SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA’ DI GENOVA.

Presentazione sul tema: "SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA’ DI GENOVA."— Transcript della presentazione:

1 SINDROMI DISPETICHE VINCENZO SAVARINO UNIVERSITA’ DI GENOVA

2 PREVALENZA DELLA DISPEPSIA
ESSA VARIA DAL 20% AL 40% NELLA POPOLAZIONE GENERALE E RAPPRESENTA CIRCA IL 5% DELLE CONSULTAZIONI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE. LA PREVALENZA DELLA DISPEPSIA E’ MAGGIORE NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO CHE NEI PAESI OCCIDENTALI. 40% IN ASIA E > 60% IN AFRICA 20% IN EUROPA E USA

3 Prevalenza della dispepsia nella popolazione generale
Europa: 20-41% Banke1975, Hollmagel 1982,Tibbli,1985, Johnsen 1988, Jones 1989, Bernersen 1990 La prevalenza della dispepsia è elevata in tutto il mondo e varia dal 13 al 45% nei paesi industrializzati. Australia: 13% Talley, 1997 USA: 26% Talley, 1992 Africa: 62-69% Gatumbi, 1970 Olubuyide, 1986 Singapore: 45% Kang, 1983

4 DEFINIZIONE DI DISPEPSIA
E’ UNA SINDROME CARATTERIZZATA DA: DOLORE E/O SENSAZIONE SPIACEVOLE LOCALIZZATI AL CENTRO DELLA PARTE SUPERIORE DELL’ADDOME. LA SENSAZIONE SPIACEVOLE E’ UN TERMINE GENERICO CHE PUO’ INCLUDERE: RIPIENEZZA EPIGASTRICA SAZIETA’ PRECOCE GONFIORE EPIGASTRICO NAUSEA

5 Three main categories of dyspepsia
1) Patients with an identified cause for the symptoms (e.g. chronic peptic ulcer disease, gastroesophageal reflux disease with or without esophagitis, malignancy, pancreato-biliary disease, and medications); 2) Patients with an identifiable pathophysiological or microbiologic abnormality of uncertain clinical relevance (e.g., H. pylori gastritis, histologic duodenitis, gallstones, visceral hypersensitivity, gastroduodenal sensitivity); 3) Patients with no identifiable explanation for the symptoms.

6 SCARSO VALORE PREDITTIVO DEI SINTOMI DISPEPTCI
NON E’ POSSIBILE PREDIRE LA NATURA ORGANICA O FUNZIONALE DELLA DISPEPSIA SULLA BASE DEI SOLI SINTOMI. DI CONSEGUENZA LA DISPEPSIA FUNZIONALE RIMANE UNA DIAGNOSI DI ESCLUSIONE.

7 DISTINZIONE TRA PAZIENTI CON DISPEPSIA NON INDAGATA ED INDAGATA
INDAGATA NON INDAGATA ORGANICA FUNZIONALE SIMILULCEROSA DISMOTORIA NON CLASSIFICATA (dolore predominante) (altre sensazioni spiacevoli non dolorose predominanti)

8 Patients with dyspepsia may have underlying structural disease
Normal 54.4% Reflux esophagitis 23.9% Peptic ulcer disease 19.9% Cancer 2% Richter, 1991

9 VALUTAZIONE INIZIALE DEL PAZIENTE DISPEPTICO
ANAMNESI E CLINICA ETA’ FAMILIARITA’ PER ULCERA PEPTICA,CANCRO GASTRICO E CELIACHIA ANALISI DEI SINTOMI (DURATA, SEVERITA’, CRONICITA’, VARIAZIONI DEL PATTERN SINTOMATOLOGICO NEL TEMPO, FATTORI SCATENANTI ED ALLEVIANTI, RAPPORTI CON IL CONSUMO DI ASPIRINA E FANS) PREGRESSI EPISODI INFETTIVI SINTOMI E SEGNI DI ALLARME (MARCATA PERDITA DI PESO, ANEMIA, DISFAGIA, VOMITO RICORRENTE, MASSE ADDOMINALI, LINFOADENOMEGALIE) PREGRESSE INDAGINI EMATOCHIMICHE E/O STRUMENTALI ASPETTI PSICOSOCIALI TRATTI PERSONALITA’ FATTORI AMBIENTALI FATTORI SOCIALI

