LA COSCIENZA Bibliografia:

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1 LA COSCIENZA Bibliografia:
G. Liotti, Le opere della coscienza, Raffaello Cortina Editore, 2001, Milano. Bottini Roberto; Battaggia Lucia; Colussi Loris D. N. Stern, Il momento presente, Raffaello Cortina Editore, 2004, Milano. Baron Mariangela; Darra Laura; Fusari Silvia M.Mancia, Coscienza, sogno e memoria, ed. Borla, 1998, Roma. Giuliano Marilena; Markievitch Jakobs Riki; Cicia Paola.

2 Le opere della coscienza: Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista.
Il momento presente: A partire dalla teoria psicoanalitica offre una prospettiva inedita del cambiamento terapeutico, focalizzata sull’analisi del momento presente. Coscienza, sogno e memoria: Tentativo di integrazione tra neuroscienze e psicoanalisi, focalizzandosi su questi tre aspetti.

3 LE OPERE DELLA COSCIENZA Psicopatologia e psicoterapia
Giovanni Liotti LE OPERE DELLA COSCIENZA Psicopatologia e psicoterapia nella prospettiva cognitivo-evoluzionista

4 Introduzione alla teoria cognitivo-evoluzionista
Nel panorama attuale della ricerca psicologica e psicoterapeutica, rivestono un ruolo primario: 1) L'interesse rinnovato per la coscienza 2) L'indagine sulla regolazione delle emozioni. Lo studio della coscienza “La coscienza non va considerata come una monolitica entità, separata dai processi mentali inconsci attraverso la barriera della rimozione, ma piuttosto come un processo composito, mutevole, che si pone in continuità con la mente incoscia”

5 COGNITIVISMO, COSCIENZA EMOZIONI
“Le opere della coscienza si considerano interconnesse dinamicamente con le attività mentali inconsce nel senso di un continuo e reciproco scambio e non, come voleva la psicoanalisi classica, nel senso della difesa dell'angoscia” PSICOANALISI CLASSICA Indagare come un contenuto mentale cosciente possa essere rimosso nell'inconscio per difesa dall'angoscia COGNITIVISMO Studiare i modi in cui alcune attività mentali non riescono ad acquisire la qualità della coscienza anche laddove sarebbe importante che ciò avvenisse

6 COGNITIVISMO, COSCIENZA EMOZIONI
Tema centrale del cognitivismo è quindi l'organizzazione della conoscenza, consapevole ed inconsapevole. QUALE TEORIA DELLA MOTIVAZIONE PER IL COGNITIVISMO?

7 I PROCESSI MOTIVAZIONALI NELLA TEORIA EVOLUZIONISTA
L'uomo possiede fin dalla nascita una serie di disposizioni o tendenze innate, relative a diverse forme di attività mentali e di comportamenti diretti alle mete, che sono frutto della lunga storia di evoluzione dei primati. Queste disposizioni differiscono dal classico modo di concepire gli istinti per diverse ragioni.

8 I PROCESSI MOTIVAZIONALI NELLA TEORIA EVOLUZIONISTA
1) Concettualizzabili come sistemi di regolazione del comportamento 2) Suscettibili di essere plasmate dall'apprendimento e dalla cognizione 3) Riguardano non solo i bisogni corporei e la riproduzione, ma anche le forme basilari di interazione sociale 4) Non richiedono la coscienza per operare 5) Vi è reciproca influenza tra operazioni coscienti e disposizioni innate 6) Le disposizoni innate alla relazione sociale, divengono coscienti in forma di esperienze emozionali

9 COME COMPRENDERE LA PSICOPATOLOGIA IN QUESTA PROSPETTIVA?
Innanzi tutto, dobbiamo analizzare LE OPERE DELLA COSCIENZA

10 LA CONOSCENZA DI SE', SIGNIFICATI, OPERE, METAFORE
La conoscenza di sé è la più grande opera della coscienza. Vi sono due tipi di conoscenza: -Implicita (knowing how) Esplicita (knwing that)

11 LA CONOSCENZA IMPLICITA, SAPERE COME.
Il “sapere come” è costituito da schemi senso-motori ed emozionali che prescindono dal linguaggio -Conoscenza implicita che richiede apprendimento (Andare in bicicletta, nuotare, Etc..) -Conoscenza implicita a base innata (Sorriso, ricerca del capezzolo nel neonato, etc.) Se c'è tempo, parlare delle emozioni primarie e del rapporto emozioni-esperienza soggettiva

