso impiega le tecniche psicoanalitiche di chiarificazione, confrontazione e interpretazione per individuare i problemi conflittuali e le operazioni difensive emersi dallinterazione intervistatore-paziente, i sintomi chiave della psicopatologia descrittiva e la sottostante struttura di personalità.

5 Il colloquio diagnostico strutturale 1)Motivi / aspettative sul trattamento 2)Descrizione di sé stesso 3) Descrizione delle persone che contano di più nella vita del paziente e come il paziente crede di essere percepito da tali persone La diagnosi secondo questo modello cerca di inferire da un numero ridotto di indicatori numerosi processi emotivi, cognitivi, comportamentali e motivazionali direttamente osservabili e non.

6 La diagnosi strutturale secondo il modello di Kernberg si basa infatti su tre criteri: 1)Diffusione o integrazione dellidentità 2)Meccanismi di difesa prevalenti 3)Compromissione o integrità dellesame di realtà Essa porta allindividuazione di tre organizzazioni di personalità: Psicotica Borderline Nevrotica

7 7 Clinicamente la dispersione dellidentità consiste in un concetto mal integrato di Sé e delle altre persone significative. -difetto dellautoidentità, dellimmagine del Sé con percezioni contradditorie -cronico sentimento di vuoto -disturbi delle relazioni interpersonali: le relazioni con gli altri sono instabili, caotiche, superficiali e prive di empatia -percezioni superficiali, impoverite e piatte degli altri. Dispersione dellidentità I confini dellIo sono mantenuti integri, ma manca la capacità di integrare le immagini del Sé buone e cattive in un Sé globale così come la capacità di integrare le immagini buone e cattive degli altri in un concetto complessivo.

8 8 Paz. Sono disgustata dagli uomini che pensano alle donne solo come oggetti sessuali. In passato mi sono difesa dalle molestie sessuali del mio capo ed ora evito contatti sociali perché gli uomini hanno approcci sessuali rapaci nei miei confronti. Di lavoro faccio la coniglietta per Playboy Dispersione dellidentità Il paziente rimane molto sorpreso di fronte ai tentativi di confrontazione del clinico che mettano in evidenza le contraddizioni palesemente presenti nelle sue affermazioni. Paz. Mia madre è affettuosa, sensibile, simpatica veramente Ter. Diceva poco fa di numerosi problemi relazionali fra voi? Paz. Si, è sempre assorta in se stessa, indifferente, fredda, cinica, chiusa

9 9 Alla base della struttura psicotica e borderline sta il ricorso a meccanismi di difesa primitivi, in particolare la scissione e lidentificazione proiettiva. Sono presenti inoltre i meccanismi di idealizzazione, svalutazione, onnipotenza e diniego, acting out. Attraverso questi meccanismi è impedita una rappresentazione di se stessi e degli altri adeguatamente differenziata e complessa, nel tentativo di evitare conflitti associati alla percezione della propria ambivalenza, dipendenza, possibilità di perdere laltro, ecc. Tipica costellazione di meccanismi di difesa dellIo

10 10 Esame di realtà Lesame di realtà è la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, le origini intrapsichiche delle percezioni e degli stimoli da quelle esterne, e la capacità di valutare realisticamente il proprio affetto, comportamento e contenuto di pensiero nel quadro delle comuni norme sociali. Sul piano clinico si manifesta con: a) assenza di allucinazioni e deliri b) assenza di affetti, comportamenti o pensieri grossolanamente inappropriati o bizzarri c) capacità di provare empatia per chi conduce il colloquio e di rispondere ad osservazioni su aspetti che il clinico ritiene inappropriati o sconcertanti nel contesto delle usuali interazioni sociali.

11 11 1) Perdita dellesame di realtà 2) Diffusione dellidentità, quindi mancata integrazione del concetto di sé e degli altri significativi 3) Utilizzo di difese arcaiche che ruotano intorno alla scissione e che servono alla persona per proteggersi dal caos che minaccia tutte le relazioni oggettuali interiorizzate: nelle relazioni oggettuali più intense, infatti, la persona vive una perdita dei confini dellIo con una conseguente minaccia di fusione Sé-Altro da cui cerca di difendersi. Organizzazione psicotica di personalità