10 DIAGNOSI STRUMENTALE L’INDAGINE ENDOSCOPICA E’ IL MEZZO PIU’ EFFICACE PER CONFERMARE O ESCLUDERE CON CERTEZZA UNA POSSIBILE CAUSA ORGANICA GASTRODUODENALE ALL’ORIGINE DEI SINTOMI DISPEPTICI E PERMETTE DI ESEGUIRE PRELIEVI BIOPTICI. L’ESAME RADIOLOGICO NON DEVE ESSERE RACCOMANDATO PER LA INFERIORE SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’ NELLA DIAGNOSI DI LESIONI ORGANICHE GASTRODUODENALI RISPETTO ALL’ENDOSCOPIA. L’ECOTOMOGRAFIA ADDOMINALE NON E’ UN TEST DIAGNOSTICO DI PRIMA SCELTA IN ASSENZA DI SINTOMI E SEGNI SOGGETTIVI DI MALATTIE BILIARI E PANCREATICHE

11 Litiasi biliare :caratteristiche epidemiologiche
Prevalenza della colelitiasi in relazione al dolore biliare Sintomatica 18.7% Asintomatica 81.3% Roda E. et al,1989

12 CLINICAL FEATURES OF CHRONIC PANCREATITIS

13 LA DISPEPSIA FUNZIONALE DEVE AVERE UN ANDAMENTO CRONICO
I SINTOMI DEVONO ESSERE PRESENTI PER ALMENO 12 SETTIMANE NEL CORSO DELL’ANNO PRECEDENTE NON E’ NECESSARIO CHE LE 12 SETTIMANE SIANO CONSECUTIVE ED ALL’INTERNO DI UNA SETTIMANA I SINTOMI POSSONO PRESENTARSI SOLAMENTE 1 GIORNO SU 7.

14 SINDROMI SOVRAPPOSTE I PAZIENTI CON DISPEPSIA FUNZIONALE POSSONO PRESENTARE PIROSI RETROSTERNALE COME SINTOMO SOVRAPPOSTO AL DOLORE EPIGASTRICO O AGLI ALTRI DISTURBI EPIGASTRICI NON DOLOROSI. IN MOLTI DI QUESTI CASI LA PIROSI RETROSTERNALE E’ LIEVE ED INFREQUENTE. I SINTOMI DISPEPTICI POSSONO ESSERE SPESSO ASSOCIATI ANCHE AD ALTRE MANIFESTAZIONI COMPATIBILI CON LA SINDROME DA INTESTINO IRRITABILE (DOLORE ADDOMINALE INFERIORE ALLEVIATO DALLA EMISSIONE DI GAS O DALLA DEFECAZIONE, TURBE ALVINE).

15 IL PAZIENTE Esiste una terapia efficace? Cos’è la dispepsia? Ho il
cancro? Cos’è la dispepsia? Starò sempre male ? Esiste una terapia efficace? STUDIO MEDICO Non ho una vita normale! Sono così sofferente!

16 Le indagine sono tutte negative!
IL MEDICO Le indagine sono tutte negative! E’ ancora qui? Cosa le dico? Esiste una terapia efficace? Secondo me è matta! Non so come trattarla!

17 ETEROGENEITA’ FISIOPATOLOGICA DELLA DISPEPSIA
LA DISPEPSIA FUNZIONALE E’ UNA SINDROME COMPLESSA CHE RICONOSCE VARI SOTTOGRUPPI CON ANOMALIE FISIOPATOLOGICHE DIVERSE E TALORA SOVRAPPOSTE, A CUI CORRISPONDONO PIU’ O MENO I VARI SINTOMI DI PRESENTAZIONE CLINICA. Anomalia Prevalenza Sintomi Terapia Gastroparesi % Ripienezza post- prandiale, nausea Procinetici vomito nelle donne Alterata accomodazione % Sazietà precoce ? Ipersensibilità Viscerale % Ripienezza, dolore ? a digiuno Ipersecrezione acida gastrica % Pirosi, dolore Antisecretivi H. pylori % ? Eradicatione Abnorme percezione centrale ? ? ?

