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GESTIONE E TRATTAMENTO PAZIENTE IN EMERGENZA OBIETTIVO: risolvere lo stato attuale del paziente e stabilizzarlo il più velocemente possibile Per guadagnare.

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1 GESTIONE E TRATTAMENTO PAZIENTE IN EMERGENZA OBIETTIVO: risolvere lo stato attuale del paziente e stabilizzarlo il più velocemente possibile Per guadagnare tempo: - Equipe ben affiatata - Unità di emergenza o di terapia intensiva provvista di tutte le attrezzature ed i farmaci necessari EMERGENZA si può suddividere in tre grandi classi: emergenze in seguito a traumi emergenze per agenti chimici emergenze a carico degli organi vitali

2 La valutazione del paziente critico dovrebbe comprendere: Accertamento iniziale Esame secondario approfondito TRIAGE ED ESAME PRIMARIO CLASSIFICAZIONE DEL PAZIENTE IN BASE AL SUO STATO : CRITICO : necessità di intervento entro pochi secondi MOLTO GRAVE : intervento entro pochi minuti GRAVE : intervento entro 1-2 ore MENO GRAVE : intervento nelle 12 ore VALUTAZIONE APPARATI: RESPIRATORIO CARDIOVASCOLARE NERVOSO URINARIO

3 CONTROLLARE: temperatura corporea esame esterno tattile e visivo di arti, collo, testa.torace addome Eseguire analisi di laboratorio ed inserire un ago cannula. PRIME CURE E STABILIZZAZIONE ABC delle EMERGENZE: A, airways.: Verificare la pervietà delle vie aeree ossigenoterapia : gabbia ad O2, maschera, sonda nasale, evitare di agitare il paziente

4 B, breathing : Ventilazione meccanica da effettuare con vari metodi: bocca-naso, bocca-bocca compressione toracica: permette gli scambi respiratori per un massimo di 4 minuti intubazione : gli atti respiratori dovrebbero essere mantenuti su valori di a.p.m. per soggetti di peso superiore a 15 Kg su valori di a.p.m. per soggetti di peso inferiore a 15 Kg C, circulation: buona emodinamica per la perfusione tissutale 1) CUORE Monitorare:- polso - ECG

5 Alcuni parametri elettrocardiografici possono essere indicativi di arresto imminente: alterazioni della F.C. Aumento delle extrasistole Aritmie Slivellamento del tratto S-T Allargamento progressivo dellonda T E PIU SEMPLICE CERCARE DI IMPEDIRE UN ARRESTO PIUTTOSTO CHE INTRAPRENDERE UNA RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE (RCP) immediata ( entro 5 minuti dallarresto cardiaco) PROBABILE RIUSCITA DI SOPRAVVIVENZA

6 2) EMODINAMICA E PERFUSIONE TISSUTALE Il primo intervento per mantenere la perfusione consiste nellin- traprendere un fluidoterapia mirata: cristalloidi ml/kg in 1-2 ore dopo di chè si può pro- colloidi 5-20 ml/kg seguire con una dose di mante- nimento da infondere nelle 24 ore successive FARMACI EMERGENZA Quelli atti a mantenere la funzionalità dellapparato respiratorio, cardiocircolatorio, nervoso e renale.

7 DOLORE In emergenza la terapia può essere approntata tramite: analgesia locale o regionale FANS oppioidi: i migliori perché possono contrastare anche dolore di elevata entità, danno una leggera sedazione e ad hanno anche lantagonista. OSSERVAZIONE E MONITORAGGIO Monitoraggio di base: temperatura ECG pulsiossimetria valutazione della pressione arteriosa EtCO2 HTC e proteine totali emogasanalisi ESAME SECONDARIO Viene fatto a paziente stabilizzato e indirizzato verso reparti specialistici

8 RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE E CEREBRALE ( RCPC) Larresto respiratorio è contraddistinto dallassenza di respira- zione spontanea, con presenza di itto cardiaco e polso, senza alte- razione cardiaca rilevabile allelettrocardiogramma. Se immediatamente trattato ha una prognosi favorevole, se non diagnosticato o non trattato, larresto respiratorio evolve in arresto cardiopolmonare nel giro di 5-9 minuti. Larresto cardiopolmonare (ACP) è caratterizzato dallassenza della ventilazione spontanea, del polso e dellitto cardiaco e dalla presenza di alterazioni del tracciato elettrocardiografico.

