La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE E FOLATI NELLA DONNA Problemi emergenti in ginecologia SABATO 10 NOVEMBRE 2007 OSPEDALE MACEDONIO MELLONI – MILANO Dr. Carlo.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE E FOLATI NELLA DONNA Problemi emergenti in ginecologia SABATO 10 NOVEMBRE 2007 OSPEDALE MACEDONIO MELLONI – MILANO Dr. Carlo."— Transcript della presentazione:

1 OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE E FOLATI NELLA DONNA Problemi emergenti in ginecologia SABATO 10 NOVEMBRE 2007 OSPEDALE MACEDONIO MELLONI – MILANO Dr. Carlo Mapelli CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE NIGUARDA-MILANO 1

2 DEFINIZIONE OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE LOSTEOPOROSI E UNA MALATTIA SISTEMICA DELLO SCHELETRO CHE E CARATTERIZZATA DA UNA DIMINUZIONE DELLA DENSITA MINERALE OSSEA (BMD) E DA UNA ALTERAZIONE MICROARCHITETTURALE DELLOSSO STESSO CHE DIVENTA PIU FRAGILE E PIU ESPOSTO AL RISCHIO DI FRATTURA. ( LINEE GUIDA AOGOI-SIGITE 2007 ) 2

3 Andamento della massa ossea in relazione alletà nelluomo e nella donna. BF = neoformazione ossea BR = riassorbimento osseo 3

4 The relative contribution of menopause and aging to the postmenopausal osteopenia 4 Bone mass decrease with age, with the decline in ovarian function being the single greatest contributor to bone loss Bone loss at menopause is a major causal factor for osteoporosis Gambacciani et al, JCEM, 1993

5 5 Reumatismo 2005 Rossini M- Piscitelli P e all.

6 6

7 7

8 IPEROMOCISTEINEMIA FAMILIARE Descritta da MUDD SH nel 1985 è dovuta a deficit omozigote di CISTATIONINA- BETA SINTETASI che causa iperomocisteinemia severa ed omocistiuria ed osteoporosi.Alletà di 15 anni il 36-64% dei soggetti affetti manifestano segni radiologici di osteoporosi della colonna vertebrale. 8

9 POLIMORFISMI- MTHFR DEFICIT OMOZIGOTE RARO 1/ DEFICIT ETEROZIGOTE <0,5 % PIU FREQUENTE E LA VARIABILE TERMOLABILE 5-20 % DEI SOGGETTI CHE SI ASSOCIA AD UN DEFICIT DEL 50% DELLATTIVITA DELLENZIMA ED A UNA RIDUZIONE DELLA MASSA OSSEA E DEI LIVELLI DI FOLATI CON UN AUMENTO DEL RISCHIO DI FRATTURE OSTEOPOROTICHE. C Il deficit di massa ossea che si manifesta in questi individui non si evidenzia se i valori dei folati sono normali(Mclean2004 ) 9

10 Incidenza della mutazione C 677 T in Italia J. Med. Genet POLIMORFISMI- MTHFR

11 11 OMOCISTEINA ED OSTEOPOROSI Lomocisteina da una parte antagonizza la sintesi e la funzione dell'ossido nitrico endoteliale, riducendo in tal modo l'azione vasodilatante ad esso legata, e, dall'altra, provochi la formazione dell'anione superossido (O2-) precursore del radicale citotossico perossinitrito, con conseguente aggravamento dello stress ossidativo. ALTERAZIONE DELLA STRUTTURA DEL COLLAGENE(LUBEC B.1996)(cross-links) TOSSICITA DELLA MOLECOLA CHE PORTA AD ALTERAZIONI PROTEICHE E AUMENTATO RIASSORBIMENTO OSSEO (KRUMDIECK 2000 MAGGIOR RISCHIO DI APOPTOSI(KIM DJ 2006 MAGGIOR STIMOLO ALLA FORMAZIONE DI OSTEOCLASTI(KOHJ-M 2006 L omocisteina da una parte antagonizza la sintesi e la funzione dell'ossido nitrico endoteliale, riducendo in tal modo l'azione vasodilatante ad esso legata, e, dall'altra, provochi la formazione dell'anione superossido (O2-) precursore del radicale citotossico perossinitrito, con conseguente aggravamento dello stress ossidativo.

12 12 Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture van meurs 2004

13 13 Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture van meurs 2004

14 14 Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture van meurs 2004

15 15 Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture van meurs 2004

16 16 Homocysteine Levels and the Risk of Osteoporotic Fracture van meurs 2004

17 Homocysteine as a Predictive Factor for Hip Fracture in Older Persons Robert R. McLean

18 Homocysteine as a Predictive Factor for Hip Fracture in Older Persons Robert R. McLean

19 CONCLUSIONI OMOCISTEINA OSTEOPOROSI 19 Tutti gli studi hanno mostrato un maggior rischio di fratture nel quartile più elevato di omocisteinemia,attribuendo allomocisteinemia il rischio di frattura. E importante notare che in tutti questi studi non è stata evidenziata alcuna correlazione tra i livelli di omocisteinemia e densità minerale ossea. Solo nello studio della Clara Gjesdal 2006 i livelli di omocisteina oltre che quelli dei folati sono risultati correlati alla densità minerale ossea.