12 LA CONOSCENZA ESPLICITA E IL LINGUAGGIO
Il “sapere che” è la conoscenza che si rende esplicita attraverso un lessico Conoscenza (o memoria) semantica Memoria (Noetica, atemporale) Auto- Conoscenza (o memoria) episodica Biografica (Autonoetica, temporale) La memoria semantica si avvale di un primato temporale ed epistemologico su quella episodica

13 Enunciato noetico atemporale Enunciato autonoetico temporale
“Titti piange, mamma viene” Enunciato autonoetico temporale “Ieri mamma bua, non viene, viene papà ieri quando Titti piange” Il bambino sembra compiere un percorso che va dall'implicito – al semantico – all'episodico Il cognitivismo attribuisce un ruolo centrale nel corso dello sviluppo conoscitivo, alla conoscenza semantica. “Memoria semantica” è dunque quasi sinonimo di “rappresentazione e organizzazione gerarchica della conoscenza, attraverso la costruzione di strutture di significato, nella mente umana”

14 Se l'assunto fondamentale del cognitivismo riguardante la centralità della conoscenza semantica è corretto, uno dei modi più promettenti di avvicinarsi alla comprensione della psicopatologia consisterà nello studiare: 1) eventuali disconnessione tra conoscenza episodica e conoscenza semantica di sé 2) eventuali ostacoli ai processi per cui la conoscenza implicita può diventare, almeno in parte, esplicita

15 INCOERENZA FRA MEMORIA EPISODICA E CONOSCENZA SEMANTICA
Bowlby Studiare la psicopatologia in chiave di dissociazione tra diversi sistemi mnestici “La possibilità suggerita da Bowlby era che ricordi episodici negativi nella relazione con i genitori venissero tagliati fuori dalla coscienza perché questa era occupata da conoscenze semantiche idealizzate dei genitori stessi” Il motivo di questa dissociazione è da ricercare più nelle pressioni interpersonali che nell'angoscia generata da pulsioni inaccettabili Ricordarsi pag 26 e 27, AAI, riprodursi dello stile transgenerazionale,

16 IL grado di successo del lavoro mentale che conduce alla conoscenza di sé dipende in ampia misura dal tipo di relazione che, negli anni formativi della vita, l'essere umano stabilisce con le figure di attaccamento. E’ quindi importante che la conoscenza semantica e quella episodica nei confrontidelle FdA sia congruente. Grazie alla comune appartenenza all'ambito del linguaggio è facile intuire come m.semantica e m.episodica si influenzino reciprocamente. Meno facile è intuire quali siano le connessioni funzionali fra conoscenza implicita e dichiarativa.

17 Come si passa dal linguaggio corporeo delle emozioni e delle sequenze procedurali, alla parola che tenta di descriverle e inserirle nell'organizzazione dei significati? Quali influenze possono distorcere questo processo, con quali conseguenze sul piano della psicopatologia? La conoscenza implicita, si rende esplicita attraverso il LINGUAGGIO METAFORICO.

18 LA METAFORA COME PONTE TRA LA CONOSCENZA IMPLICITA ED ESPLICITA
METAFORA: “homo homini lupus” Argomento: l’uomo nel rapporto coi propri simili Veicolo : il lupo Sfondo: ferocia, brama insaziabile

19 CONOSCENZA DELLE EMOZIONI E PENSIERO METAFORICO
Lo sfondo delle metafore più importanti nella conoscenza di sè è fornito prevalentemente da sensazioni ed atteggiamenti corporei connessi alla fisiologia innata delle emozioni. Il cervello umano costruisce continuamente metafore (Sogno). E’ possibile che la mente cosciente non rifletta sulle metafore che produce al fine di coglierne il significato.

20 Per comprendere a fondo una metafora è necessario l’impegno delle capacità metacognitive.
Per comprendere una metafora bisogna sospendere l’adesione al significato letterale delle parole ed osservare,nella coscienza, il sovrapporsi delle conoscenze che costituiscono lo sfondo alle conoscenze relative al veicolo ed al soggetto, fino al comparire di un nuovo significato. Deficit delle capacità metacognitive ostacoleranno il passaggio da memoria implicita a memoria esplicita e saranno quindi alla base dei sintomi psicopatologici.

21 Vedremo in seguito come metafore create inconsapevolmente per arricchire la conoscenza semantica di sé ( Motivazione innata nell’uomo) possano non essere comprese in maniera cosciente e restare “incompiute”, ponendosi così alla base di alcuni sintomi. Per comprendere in cosa possa consistere l’ostacolo al pensiero metaforico è necessario tener conto che l’esperienza delle emozioni si verifica sempre in un campo intersoggettivo.

