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UNIVERSITADI CATANIA Ictus cerebrale management della fase acuta R. BELLA 12/01/2013.

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Presentazione sul tema: "UNIVERSITADI CATANIA Ictus cerebrale management della fase acuta R. BELLA 12/01/2013."— Transcript della presentazione:

1 UNIVERSITADI CATANIA Ictus cerebrale management della fase acuta R. BELLA 12/01/2013

2 1 a causa di disabilità Bamford J et al. Lancet a causa di demenza Fratiglioni L et al Neurology 2000 Lobo A et al. Neurology 2000 Lobo A et al. Neurology a causa di mortalità Madden KP. Neurology 1995

3 Epidemiologia Ogni anno in Italia persone sono colpite da ictus cerebrale: 20% decede 80% sono primi episodi ( ) 20% sono recidive (39.000)

4 Quesiti clinici nellambito dellemergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare levento sul piano fisiopatologico

5 Ictus Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale. WHO 1976

6 Transient ischemic attack PROPOSED, TISSUE-BASED DEFINITION A transient ischemic attack is a brief episode of neurologic dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typically lasting less than one hour and without evidence of acute infarction. Albers GW. N Engl J Med 2002 CURRENT, TIME-BASED DEFINITION A transient ischemic attack is a sudden focal neurologic deficit lasting for less than 24 hours, of presumed vascular origin, and confined to an area of the brain or eye perfused by a specific artery WHO 1978

7 Positività della DWI dopo un TIA Kidwell CS et al. Stroke 1999

8 Rischio di stroke: 5% entro 48 h Johnston SC. JAMA 2000 Rischio di stroke: 5% entro 48 h Johnston SC. JAMA % entro 30 giorni Coul AJ. BMJ % entro 30 giorni Coul AJ. BMJ 2004 Kleindorfer D. Stroke 2005 Kleindorfer D. Stroke 2005 on the day (17%) on the day (17%) Looking back: 23% warning TIA on the preceding day (9%) Looking back: 23% warning TIA on the preceding day (9%) in the preceding week (43%) in the preceding week (43%) Roothwell PM. Neurology 2005 A TIA may be a warning sign of an impending stroke

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10 Age 60 yrs. Blood pressure systolic >140mmHg &/o diastolic 90 mmHg Clinical features unilateral weakness speech disturbance w/o weakness other Duration of symptoms 60 min 60 min min <10 min Diabetes Rothwell PM et al. Lancet 2005 ABCD2

11 Quesiti clinici nellambito dellemergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare levento sul piano fisiopatologico

12 Intracerebral hemorrhage 15-20% Ischemic stroke 80%

13 Quesiti clinici nellambito dellemergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare levento sul piano fisiopatologico

14 Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP Criteria) Lacunar Syndromes (LACS) Posterior Circulation Syndromes (POCS) Total Anterior Circulation Syndrome (TACS) Partial Anterior Circulation Syndrome (PACS) Bamford J. Lancet 1991

15 DIAGNOSI DI SEDE SECONDO I CRITERI DELLA OXFORDSHIRE COMMUNITY STROKE PROJECT Categorie: Lacunar syndromes (LACS) Bamford J. Lancet 1991 Ictus motorio puro Ictus sensitivo puro Ictus sensitivo-motorio Emiparesi atassica

16 Paralisi di almeno un n.c. omolaterale + deficit motorio e/o sensitivo controlaterale Deficit motorio e/o sensitivo bilaterale Disturbo coniugato di sguardo Disfunzione cerebellare Disturbi corticali + uno dei sintomi sopra considerati Posterior circulation syndromes (POCS) Uno dei seguenti:

17 Total anterior circulation syndrome (TACS) Emiplegia controlaterale Emianopsia controlaterale Disturbo di una funzione corticale (afasia, disturbo visuospaziale) Tutti i seguenti:

18 Partial anterior circulation syndrome (PACS) Deficit sensitivo/motorio + emianopsia Deficit sensitivo/motorio + funzione corticale Funzione corticale + emianopsia Deficit isolato di una funzione corticale Uno dei seguenti:

19 LACSPOCSTACSPACS

20 Case fatality rates and functional status: 1 year Bamford J. Lancet 1991 Long-term prognosis after lacunar infarction 52% death Recurrent stroke = other subtypes 10% 15% cognitive decline or dementia Norrving B. Lancet Neurol 2003

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23 Quesiti clinici nellambito dellemergenza è un TIA o un ictus? è un ictus ischemico o emorragico? è un ictus ischemico in territorio: carotideo? vertebrobasilare? vertebrobasilare? dei piccoli vasi (lacunare)? dei piccoli vasi (lacunare)? rilevare alterazioni del parenchima cerebrale e dei vasi classificare levento sul piano fisiopatologico

