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Dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud.

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1 dottor Costantino Astarita Primario Unità Operativa Complessa di Cardiologia-Utic Ospedale di Sorrento Ospedali Riuniti Penisola Sorrentina ASL Na 3 Sud Regione Campania Eco-stresse cardiopatia ipertensiva cardiopatia ipertensiva TEACHINGLECO-STRESS NEL 2011

2 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Lipertensione arteriosa è un importante fattore di rischio per laterosclerosi coronarica ostruttiva, con rischio aumentato di angina, infarto e morte improvvisa 1-2 Lipertensione arteriosa, infatti, aumenta da due a tre volte il rischio di coronaropatia rispetto al paziente normoteso 1 Doyle AE New York: Raven Press Ltd Yusuf S et al. The INTER HEART study Lancet 364, (2004)

3 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Characteristics of a contemporary population with angina pectoris Pepine CJ et al, Am J Cardiol 1994;74:226 Ipertesi 60% Normotesi 40% n = 5125 paz. In una popolazione generale di pazienti con angina pectoris una storia di ipertensione è presente nel 60% dei casi circa Cardiopatia ischemica nel paziente iperteso

4 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli La coronarografia è ancora oggi il gold-standard per la diagnosi di aterosclerosi ostruttiva dei vasi epicardici Coronaria destra Coronaria sinistra

5 Simposio congiunto con SIIA: la diagnosi della cardiopatia ipertensiva Ruolo delleco-stress nella cardiopatia ipertensiva Napoli Angiografia coronarica normale Preparato anatomico del letto coronarico Coronaria destra Coronaria sinistra Intero letto coronarico arterioso Particolare del circolo settale

6 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Flusso coronarico Percentuale di stenosi coronarica Effects of coronary stenosis on coronary flow reserve and resistance Gould KL et al, Am J Cardiol 1974;34:48 Flusso basale Flusso massimale

7 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Dipyridamole echocardiography stress testing in hypertensive patients. Targets and tools Lucarini AR, Picano E, Lattanzi F et al, Circulation 1991;83(suppl III):68-72 Ipertrofia ventricolare sin Coronaropatia ostruttiva Malattia del microcircolo

8 The classic (CAD) and the alternative (microvascular) ischemic cascade Picano E. Palinkas A, Amyot R, J Hypertens 2001; 19 : CFR C.A. - IVUS Function Perfusion S T R E S S ECG Microvascular disease Normal CAD

9 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Myocardial ischemia in hypertensives: targets and tools* - TARGETS - - TOOLS - HYPERTENSION CAD LVHMicrovascular Disease M Y O C A R D I A L I S C H E M I A Transient dyssynergy ST segment changes Perfusion defect *Lucarini AR, Picano E et al. Circulation 1991; 83 (Suppl III): 68-72

10 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli In ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva evidenziabile con eco-stress il rischio di morte coronarica e di IMA non fatale è = 7% / anno (*), rispetto al 2,5% / anno dei pazienti senza ischemia (*) Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press) Prognosi in ipertesi con ischemia da malattia coronarica epicardica ostruttiva

11 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli In pazienti con malattia coronarica microvascolare il rischio di morte coronarica è < 0,1% / anno e di IMA non fatale = 0,18% / anno (*), per cui la prognosi è sostanzialmente buona, al contrario dei pazienti con stenosi coronariche epicardiche significative Negli ipertesi è, pertanto, fondamentale identificare con esattezza la presenza di coronaropatia ostruttiva (*)Lichtlen PR et al.: J Am Coll Cardiol 1995; 25: Prognosi dei pazienti con malattia coronarica microvascolare

12 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli ECG da sforzo: primo test da effettuare Vantaggi > Basso costo > Larga diffusione nelle strutture cardiologiche > Facilità di esecuzione > Accessibilità per i pazienti > Elevato valore predittivo negativo Limiti >Sensibilità più bassa rispetto ai test di immagine (70% circa) >Specificità inaccettabilmente bassa (50% circa)

13 ECG da sforzo ? + Non fattibile Sottomassimale Non interpretabile (BBS, pace-maker...) Non conclusivo Pos. a carico medio-alto Pos. a basso carico Ipotensione Test di immagine da stress Basso rischio Terapia medica Alto rischio Coronarografia + + Eco-stress e cardiopatia ipertensiva