22 LA CONOSCENZA INTERSOGGETTIVA: MOTIVAZIONI INNATE, EMOZIONI E METACOGNIZIONE
“L'idea che sia possile studiare la mente individuale isolata è del tutto illusoria, ogni esperienza soggettiva può essere compresa adeguatamente solo tenendo conto del contesto interpersonale da cui emerge e a cui si riferisce” La via sociale dei vertebrati e dell'uomo si sviluppa, nel corso dell'evoluzione, attraverso la comparsa progressiva di sistemi funzionali (principi organizzatori che elaborano l'informazione sociale non verbale) che mediano diversi tipi di interazioni.

23 Sistemi Motivazionali Interpersonali
Per i sistemi motivazionali che emergono dal dispiegarsi, in correlazione alle categorie dell'apprendimento, dei valori innati inerenti alla vita sociale, è stato proposto il nome di Sistemi Motivazionali Interpersonali. Questi sono: 1) Sistema dell'attaccamento 2) Sistema dell'accudimento 3) Sistema agonistico 4) Sistema sessuale 5) Sistema cooperativo

24 Gli SMI di due individui interagenti sono in intrinseco accoppiamento strutturale.
La libertà permessa dalla coscienza umana mitiga, ma non annulla, l'inesorabilità di questo accoppiamento La prospettiva cognitivo-evoluzionista non ammette l'esistenza di un sistema motivazionale primario capace di regolare azioni o pensieri distruttivi. L'evidente distruttività umana, dunque, va intesa come frutto malato delle opere della coscienza e non come pulsione primaria.

25 MODELLI OPERATIVI INTERNI
Dai sistemi innati di regolazione dell'eperienza interpersonale ci spostiamo ora su di un piano filogeneticamente più evoluto, il piano delle rappresentazioni, per introdurre gli Internal Working Models I MOI sono, dunque, le rappresentazioni di sé con l'altro che si formano durante le interazioni di attaccamento.

26 VERSO UNA TEORIA DELLA MENTE
Dalla primordiale percezione di sè-con-l'altro, traslata sul piano rappresentativo e peculiare ad ogni figura di attaccamento attraverso i MOI il bambino arriva gradualmente ad inferire una mente nell'altrui persona, capacità grazie alla quale è possibile riconoscere l'operare di una mente in se stessi. Secondo la teoria cognitivo evoluzionista, la disposizione a costruire una conoscenza dichiarativa di sè-con-l'altro, che riguardi i contenuti dell'altrui mente è da considerarsi primaria ed assoluta, cioè innata.

27 TEORIA DELLA MENTE E ATTACCAMENTO
Per TdM s'intende l'insieme di capacità e conoscenze che permetto no a un essere umano di attribuire ai propri simili, per inferenza, idee, credenze, sentimenti, desideri e progetti che guidano il comportamento. La maggior parte dei bambini non sviluppa una teoria della mente non prima dei ¾ anni I risultati di molte ricerche recenti hanno inoltre confermato l'ipotesi che i deficit metacognitivi dipendono dal contesto relazionale.

28 METAFORE INCOMPIUTE E SINTOMI PSICOPATOLOGICI
Il deficit metacognitivo prodotto può essere alla base di diversi sintomi psicopatologici. Poichè ostacolando la comprensione delle metafore formatesi nel passaggio dalla conoscenza implicita a quella esplicita, da luogo a metafore incompiute che danno forma a determinati sintomi. “La metafora è incompiuta perchè tipicamente il paziente non riconosce che i sintomi descrivono la propria modalità implicita di formare e interrompere i legami affettivi, ma li considera come la conseguenza di una malattia fisica o mentale incombente, totalmente egodistonica rispetto all'insieme di significati ed autodescrizioni esplicite che costituiscono la conoscenza dichiarativa di sé-con-l'altro”

29 Esempi di metafore incompiute legate a specifici sintomi
Compulsione a lavaggio e disinfezione: “Il contatto con gli altri, che pur desidero, è pericoloso” Sintomi ossessivi rupofobici: “Io rischio di essere tanto umiliato nei rapporti sociali che di me si potrà dire che sono finito nella merda” Rituali compulsivi di ordine e di controllo: “ Rischio di perdere il controllo mentale o morale”

30 RIASSUMENDO Deficit della TdM e metacognitivi, causati da un contesto relazionale patogeno nel primo periodo di vita che originano MOI disfunzionali conseguenti a inopportune attivazioni di SMI particolari, ostacolano il processo di traduzione di alcuni processi mentali impliciti in conoscenza semantica esplicita di sé-con-l'altro. Quindi il paziente, nella costruzione della conoscenza esplicita di sé non riesce a completare, all'interno dei propri abituali scambi interpersonali, le metafore che il suo cervello genera a partire dala conoscenza implicita. Pattern di attaccamento insicuro o disorganizzato comportano un alto rischio di conseguente deficit metacognitivo.

