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Patologia Sistematica II Endocrinologia - Diabete tipo 1 Dr.ssa Vincenza Spallone Lipoglicemia iatrogena nel diabete.

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Presentazione sul tema: "Patologia Sistematica II Endocrinologia - Diabete tipo 1 Dr.ssa Vincenza Spallone Lipoglicemia iatrogena nel diabete."— Transcript della presentazione:

1 Patologia Sistematica II Endocrinologia - Diabete tipo 1 Dr.ssa Vincenza Spallone Lipoglicemia iatrogena nel diabete

2 Lipoglicemia nel diabete Nella gestione terapeutica del diabete occorre conciliare la necessità di un controllo glicemico ottimale con un rischio accettabile di ipoglicemie

3 Diabete di tipo 1 ipo sintomatiche 2 / settimana per paziente ipo gravi* 1 / anno per paziente Diabete di tipo 2: ipoglicemie gravi 0.6 per 100 pazienti / anno se sulfonilurea 1.9 per 100 pazienti / anno se insulina 60 volte meno frequenti nei diabetici di tipo 2 Epidemiologia * ipoglicemia grave se necessita di assistenza da parte di altri

4 Definizione glicemia < mg/dl variabilità della soglia glicemica per i sintomi più alta se cattivo controllo glicemico più bassa se controllo glicemico buono e frequenti ipoglicemie

5 Standard della terapia per ladulto diabetico Obiettivi del controllo glicemico controllonormaleadeguatoinadeguato glicemia (mg/dl)* 140 pre-pasto glicemia postprandiale 180 HbA 1c (%) 8 * sangue capillare Standard Italiani per la cura del diabete mellito. AMD, Diabete Italia, SID 2007

6 Definizione: nota Attenzione a distinguere tra ipoglicemie vere e proprie (glicemie <50-60 mg/dl o più alte ma sintomatiche) da glicemie al di sotto degli obiettivi terapeutici (prima dei pasti <80 mg/dl, prima di coricarsi <100 mg/dl) che non richiedono una correzione al momento ma di modificare lo schema terapeutico. Una glicemia <120 mg/dl al momento di coricarsi rende necessario lo spuntino serale (prevenzione ipoglicemia nelle prime ore della notte), ma non una riduzione dellinsulina ritardo (prevenzione iperglicemia al risveglio).

7 Sintomi e segni Neurogeni da stimolazione autonomica (allarme) Sintomi: tremore, palpitazioni, ansia (adrenergici) sudorazione, fame, parestesie (colinergici) Segni: pallore, aumento PA e tachicardia Neuroglicopenici da deprivazione cerebrale di glucosio Sintomi: debolezza, difficoltà di concentrazione, comportamenti immotivati, labilità emotiva, confusione, convulsioni, coma Segni: ipotermia, deficit neurologici

8 Avvertenza dellipoglicemia Lavvertenza dellipoglicemia è il risultato della percezione dei sintomi neurogeni e del riconoscimento che essi sono espressione di una ipoglicemia, quindi è funzione della conoscenza ed esperienza della persona diabetica oltre che delle sue risposte fisiologiche allipoglicemia.

9 Diagnosi Triade di Whipple: 1. sintomi compatibili con ipoglicemia 2. documentazione di bassi livelli di glicemia 3. risoluzione dei sintomi dopo correzione dellipoglicemia

10 Avvertenza dellipoglicemia I sintomi sono idiosincrasici e spesso unici per un dato individuo È opportuno confermare la natura ipoglicemica dei sintomi con la glicemia NEL DUBBIO TRATTARE

11 Effetti dellipoglicemia < 20 < 30 < inibizione insulina stimolo glucagone e adrenalina sintomi neurogeni sintomi neuroglicopenici convulsione perdita coscienza coma danni cerebrali permanenti glicemia (mg/dl) < 10 morte

12 Risposte neuroormonali allipoglicemia Lipoglicemia è avvertita da neuroni dellipotalamo e di altre regioni cerebrali e viscerali dopo integrazione centrale determina una risposta autonomica (organizzata nellipotalamo e nel tronco cerebrale) con attivazione del SNS e della midollare surrenalica e del parasimpatico causa attivazione a livello ipotalamo-ipofisario di GH e ACTH e cortisolo (ruolo nelle ipoglicemie prolungate)

13 Risposte neuroormonali allipoglicemia Lipoglicemia inibisce la secrezione di insulina per azione diretta sulle -cellule pancreatiche e in via accessoria per attivazione adrenergica stimola la secrezione di glucagone per effetto diretto sulle -cellule pancreatiche, per attivazione autonomica, per sottrazione delleffetto inibente dellinsulina Inibizione dellinsulina e attivazione del glucagone sono i PRINCIPALI MECCANISMI fisiologici di difesa contro lipoglicemia.