12 12 Può essere di alto livello (più vicina al funzionamento nevrotico) o di basso livello (più vicina al funzionamento psicotico) e presenta: 1) Esame di realtà che permette una differenziazione tra rappresentazione di sé e dellaltro 2) Diffusione dellidentità 3) Utilizzo di difese arcaiche che ruotano intorno alla scissione e proteggono la persona dal timore di perdere loggetto amato Organizzazione borderline di personalità

13 13 1) Esame di realtà conservato 2) Identità normale dellIo e capacità di relazioni oggettuali profonde 3) Utilizzo di difese mature che si riflette nella forza dellIo, nella capacità di tollerare langoscia, di controllare i propri impulsi, di sublimare, di essere efficaci e creativi nel lavoro, di essere capaci di amore sessuale e di intimità emotiva. Organizzazione nevrotica di personalità

14 TYPE CASTING: L'INFLUENZA DELLE ESPERIENZE INFANTILI PRECOCI SULLA STRUTTURA DELLO STATO DELL'IO BAMBINO Il modello di Martin D. Haykin Articolo tratto da: NEOPSICHE, N° 2, anno 7, Dicembre 1984, Pg. 5 – 14

15 NASCITA Io potenziale Io determinato da meccanismi biologici che non è in grado di differenziare sé dagli altri STADIO I Struttura autistica Introiezione di oggetti parziali e prime polarità piacere/dispiacere nellIo che è ancora privo di confini Io potenziale Io autistico

16 STADIO II Struttura simbiotica Il bimbo di quattro mesi stabilisce un attaccamento alla madre e che da quel momento risulta essere disturbato in maniera caratteristica dalla sua possibile perdita che sarebbe traumatica in termini di sopravvivenza personale. Il confine tra Io e realtà si consolida ma esiste una parte dellIo che permane fusionale con la madre. I n età adulta, troveremo persone facil- mente propense a instaurare mecca- nismi simbiotici nella relazione Struttura simbiotica Sè Altri

17 STADIO III Struttura scissa Fase di separazione/individuazione Il bambino internalizza immagini dellaltro frustranti o gratificanti (G1-, G1+), mentre il resto dellIo è formato da immagini di sé nellesperienza di piacere/dispiacere (B1+. B1-). Si struttura A1- Il compito evolutivo del bambino è di sviluppare un'identità distinta da quella degli altri; l'incapacità di effettuare la separazione è considerata all'origine della mancata integrazione di identità che si osserva nell'organizzazione di personalità borderline (Kernberg), che funziona con introiezioni buone o cattive (Io scisso). Struttura scissa G1+G1- B1+B1- B2

18 STADIO IV Struttura di secondo ordine Crisi di riavvicinamento Il Piccolo Professore ritorna frequentemente a controllare se la madre è un oggetto costante e fidato. Se la madre è «sufficientemente buona» nel suo ruolo, fornirà rassicurazione e incoraggiamento. Il bambino potrà allora raggiungere la costanza di oggetto, la sicurezza interna fornita dalla capacità di introiettare un'immagine materna sufficientemente buona. G1- e G1+ si uniscono per diventare G1 e la struttura scissa dell'Io si fonde cosicché il bambino può ora contenere oggetti in modo ambivalente. Struttura di II ordine G1 A1 B1 A2 B2 G2

19 STADIO V Struttura tripartita Fase edipica Il dramma vitale si sposta dalla relazione diadica madre-figlio alla situazione edipica triadica, in cui il bambino deve introiettare l'immagine paterna e, con essa, il sistema di valori che è alla base di una coscienza interna, Super-Io o sistema di controllo. Tutto ciò è in necessario sviluppo per la formazione del G A B. Struttura tripartita G1 A1 B1 G2 A2 B2

20 Le Strutture tripartite non sono facilmente energizzabili nelle patologie preedipiche. Questa osservazione è di particolare importanza per l'analista transazionale poiché queste patologie non rispondono alle tecniche terapeutiche basate su assunti tripartiti.

21 Il clinico dovrà porre estrema attenzione al proprio controtransfert, che sarà intenso e disturbante, salvifico o punitivo in risposta a un transfert scisso (Moiso) del paziente borderline. Nel caso della struttura psicotica, il controtransfert presenterà connotazioni benevole, protettive e genitoriali primitive, riparative della struttura deficitaria del paziente. Con i pazienti nevrotici, invece, il controtransfert tendenzialmente non sarà troppo intenso, né salvifico o persecutorio.

22 GRAZIE E ARRIVEDERCI


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