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CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI La diagnosi e laccertamento della morte.

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Presentazione sul tema: "CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI La diagnosi e laccertamento della morte."— Transcript della presentazione:

1 CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI La diagnosi e laccertamento della morte

2 DEFINIZIONE DI MORTE LA MORTE SI INDIVIDUA COME LA CESSAZIONE DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE SITUATE AL DI SOPRA DEL FORAMEN MAGNUM TRONCO ENCEFALICO E CORTECCIA

3 COME SI FA LA DIAGNOSI DI MORTE ? 1. Stato di incoscienza 2. Assenza dei riflessi di tronco Sì. La presenza di riflessi spinali non contrasta con la diagnosi di morte cerebrale In presenza di R.O.T. vivaci, si può porre diagnosi di morte cerebrale?

4 Assenza dei riflessi di tronco: 1 Assenza di reazione ( motoria e vegetativa ) allo stimolo doloroso nel territorio di innervazione dei nervi cranici 2 Assenza del riflesso fotomotore : le pupille possono essere midriatiche, intermedie o anche anisocoriche. Devono essere escluse cause farmacologiche, pregressa chirurgia o paralisi preesistente 3 Assenza del riflesso corneale (con batuffolo di cotone )

5 4 Assenza del riflesso oculovestibolare ( 20 ml acqua ghiacciata nel meato acustico esterno con capo sollevato a 30° dopo aver controllato tappi di cerume o perforazioni) 5 Assenza di riflesso carenale 6 Assenza di respiro spontaneo Test di Apnea

6 Fotomotore Ottico ( II ) Oculomotore (III) RIFLESSO VIA AFFERENTE VIA EFFERENTE Corneale Trigemino ( V ) Facciale (VII ) Stimolo doloroso Trigemino ( V ) Nervi cranici Oculocefalico Acustico ( VII ) Oculomotore ( III ) Trocleare ( IV ) Abducente ( VI ) Oculovestibolare Vestibolare ( VIII ) Oculomotore ( III ) Abducente ( III ) Carenale Vago ( X ) Vago ( X ), Nervi spinali Test Apnea Ematica Nuclei del tronco, Nervi Spinali

7 TEST DI APNEA * Portare per 15 la FiO 2 a 1 ed innalzare la CO 2 a 40 / 50 mmHg * Eseguire emogas di riferimento * Deconnettere dal respiratore ( O 2 2 / 3 l/m in un sondino tracheale ) * Attendere che la CO 2 diventi maggiore di 60 mm/Hg * Controllare lassenza di respiro LA PaCo 2 SALE DI CIRCA 3 mmHg/m ; DEVE ESSERE ESEGUITA UNA EMOGASANALISI CHE DIMOSTRI CO 2 > 60 mmHg e Ph < 7.4 CHE DEVE ESSERE ALLEGATA

8 Esclusione o correzione dei fattori di inaffidabilità Sospensione dei farmaci depressori del snc ( barbiturici, propofol, benzodiazepine, oppioidi) e dei miorilassanti Correzione dellipotermia ( T sup 35° ) Correzione delle alterazioni endocrino-metaboliche Correzione degli stati ipotensivi Età inferiore ad 1 anno

9 Accertamenti strumentali LEEG è obbligatorio per legge ma se sono presenti Età inferiore a un anno Fattori interferenti con la diagnosi di morte Etiopatogenesi incerta Impossibilità ad eseguire EEG o ad esplorare la funzionalità del tronco Scintigrafia cerebrale Angiografia Cerebrale Occorre dimostrare lassenza Occorre dimostrare lassenza di flusso ematico cerebrale

10 Il medico di reparto,quando ha completato la diagnosi E OBBLIGATO A DARE IMMEDIATA COMUNICAZIONE ALLA DIREZIONE SANITARIA DELLESISTENZA DI UN CASO DI MORTE CEREBRALE LA DIREZIONE SANITARIA E TENUTA A CONVOCARE IL COLLEGIO MEDICO, PER LACCERTAMENTO DELLA MORTE