14 Teaching Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117; Le linee-guida americane trattano la appropriatezza delleco- cardiografia da stress per varie indicazioni o scenari clinici con un punteggio da 1 a 9. Per punteggio da 7 a 9 il test è generalmente accettabile e ragionevole. Per punteggio da 1 a 3 il test è generalmente non accettabile e non è ragionevole utilizzarlo. Il punteggio da 4 a 6 il test indica uno scenario clinico per il quale la indicazione delleco-stress è discutibile. Napoli

15 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli European Association of Echocardiography Guidelines

16 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR Appropriateness Criteria for Stress Echocardiography 2008 Circulation 2008;117: European Association of Echocardiography Guidelines Stress echocardiography expert consensus statement Eur J Echoc 2008 (9): Indicazioni alleco-stress : Sforzo controindicato o non eseguibile Sforzo sottomassimale ECG non interpretabile Risposta dubbia o ambigua Positività a carico medio o elevato (in presenza di condizioni che abbassino il valore predittivo positivo del sottoslivellamento del tratto ST, come lipertensione)

17 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Perché leco-stress come test di immagine? Vantaggi delleco-stress Larga disponibilità (anche in urgenza e bedside) Fattibilità, non invasività, accettabilità, ripetibilità Costi minori Assenza di impatto ecologico ambientale Buona sensibilità(70-80%) ed ottima specificità (>90%) Elevata accuratezza diagnostica (80-90%) Limiti principali Soggettività e necessità di competenza specifica Dipendenza da una finestra acustica adeguata Sensibilità limitata nei monovasali

18 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Diagnosis of CAD in hypertensives Hypertensives with chest pain (n = 63) Dipyridamole Picano E et al. Hypertension 1988; 12: * * * * = p<0.05

19 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Sensitivity Ex-echo Ex-ECG % p = 0.06 p = 0.01 p = Specificity Accuracy n = 147 pts Influence of ventricular hypertrophy on detection of CAD using esercise echocardiography Marwick TH et al, J Am Coll Cardiol 1995;26:

20 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Sensitivity Sensitivity % Specificity Specificity p < p = NS Dobutamine ExECG n = 43 pts Diagnostic accuracy of dobutamine stress echocar- diography for detection of CAD in hypertensives Senior R et al, Eur Heart J 1996;17:

21 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Safety and feasibility of dobutamine and dipyridamole stress echocardiography in hypertensives Cortigiani, J Hypertens 2002:20:1423 Normotensives Hypertensives Feasibility % Dipy (n=1241) Dobu (n=959) p = p < n=2200 pts

22 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli La SPECT scintigrafia perfusionale Vantaggi > Elevatissima sensibilità diagnostica (in grado di rilevare anche forme di coronaropatia meno severe e di limitata importanza clinica) > Oggettività – esame non operatore dipendente Limite > Specificità bassa Se negativa > esclude una coronaropatia rilevante Se positiva > non discrimina fra ostruzioni epicardi- che e riduzione di riserva a coronarie angiografica- mente normali (sebbene con un aumentato rischio di sviluppare CAD nel secondo caso)

23 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Sensitivity Scintigraphy Dipyridamole % p < 0.05 Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echo for the detection of CAD in hypertensives with chest pain and positive ExECG Fragasso G et al, J Am Coll Cardiol 1999;34 (2): p < 0.05 p = NS Specificity Accuracy n = 101 pts Dobutamine

24 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Sensibilità Dip-atropina Scintigrafia % p = NS p < 0.01 SpecificitàAccuratezza n = 53 paz Dipyridamole-atropine stress echocardiography versus exercise SPECT scintigraphy for detection of coronary artery disease in hypertensives with positive exercise test Astarita C et al, J Hypertens 2001; 19 (3):

25 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Ipertensione arteriosa e CAD: accuratezza diagnostica dei test

26 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli

27 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Rischio addizionale di cancro per esame in rapporto al numero equivalente di rx del torace Tac-PET Gating Retrospettivo 15 mSv 750 rx. tor. Gating prospettico 2 mSv 100 rx.tor. Coronarografia diagnostica 5 mSv 250 rx. tor mSv 500 rx. tor.