20 20 Plasma Total Homocysteine Level and Bone Mineral Density The Hordaland Homocysteine Study Clara Gram Gjesdal, MD 2006

21 21 Plasma Total Homocysteine Level and Bone Mineral Density The Hordaland Homocysteine Study Clara Gram Gjesdal, MD 2006

22 22 FOLATI ED OSTEOPOROSI LA possibilità che losteoporosi non sia legata solamente ai livelli di omocisteinemia ma anche ad alterazioni del metabolismo osseo che coinvolgono in prima istanza i folati è stata sollevata da alcuni autori(CAGNACCI – GOLBAHAR(2004)- BAINES(2006)-RAVAGLIA(2005) Infatti quando anche i livelli circolanti di folati e vit.b12 oltre che di omocisteinemia sono stati messi in correlazione con la densità minerale ossea e con il rischio di fratture è stato evidenziato in tutti gli studi che i livelli circolanti di folati e non di omocisteinemia o di vit.b12 sono quelli effettivamente correlati alla BMD.

23 23 Relation of homocysteine, folate, and vitamin B12 to bone mineral density of postmenopausal women Angelo Cagnacci,2003

24 24 Relation of homocysteine, folate, and vitamin B12 to bone mineral density of postmenopausal women Angelo Cagnacci,

25 25 Relation of homocysteine, folate, and vitamin B12 to bone mineral density of postmenopausal women Angelo Cagnacci,

26 26

27 FOLATI ED OSTEOPOROSI Questa analisi benchè non escluda un ruolo per lomocisteinemia nel determinismo dellosteoporosi, mette in evidenza come il ruolo primario sia esercitato dal deficit dei folati. 27 Nel lavoro di baines (2006) è stato valutato che nei fumatori( il fumo è un fattore primario determinante di riduzione di massa ossea )il valore dei folati e della vit.b6 era nettamente ridotto.

28 AZIONI DEI FOLATI SUL METABOLISMO OSSEO PROVOCANO LA RIDUZIONE DEI LIVELLI DI OMOCISTEINEMIA SONO STRETTAMENTE CORRELATI ALLA BMD SONO COINVOLTI NEI MECCANISMI DI PRODUZIONE DELLOSSIDO NITRICO ATTRAVERSO IL MANTENIMENTO DELLATTIVITA DELLENZIMA NOS(nitric-oxide- sintetasi)Possiamo quindi introdurre il concetto di folati come DONATORI DI OSSIDO NITRICO 28

29 FOLATI ED OSSIDO NITRICO 1 I folati favoriscono la sintesi di ossido nitrico a livello delle cellule endoteliali. Nella donna in menopausa in seguito alla carenza estrogenica si instaura una riduzione della vasodilatazione endotelio mediata. Questa oltre che dagli estrogeni può essere ristabilita con la somministrazione di soli folati(5- MTHF) e leffetto è indipendente dai livelli di omocisteinemia,in quanto si esplica prima che si sia verificato il decremento dellomocisteina.I folati sono quindi in grado di agire direttamente sui meccanismi di sintesi e rilascio dellossido nitrico 29

30 Caballero-alias 2004 Ha dimostrato che le vie enzimatiche nNOS - eNOS per la sintesi dellossido nitrico sono presenti nel 60-75% degli osteociti umani. 30 FOLATI ED OSSIDO NITRICO 2

31 FOLATI ED OSSIDO NITRICO Questo dimostra in maniera chiara che esiste la possibilità concreta che i folati, essendo capaci di interferire positivamente con la sintesi di ossido nitrico, siano come donatori di ossido nitrico in grado di esercitare effetti protettivi sulla demineralizzazione ossea 31

32 FOLATI ED OSSIDO NITRICO Wang – F. S Studi su ratte ovariectomizzate hanno evidenziato che la somministrazione di sostanze donatrici di ossido nitrico a livello cellulare si associa ad un aumento del rimodellamento osseo con riduzione finale del riassorbimento osseo. Questo e lo stesso meccanismo di azione degli estrogeni. Se noi somministriamo sostanze in grado di bloccare la sintesi di ossido nitrico la risposta agli estrogeni è abolita 32

33 Sunil G.Wimalawansa 2000 STUDIO RANDOMIZZATO su donne ovariectomizzate tra 36 e 45 anni per valutare lefficacia nel prevenire la perdita di BMD tra PREMARIN 0,625 mg die e cerotto di nitroglicerina 15 mg die per un anno 16 donne totali 8 premarin 0,625 mg. die per os die 8 nitroglicerina percutanea 15 mg. die 33 FOLATI ED OSSIDO NITRICO