31 ORGANIZZAZIONE E DISORGANIZZAZIONE DELL'ATTACAMENTO: IMPLICAZIONI PER LA PSICOPATOLOGIA
Alcuni studi longitudinali, utilizzando strumenti come l’ Adult Attachment Interview (AAI) e la Strange Situaation (SS), hanno dimostrato che gli stili o pattern di attaccamento: - Tendono a mantenersi stabili fino all'età adulta - Possono essere diversi con le diverse figure di attaccamento Tendono gradualmente a tradursi in atteggiamenti e stati mentali “Nella genesi degli atteggiamenti e stati mentali relativi all'attaccamento sembra sia in gioco la sintesi delle memorie dell'interazione con ciascuna figura di attaccamento, memorie che costituiscono i Modelli Operativi Interni MOI.”

32 Gli stili dell'attaccamento precoce
Tre pattern (stile coerente e unitario) di attaccamento: Attaccamento Sicuro: “B” Attaccamento Insicuro-Evitante: “A” Attaccamento Insicuro-Resistente: “C” Quando l'attaccamento non è organizzato secondo uno stile coerente e unitario si parla di: Attaccamento Disorganizzato: “D” L'organizzazione del comportamento di attaccamento corrisponde alla costruzione di strutture della conoscenza, i MOI, che da un lato rappresentano l'esperienza di sé-con-l'altro, e dall'altro attribuiscono valore e significato alle emozioni di attaccamento percepite in sé e nell'altro. Lo sviluppo cognitivo che conduce ai MOI è un tipico esempio di traduzione dalla coscienza implicita in conoscenza semantica.

33 LA DISORGANIZZAZIONE DELL'ATTACCAMENTO
L’ATTACCAMENTO DISORGANIZZATO sembra costituire un alto fattore di rischio per alcuni disturbi psicopatologici. LE CAUSE DELLA DISORGANIZZAZIONE -Lutti o altri traumi non elaborati o irrisolti nella FdA. -Sono escluse variabili di temperamento odisfunzioni neurologiche primarie.

34 La FdA in situazione disorganizzata assume un atteggiamento detto frightened/frightening (spaventato che incute paura), caratterizzato dalla presenza simultanea o in rapida successione di azioni fra loro incompatibili o dotate di finalità inconciliabili. QUINDI Il bambino resterà disorientato nei confronti dellaFda e svilupperà MOI disorganizzati e disfunzionali responsabili di deficit metacognitivi. Dalla ripetuta attivazione del MOI dell'attaccamento disorganizzato possono emergere tanto metafore incompiute che si configurano come specifici sintomi “nevrotici”, quanto stili di condotta, emozioni e atteggiamenti cognitivi usuali che si configurano come disturbi di personalità o come disturbi dissociativi

35 Attaccamento disorganizzato, stati dissociativi e metacognizione
La condizione interattiva che caratterizza l'attaccamento disorganizzato implica la propensione a stati alterati di coscienza, simili a una trance autoindotta o agli stati ipnoidi della psicopatologia classica. Lo stato di coscienza alterato rappresenta il correlato del fallimento delle operazioni di sintesi ed organizzazione della coscienza ed è un indicatore di difficoltà nello sviluppo della TdM e delle capacità metacognitive. Solo grazie ad un efficiente monitoraggio metacognitivo è possibile: 1) Comprendere la natura contestuale e transitoria delle emozioni 2) Costruire una teoria efficiente della relazione tra emozioni e eventi ambientali 3) Assegnare a ciascuna emozione una descrizione verbale appropriata a cominciare dal nome.

36 DISORGANIZZAZIONE DELL'ATTACAMENTO COME NUCLEO DI SINDROMI PSICOPATOLOGICHE
La disorganizzazione dell'attaccamento può dunque aiutarci a comprendere, in una prospettiva cognitivo-evoluzionista, il nucleo di alcune sindromi psicopatologiche come il DBP e i DD. Essa infatti spiega bene il coesistere di gravi difficoltà nella regolazione delle emozioni e di rappresentazioni non integrate e mutevoli di sé e degli altri. La mancata integrazione delle rappresentazioni di sè-con-l'altro può andare dall'estremo dell'alternarsi di “altre personalità” reciprocamente dissociate che compongono il DDI, alle oscillazioni tra rappresentazioni scisse, idealizzate e negative, di sé e degli altri nel DBP.

