SSN Tutela della salute della popolazione

Presentazione sul tema: "SSN Tutela della salute della popolazione"— Transcript della presentazione:

1 SSN Tutela della salute della popolazione
(committenza – insurer) Produzione di servizi sanitari (provider)

2 Una definizione di salute
Health is a state of complete physical, psychological and social well-being and not simply the absence of disease or infirmity ( WHO )

3 capacità di beneficiare di un trattamento efficace
bisogno = capacità di beneficiare di un trattamento efficace

4 BISOGNO (verso il sistema sanitario) Condizione di salute per la quale il sistema sanitario dispone di interventi efficaci

5 Il bisogno di salute dal punto di vista dei servizi sanitari può essere definito operativamente come l’insieme delle condizioni di bisogno per le quali esista un intervento sanitario efficace In questo contesto il bisogno di salute si traduce nel bisogno di assistenza sanitaria

6 EFFICACIA Capacità di un intervento di ottenere il risultato per il quale è stato effettuato

7 EFFICACIA Nel contesto dei sistemi sanitari beneficio / utilità che un individuo o una popolazione ottiene dall’offerta di un servizio, di un trattamento, di un programma di intervento

8 Obiettivo generale dei trattamenti Sanitari
Ridurre / eliminare i danni alla salute determinati dalla esposizione ad un fattore di rischio;

9 Trattamento ..storia naturale…. Meccanismi biologici EXP. Outcome
Risk factor Outcome Contesto / Ambiente

10 Trattamento = modificatore di effetto, della associazione (causale) tra esposizione ed esito

11 PREVENZIONE…… tutti gli interventi/trattamenti sanitari hanno l’obiettivo di PREVENIRE eventi negativi per la salute…………….. Primaria: riduzione dell’esposizione ad un fattore di rischio Secondaria: riduzione degli effetti dell’esposizione tramite diagnosi precoce dellla malattia (ie programmi di screening), oppure tramite “trattamenti” che riducono la suscettibilità Terziaria riconoscimento del danno (malattia) per attuare cura=diagnosi clinica Quaternaria cura Quinquenaria riabilitazione …

12 PREVENZIONE…… Secondaria: Terziaria Quaternaria Quinquenaria … N-aria
Autopsia per prevenire diagnosi di cause di morte sbagliate e prevenire errori futuri

13 EFFICACY vs EFFECTIVENESS

14 Efficacious: Capable to produce a desired effect
efficacy / effectiveness Efficacious: Capable to produce a desired effect Effective: Having an expected effect Efficacy: theoretical, potential, general Effectiveness: actual, practical, specific Efficacy: experimental Effectiveness: observational Cosa sono

15 EFFICACIA Condizione clinica definita Obiettivi definiti Esiti attesi
Specifica rispetto a: Condizione clinica definita Obiettivi definiti Esiti attesi Contesto sociale, economico, culturale definito Disegno / tempo /popolazione dello studio

16 METODI PER VALUTARE L’EFFETTO DI UN INTERVENTO SANITARIO
Studi randomizzati di grandi dimensioni Studi randomizzati di piccole dimensioni Studi non randomizzati con controlli concorrenti Studi non randomizzati con controlli storici Studi di coorte Studi caso controllo Studi trasversali Studi su database, registri Serie di casi consecutive Singolo case report

17 “prove” di efficacia L’efficacia si valuta nel contesto di studi sperimentali (i.e.RCT) Negli studi sperimentali il ricercatore ha il controllo dell’assegnazione al trattamento L’assegnazione casuale assicura che le uniche differenze osservate tra gruppi siano attribuibili al caso o al trattamento

18 20.000 RCT e CCTs pubblicati / anno
L’accesso ai risultati della ricerca è talvolta casuale; La quantità e la disponibilità di dati è enorme ed in aumento; La qualità della ricerca è variabile; Molti studi sono troppo piccoli.

