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Principi di prevenzione e management del paziente con osteoporosi.

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Presentazione sul tema: "Principi di prevenzione e management del paziente con osteoporosi."— Transcript della presentazione:

1 Principi di prevenzione e management del paziente con osteoporosi

2 Indice Aspetti generali Calcio e Vitamina D Bisfosfonati Trattamento orminale sostitutivo Raloxifene Tibolone Fluoro Ranelato di stronzio Calcitonina

3 Principi di terapia della osteoporosi Osteoporosi Severa osteoporosi Osteopenia SERMs Bisfosfonati PTH Calcio/ Vitamina D 3

4 HRT Bisfosfonati Trattamento della osteoporosi prospettiva storica

5 Definizione degli stati di osteoporosi WHO 1994 Normale Osteopenia Osteoporosi Severa osteoporosi BMD (T-score) T > -1.0 SD -2.5 SD < T < -1 SD T < -2.5 SD T 1 fragility fracture Nycomed PTH Forsteo

6 Valutazione semi-quantitativa delle fratture vertebrali sec. Genant Genant et al. JBMR, 1993 M M Grado 0- Normale 1- Lieve (20-25%) 2- Moderato (25-40%) 3- Severo (>40%)

7 Perché non trattiamo le pazienti osteopeniche prima che diventino osteoporotiche? Problemi di costo –della diagnosi –della terapia Problemi di disponibilità di mezzi diagnostici

8 Trattamenti disponibili (prima del PTH) per losteoporosi Calcitonina: ha un ruolo nella regolazione del calcio e del metabolismo osseo. Riduce il riassorbimento osseo Bisfosfonati: inibiscono gli osteoclasti e quindi il riassorbimento osseo SERMS (raloxifene): inibisce il riassorbimento osseo mediando gli effetti degli estrogeni PTH : azione anabolica sullosso Ranelato di stronzio: azione duale, nel senso che disaccoppia formazione e riassorbimento, e in tal modo consente una formazione ossea continua Calcio e vitamina D: trattamento obbligatorio di fondo in caso di carenza calcio-vitaminica

9 LINEE GUIDA SIOMMMS : PREVENZIONE OSTEOPOROSI

10 LINEE GUIDA SIOMMS : TERAPIA OSTEOPOROSI

11 Management della Osteoporosi Per ridurre il rischio di fratture Farmaci Altro: –Dieta –Riduzione alcool e fumo –Esposizione alla luce del sole –Esercizio fisico –Hip protectors

12 Sommario: principi di trattamento Resistenza dell osso = Densità ossea + Qualità dellosso Per mantenere la densità ossea => blocco riassorbimento Trattamenti anti-riassorbimento: –Bisfosfonati –SERMs (Modulatori selettivi del recettore per gli estrogeni) –Altri: Calcio Vitamina D Calcitonina Fluoro Terapia estroprogestinica (HRT) Ranelato di Stronzio (che forse ha anche un effetto di stimolo alla formazione) Trattamenti anabolici: –Ormone Paratiroideo e Teriparatide

13 Monitoraggio della terapia anti- osteoporosi Controllo BMD Markers biochimici di riassorbimento Rx rachide per fratture vertebrali

14 Calcio e vitamina D3 Background treatment per tutti i pazienti Apporto consigliato: –Calcio > 1200 mg/die –Vitamina D IU/die

15 Conversione della vitamina D 7-deidrocolesterolo Ultravioletti (a livello cutaneo) Vitamina D 3 (colecalciferolo) Fegato 25-(OH)vitamina D 3 (calcidiolo) Rene 1.25 (OH) 2 VitaminaD 3 (calcitriolo) forma attiva

16 Azioni della Vitamina D –Assorbimento calcio e fosforo nellintestino –Regolazione PTH –Azione diretta sul riassorbimento osseo Siero Ca P intestino osso Vit D (+) Urina Vit D (-)

17 Calcio e vitamina D3 Oltre 100 formulazioni esistenti Calcio carbonato è il sale più comunemente usato Di solito ben tollerati

18 Effetto della vitamina D3 sulle fratture p=0.04 fra gruppi dopo 5 anni Trivedi et al 2003 Probabilità cumulativa di fratture Vitamina D (n=1345) Placebo (n=1341) Mesi

19 I farmaci anti-riassorbimento Antagonizzano la perdita ossea indotta dallazione degli osteoclasti Aumentano densità ossea per –Riduzione dello spazio in rimodellamento –Prolungamento mineralizzazione Un bisfosfonato aumenta la BMD –5-6% a un anno –6-8% a due anni –E non ha un limite regolatorio di durata di trattamento

20 equilibrata mineralizzazione insufficiente mineralizzazione osso ipermineralizzato Combinazione ottimale di elasticità e durezza Alta elasticità Alta durezza Mineralizzazione ottimale

21 Bisfosfonati - 1 Farmaci anti-riassorbimento indicati come trattamento di prima linea per losteoporosi. Alcuni sono indicati anche per losteoporosi del maschio o da steroidi. Sono caratterizzati da una struttura fosfato-carbonio-fosfato, sono assorbiti alla superficie dei cristalli di idrossiapatite. Hanno due meccanismi dazione: i primi composti, senza gruppo aminico, sono captati dagli osteoclasti, trasformati in analoghi tossici dellATP, e inducono apoptosi i composti più recenti con gruppo –NH2 (alendronato) interferiscono con la via del mevalonato e bloccano la formazione delle GTPasi necessarie per la formazione degli osteoclasti.

22 Bisfosfonati - 2 Emivita –Plasmatica 1-15 ore –Ossea sino a 10 anni Ma effetto farmacologico più breve Effetto di congelamento dellosso Tendono a ridurre la calcemia Controindicati in insufficienza renale

23 Bisfosfonati nella terapia della osteoporosi Watts et al 2003 *90% riduzione del rischio verso il controllo ; p<0.001; dati cumulati da due studi doppio cieco, su n=3684 donne osteoporotiche postmenopausa 0 n=942 * n=983 n= Pazienti con nuove fratture vertebrali multiple (%) Controllo Risedronato 2.5 mg Risedronato 5 mg

24 Effetti dei bisfosfonati riduzione dei marker plasmatici di riassorbimento aumento BMD riduzione del numero fratture (soprattutto vertebrali) riduzione dei dolori se presenti miglioramento QOL miglioramento mobilità

25 Safety e tollerabilit à dei bisfosfonati I bisfosfonati sono stati, in genere, ben tollerati negli studi clinici: Gli eventi avversi sono di solito lievi e comprendono dolore addominale (1-10%) e muscoloscheletrico (1- 10%). Meno frequenti sono nausea (0.,1-1.,0%), dispepsia (1- 10%), stipsi (1-10%), diarrea (1-10%) e flatulenza (1- 10%). I bisfosfonati possono provocare irritazione locale della mucosa dell esofago, sino a ulcere ed erosioni.

26 Trattamento ormonale sostitutivo In teoria, il sistema migliore per prevenire è trattare losteoporosi della menopausa Effetti positivi degli estrogeni nell osso (inibizione turnover)

27 Trattamento ormonale sostitutivo Non è più la prima scelta per la prevenzione della osteoporosi (dopo gli studi WHI e il MWS) rischio tumore mammella ed endometrio rischio Tromboembolismo venoso Una alternativa terapeutica, per la osteoporosi Nelle donne intolleranti o refrattarie ai trattamenti Per la prevenzione della osteoporosi in caso di menopausa prematura Ancora il trattamento di scelta per i sintomi della menopausa


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