37 Disturbi psicopatologici
Capacità di organizzare la conoscenza sé-con-l’altro Incapacità di regolare classi di emozioni  sofferenza emozionale AGORAFOBIA DEPRESSIONE DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI

38 Tesi di fondo Patologia
il cervello umano attraverso percezione, memoria, pensiero, linguaggio categorizza ed interconnette diversi aspetti del mondo e dell’ io  nuclei di significato Patologia Interconnessioni troppo rigide  informazioni sul mondo e sul sé non integrate Interconnessioni troppo lasse  senso di discontinuità ed instabilità dell’ esperienza emotiva

39 Agorafobia DSM-IV: Nella categoria delle fobie insieme a fobia sociale e fobie semplici “paura di essere intrappolato o costretto in un luogo da cui la fuga è impossibile o imbarazzante” Desiderio inconscio inaccettabile preme per divenire coscientesegnale d’ansiaMdD:spostamento, proiezione, evitamento Terapia: combinazione tra terapia farmacologica e psicoterapia Gabbard G. (1992) “Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina,Milano. McWilliams N. (1999 “La diagnosi psicoanalitica”, Astrolabio, Roma

40 Organizzazione agorafobica
Incapacità di attribuire diverso significato ad un’ emozione a seconda del contesto. Ansia di separazionedifficoltà ad attribuire suo significato o obiettivo originario (innato: salvaguardia di un legame affettivo minacciato) prevenirla perché sentita come minaccia egodistonica ricerca di compagnia ( delle persone con cui il legame affettivo è minacciato) Nucleo di significato: i rapporti affettivi, anche se non voluti, sono necessari per prevenire tale minaccia attribuita all’ansiasono vissuti come costrittivi Contrasto tra: ricerca di rapporti affettivi per prevenire un pericolo ( ansia) ricerca di libertà limitata da tali rapporti

41 Depressione DSM-IV: nei disturbi affettivi
Terapia farmacologica e psicoterapia Prospettiva psicanalitica: rabbia rivolta contro sèsenso di colpa e tristezza Depressione introiettiva (senso di colpa) e Anaclitica (dipendenza) MdD: introiezione, rivolgimento contro sé (per ridurre l’angoscia di separazione, idealizzazione (autostima bassaammirazione per gli altri alta) Gabbard G. (1992) “Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina, Milano McWilliams N (1994) “La diagnosi psicoanalitica”, Astrolabio, Roma

42 Organizzazione depressiva
Nucleo di significato: credenza inconscia che esista un nesso tra: Impegno in un’attività intellettuale o lavorativa vicinanza affettiva degli altri “solo un grande impegno in temi che non riguardano l’amore mi permetterà di essere amato” Originato dalle prime esperienze di attaccamento Tutte le perdite affettive successive vissute come fallimento dell’impegno precedente apatia e abulia + percezione di sé come incapace

43 Disturbi del comportamento alimentare
Bruch e Selvini Palazzoli: Il comportamento di chi si infligge la fame è: tentativo disperato di essere unici e speciali un attacco al falso sé promosso dalle aspettative genitoriali un’ affermazione di un nascente vero sé un attacco contro un introietto materno ostile visto come equivalente al corpo una difesa dall’avidità e dal desiderio un tentativo di far sentire gli altri, non se stessi, avidi e impotenti (identificazione proiettiva) una richiesta di aiuto Gabbard G. (1992) “Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina, Milano

44 Disturbi del comportamento alimentare
Nucleo di significato: delusione ponte tra idealizzazione e svalutazione come frutto di un proprio errore o inganno altrui. Idea che tutte le relazioni creano delusione: paralyze sense of ineffectiveness nel valutare le emozioni implicate nelle relazioni Proteggono il mondo interno dalla delusione concentrandosi sul corpo come unico veicolo di regolazione delle relazioni si proteggono dal timore di creare delusione negli altri adeguandosi alle aspettative altrui

45 Disturbo ossessivo- compulsivo
DSM IV: quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale e interpersonale a spese di flessibilità, apertura ed efficienza che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti Distinzione tra Disturbo ossessivo-compulsivo (nei distìurbi d’ansia):pensieri ricorrenti spiacevoliazioni rituali. Egodistoniche. MdD: regressione (fase anale), isolamento, formazione reattiva, intellettualizzazione, annullamento retroattivo e Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità: schemi di comportamento duraturi ed egosintonici PSICANALISI: nevrosi ossessiva: nelle psiconevrosi( quadro nevrotico)regressione a II sottofase anale, carattere ossessivo: egosintonico, scrupolosità ordine pedanteria, fissazione a fase anale, manifestazioni ossessive: sintomi o atti ossessivi Sono due diversi modi di pensare al soggetto Mangini, E (a cura di) “Nevrosi Ossessiva” Borla, Roma Gabbard G. (1992) “Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina, Milano