19 Le revisioni sistematiche
Analisi e sintesi dei risultati degli studi sperimentali su un determinato intervento Riassumono le prove disponibili sulla efficacia degli interventi Cosa sono

20 Le revisioni sistematiche
Per tener conto di: variabilità casuale; eterogeneità ( temporale, geografica, di popolazione, organizzativa) diverse condizioni sperimentali (dei bias) diversa “qualità” degli RCT Consentono di decidere: se ci sono prove sufficienti sull’efficacia di un intervento; se e come è necessario condurre altri studi per la valutazione di un trattamento Cosa sono

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22 Modificatori dell’efficacia di trattamenti
quando l’effetto del fattore di rischio è fortemente dipendente dal contesto / ambiente; Quando l’effetto del trattamento sulla relazione esposizione / outcome è eterogeneo tra contesti / ambienti;

23 Limiti di generalizzabilità RCT
validità/ riproducibilità definizione esposizioni/ trattamenti esiti Modificazione di effetto/interazione da contesto/ambiente

24 La maggioranza dei “trattamenti sanitari” effettivamente in uso nei sistemi sanitari sono stati introdotti senza alcun RCT o addirittura senza alcuna sperimentazione di efficacia Oppure RCT vengono condotti quando i trattamenti sono già largamente impiegati nella pratica clinica

25 Categorisation of treatment effects
Beneficial Likely to be beneficial Trade off between Benefits and harms Unlikely to be beneficial Likely to be infective or harmful Interventions for which effectiveness has been demostradet by clear evidence from RCTs, and for which expectation of harms is small compared with the benefits. Interventions for which effectiveness is less well established than for those listed under “beneficial”. Interventions for which clinicians and patients should weigh up the beneficial and harmful effects according to individual circumstances and priorities. Interventions for which lack of effectiveness is less well estabilished than for those listed under “likely to be ineffective or harmful”. Interventions for which inefectiveness or harmfulness has been demonstrated by clear evidence. 5% 8% 23% 45% 15% 4% Beneficial Likely to be beneficial Trade off between benefits and harms Unlikely to be beneficial Unknown effectiveness Likely to be ineffective or harmful Clinical evidence, 2005 INFORMAZIONI SULLA SALUTE DELLA POPOLAZIONE. ASL ROMA E,

26 Sanguinamento e salassi Infezione malarica per neurosifilide*
Esempi di procedure prive di fondamento scientifico ma largamente usate Sanguinamento e salassi Infezione malarica per neurosifilide* Lobotomia frontale per disturbi psichiatrici* _____________ * vincitori di Premio Nobel

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29 Esempi di ritardo nell’accettazione di procedure efficaci
Vitamina C e scorbuto (~ 40 anni) Effetto negativo salasso nelle polmoniti (~ anni ) Idratazione nel colera ( anni) Corticosteroidi nel neonato prematuro ( anni) Trombolisi infarto miocardico (~ 15 anni)

30 Public Health In questa definizione sono compresi:
“Public Health”: “ l’insieme degli sforzi scientifici e tecnici, ma anche sociali e politici volti a migliorare la salute e il benessere delle comunità o delle popolazioni.” Rychetnik L.et al. J Epidemiol Community Health 2004;58: In questa definizione sono compresi: promozione della salute, prevenzione delle malattie, studio dei determinanti di salute e loro distribuzione, politiche sanitarie: programmazione, organizzazione e valutazione dei servizi sanitari

31 Evidence Based Medicine
Evidence Based Prevention Evidence Based Public Health Rychetnik L.et al. J epidemiol Community Health 2004;58:

32 Definizioni di Evidence Based Public Health
Jenicek DL (1997) Brownson RC (2003) Kohatsu ND (2004) L’utilizzo esplicito, coscienzioso e giudizioso delle migliori prove disponibili per prendere decisioni rispetto alla cura di comunità e popolazioni nell’ambito della prevenzione della malattia, del mantenimento e della promozione della salute Lo sviluppo, l’implementazione e la valutazione di programmi e di politiche efficaci in sanità pubblica, attraverso l’applicazione dei principi del ragionamento scientifico, incluso l’uso sistematico di dati di sistemi informativi correnti e dei modelli di programmazione e pianificazione Il processo di integrazione tra gli interventi fondati sulle scienze e le preferenze della comunità per promuovere lo stato di salute della popolazione Modificato da Kohatsu ND,2004

33 Principali differenze tra EBM ed EBPH
Caratteristiche EBM EBPH Qualità delle prove Studi sperimentali Studi quasi sperimentali ed osservazionali Volume delle prove Grande Piccolo Tempo intercorrente tra l’intervento/esposizione e l’esito Breve Lungo Attori delle decisioni Singoli professionisti Team di professionisti/ operatori di diverse discipline Formazione dei professionisti/operatori Formale; subordinata ad abilitazioni e certificazioni Poco formalizzata, scarsamente standardizzata Modificato da Brownson RC,2003