28 Teaching – Eco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli In quali situazioni è indispensabile la SPECT scintigrafia perfusionale? Eco-stress non disponibile Mancata concessione del consenso informato Finestra acustica inadeguata Risposta dubbia delleco-stress Esperienza inadeguata

29 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Svariati studi, hanno ben dimostrato il valore prognostico aggiuntivo delleco-stress, rispetto allECG da sforzo,nella stratificazione del rischio, in pazienti ipertesi, sia con esercizio fisico 1, che con dobutamina 2 o dipiridamolo 3. Fra le variabili ecocardiografiche il WMSI e la frazione deiezione al picco sono i più forti predittori indipendenti di morbilità e mortalità (1) (1)Marwick TH et al. Hypertension 39; (2002) (2) (2)Sozzi FB Am J Cardiol 94, (2004) (3) (3)Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press) Ruolo prognostico delleco-stress in pazienti ipertesi

30 Napoli Cortigiani, Am J Cardiol 2003:91:941 Prognostic value of stress echo and ExECG in chest pain hypertensive patients n = 367 pts

31 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Prognostic implication of stress echocardiography in 6214 hypertensive and 5328 normotensive patients Cortigiani L et al.: Eur H J March 2011(in press) Death/myocardial infarction rates for hypertensive and normotensive patients separated on the basis of presence (+) or absence (-) of ischaemia at stress echocardiography, and presence (+) or absence (-) of resting wall motion abnormality.

32 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli European Association of Echocardiography Guidelines (Eur J Echoc 2008, 9, ) Fra i differenti stress,di pari accuratezza diagnostica e prognostica, l esercizio semisupino è il più eseguito, la dobutamina il migliore per la vitalità, il dipiridamolo il più sicuro e semplice test farmacolo- gico e il più appropriato per la valutazione combinata di cinesi e riserva di flusso coronarico Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo dell ecocontrastografia miocardica e del myocardial velocity imaging è stato inconsi- stente, mentre la valutazione con ecocardiografia TT della riserva di flusso coronarico a livello dellIVA aggiunge unaltra potenziale importante dimensione allecocardiografia da stress

33 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva è meglio? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

34 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva: migliore per la diagnosi? Rigo F. Cardiovascular Ultrasound 2005, 3:8 (modificata) Meta-analysis on CFR and WMSI diagnostic value SENSITIVITY (%) SPECIFICITY (%) ACCURACY (%) DIP-2D Dip-2D + CFR DIP-2D Dip-2D +CFR DIP-2D Dip-2D + CFR Rigo et al, Am J Cardiol Lowenstein et al, JASE Nohtomi et al, JASE Chirillo et al, AJC Ascione et al, Int J cardiol ± 9 90 ± 3 93 ± 2 86 ± ± 5 89 ± 7

35 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva: migliore anche per la prognosi? Rigo F. et al. European Heart Journal (2008) 29, 79–88

36 Astarita C. et al. J Hypertens 2001;19(3): Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Cinesi e riserva: stenosi critica dellIVA

37 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Riduzione della RC per stenosi 90% della IVA Vel. Diast. a riposo 33 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 50 cm/sec Riserva coronarica 1,51

38 Cinesi e riserva nella angina microvascolare Astarita C et al. J Hypertens 2001;19(3): s Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli

39 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Riduzione della RC con coronarie angiogr. normali Vel. Diast. a riposo 35 cm/sec Vel. Diast. dopo dip 57 cm/sec Riserva coronarica 1,62

40 Teaching – Leco-stress nel 2011 Teaching – Leco-stress nel 2011 Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Eco-stress e cardiopatia ipertensiva Napoli Conclusioni 1. 1.Meno informativo è lECG da sforzo, più appropriata è lindicazione a un test aggiuntivo di immagine (eco-stress o medicina nucleare) 2. Leco-stress è una metodica ormai consolidata sia nella diagnosi della malattia coronarica nelliperteso, sia nella stratificazione prognostica del rischio 3. E possibile utilizzare come stressor sia lesercizio fisico, che la dobutamina o il dipiridamolo 4. Negli ipertesi il dipiridamolo è il test farmacologico più fattibile e consente di eseguire, agevolmente, il test di cinesi e riserva, laggiunta di atropina ne aumenta la sensibilità (nei monovasali) 5. Ad oggi il beneficio clinico aggiuntivo delle nuove tecnologie non si è dimostrato rilevante, anche se vi sono spunti di interesse per il futuro

41 Grazie per lattenzione! La Penisola Sorrentina dal Sentiero degli Dei


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