9 FATTORI PREDISPONENTI E CAUSE: ipossia cellulare eccessiva stimolazione vagale squilibri acido- base sovradosaggio di farmaci ipotermia dolore tossiemia e setticemia patologie cardiache patologie respiratorie La RCPC viene suddivisa in 4 stadi: 1) riconoscimento dellarresto cardiopolmonare 2) supporto vitale di base 3) supporto vitale avanzato 4) supporto vitale di mantenimento

10 1) RICONOSCIMENTO DELLACP Parametri Segni di arresto imminente Segni di arresto Frequenza resp. Alterazioni, dispnea Apnea Profond. Resp. Diminuzione Apnea o resp. Agonico ETCO2 Aumento Inferiore a 10 mm Hg SPO2 Diminuzione Diminuzione Pa O2 Diminuzione Diminuzione Mucose Cianotiche o pallide Cianotiche o pallide Polso Debole ed irregolare Assente Pressione arter. Diminuz.<60 mm Hg Non rilevabile Suoni cardiaci Deboli, ritmo irregolare Assenti Tchicardia, bradicardia ECG Aritmie, ECG nella norma Fibrillaz. Ventric. ECG nella norma TRC 2 Riflesso oculocefalico Presente Assente con midriasi

11 Appena riscontrato larresto è necessario praticare la rianimazione in quanto il cervello può tollerare solo 4-5 minuti di ipossia, poi si instaurano gravi processi degenerativi. 2) SUPPORTO VITALE DI BASE Tratta lABC della rianimazione generale che consiste nellinstau rare una ventilazione ed una circolazione artificiale. A- Airways :- verificare la pervietà delle vie aeree - somministrare O2 B- Breathing: - ventilare il paziente - applicazione di un ago a livello del tartufo in cor- rispondenza del punto 26VG - inserire tubo endotracheale e ventilare

12 La frequenza respiratoria : Alcuni autori: 24 atti/min. Animali <15 Kg 20 atti/min. Animali >15 Kg Altri autori atti/ min perché ritengono che frequen ze più elevate, associate alla somministraz. di O2 al 100% possa portare ad un alcalosi respiratoria in meno di 8 min Eseguire emogasanalisi per valutare se la ventilazione è adeguata C. Circulation. Prevede il mantenimento della circolazione tramite il massaggio cardiaco. Se è efficace permette di mantenere unadeguata perfusione tissutale.

13 1) Massaggio cardiaco esterno ( MCE) - Animali sotto i 7 Kg di peso : decubito laterale destro: il massag- gio viene eseguito con una mano che comprime tra le dita il torace a livello del 4-5 spazio intercostale - Animali con peso superiore 7 Kg : decubito dorsale: massaggio a mano aperta in regione sternale in direzione ventra- le ( si effettua maggiore pressione) Frequenza varia in base al peso del soggetto: compressioni al minuto peso inferiore a 15 Kg peso superiore a 15Kg Per aumentare il flusso ematico agli organi vitali si può procedere allapplicazione di un bendaggio che dalle estremità degli arti si porta verso il tronco. Il bendaggio viene tolto dopo min. dalla ripresa dellattovotà cardiaca, dal tronco verso le estremità e progres- sivamente per evitare brusche cadute di pressione.