34 Le Revisioni Sistematiche in Sanità Pubblica - 1
Non sono: limitate ai RCTs, ma possono esservi inclusi differenti disegni di studio limitate ad interventi in Sanità (i.e. formazione) ristrette ad un modello “biomedico” di salute

35 Le Revisioni Sistematiche in Sanità Pubblica - 2
Difficoltà nel trovare prove rilevanti: Inadeguatezza dei database medici e delle parole chiave per la ricerca efficiente di studi d’intervento Necessità di ricerche su database “socio-economici”, scienze dell’educazione etc. Consultazione di esperti

36 EBP e Principio di Precauzione
Il Principio di Precauzione (PdP) prende atto che l’incertezza scientifica è inevitabile e salvaguarda un diritto : adottare misure precauzionali nella possibilità almeno teorica di un danno Il PdP riguarda le prove di nesso causale e non di efficacia degli interventi L’applicazione di un intervento preventivo sulla base del PdP (in assenza di prove certe di nesso causale) non esime dal valutarne l’effectiveness dell’intervento (es. riduzione della esposizione) Si può accettare dimostrazione di “effectiveness” in assenza di prove di “efficacy”?

37 Misure di Rischio e Prevenzione Definire i bisogni di una popolazione
Rischio Relativo (RR) e Rischio Attribuibile nella Popolazione (RAP) dalla stima della forza dell’associazione tra fattore di rischio e malattia, alla dimensione del beneficio ottenuto attraverso la modificazione all’esposizione nella popolazione

38 Misure di Rischio e Prevenzione
Belgin U et al. Life-Years Gained from modern cardiological treatments and population risk factor changes in England and Wales, Am J Pub Health, : … life-years gained for cardiological treatments life-years gained for risk factors changes Tra i fattori di rischio cardiovascolari modificabili: - ipercolesterolemia RR= RAP=43%(39-47) - scarsa attività fisica RR< RAP=35%(23-46) Brownson RC et al. Evidence-Based Public Health. New York: Oxford University Press; 2003

39 Misure di Rischio e Prevenzione
Per ogni singola patologia coesistono spesso molteplici fattori di rischio con possibili effetti sinergici e competitivi. Eliminarne alcuni può portare all’emergere di altri. … Illusione autoritaria della prevenzione…

40 La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 Art.1 Comma 2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.

41 SELEZIONE DELLE PRESTAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 SELEZIONE DELLE PRESTAZIONI CRITERI DI ESCLUSIONE

42 PERTINENZA A) La riforma del Servizio Sanitario Nazionale
DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 PERTINENZA A) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del Servizio sanitario nazionale

43 EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA B)
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 EFFICACIA ED APPROPRIATEZZA B) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzati per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate

44 RAPPORTO COSTI/EFFICACIA C)
La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 RAPPORTO COSTI/EFFICACIA C) Le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che, in presenza di altre forme di assistenza volte a soddisfare le medesime esigenze, non soddisfano il principio dell'economicità nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono un uso efficiente delle risorse quanto a modalità di organizzazione ed erogazione dell'assistenza

45 “Tutte le opere cattive sono il risultato di buone intenzioni”
“All bad art is the result of good intentions” “Tutte le opere cattive sono il risultato di buone intenzioni” Oscar Wilde

46 prove scientifiche di efficacia sono indispensabili per scegliere un intervento di prevenzione
esistono interventi dotati di prove di efficacia

47 U.S. National Youth Anti-drug Media Campaign (the Campaign) launched in 1998 Primary purpose of preventing drug use initiation among 9-18 year olds Of specific drugs, marijuana has been the predominant focus of the Media Campaign Large-scale, multi-media (heavy TV) campaign 1) How many of you are familiar with this Anti-drug Campaign? “What’s your anti-drug?” or Parents: the Anti-Drug. 2) For those of you who are less familiar, The United States White House Office of National Drug Control Policy launched this Campaign initiative in 1998. 3) The Campaign is primarily intended to prevent drug use initiation, particularly of marijuana, among 9-18 year olds. 4) It is an ongoing large-scale health communication campaign that employs a multi-media approach, with a heavy emphasis on television. 5) From 1998 to 2004, the U.S. Congress dedicated nearly one billion dollars toward the funding of this campaign, which includes paid media advertising 6) The campaign tried to reach both parents and youth, with separate components for each. In this research, I focused specifically on the youth aspect. CLICK