14 Risposte fisiologiche allipoglicemia adrenalina glicogenolisi gluconeogenesi ipoglicemia + insulina glucagone proteolisi - + aminoacidi G lipolisi glicerolo + G SNS

15 Controregolazione nel diabete insulinoprivo adrenalina + - ipoglicemia + insulina glucagone SNS diabete ipoglicemie neuropatia

16 Sindromi cliniche da compromessa controregolazione glicidica nel diabete Deficitaria controregolazione glicidica compromissione combinata della risposta all'ipoglicemia di glucagone e adrenalina nel diabete di tipo 1 con rischio (x25) di ipoglicemie gravi

17 Sindromi cliniche da compromessa controregolazione glicidica nel diabete Inavvertenza dell'ipoglicemia ridotta risposta simpatoadrenergica allipoglicemia con conseguente perdita dei sintomi di allarme con rischio (x7) di ipoglicemie gravi

18 Sindromi cliniche da compromessa controregolazione glicidica nel diabete Insufficienza autonomica associata all'ipoglicemia difetto della risposta adrenergica allipoglicemia e dei sintomi di allarme con inavvertenza dellipoglicemia indotto da una precedente ipoglicemia causa di circolo vizioso di ipoglicemie iatrogene REVERSIBILE

19 Insufficienza autonomica associata all'ipoglicemia (Cryer 1992) deficit assoluto di insulina no insulinano glucagone diabete tipo 1 imperfetto rimpiazzo insulina IPOGLICEMIA deficitaria controregolazione inavvertenza ipoglicemia risposta autonomica sintomi adrenalina

20 Trattamento dellinavvertenza dellipoglicemia La scrupolosa prevenzione dellipoglicemia già dopo 2 settimane e ancora di più a 3 mesi determina il recupero della risposta sintomatica allipoglicemia Fanelli C et al, Diabetes 1993

21 Trattamento dellinavvertenza dellipoglicemia La prevenzione dellipoglicemia determina anche un sensibile recupero della risposta allipoglicemia delladrenalina Fanelli C et al, Diabetes 1993

22 15-20 g di carboidrati a rapido assorbimento come 3-4 zollette di zucchero miele (20-30 g) marmellata (25-35 g) g di cioccolata al latte o barretta tipo Mars 5-6 caramelle (25 g) succo di frutta ( ml) ml di bibita commerciale non dietetica (coca, aranciata ecc.) 200 ml di latte con 1-2 zollette di zucchero controllare la glicemia e far seguire uno spuntino con carboidrati a lento assorbimento (pane o frutta) o il pasto programmato Ipoglicemia nel diabete: trattamento

23 Trattamento: 15 g glucosio os 4 zollette bibita 150 ml succo di frutta 125 ml latte 200 ml + 1 zolletta 5 caramelle 30 g cioccolata marmellata 25 g miele 20 g

24 Ipoglicemia nel diabete: trattamento dose iniziale: 20 gr di glucosio per os aumenta la glicemia di 66 mg/dl a 45 da ripetere dopo se lipoglicemia non è stata corretta la risposta è transitoria, dura meno di 2 ore e già a 1 ora la glicemia scende Cryer PE et al, Diabetes Care 2003

25 Ipoglicemia grave nel diabete: trattamento se grave ipoglicemia con perdita di coscienza non somministrare cibi o liquidi* ma da parte di persona addestrata glucagone 1 mg 1 fl im o sc ** glicemia di 150 mg/dl a 1 ora*** controllare la glicemia e far seguire uno spuntino con carboidrati a lento assorbimento (pane o frutta) o il pasto programmato * zolletta di zucchero, miele, marmellata tra guancia e gengive ** possibile nausea *** meno efficace nel tipo 2 (stimola anche linsulina)