24 TIME IS BRAIN

25 From time is brain to physiology is brain Time window Ischemic penumbra ?

26 Courtesy of Prof. Bozzao

27 Infarto cerebrale Onset Infarct Ischaemic penumbra

28 Infarto cerebrale 6 Hours Infarct Ischaemic penumbra

29 Infarto cerebrale 24 Hours Infarct Ischaemic penumbra

30 ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA Campagna di informazione sullictus Invio immediato in PS tramite 118 Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)

31 ICTUS ACUTO: FASE PREOSPEDALIERA Campagna di informazione sullictus Invio immediato in PS tramite 118 Medici del 118 – primo inquadramento diagnostico Parametri vitali (respiro, polso, PA, saturazione di O2)

32 CINCINNATI PREHOSPITAL STROKE SCALE Paresi facciale: chiedere al paziente di sorridere o di mostrare i denti e chiedere di notare: Deficit motorio degli arti superiori: chiedere al paziente di estendere gli arti superiori per 10 secondi mentre tiene gli occhi chiusi e chiedere di notare: Anomalie del linguaggio: chiedere al paziente di ripetere una frase (ad esempio trecentotrentatreesimo reggimento della cavalleria) e chiedere di notare:

33 Glasgow Coma Scale Eye response (risposta oculare) 1 - il paziente non apre gli occhi 2 - apre gli occhi con stimolo doloroso 3 - apre gli occhi con stimolo verbale (parlandogli) 4 - apre gli occhi spontaneamente Verbal response (risposta verbale) 1 - nessuna risposta verbale, nessun suono 2 - suoni incomprensibili 3 - parla e pronuncia parole, ma incoerenti 4 - confusione, frasi sconnesse 5 - risposta orientata e appropriata Motor response (risposta motoria) 1 - nessun movimento 2 - estensione al dolore (si irrigidisce: risposta decerebrata) 3 - flessione al dolore (errata flessione: risposta decorticata) 4 - ritrazione dal dolore (si ritrae se viene dato un pizzicotto) 5 - localizzazione del dolore (scansa via la mano del medico che lo pizzica) 6 - in grado di obbedire ai comandi

34 Ricovero Modelli organizzativi Lictus è unurgenza medica che merita un ricovero immediato in ospedale. Il paziente con ictus va sempre ricoverato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero che si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, oltre che evidenziare e curare eventuali complicanze cardiache, respiratorie e metaboliche. Helsingborg Svezia, 1995 ENS, EFNS, ESC: Kaste M. Cerebrov Dis 2000

35 Setting Ospedaliero Possibilità attuali di tipo di ricovero in Italia Medicina durgenza Letti comuni di reparti internistici o neurologici Sezioni specifiche di assistenza per lictus Stroke Unit, propriamente detta

36 RaccomandazioniEUSI Raccomandazioni EUSI Sono tre i tipi di strutture specifiche per lassistenza allammalato con ictus: La struttura solo per acuti in cui la degenza è molto breve con rapidi trasferimenti; La struttura che combina lassistenza in acuto con la riabilitazione e dove la dimissione avviene con un programma di riabilitazione e di prevenzione secondaria; Stroke Unit Trialists collaboration 2002 La struttura solo riabilitativa, che riceve pazienti esclusivamente con esiti di ictus e stabilizzati. Kaste M et al. EUSI cerebrovascular disease 2003

37 Thrombolytic trials with r-TPA NINDS N Engl J Med 1995 ECASS I JAMA 1995 ECASS II Lancet 1998 m Rankin Scale (%) 39 v v v 37 mortality (%) 17 v v v 11 symptomatic ICH (%) 6.4 v v 3.4 ICTUS ACUTO: FASE DI OSPEDALIZZAZIONE (TERAPIA)

38 Phase IV studies SITS-MOST (Safe Implementation of Trombolysis in Stroke Monitoring Study) m RS 54.8% mortality 11.3% SICH 7.3% Lancet 2007 Lancet 2007 ECASS III (The European Coperative Acute Stroke Study): 4 hours time window m RS 52.4% mortality no difference SICH 2.4% m RS 52.4% mortality no difference SICH 2.4% N Engl J Med 2008 N Engl J Med 2008 Thrombolytic trials with r-TPA

39 3-6 hours Consider intra-arterial thrombolysis with rpro-UK Consider intra-arterial thrombolysis with rpro-UK The PROACT II Study Furlan A. JAMA 1999 The PROACT II Study Furlan A. JAMA 1999 MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) Retrieval Smith WS et al Stroke 2005 MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia) Retrieval Smith WS et al Stroke 2005 The 3rd International Stroke Trial The 3rd International Stroke Trial At 6 months, 37% versus 35% will provide more definitive answers Lancet 2012 Lancet 2012

40 Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dallesordio di un ictus ischemico nei casi elegibili secondo quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto. Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg, il 10% della dose in bolo, il rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro tre ore dallesordio di un ictus ischemico nei casi elegibili secondo quanto riportato nel riassunto delle caratteristiche del prodotto. Raccomandazione 10.2 Grado A