48 Explaining the Boomerang Effect of the U. S
Explaining the Boomerang Effect of the U.S. National Youth Anti-Drug Media Campaign Good afternoon. My name is Lela Jacobsohn. Thank you for being here. Today I am going to be talking about research which is focused on explaining the boomerang effect of the National Youth Anti-Drug Media Campaign. I’d like to acknowledge my Co-PI Robert Hornik who couldn’t be here today and the grant from NIDA that has funded this research. CLICK

49 qualità PROGRAMMA PROCESSO RISULTATI
Teoria di riferimento Coerenza interna … Operazionalità Compliance … Riduzione incidenza e variabili intermedie … Possono il programma e il processo da soli predire i risultati?

50 Esempi Hormone replacement therapy Sudden Infant Death Syndrome
vitamine Life education

51 1. Hormone replacement therapy
Rispetto all’uomo, la donna gode di una protezione importante nei confronti delle malattie cardiovascolari e dell’osteoporosi La protezione scompare dopo la menopausa, in corrispondenza del calo degli estrogeni Da decenni viene proposta alle donne in menopausa una terapia sostitutiva ormonale per mantenere la protezione pre-menopausale Gli studi di coorte avevano confermato questa teoria torna

52 1. Hrt: primi studi osservazionali
Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the nurses' health study Stampfer, NEJM 1991 RR for major CHD = 0.56 ( ) RR for total mortality = 0.89 ( ) RR for mortality from CVD = 0.72 ( )

53 1. Hrt: le conferme degli scorsi anni
Postmenopausal Estrogen and Progestin Use and the Risk of Cardiovascular Disease Grodstein Ann Int Medicine 2000 16 year results from the Nurses health study RR of CHD estrogen+progestin = 0.39 ( ) RR of CHD estrogen alone = 0.60 ( ).

54 16608 postmenopausal women aged 50-79 years
1. Hrt: risultati di WHI 16608 postmenopausal women aged years

55 Kondro, CMAJ Feb 2007

56 HRT: cosa è successo Una solida teoria eziopatogenetica (sbagliata!) ha guidato le scelte Gli studi osservazionali erano gravati da un grave confondimento (classe sociale-istruzione) La potenza dell’industria…. e di alcune corporazioni mediche

57 Le teorie eziopatogenetiche, in assenza di prove empiriche, determinano decisioni che possono essere sbagliate

58 Il caso della SIDS La Sudden Infant Death Syndrome: anni ’80 di 3-4 decessi ogni 1000 nati La posizione prona (di pancia) per il sonno dei neonati è stata raccomandata dal 1943 al 1988 sulla base della teoria del rischio di soffocamento per rigurgito, vomito… Le prime linee guida che raccomandavano la posizione supina (sul dorso) sono state pubblicate solo nel 1992

59 Mortalità per SIDS (Sindrome della morte improvvisa del neonato) -
(a) Svezia [1°-12° mese]; (b) AU, NZ, USA [0-12 mesi] Jilbert, IJE 2005

60 si poteva fare prima?

61 Revisione sistematica di efficacia: RR di SIDS
per prono vs supino Jilbert, IJE 2005

62 Revisione sistematica di efficacia: RR di morte
2. Il caso della SIDS Revisione sistematica di efficacia: RR di morte per prono vs supino Jilbert, IJE 2005

63 SIDS maggiore attrazione che i meccanismi teorici (cardiaci, cerebrali etc) della morte hanno rispetto alle evidenze di efficacia Dal 1970 al bambini USA e europei avrebbero potuto sopravvivere se le linee- guida fossero state emanate prima Jilbert, IJE 2005

64 chemioprevenzione dei tumori
Durante gli anni ’70 e ’80 si è sviluppata una solida teoria sulla capacità di β- carotene, Vit A, Vit. E (oltre al Selenio e alla Vit. C) di prevenire il cancro Originata da studi di coorte sull’alimentazione Confermata da molti studi di laboratorio Che è alla base di molti preparati multivitaminici e raccomandazioni