11 Il collegio Medico Medico Legale o Medico della D.S. o Anatomopatologo Medico specialista in Anestesia e Rianimazione Medico Neurofisiopatologo o neurologo esperti in elettroencefalografia La simultaneità delle condizioni previste deve essere rilevata 3 volte,allo inizio, a metà ed alla fine del periodo di osservazione. Il momento della morte coincide con linizio della esistenza simultanea di tutte le condizioni. Tale momento viene fatto coincidere con lorario di inizio dellosservazione

12 Il periodo di osservazione La durata dellosservazione ai fini dellaccertamento della morte deve essere non inferiore a: 6 ore : Adulti e bambini > 5 aa 12 ore : bambini tra 1 e 5 aa 24 ore : bambini < 1 aa Nel neonato laccertamento può essere effettuato solo se la nascita è avvenuta dopo la 38° settimana Nel paziente affetto da encefalopatia post-anossica laccertamento non può iniziare prima di 24 ore dallinsulto anossico

13 NO COMA VI SONO :DEPRESSORI SNC CURARI IPOTERMIA PROBLEMI METABOLICI TEST DI APNEA POSITIVO EEG ISOELETTRICO MORTE ASSENZA DEI RIFLESSI DI TRONCO SI NO SI TALI FATTORI SONO STATI CORRETTI ? SI ASSENZA DI FLUSSO CEREBRALE RIVALUTAZIONE PERIODICA NO N.E. INIZIO ACCERTAMENTO No SI

14 CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI I criteri per la donazione

15 Valutazione di idoneità del donatore Obiettività clinica Anamnesi Fisiologica Patologica Familiare Screening di laboratorio In presenza di soggetti deceduti per cause sconosciute : verranno proposti gli organi salvavita per riceventi urgenti Criteri di esclusione ASSOLUTI N.B.

16 Criteri di esclusione assoluti NEOPLASIE METASTATIZZANTI IN ATTO (ma esistono alcune eccezioni ) SIEROPOSITIVITA CONTEMPORANEA PER HBsAg, HBeAg, HDV SEROPOSITIVITA PER HIV 1,2 QUALSIASI ALTRA SITUAZIONE E COMPATIBILE CON LA DONAZIONE E DEVE ESSERE SEGNALATA

17 CHI SONO I POTENZIALI DONATORI ? IN PARTICOLARE DEVONO ESSERE CONSIDERATI COME POTENZIALI DONATORI TUTTI I PAZIENTI IN MORTE PER LESIONI ENCEFALICHE DOVUTE A: EMORRAGIA OD ISCHEMIA CEREBRALE CAUSATE DA ANOMALIE VASCOLARI TRAUMA CRANIOENCEFALICO ANOSSIA

18 Anamnesi 1) Comportamenti a rischio come tossicodipendenza, abitudini sessuali,anche del partner, detenzione carceraria 2) Etilismo, tabagismo, variazioni importanti di peso 3) Vaccinazioni o malattie esantematiche recenti 4) Uso cronico di farmaci 5) Pregresse trasfusioni, emofilia trattata 6) Viaggi o provenienza da paesi con patologie endemiche 7) Irregolarità mestruali 8) Visite, ricoveri ed esami recenti 9) Patologie organiche note, ipertensione, diabete mellito, malattie autoimmuni e degenerative, vasculiti,compromissione capacità intellettive 10) Pregresse malattie infettive 11) Neoplasie in atto o pregresse

19 N. B. Esame obiettivo ed esami strumentali 1 ) esame obiettivo generale con attenzione a cute ( cicatrici,tatuaggi, nevi esantemi, herpes, segni di tossicodipendenza, dermatiti 2 ) ECG ed Ecocardiogramma 3 ) Rx torace 4 ) Ecografia addome ( reni, pancreas, fegato, milza,linfonodi, organi pelvici ) Al momento del prelievo il chirurgo deve esplorare gli organi addominali e pelvici per escludere, anche con biopsie estemporanee, la presenza di processi neoplasatici od infettivi L esame autoptico del donatore è molto raccomandato e deve contenere la documentazione che attesti lesplorazione del cavo addominale e toracico