41 Beyond 6-hours time window Antiplatelet agents in acute stroke ASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose of ASA is the only agent tested in acute stroke (48 hrs) at a dose of 160 (CAST, Lancet 1997) or 300 (IST, Lancet 1997) mg/uid 160 (CAST, Lancet 1997) or 300 (IST, Lancet 1997) mg/uid The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000) The metanalysis of the two studies (Chen ZM, Stroke 2000) shows that per 1000 treated patients: shows that per 1000 treated patients: 12 avoid death/dependency 12 avoid death/dependency 7 avoid stroke recurrence (irrespective of stroke subtype) 2 have hemorrhagic complications

42 LASA ( mg) è indicato in fase acuta per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico LASA ( mg) è indicato in fase acuta per pazienti non selezionati, qualora non sussistano indicazioni al trattamento anticoagulante o trombolitico Raccomandazione 10.6 Grado A

43 Unfractionated Heparin (UFH) International Stroke Trial (IST) (Lancet 1997) no efficay of s.c. UFH in reducing death/dependency, increased risk of ICH no efficay of s.c. UFH in reducing death/dependency, increased risk of ICH no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of early stroke recurrence in the whole studied population (irrespective of stroke subtypes) no superiority of s.c. UFH in reducing the risk of early stroke recurrence in the whole studied population (irrespective of stroke subtypes)

44 Luso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dellictus ischemico Luso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dellictus ischemico Raccomandazione 10.7 Grado A

45 Causes of blood pressure increase in acute stroke Pre-stroke hypertension Pre-stroke hypertension Anxiety/Mental stress Anxiety/Mental stress Urinary retention Urinary retention Pain Pain Increase in ICP Increase in ICP Carlberg B. et al. Stroke 1991

46 Blood pressure in acute stroke – Concepts Cons treatment Cons treatment Shift toward right of the autoregulation Shift toward right of the autoregulation curve in old/hypertensive patients Impaired autoregulation in the Impaired autoregulation in the penumbra (Eames PJ JNNP 2002) penumbra (Eames PJ JNNP 2002) Low BP may favor stroke Low BP may favor stroke progression (Jorgensen HS Lancet 1994) progression (Jorgensen HS Lancet 1994) Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) ischemic strokes (Christensen H Acta Neurol Scand 2002) Spontaneous BP drop in the first 24 hrs of mild to moderate (but not severe) ischemic strokes (Christensen H Acta Neurol Scand 2002)

47 General Treatment EUSI- Recommendations (all Level IV ) Routine BP lowering is not recommended, except for extremely elevated values (> SBP or 120 DBP for ischemic stroke, > 180/105 for hemorrhagic stroke) confirmed by repeated measurements Immediate antihypertensive therapy for more moderate hypertension is recommended in case of stroke and heart failure, aortic dissection, acute MI, acute renal failure, thrombolysis but should be applied cautiously Recommended target BP in patients with prior hypertension: 180/ mmHg without prior hypertension: / mmHg under thrombolysis avoid SBP above 180 mmHg Recommended drugs for BP treatment i.v. : Labetalol, urapidil, sodium nitroprusside or nitroglycerin orally:Captopril Avoid nifedipine and any drastic BP decrease

48 Acute stroke care requires much more than just thrombolysis Recommendations Stroke patients should be treat in specialised stroke units (Level 1)

49 Stroke Unit Mortalità - 18% Morte/Dipendenza - 29% Morte/Istituzionalizzazione - 25% Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 2002 Cochrain Review 2003

50 The Stroke Unit Trialists Collaboration (Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD000197) ( 0.51 – 0.85) (0.60 – 0.98) ( 0.63 – 0.94) (0.56 – 0.85) (0.66 – 1.36) (0.58 – 0.84) (0.38 – 0.81) Men Men Women Women <75 years <75 years 75 years 75 years Mild stroke Mild stroke Moderate stroke Moderate stroke Severe stroke Severe stroke Stroke Unit better Stroke Unit worse O.R. 95% C.I.

51 Stroke Unit Per Stroke Unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari. Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dellequipe, lapproccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, listruzione dei pazienti e dei familiari.

52 Stroke Unit Uso del catetere vescicale quando necessario Prevenzione delle lesioni cutanee e dei blocchi articolari Alimentazione e idratazione adeguate Trattamento delliperpiressia Prevenzione e trattamento delle complicanze infettive

53 NNT to save 1 patient from death/dependency Treatment NNT Management in S.U.18 Aspirin83 i.v. t-PA < 3 hrs 7

54 Conclusioni Lo Stroke non è irreversibile. E fondamentale restringere il più possibile lintervallo di tempo tra lesordio dei sintomi e larrivo in ospedale Dove è possibile, è importante ricoverare il paziente in una stroke unit Un approccio multidisciplinare anche alla fase acuta, comunque, appare il sistema migliore per ridurre la mortalità e la disabilità residua.


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