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66 4. prevenzione dell’abuso di sostanze
Caratteristiche che dovrebbero avere degli interventi di prevenzione dell’uso di fumo, alcool e droghe illegali nella scuola : essere basati su un approccio di Comprehensive Social Influence (CSI) con limitati contenuti di conoscenza Interattivi avere una durata importante nell’arco di un anno essere condotti dagli insegnanti curricolari Cochrane Systematic Reviews: Thomas 2001, Foxcroft 2003, Faggiano 2005

67 Valutazione di efficacia di “Life Education” in Australia:
Cigarettes RR=1.6 Alcohol RR=1.4 Other substances RR=1.4 When the data are extrapolated to the state-wide ... estimates, ... of all smoking among year 6 school children, 25% of girls’ and 19% of boys’ smoking could be attributed to participation in Life Education as could 22% of all boys’ recent drinking The program was extended to all Australia, UK, USA, … India, China, … South Africa…. The findings suggest that intervention programmes should be thoroughly evaluated prior to widespread implementation… Hawthorne, Addiction 1995

68 prevenzione dell’abuso di sostanze
Virtualmente in tutte le scuole italiane vengono condotti interventi per la prevenzione dell’uso di alcool, fumo e droghe. Da una indagine in Piemonte: solo il 20% sono basati sui Life Skills più del 50% sono inferiori a 3 ore il 47% si basano su lezioni frontali il 70% sono condotte da esperti esterni

69 prevenzione dell’abuso di sostanze: cosa è successo?
La teoria che l’uso di sostanze quali il tabacco o le droghe sia determinato dall’assenza di informazioni è ancora maggioritario nonostante le prime evidenze di inutilità degli interventi conoscitivi risalgano agli anni 60 (!!)

70 Conclusione preliminare
Chalmers AAPPS 2003

71 Alla base di questi errori vi è la fiducia acritica nelle teorie eziopatogenetiche
Le donne aumentano il rischio di CVD e osteoporosi per la caduta ormonale, e quindi, teoricamente la somministrazione di ormoni previene questo aumento “Se i giovani conoscessero il rischio legato all’uso di alcool, tabacco e droga, non le userebbero”

72 Ma la complessità della biologia (e dell’interazione con le scienze sociali)
e l’inadeguatezza degli strumenti di ricerca rende la teorizzazione precaria e inaffidabile fino a che…. …non sia confermata o refutata da una prova di efficacia (Popper)

73 Vincoli all’innovazione Limiti metodologici
Obiezioni Requisiti etici Vincoli all’innovazione Limiti metodologici

74 1. Requisiti etici degli interventi preventivi
La prevenzione dell’uso di droghe mira a ridurre fattori di rischio comportamentale Principio dell’autonomia: “unico scopo per cui il potere può … essere esercitato su un membro della comunità contro la sua volontà è di prevenire un danno ad altri. Il suo proprio bene, fisico o morale, non è una giustificazione sufficiente” [Mill 1989] Si rischia il Paternalismo etico

75 1. Requisiti etici degli interventi preventivi
Vi è però un filone di pensiero che distingue le preferenze individuali dai valori della collettività [Sen 1979] Nello stesso individuo questi due elementi possono essere in contrasto (Not in my backyard) La scelta di interventi di prevenzione trova giustificazione nei valori collettivi Ma deve essere improntata da processi trasparenti che siano ancorati nei valori e aspettative della popolazione

76 1. Requisiti etici degli interventi preventivi
Oltre che nelle prove di efficacia L’intervento preventivo è per definizione non richiesto e interferisce con il principio dell’autonomia Primo requisito deve essere il non maleficio La valutazione di efficacia indispensabile per assicurare l’assenza di danno

77 2. Limiti all’innovazione
Se nel XIX sec. il divieto di lavoro ai minori di 9 anni, e il limite a 10 h di lavoro/die per donne e bambini, fossero stati basate su evidenze di efficacia, non sarebbero mai stati promulgati [Davey Smith 2001]. Questo potrebbe diventare una compiacente barriera alla diffusione di interventi non ancora valutati (p.e. per le disuguaglianze sociali) L’applicazione sistematica delle prove di efficacia alla prevenzione deve essere accompagnata da un razionale sistema di valutazione e ricerca