46 Organizzazione ossessivo-compulsiva
3 strutture: Nucleo di significato: senso inflazionato di responsabilità personale Fusione pensiero-azione Deficit nella memoria delle azioni Rappresentazione Aspettetiva di una catastrofe Fusione pensiero-azione Senso di responsabilità nel crearla Per gestirlo: tentativi di neutralizzare la rappr. Non ricordati per deficit delle memoria delle azioni Ripetuti compulsivamente Le emozioni connesse alla rappresentazione non sono riconosciute né differenziate

47 Emozioni Per la teoria cognitivo-evoluzionista le emozioni emergono dall’ interazione con l’ambiente a partire da disposizioni innate Hanno valore di sopravvivenza Sono riconoscibili universalmente In psicopatologia: Errori nel riconoscimento delle emozioni Il Modello Operativo Interno (MOI) dell’attaccamento disorganizzato offre la base per ripetute esperienze in cui il soggetto non riconosce le emozioni di attaccamento formazione di nuclei di significato disorganizzazione delle conoscenza sé-con-l’altro DPB e DID Due esiti:

48 Disorganizzazione dell’ attaccamento precoce
DPB e DID Disorganizzazione dell’ attaccamento precoce

49 COMORBILITA’ DCA+DPB DOC+DID Per la teoria cognitivo-evolu-
zionista il paziente soffre di un unico disturbo collocabile sul continuum.. DCA+DPB DOC+DID

50 COMORBILITA’ DCA+DPB DOC+DID Per la teoria cognitivo-evolu-
zionista il paziente soffre di un unico disturbo collocabile sul continuum.. DCA+DPB DOC+DID

51 COMORBILITA’ DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione
Per la teoria cognitivo-evolu- zionista il paziente soffre di un unico disturbo collocabile sul continuum.. DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione

52 COMORBILITA’ DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione DCA, DOC
Per la teoria cognitivo-evolu- zionista il paziente soffre di un unico disturbo collocabile sul continuum.. DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione DCA, DOC DPB, DID

53 COMORBILITA’ DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione DCA, DOC
Per la teoria cognitivo-evolu- zionista il paziente soffre di un unico disturbo collocabile sul continuum.. DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione DCA, DOC DPB, DID COMORBILITA’

54 COMORBILITA’ DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione DCA, DOC
Per la teoria cognitivo-evolu- zionista il paziente soffre di un unico disturbo collocabile sul continuum.. DCA+DPB DOC+DID organizzazione disorganizzazione DCA, DOC DPB, DID COMORBILITA’

55 Disturbi dissociativi
DSM-IV:include all’interno della categoria: Disturbo da Personalità Multipla; di Depersonalizzazione; non altrimenti specificato; Amnesia Dissociativa e Fuga Dissociativa. Dissociazione: mancata integrazione di aspetti della percezione, memoria, identità e coscienza. Difesa nei confronti di un trauma: due funzioni: 1-distaccarsi dall’evento traumatico mentre esso si verifica, 2-posporre il lavoro di elaborazioneimmagazinamento dei ricordi discontinuo e parallelo Psicoterapie diverse a seconda della forma in cui si presenta:Ross. “psicoterapia a breve termine prolungata”: trattamento elettivo è il mettere a fuoco le reazioni dissociative nel qui ed ora. Gabbard G. (1992) “Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina, Mi McWilliams N. (1994) “La diagnosi psicoanalitica”, Astrolabio, Roma

56 Disturbo dell’identità dissociata (DID)
Traumi gravi, casi di incesto Costruzione di rappresentazioni sé-con-l’altro separate da barriere anamnestiche Che si configurano come altre personalità Ognuna è un abbozzo di un nucleo di significatodifficile diagnosi differenziale Il DID deriva dalla disorganizzazione dell’attaccamento che porta al fallimento dei processi di organizzazione della conoscenza sé-con-l’altro

57 Disturbo di personalità borderline
DSM-IV: modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’umore e una marcata impulsività, compare nella prima età adulta e presente in vari contesti. MdD: scissione, idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, diniego onnipotenza e svalutazione Psicoterapia individuale: espressiva, di sostegno o psicanalitica Terapia familiare, di gruppo. Gabbard G. (1992) “Psichiatria psicodinamica”, Raffaello Cortina, Mi McWilliams N. (1994) “La diagnosi psicoanalitica”, Astrolabio, Roma