14 2) Massaggio cardiaco interno (MCI) Consigliato entro 5 minuti dallarresto. E indicato per cani di grossa taglia, in corso di traumi toracici o polmonari e se il MCE non è efficace. Tricotomia 5°-6° spazio intercostale sinistro TORACOTOMIA Massaggio: dallapice verso la base stringendo delicatamente per permettere lo svuotamento dei ventricoli. Durante il massaggio è utile comprimere laorta discen- dente per aumentare il flusso cerebrale.

15 VIE DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI Via di Vantaggi Svantaggi somministrazione Endovenosa (EV) Facile accesso, rapida Difficile da trovare distribuzione in circolo in soggetto piccoli e del farmaco ipotesi Intratracheale (IT) Rapido assorbimento Presuppone che il per la maggiore superfi- paziente sia intubato cie do assorbimento Intraossea (IO) Non presenta difficoltà Predispone ad infezio- di accesso anche in sog- ni intramidollari getti pediatrici o ipotesi Intracardiaca (IC) Somministrazione diret- Deve essere eseguita tamente nelle camere solo durante MCI cardiache

16 3) SUPPORTO VITALE AVANZATO Prevede la riattivazione delle funzioni vitali: ABC + D ( drugs) + E ( ECG) + F ( fluidi) D (drugs) : i farmaci usati in rianimazione sono: Adrenalina : promuove la vasocostrizione periferica che risulta in un aumento della pressione arteriosa e conseguen- te aumento del flusso agli organi vitali Dose: 0.1 mg/kg i.v. 0.2 mg/kg intratracheale Dobutamina: catecolamina di sintesi,con effetto vasocostrittore e inotropo positivo. Metabolizzazione rapida quindi somministrazione per infusione continua 5-20 mcg/kg/min.

17 Dopamina: Rapido metabolismo quindi infusione continua Cane: 5-15 mcg/kg/min Gatto 1-5 mcg/kg/min Vasopressina. Unico farmaco in grado di sostituire ladrenalina Atropina: è il farmaco di elezione in corso di arresto per asistolia o shock vagale Dose mg/kg Lidocaina: agente antiaritmico utile in corso di aritmie e di fibril- lazione ventricolare cane. 2-8 mg/kg gatto: 0.2 mg/kg

18 Sodio bicarbonato:in corso di arresto cardiopolmonare si verifica una carenza di ossigeno e quindi lorganismo si trova in stato di acidosi. Somministrarlo solo dopo lesecuzione dellemo- gasanalisi per risolvere lo stato acidosico in atto Dose: mEq/kg ev Naloxone:è il farmaco di elezione in corso di dissociazione elettro- meccanica. Dose: 30 mcg/kg ev Magnesio cloridrato: farmaco per la defibrillazione chimica mEq/kg ev somministrato in 2-10 min Sali di Bretilio: farmaco per la defibrillazione chimica 10 mg/kg e.v. o 1-2 mg/kg/min.in infusione continua

19 Calcio : è un agente isotropo positivo utile per la stimolazione cardiaca in corso di asistolia; la dose è 0.1 mg/kg e..v. Ad effetto, previo controllo dellECG Furosemide : diuretico dansa, utilizzato per risolvere ledema cerebrale o polmonare che si possono instaurare in corso di ACP Dose. 2-4 mg7kg e.v. nel cane 1-2 mg/kg e.v. nel gatto Mannitolo: diuretico osmotico, indicato per ledema cerebrale alla dose di mg/kg e.v. Non deve essere impiega- to quando cè sospetto di emorragia cerebrale

20 E (ECG) : Il monitoraggio della funzionalità cardiaca è fondamen- tale e dovrebbe essere messo in atto durante la rianima- zione. Si possono presentare 3 quadri elettrocardiografici: Asistolia : il tracciato si presenta piatto. Somministrare atropina e adrenalina. In caso di mancata risposta tentare con la defibrillazione elettrica Fibrillazione ventricolare: il tracciato si presenta con onde irregola- ri con elevata frequenza. La terapia delezione è


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