78 Problemi di metodo Il paradigma della EBM è lo Studio Controllato Randomizzato (RCT) Disegno potente perché semplice Capace di eliminare ogni confondimento Ma prevede che l’individuo sia randomizzato ad un braccio trattamento e un braccio controllo Ma è improponibile per molti interventi di SP Interventi scolastici o di comunità Campagne di mass media Leggi (divieti o tassazioni)

79 3. Problemi di metodo Lo sviluppo della metodologia della ricerca permette oggi di valutare rigorosamente l’effetto degli interventi cha hanno come target dei gruppo (scolastici) tramite il Cluster Randomised Trial L’applicazione rigorosa degli studi pre-post di origine sociologica permette di valutare interventi di popolazione

80 Il caso della Legge Sirchia Adesione: survey nei bar
ll 92% dei gestori intervistati ha riferito che tutti i clienti si sono adattati l’11% ha dovuto chiedere ad un cliente di non fumare il 2% di questi non ha avuto la collaborazione del cliente Il 72% degli intervistati ha riferito che i clienti hanno un atteggiamento favorevole o molto favore verso la legge

81 Smoking causes about three times as many deaths as all non-medical causes put together
EU25 (European Union), year 2000 655,000 smoking 235,461* non-medical Murder / assault Falls Suicide Drowning Road accidents Poisoning Plane crashes Fires Train crashes Floods / storms Accidents at work Other natural disasters Accidents at home Other accidents *in year 2000 Smoking causes about three times as many deaths as all non-medical causes put together [CLICK] [White bar and text appear to indicate non-medical deaths] 235,461 non-medical Understandably, sudden deaths from non-medical causes - such as murder, accidents and natural disasters - capture our attention and the attention of the media, especially since some of them occur well before middle age. This 235,461 is the total number of deaths from all non-medical causes recorded for the year 2000. [Orange bar and text appear to indicate deaths from smoking] 655,000 smoking And this 655,000 is the number of deaths from smoking in the same period. The deaths from smoking may not be as newsworthy, but they are just as real, whether they are from lung cancer, or from the many other diseases that smoking can cause.

82 I danni del fumo passivo in Italia
(casi/morti per anno) Bambini con genitori fumatori Morte improvvisa del lattante 87 morti Infezioni respiratorie acute ( 0-2 anni ) 76.954 casi Asma bronchiale ( 6-14 anni) 27.048 casi prevalenti Sintomi respiratori cronici (6-14 anni ) 48.183 casi Otite acuta (6-14 anni) 64.130 casi Adulti con coniuge fumatore Tumore polmonare 221 morti Malattie ischemiche del cuore 1.896 morti Esposizione in ambiente di lavoro Basso peso (< 2500 gr) alla nascita per esposizione della madre in gravidanza 2.033 neonati Tumore polmonare 324 morti Malattie ischemiche del cuore 235 morti

83 Legge Sirchia sul fumo nei locali pubblici in Italia
Premessa: il 10 gennaio 2005 entra in vigore in Italia la legge Sirchia che vieta il fumo in locali pubblici Obiettivo: valutare l’impatto della normativa su outcome di salute e outcome diretti e indiretti M&M: diverse survey pre-post condotte ad hoc e rianalisi di statistiche correnti o survey Istat CCM 2006

84 PM2.5 nei locali di Roma Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

85 Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

86 Smoking ban in Italy Valente et al, Tobacco Control (in stampa)

87 Legge per la tutela della salute dei non fumatori
Valutazione dei cambiamenti nella frequenza di eventi coronarici acuti nella popolazione di Roma dopo l’introduzione della legge. Effect of the Italian smoking ban on population rates of acute coronary events Cesaroni G, Forastiere F, Agabiti N, Valente P, Zuccaro PG, Perucci CA

88 In sintesi Nella popolazione di anni, una riduzione del 11% di eventi coronarici acuti, corrispondenti a 2136 casi osservati nel 2005 verso i 2405 casi attesi (-269 casi), Nella popolazione anni, una riduzione del 8%, pari a 2126 casi osservati nel 2005 invece dei 2309 casi attesi (-183 casi).