20 Indagini di laboratorio 1 Esami sierologici i cui risultati devono essere noti per legge prima del trapianto : HBsAg Anti HIV 1-2 Anti HCV 2 Dosaggio IgG ed IgM di : anti-CMV, Toxo, HSV, EBV, VZV Sierologia per la sifilide : TPHA, VDRL 3 Esami colturali ( emocultura, urinocultura e broncoaspirato con eventuali antibiogrammi ) 4 Esami bioumorali di routine

21 Eziologia della morte cerebrale Cause sconosciute Infezioni acute SNC Emorragia cerebrale Ischemia cerebrale Trauma cranico Non possono essere escluse malattie trasmissibili. Solo organi salvavita in riceventi urgenti Deve essere chiara lorigine non neoplastica Definire leziologia Può essere conseguenza di ictus, crisi epilettica … Deve essere esclusa la patologia neoplastica

22 Neoplasie Cerebrali Se è presente una neoplasia come causa di morte o come reperto concomitante, è necessario conoscere con certezza la diagnosi istologica I tumori maligni primitivi intracranici non controindicano il prelievo per la eccezionalità con cui presentano metastasi al di fuori del SNC, sono da escludere o comunque da segnalare al CIR i portatori di craniotomie o shunts ventricoloperitoneali Sono Compatibili con la donazione Meningioma, Adenoma ipofisario, Astrocitoma di I° grado, Neurinoma, Craniofaringioma, Cisti colloide del III° ventricolo, Papilloma dei plessi corioidei, Emangioblastoma, Ganglioma, Ganglocitoma, Pineocitoma, Oligodendroglioma di I° grado

23 Anamnesi positiva per comportamenti a rischio Solo organi salvavita previo consenso informato del ricevente HIV, HCV Presenza del periodo finestra da 2 settimane a 6 mesi eventualmente riducibile con PCR Pregresso uso di droghe pesanti pervia iniettiva Uso occasionale di droghe leggere e pregresso uso ( oltre i 6 mesi ) di droghe pesanti per via non iniettiva Trapianti in elezione

24 Età NESSUN DONATORE DEVE ESSERE ESCLUSO SOLO IN BASE ALLETA Nei soggetti con più di 50 anni Massima attenzione alla anamnesi, allobiettività clinica e alla ricerca di neoplasie Nei maschi dosaggio del PSA ed esplorazione rettale Nelle donne oltre i 40 anni con familiarità per Ca mammario è bene eseguire visita senologica

25 Malattie infettive La TBC attiva esclude la possibilità di donazione. Per le altre infezioni è possibile intraprendere terapia antibiotica mirata del ricevente Lo stato settico è un criterio di esclusione reativo HBsAg pos con HBeAg ed HDV neg Anti HCV positivo Anti CMV positivo TPHA o VDRL positivo TRAPIANTO URGENTE DI CUORE, POLMONI O FEGATO IN RICEVENTI INFORMATI E CONSENZIENTI NESSUNA CONTROINDICAZIONE INDICE DI COMPORT A RISCHIO,SOLO URG

26 Patologie organiche in atto In caso di ipertensione, diabete od etilismo occorre una valutazione mirata della funzionalità dei singoli organi eventualmente completata dalla esecuzione di esami strumentali come coronarografia, fundus oculi o biopsia epatica durante il prelievo Le neoplasie maligne extacerebrali escludono il prelievo ma devono comunque essere segnalate al CIR Carcinomi della cute a bassa malignità con follow-up negativo da 5 anni Carcinoma in situ pregresso della cervice uterina Tumori pregressi senza recidive da 10anni tranne : Melanoma, carc. Mamm., sarcomi, carc ovarici e tumori che danno metastasi tardive Sono invece compatibili le seguenti forme