58 Disturbo di personalità borderline (DPB)
modello psicanalitico del conflitto: DPB originato da un conflitto tra pulsioni libidiche e aggressive affrontato con la scissione tiene seperate rappresentazioni buone e cattive rappresentazione non integrata sé-con-l’altro Modello del deficit: deficit impedisce in situazioni di stress di richiamare alla mente immagini tranquillizzanti difficoltà a modulare l’esperienza emotiva 2 modelli: Entrambi rientrano nella teoria cognitivo-evoluzionista

59 Deficit nella regolazione delle emozioni
Marsha Lineham: causa variabili legate al temperamento (innate): risposte emotive intense Variabili legate all’apprendimento sociale del valore delle emozioni (ambientali) Come si invalida l’esperienza emozionale a partire dall’attaccamento? Abbandono: più grave: nessuna risposta ai segnali del bambinoil bambino considera inutili le sue e altrui emozioni Attaccamento insicuro-organizzato:meno grave: le emozioni del b hanno valore se espresse con tenacia (attaccamento resistente) o represse per compiacere la FdA (attaccamento evitante) Disorganizzazione dell’attaccamento: intermedia: es. il b piange la madre lo prende in braccio ma non lo guarda, non gli parla… fallimento empatico che impedisce di capire il senso e il valore delle emozioni non trasformate in sentimentinon coscientinon regolate. Per arrivare a questo è necessario che le esperienze invalidanti siano ripetute

60 L’attaccamento disorganizzato non è l’unico fattore di rischio per l’insorgere di DID e DPB ci sono altri fattori ( esperienze personali, temperamento…) ma nessuno da solo può causare il disturbo: DID eDPB hanno genesi multifattoriale bio-psico-sociale Studi hanno mostrato la relazione tra traumi non risolti nella madre e DID e DPB nei figli lutti non elaborati nelle generazioni precedenti e DID e DPB nei discendenti: es. i figli dell’olocausto: figli e nipoti dei sopravvissuti ai campi di sterminio presentavano in misura significativamente superiore alla media DID e DPB

61 Terapia Nei casi di comorbidità devo considerare sovraordinati i Disturbi delle funzioni integratrici delle coscienza (DID) e i Disturbi della regolazione delle emozioni (DPB) rispetto a DOC, DCA.. DPB e DID sono difficili da curare per l’alto rischio di drop-out Riattivazione del Sistema Motivazionale dell’Attaccamento e del MOI interno ( insieme di memorie che veicolano i significati da attribuire alle emozioni) Sofferenza personale Terapeuta sentito come più forte MOI disorganizzato elaborazione dell’info disorganizzataemozioni dolorose drop-out

62 Come prevenire il drop-out
Marsha Lineham : TERAPIA DIALETTICO- COMPORTAMENTALE (TDC) 2 setting: Setting di gruppo: modulare le emozioni e sviluppare le capacità di interazione sociale Setting individuale: motivare il paziente e dare senso e valore alle emozioni I due terapeuti sono in continua comunicazione tra di loro

63 TDC Variabile fondamentale: due terapeuti che collaborano condividendo la stessa teoria Migliorare la modulazione del sistema motivazionale di Attaccamento: la presenza di due terapeuti è necessaria per modulare l’intensità delle emozioni Sviluppare le capacità metacognitive: il pz sa che due menti si scambiano info sulla sua mente e tentano un accordo comunesviluppo nel pz di una teoria della mente Integrare le rappresentazioni disorganizzate:il lavoro è sulle relazioni ed emozioni presenti nell’hic el nunc della relazione sono integrate riconoscendone senso e valore attraverso la loro riconduzione a specifici contesti interattivi 3 motivi:

64 TDC A volte è più efficace una terapia farmacologica o familiare rispetto alla terapia di gruppo Importante è che tutti i terapeuti: Condividano l’obiettivo di convalidare l’esperienza emozionale del paziente Si accordino sui modi in cui possono restituire al paziente analogo valore alla sua esperienza emozionale

65 farmaci attivi sul sistema serotoninergico.
La regolazione delle emozioni e degli impulsi correlati all’aggressività Sull’interazione tra empatia, tecniche terapeutiche cognitivo-comportamentali e farmaci serotoninergici. Molti disturbi dovuti ad abnorme aggressività, sia auto che etero diretta, (borderline, antisociale, depressione, DOC, etc..) rispondono positivamente a farmaci attivi sul sistema serotoninergico. offre l’occasione per una riflessione

66 gioca un ruolo predominante.
L’aggressività, secondo la teoria cognitivo-evoluzionista, compare in due forme: verso altre specie verso la propria specie fase operativa del sistema di attaccamento fase del sistema agonistico Nei disturbi psichiatrici la fase del sistema agonistico gioca un ruolo predominante.