89 Il caso della Lg Sirchia Aderenza: survey nei bar
CCM 2006

90 Legge Sirchia Effetti indiretti
Comportamento dei gestori di bar e ristoranti rispetto alla propria abitudine di fumare CCM 2006

91 Effetti della Lg Sirchia Effetti indiretti
Andamento delle vendite di farmaci per la cessazione CCM 2006

92 Il caso della Lg Sirchia Ricoveri per infarto in Piemonte
Barone-Adesi EHJ 2006

93 The Italian market “ Indications from the most recent Nielson retail data that despite increasingly warmer weather—which would presumably moderate the adverse impact of the January 2005 indoor smoking ban—that the pace of cigarette consumption decline has unfortunately not significantly moderated.”[i] [i] Morgan Stanley, 29 June 2005

94 Progetto EU dap (European Drug Addiction Prevention trial)
Questo studio è finanziato dalla Comunità Europea e coinvolge 7 Paesi (Austria, Belgio, Germania, Grecia, Italia, Spagna, Svezia). Tipo di intervento studiato: Il programma “Unplugged” è un programma scolastico, appositamente costruito per questo studio, basato su un approccio di influenza sociale comprensivo (comprehensive social influence approach). Questo programma è composto di tre parti, è somministrato dall’insegnante, dopo una formazione di 3 giorni ed è costituito da 12 unità di un’ora.

95 Misure di risultato considerate:
Uso occasionale di Fumo: almeno una volta negli ultimi 30 giorni; Uso regolare di Fumo: almeno 6 volte negli ultimi 30 giorni; Uso quotidiano di Fumo: almeno 20 volte negli ultimi 30 giorni; “Ubriacature” occasionali: almeno una volta negli ultimi 30 giorni; “Ubriacature” regolari: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni; Uso occasionale di Cannabis: almeno una volta negli ultimi 30 giorni; Uso regolare di Cannabis: almeno 3 volte negli ultimi 30 giorni; Uso occasionale di droghe: almeno un uso di droghe illecite (esclusa la cannabis) negli ultimi 30 giorni.

96 EU-Dap: risultati al 2° anno

97 RISULTATI Esito Variazioni % Intervallo di confidenza al 95%
Uso occasionale di Fumo -12% -29% a +8 % Uso regolare di Fumo -14 % -33% a +10% Uso quotidiano di Fumo -30 % -48% a -6% “Ubriacature” occasionali -28 % -42% a -52% “Ubriacature” regolari -35% - 52% a -1% Uso occasionale di Cannabis -23% -39% a -2% Uso regolare di Cannabis -24% -47% a +9% Uso occasionale di droghe -11% -31% a +15%

98 Interventi di prevenzione: Depressione nei bambini
Una revisione (21 studi) Efficacia degli interventi psicologici (8/9 studi con risultati positivi) e Nessuna efficacia degli interventi educativi (0/9 studi con risultati positivi)

99 Interventi di prevenzione: Comportamenti aggressivi
Una revisione (56 studi) Efficacia degli interventi basati sullo sviluppo di capacità di resistenza, abilità generali e sociali (34/56 studi con risultati positivi).

100 Interventi di prevenzione: Disturbi alimentari
Due revisioni ( 34 studi) Non vi sono prove di efficacia per nessuno degli interventi considerati: Consigli dietetici associati ad attività di promozione dell’attività fisica (1/6 studi con risultati positivi), promozione dell’attività fisica (3/6 studi con risultati positivi), consigli dietetici (0/10 studi con risultati positivi), sviluppo dell’autostima (0/2 con risultati positivi), gruppi di discussione sui messaggi veicolati dai media (1/3 studi con risultati positivi)

101 La prevenzione ha bisogno di evidenze di efficacia
Presupposti: L’applicazione sistematica e trasparente della valutazione a priori nella scelta degli interventi La valutazione di qualità di tutti i programmi implementati Un forte investimento in ricerca di efficacia (scientifica e rigorosa) per aumentare gli interventi dotati di prove di efficacia La creazione di adeguati strumenti di trasferimento (linee-guida - vd NICE)

102 Scegliere interventi efficaci?
Overview di rassegne su efficacia prevenzione universale Faggiano, Vigna-Taglianti Encyclopedia of Public Health