27 Prelievo di TESSUTI 1 - Mentre il recupero di organi è possibile solo per donatori a cuore battente, i tessuti possono essere prelevati anche da cadaveri a cuore fermo 2 - Poiché si tratta di trapianti salva funzione e non salva vita, i criteri di esclusione sono ancora più rigidi. Anamnesi mirata ad esclusione dei fattori di rischio ( HIV, epatite e neoplasie metastatizzanti Esame obiettivo per escludere malattie trasmissibili Esami ematochimici - markers epatite B, C, HIV, Lue Eventuali esami strumentali In alcuni casi autopsia DEVONO ESSERE ESEGUITI:

28 Criteri di valutazione Criteri di esclusione Tessuti oculari Gli stessi per organi in elezione Meningioma, leucemie,linfomi,retinoblast oma età<3aa, virus lenti,malattie infettive Tessuti Tessuti cardiaci Gli stessi per organi in elezione Età > 65 aa, malattia reumatica Tessuti vascolari Gli stessi per organi in elezione Età > 65 aa, vasculopatia periferica importante Tessuti osseiGli stessi per organi in elezione Età > 45 aa per cartilagini età < 18 aa perepifisi, terapia steroidea nei 3 mesi precedenti il decesso, anomalie biomeccaniche dellosso

29 CORSO DI AGGIORNAMENTO SULLA DONAZIONE DI ORGANI E TESSUTI Il trattamento durante losservazione

30 Una volta effettuata la diagnosi di morte la terapia non deve più essere mirata alla protezione cerebrale ma alla conservazione degli organi per il trapianto OBIETTIVI DEL MANTENIMENTO 1 Stabilizzazione emodinamica 2 Mantenim.equilibrio respiratorio 4 Mantenim. Equilibrio termico 3 Mantenim.equilibrio idroelettrolitico

31 Il circolo LIPOTENSIONE compare in 2/3 dei pazienti con morte cerebrale E necessario mantenere una P.A.S. > 90 mmHg P.A.S ideale tra 100 e 150 P.A.M. tra 70 e 90 mmHg TERAPIA se Hb < 10 trasfusioni Albumina se < 3 g/dl ESPANSIONE VOLEMICA La vasoplegia è responsabile da sola del 25% del deficit tot e spesso è associata a pregressa ipovolemia Cause di ipotensione Shock midollare Diabete insipido Disidratazione iatrogena Diuresi osmotica da glicosuria Disfunzioni cardiache Emorragie in atto

32 INOTROPI Se dopo correzione volemica i valori pressori rimangono bassi Iniziare DOPAMINA a dosi < 10 gamma / Kg / m Se inefficace DOBUTAMINA a dosi < 15 gamma / Kg / m da sola o associata a bassi dosaggi di dopa Se inefficace NORADRENALINA a dosi comprese tra 0,01 e 0,4 gamma / Kg / m associata a bassi dosaggi di dopa ( aumento del flusso renale ) Se inefficace ADRENALINA a dosi < 0,1 gamma / Kg / m associata a dopa a basso dosaggio ( migliora il flusso epatico ) POSIZIONARE CATETERE DI SWAN GANZ Lutilizzo delle amine ad alto dosaggio per lunghi periodi va segnalato SE GITTATA CARDIACA, DIURESI, TRASPORTO E CONSUMO DI O 2 ED EMOGASANALISI SONO ACCETTABILI PUO ESSERCI BUONA PERFUSIONE DI ORGANO ANCHE IN PRESENZA DI IPOTENSIONE Se inefficace

33 La distruzione del nucleo ambiguo del Vago rende inefficace luso dellatropina tanto da venire utilizzato come test diagnostico di morte cerebrale. Disturbi del ritmo cardiaco Di solito le aritmie del donatore possono essere ricondotte a : Ipotermia, Ipovolemia, Alterazioni elettrolitiche, Ipossiemia, Ischemia, Contusione cardiaca, Inotropi CORREGGERE LA CAUSA Amiodarone per aritmie sopraventricolari e ventr. Lidocaina per aritmie ventricolari maggiori USARE DOPAMINA OD ADRENALINA A BASSO DOSAGGIO SE PERSISTONO IN CASO DI BRADICARDIA