18 Valori di pH Savarino et al, 1995 Tempo (ore) Dispepsia funzionale
Ulcera duodenale 4 3 2 1 Profili medi di pH Valori di pH Savarino et al, 1995 Tempo (ore)

19 Gastric motility responses to solid food
Receptive relaxation Fundic emptying Pyloric resistance Corpus – antral filling/mixing (3–1/minute) Duodenal resistance Antroduodenal coordination Antral peristalsis – emptying (3/minute) Koch (1996)

20 Delayed solid-phase gastric emptying
15 min 60 min 120 min Scintigrams Percent retained 100 Patient with FD 50 Normal range Minutes

21 Cutaneous 3 cpm EGG waves
Gastric slow waves and electrogastrogram (EGG) Cutaneous 3 cpm EGG waves 500 mV 60s Fundus Serosal 3 cpm slow waves Duodenum Corpus Pylorus 1 mV A Antrum 60s Koch (1996)

22 Normal frequency of gastric waves on the left side and tachygastria on the right side of the figure

23 Mechanisms Underlying Increased Sensory Perception
Reduced descending inhibition Increased sensory input

24 Intragastric pressure (mm Hg)
Functional dyspepsia Lowered visceral pain threshold 6 Functional dyspepsia Healthy controls * 5 * 4 * * * * 3 Abdominal discomfort score 2 1 MDP +2 +4 +6 +8 +10 +12 +14 *p<0.05 vs controls MDP = minimal distending pressure Intragastric pressure (mm Hg) Mearin et al (1992)

25 DISPEPSIA POSTINFETTIVA
E’ DI RECENTE ACQUISIZIONE IL CONCETTO DI DISPEPSIA FUNZIONALE COME ESITO DI UN PROCESSO INFETTIVO BEN CARATTERIZZATO DAL PUNTO DI VISTA CLINICO, ANCHE SE NON PRECISATO DAL PUNTO DI VISTA EZIOLOGICO. I SINTOMI PREMINENTI DI TALI FORME SONO LA SAZIETA’ PRECOCE, NAUSEA E CALO PONDERALE. IL MOMENTO FISIOPATOLOGICO PRINCIPALE E’ RAPPRE-SENTATO DA UN DIFETTO NEL PROCESSO DI ACCOMODAZIONE DEL FONDO GASTRICO ALL’ARRIVO DEL CIBO

26 * Pathophysiologic abnormalities in patients with unspecified-onset
functional dyspepsia compared with patients with presumed postinfectious functional dyspepsia * Tack et al, 2002

27 Prevalence of dyspeptic symptoms in patients with unspecified-onset
functional dyspepsia compared with patients with presumed postinfectious functional dyspepsia * * * * Tack et al, 2002

28 RUOLO DELL’INFEZIONE DA H. PYLORI
LA PREVALENZA DELL’INFEZIONE NON SUPERA IL 50% DEI CASI CON DISPEPSIA FUNZIONALE NEI PAESI OCCIDENTALI; NON ESISTE CORRELAZIONE TRA PRESENZA DELL’H.P. CON RELATIVA GASTRITE CRONICA ED UN PARTICOLARE QUADRO SINTOMATOLOGICO O MECCANISMO FISIOPATOLOGICO; I DATI RICAVATI DAI TRIAL CLINICI RELATIVI AL POSSIBILE BENEFICIO DELL’ERADICAZIONE DEL MICRORGANISMO SULL’ANDAMENTO DEI SINTOMI DISPEPTICI NON SONO CONVINCENTI E DIMOSTRANO UN MIGLIORAMENTO IN UN PICCOLO SOTTOGRUPPO DI TALI PAZIENTI.