103 Riduzione del rischio - HIV
National Institute of Health,US Dept of Health and Human Services.Workshop summary:scientific evidence on condom effectiveness for sexually transmitted disease(STD) prevention June 2000 Shelton JD et al . Partner reduction is crucial for balanced “ABC” approach to HIV prevention. BMJ 2004;328: Foss AM et al. Condom and prevention in HIV. BMJ 2004; 329: Hopkins Tanne J Expert on AIDS says epidemic can now be reversed .BMJ 2005;331:596

104 Tasso di acquisizione di nuovi contatti
EPIDEMIA solo se…… R = Tasso di riproduzione di base > 1 R= probabilità trasmissione per singolo contatto infetto (efficacia della modalità di trasmisssione) X Tasso di acquisizione di nuovi contatti Durata infettività Rischio individuale di infezione dopo un contatto condizionato da: Probabilità di incontrare un contatto infetto (= prevalenza di infezione nella popolazione dei contatti)

105 Prevenzione, non prescrizione
…in assenza di trattamenti x riduzione durata infettività……. prevenzione dell’infezione HIV Prevenzione, non prescrizione

106 educazione alla salute per…
Riduzione della esposizione a fattori di rischio Riduzione del danno tramite comportamenti Uso appropriato di interventi di diagnosi e cura efficaci

107 Warning Metodi e strumenti di comunicazione e di informazione
MOLTO EFFICACI Per “educazione” all’uso/consumo di interventi diagnostici, terapeutici, riabilitativi MOLTO INEFFICACI ED inappropriati MOLTO LABILE IL CONFINE TRA EDUCAZIONE ALLA SALUTE E PUBBLICITA’ INGANNEVOLE

108 Punti chiave per la pianificazione di programmi di educazione alla salute
(Forza della) associazione (causale) tra fattore di rischio e danno alla salute; Modificatori della forza dell’associazione Frazione di popolazione esposta al fattore di rischio Ai modificatori di effetto

109 Punti chiave per la pianificazione di programmi di educazione alla salute
Efficacia dell’intervento: forza della associazione tra intervento e: riduzione dell’esposizione (durata, intensità) al fattore di rischio riduzione della suscettibilità Efficacia “sperimentale” vs efficacia “osservazionale”

110 Tassi standardizzati di mortalità (x100000) per SES. Roma 1990-2000
TIV - TI = 90; +10% TIV - TI = 244; +41% Esiste una differenza tra tasso IV livello vs tasso I livello, l’obiettivo di questo lavoro è di vedere se questa differenza cambia nel tempo

111 Tassi st. di mortalità (x100000) per SES. Roma 1990-2000
TIV - TI ~ 0 TIV - TI = 86; +21%

112 INEFFICACIA ED INAPPROPRIATEZZA
“ VULNERABILITA’ ” VERSO INEFFICACIA ED INAPPROPRIATEZZA

113 EFFICACIA condizione di EQUITA’
Il sistema sanitario non è un mercato “perfetto” ( asimmetria informativa) I cittadini non sono “clienti”, soggetti completamente in controllo delle scelte terapeutiche possibili Il servizio sanitario nazionale DEVE offrire, in condizioni di efficienza e di equità, i trattamenti efficaci disponibili EFFICACIA condizione di EQUITA’

114 Se le risorse sono “finite”……
L’allocazione di risorse ad interventi inefficaci…. Sottrae risorse ad interventi efficaci INEFFICACIA INIQUITA’

115 Obiettivi del SSN Massimizzare la salute nella popolazione?
Curare le malattie? Soddisfare la domanda di assistenza (cura)? Assicurare uguaglianza nello stato di salute? Mantenere una sensazione di sicurezza nella società? Garantire l’occupazione degli operatori? Garantire i ricavi degli erogatori?

116 Susceptible population
Susceptibility: The likelihood of producing a significantly larger-than-average response to a specified exposure to air pollutants. Vulnerability: The likelihood of being unusually severely affected by air pollutants either as a result of susceptibility to the effects of these substances or as a result of a greater than average exposure. “Susceptibility” is thus seen as a subset of “vulnerability”. (WHO working Group, 2004) 116

117 Model of susceptibility
GENERAL POPULATION ACUTE CONDITIONS DEATH CHRONIC CONDITIONS Susceptibility Exposure levels and defense mechanisms (Vulnerability) 117

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