34 OBIETTIVOP.A.M. 70 mmHgP.V.C cmH 2 ODiuresi 1 ml/kg/h PVC < 8 cmH 2 O PAM < 70 mmHg OBIETTIVO RAGGIUNTO Terapia infusionale per compensare la diuresi NO Rivalutazione emodinamica SWAN-GANZ, ECOGRAFIE RIPETUTE IPOVOLEMIA DISFUNZIONE MIOCARDICA VASOPLEGIA RIEMPIMEN- TO VASCOLARE DOBUTAM. + ADRENALINA RIEMPIMEN- TO VASCOLARE + NORAD. Infondere cristalloidi e col- loidi fino a ragg. PVC PAM ancora < 70 mmHg Infondere Dopamina gamma / kg / m Aggiungere Noradrenalina 0, gamma / kg / m

35 Scambi respiratori OBIETTIVI PaO 2 > 100 mmHg pH = 7,40 SaO 2 > 95 % 35 > PaCO 2 > 45 mmHg SE POSSIBILE 1 ) V. C intorno a 10 ml / kg 2 ) PEEP non sup. a 5 cmH 2 O 3 ) FiO 2 < 0,4 4 ) Fr adeguata per la CO2 stabilita 1 ) Toilette bronchiale 2 ) Drenaggi posturali 3 ) Broncoscopie di pulizia 4 ) Broncoaspirati e colturali 5 ) Toilette orale 6 ) aspirazione gastrica Trattamento antibiotico in attesa di ABG ? Cefalosporina di III° + Antistafilo

36 Donatori di polmone Limitare linfusione di liquidi e basarsi su PVC, PAP e WP Limitare i picchi di pressione delle vie aeree sup. a 30 cmH 2 O e le alte pressioni medie per ridurre il barotrauma Prevenire le infezioni Evitare la tossicità polmonare da alte concentrazioni di O 2 FiO 2 = 1 per 10 m PEEP = 5 cmH 2 O Test di ossigenazione AL TERMINE LA PaO 2 Deve essere > 300 mmHg

37 Lequilibrio termico E importante mantenere una temp. Int. Tra 35 e 37°C per: 1 Effettuare laccertamento di morte 2 Valutare correttamente la gettata cardiaca 3 Mantenere una buona diuresi Depressione miocardica Bradicardia Aritmie ( invers.onda T,QT prolung,a temp < a 30° FV) Iperglicemie Anomalie della coagulazione Oliguria Alterazioni elettrolitiche Rallentamento del metabolismo, della eliminazione e dellefficacia delle catecolamine Spostamento a sx della curva di dis-sociazione della Hb con ipossia tissutale Lipotermia può provocare: Evitare la termodispersione-Scaldare i liquidi Umidificazione a caldo-Coperte termiche

38 Equilibrio idrico Mantenere una diuresi di 1 ml / kg / h nelladulto 2 ml / Kg / h nel bambino diuresi > 3-4 ml / kg / h Poliuria da diabete insipido od iperglicemia. Bisogna fare la diagnosi differenziale diuresi < 0,5 ml / kg / hOliguria PAM > 70 e normovolemia Utilizzare i diuretici

39 Equilibrio Elettrolitico IPOPOTASSIEMIA IPERPOTASSIEMIA IPOSODIEMIA IPERSODIEMIA Apporto inadeguato Perdite eccessive Alcalosi, Insulina CORREGGERE LA CAUSA ED AGGIUNGERE POTASSIO Eccessivo apporto, Emolisi, Distruzione tissutale, Acidosi Insufficienza renale CORREGGERE LA CAUSA E SOMMINISTRARE Ca GLUCONATO, BICARBONATI O GLUCOSIO + INSULINA Eccessivo apporto, Ipervolemia ( oliguria ), Diabete insipido ( poliuria ), può provocare danni epatici CORREGGERE LA CAUSA E SOMMINISTRARE GLUCOSATE SENZA Na+ Inadeguato apporto di sodio, eccessivo apporto idrico, eccessive aspirazioni dal SNG ELIMINARE LA CAUSA E RIPRISTINARE LA VOLEMIA E LOSMOLARITA CON SOLUZIONI IPERTONICHE


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