29 The Maastricht European Consensus Guidelines on the
management of dyspeptic patients in primary care Dyspeptic patients 1st primary care visit < 45 years* without alarm symptoms > 45 years or with alarm symptoms (irrespective of age) Review patient’s history Test for H.pylori 13C-UBT or Laboratory serology Refer to gastroenterologist If H. pylori-positive, treat the infection *The cut-off age may be below 45 years, depending on regional differences in the incidence of gastric malignancy The European H.pylori Study group 1997

30 Meta-analysis of 9 trials on H
Meta-analysis of 9 trials on H. pylori eradication in non-ulcer dyspesia Study FD patients (Tx vs Placebo) Risk ratio (95% CI) Blum et al vs (0.81–1.03) Koelz et al vs (0.81–1.11) McColl et al vs (0.77–0.93) Talley et al vs (0.86–1.34) Talley et al vs (0.86–1.34) Miwa et al vs (0.70–1.18) Malfertheiner et al vs (0.77–0.99) Bruley des Varannes et al vs (0.68–1.00) Froehlich et al vs (0.60–1.24) TOTAL vs (0.86–0.96) NTT=15 MOAYYEDI ET AL., GUT 2000

31 Meta-analysis of 7 trials on H. pylori
eradication in non-ulcer dyspesia STUDY Success in FD patients (vs controls) Risk ratio (95% CI) Talley et al /135 vs 31/ (0.6–2.0) Blum et al /164 vs 34/ (0.8–2.5) Talley et al /162 vs 71/ (0.5–1.4) McColl et al /160 vs 11/ (1.6–7.6) David et al /17 vs 15/ (0.5–16.5) Koelz et al /89 vs 61/ (0.4–1.6) Passos et al /45 vs 32/ (0.2–4.8) TOTAL /772 vs 255/ (0.89–1.89) Favour no H. pylori therapy Favour H. pylori therapy 0.1 1 10 100 LAINE ET AL., ANN INTERN MED 2001

32 RATES OF SUCCESSFUL TREATMENT AND HEALING OF GASTRITIS IN PATIENTS WITH NUD
PPI AND ANTIBIOTICS PPI ALONE Blum et al,1998

33 Strategia Test and treat vantaggioso in termini di costo-beneficio (++ NUD simil-ulcerosa) I pazienti sembrano meno “rassicurati” Potrebbe portare a antibiotico-resistenza dell’HP a utilizzare nei pazienti senza segni di allarme, più giovani Lassen AT et al Lancet 2000

34 TERAPIA EMPIRICA DELLA DISPEPSIA
TALE SCELTA E’ PRIVILEGIATA DAI MEDICI DI MEDICINA GENERALE, CHE SONO I PRIMI INTERLOCUTORI DEL PAZIENTE DISPEPTICO. I DATI DEI NUMEROSI TRIAL CLINICI EFFETTUATI DIMOSTRANO CHE: LA DISPEPSIA FUNZIONALE RISPONDE ALLA SOMMINISTRA- ZIONE DI PLACEBO NEL 30-60% DEI CASI; I FARMACI ANTISECRETIVI (H2 ANTAGONISTI, IPP) DANNO UN VANTAGGIO SUL PLACEBO QUANTIZZABILE AL MASSIMO INTORNO AL 20%; I FARMACI PROCINETICI (ES. LEVOSULPIRIDE, ETC.) HANNO UNA EFFICACIA MAGGIORE FINO AL 50% DEI CASI; I FARMACI CHE AGISCONO SULLA SFERA PSICHICA (COME ANTIDEPRESSIVI, ANSIOLITICI) SEMBRANO UTILI IN CERTI PAZIENTI, ANCHE SE STUDI CONTROLLATI SU VASTA SCALA SONO ANCORA CARENTI.

35 GP management of uninvestigated dyspepsia
Alarm features (and/or >45 years?) No alarm features (and/or <45 years?) Symptom-based diagnosis 4 weeks therapy based on predominant symptom Refer/investigate Treat accordingly Responders Non-responders/early relapses 1st line investigation (13CUBT/stool test) H. pylori +ve H. pylori -ve Eradication therapy Responders Non-responders Refer/2nd line investigation Increased doses/combination therapies

36 …thank you for your attention !