67 Aggressività Rivolta verso l’esterno (DPA)
Rivolta verso l’interno (DOC) Ipo-metabolismo della serotonina Iper- metabolismo della serotonina Una funzione serotoninergica ben sviluppata sembra indicare una migliore capacità di instaurare relazioni sociali più armoniche e rilassate Studi sui macachi indicano come sia possibile, grazie ad adeguate cure materne, arrivare ad un buon funzionamento del sistema serotoninergico anche in presenza di geni sfavorevoli.

68 La prospettiva cognitivo-evoluzionista sostiene che i farmaci serotoninergici (ISRS) collegati ad una psicoterapia giovano ad un’ampia varietà di disturbi perché aiutano l’attivazione di sistemi motivazionali diversi da quello agonistico. Gli ISRS permettono al paziente di cooperare ed empatizzare maggiormente con gli altri, la psicoterapia aiuta ad instaurare modelli di relazioni adeguate. Le terapie cognitivo-comprtamentali (TCC) sono molto empatiche; attraverso questi metodi i terapeuti incontrano subito i pazienti concentrandosi sul problema attuale e mostrando subito come poterlo padroneggiare (es. DOC).

69 QUINDI L’interazione tra farmaci e psicoterapia passa attraverso variabili di relazione, come l’empatia nella relazione terapeutica, l’attenzione che psicoterapeuta e farmacologo prestano al riconoscimento esplicito del senso originario e del valore di sopravvivenza di ogni emozione, o l’ esperienza di interazioni più adeguate rispetto a quelle divenute abituali per il paziente.

70 La teoria cognitivo-evoluzionista prevede che ogni emozione sia potenzialmente dotata di funzioni precise nella vita di relazione ed abbia dunque valore di sopravvivenza. La patologia deriva dal mancato riconoscimento del valore e del senso delle proprie e delle altrui emozioni. Riconoscimento, in questi casi, difficile a cause delle esperienze di attaccamento prevalentemente di tipo insicuro o disorganizzato, causa anche dell’attivazione abnorme del sistema motivazionale agonistico.

71 Grazie all’analisi del processo terapeutico, secondo la prospettiva cognitivo-evoluzionista, è possibile individuare una serie di tappe che uno psicoterapeuta deve passare per arrivare ad un almeno parziale successo: costituzione di un’alleanza terapeutica; fase di test; correzione delle credenze patogene; conseguimento di valori a base innata (uomo innatamente motivato alla guarigione).

72 Questa successione di tappe è facilmente evidenziabile nelle psicoterapie che si rivolgono a problemi psicologici minori (‘nevrotici’) mentre non è così evidente nelle psicoterapie di pazienti ‘difficili’. Il terapeuta deve identificare il PIANO (tendenza innata) che guida la ricerca di guarigione del paziente ed allearsi ad esso. La conoscenza delle organizzazioni cognitive aiuta il terapeuta stesso ad identificare tempestivamente le principali credenze patogene e di confutarle con diversi tipi di interventi e di scelte cliniche.

73 Il processo della psicoterapia appare, in questa prospettiva, come una continua tensione dialettica fra l’emergere delle credenze patogene e l’emergere delle motivazioni innate che stanno alla base del PIANO.

74 Liotti si sofferma, nell’ultimo capitolo, sull’importanza di considerare attentamente, tanto a livello diagnostico quanto a livello terapeutico, sia i sintomi dissociativi, sia i sintomi ossessivo-compulsivi nei casi in cui coesistono. Diversi studi clinici ed epidemiologici hanno sottolineato come il 20% dei pazienti con DOC riveli una contemporanea coesistenza di disturbi dissociativi (DD). All’interno di questo gruppo la maggioranza dei casi risultano come ‘checkers’ e non ‘washers’. Rituali di controllo Rituali di lavaggio

75 E’ verosimile che la più alta frequenza dei rituali di controllo nei pazienti in cui il DOC si presenta in comorbilità con un DD, esprima il bisogno di questi pazienti, disorganizzati nella costruzione di significati relativi alle interazioni interpersonali, di cercare un qualche ordine nella realtà affettiva. I disturbi dissociativi che si associano a rituali di controllo assumono spesso la forma di stai ipnoidi, in cui la percezione della realtà esterna si mescola con la realtà interna ed immaginaria. Inoltre, un dato interessante, è emerso che nella patologia che associa questi due disturbi (DOC e DD), i rituali si svolgono prevalentemente o esclusivamente nell’abitazione.