26 Ipoglicemia grave nel diabete: trattamento se grave ipoglicemia con perdita di coscienza se parente non in grado o insicuro di praticare glucagone chiamare 118 precisando trattarsi di perdita di coscienza in diabetico glucosio endovena è la terapia di scelta 60 ml glucosata al 33% (20 g) controllo glicemia a intervalli di 30-60

27 Ipoglicemia nel diabete tipo 2: trattamento attenzione ad azione prolungata delle sulfoniluree dimettere il paziente solo se vi è una chiara assenza di ipoglicemia recidivante

28 dose eccessiva di insulina o farmaci ipoglicemizzanti (tempi o tipo errati) ridotta assunzione di carboidrati ai pasti o omissione di spuntini o pasti aumento dellutilizzazione del glucosio per attività fisica extra Ipoglicemia nel diabete: cause Eccesso assoluto o relativo di insulina

29 esercizio non programmato supplemento di carboidrati in base a: glicemia pre-esercizio fabbisogno insulinico esperienza precedente con specifica attività fisica se moderata intensità 2-3 mg.Kg.min (se 70 Kg g per ora) se alta intensità valori doppi (5-6 mg.Kg.min) esercizio programmato ridurre linsulina tenere con sé cibi contenenti carboidrati attenzione a ipoglicemie tardive post-esercizio Prevenzione: esercizio

30 Ipoglicemia nel diabete: prevenzione aggiustamenti delle dosi di insulina ai profili glicemici osservanza degli spuntini e delle quantità di carboidrati previste ai pasti assunzione di spuntini supplementari in occasione di attività fisica extra

31 eccesso relativo di insulina per interazione con alcol per aumentata sensibilità allinsulina dopo esercizio, miglioramento della fitness, controllo glicemico, calo di peso, metà notte, farmaci sensibilizzanti per ridotta clearance renale attenzione a uso di farmaci insulinostimolanti nellinsufficienza renale Prevenzione: condizioni particolari

32 Prevenzione: fattori di rischio Deficit insulinico Storia di ipoglicemia grave Inavvertenza dellipoglicemia Terapia insulinica aggressiva con livelli bassi di HbA1c e/o bassi obiettivi glicemici

33 Problemi particolari: ipoglicemia notturna Favorita da digiuno notturno lungo intervallo nella misurazione delle glicemie massima sensibilità insulinica notturna con nadir alle 2.40 mancato riconoscimento dei sintomi nel sonno riduzione della risposta adrenergica allipoglicemia nel sonno Prevenuta da uso di insuline ultrarapide per i pasti e di insuline ultralente o senza picco (glargine e detemir) per la notte uso di spuntini prima di coricarsi (efficacia limitata alla prima metà della notte)

34 Problemi particolari: alcol e ipoglicemia Alcol potenzia azione insulina e antidiabeticic orali riduce avvertenza ipoglicemia nel tipo 1 moderate quantità assunte col cibo non effetti acuti su glicemia ebbrezza alcolica interferisce con gestione del diabete ipoglicemizzante a digiuno per inibizione della gluconeogenesi epatica (glucagone inefficace) più evidente quando scorte di glicogeno scarse (notte) rischio basso nel tipo 2 non insulinotrattato

35 Problemi particolari: ipoglicemia e guida compromissione della guida anche a ipoglicemie lievi (70-60 mg/dl) trattare immediatamente se sospetto di ipoglicemia o guida compromessa, non aspettare misurarsi la glicemia prima di partire, correggere glicemie mg/dl, non partire con glicemia <70 mg/dl tenere in auto glucosio a rapido assorbimento a portata di mano

36 Ipoglicemia nel diabete: strategie per la prevenzione automonitoraggio delle glicemie tecnica delliniezione dinsulina capacità di aggiustamento dellinsulina ai pasti e allesercizio capacità di aggiustamento dellinsulina ai profili glicemici riconoscimento dei sintomi e segni di ipoglicemia abilità nel trattamento dellipoglicemia educazione cruciale

37 Ipoglicemia nel diabete: obiettivo educativo del paziente Conoscenza della cinetica dei farmaci Conoscenza dellimpatto di cibo, attività fisica, e dellalcol sulla glicemia Automonitoraggio delle glicemie e comportamenti sequenziali Piano di pasti, inclusi gli spuntini Riconoscimento dei propri sintomi di ipoglicemia Abilità nel trattamento dellipoglicemia Controllo glicemia prima di azioni critiche come la guida


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