34 34 Sunil G.Wimalawansa 2000

35 35 Sato jama,march 2005 vol.293 n.9

36

37 37 Sato jama,march 2005 vol.293 n.9

38 38 Sato jama,march 2005 vol.293 n.9

39 CRITICHE ALLO STUDIO Bassa significatività statistica(33 fratture in due anni) Alta incidenza nella popolazione di controllo di fratture femorali 4,3% anno mentre la media nella popolazione giapponese era 0,3% nelle donne e 0,4% negli uomini Alti livelli di Omocisteinemia 19,9 micromoli/litro e bassi livelli di folati e vit.b12 La riduzione del rischio dell80% Potrebbe non essere trovata in uno studio più ampio 39

40 Supplementazione di folati Per il trattamento farmacologico delle forme di carenza o di aumentato fabbisogno di folati,la ricerca farmaceutica ha messo a disposizione preparati che presentano diversa formula clinica ACIDO FOLICO ACIDO FOLINICO 5- MTHF(metiltetraidrofolato) 40

41 LUME (Duodeno e primo tratto Digiuno) ENTEROCITA SANGUE ( Vitamina B 9 ) 5-MTHF FEGATO Ac. Folico Acido Folinico ** Ac. Diidrofolico Ac. Tetraidrofolico (THF) Ac. 5 Metil-tetraidrofolico Diidrogenazione Metilazione Ac. Folico 5-MTHF Acido Folico ** Ac. Folinico Ac. 5,10 Metilen-tetraidrofolico Diidrogenazione 5-MTHF Ac. Folinico Diidrogenazione Ac. 5-Metil-tetraidrofolico Idrolisi e Metilazione Ac. Folinico Ac. Folico Max 1 mg / die Saturazione enzimatica Mtz. C677T / A1298C = = Diidrogenazione Saturazione enzimatica Mtz. C677T / A1298C

42 Supplementazione con folati La supplementazione di folati in postmenopausa deve essere fatta esclusivamente con 5-MTHF perché è vit.b9 allo stato puro che passa direttamente in circolo senza subire nessuna metabolizzazione a livello intestinale od epatica come avviene per lacido folico e lacido folinico. Inoltre il 5-MTHF ha un effetto persistente ben oltre la sospensione della supplementazione fino anche a sei mesi ed indipendente dalla dose somministrata. Ciò è compatibile con una tesaurizzazione del folato in forma di glutammato nei globuli Rossi come era stato già dimostrato da alcuni studi dell1980 QUESTI SONO I DOSAGGI CHE NEI VARI STUDI SONO STATI UTILIZZATI PER EFFETTUARE UNA APPROPRIATA PREVENZIONE DI TIPO SCHELETRICO 42

43 Supplementazione con folati Mentre per il controllo dell omocisteina è sufficiente una supplementazione con bassi livelli di folati(<1mg),dosaggi più alti,compresi tra 5-15mg/ die sono invece necessari per influenzare la sintesi di ossido nitrico. Dosaggi in questordine di grandezza sarebbero quindi necessari per attivare completamente i meccanismi di protezione ossea 43 QUESTI SONO I DOSAGGI CHE NEI VARI STUDI SONO STATI UTILIZZATI PER EFFETTUARE UNA APPROPRIATA PREVENZIONE DI TIPO SCHELETRICO

44 Conclusioni 1 Il deficit di folati sia vero che funzionale può manifestarsi nella donna in postmenopausa per una serie di fattori: Ridotto apporto alimentare Ridotto assorbimento intestinale Riduzione funzionale di alcuni enzimi Deficit genetici di alcuni enzimi MTHFR Ipoestrogenismo che determina un lieve aumento dei livelli di omocisteinemia 44

45 Conclusioni 2 La comparsa di osteoporosi legata in parte al deficit estrogenico,può trovare nel deficit di folati un importante fattore aggravante Gli studi attualmente a disposizione sembrano indicare che una supplementazione di folati possa contribuire a ridurre il rischio di fratture osteoporotiche 45

46 46 TRATTAMENTI PER OSTEOPOROSI

47 CENTRO MENOPAUSA NIGUARDA Nel nostro centro eseguiamo di routine una supplementazione con 5-MTHF 15 mg die in tutte le donne in menopausa cercando di mantenere una folatemia tra i 6-8 ng/ml In paz con T-SCORE -3 e presenza di fattori di rischio per osteoporosi con iperomocisteinemia lieve tra mmoli/litro in associazione allHRT o ad altro medicinale antiosteoporotico eseguiamo una supplementazione con 5-MTHF 15 mg die 47

48 CENTRO MENOPAUSA NIGUARDA In pazienti osteoporotici refrattari a tutti i trattamenti anti – osteoporotici eseguiamo una supplementazione di 5-MTHF 30 MG DIE. Il dosaggio della folatemia e della omocisteinemia vengono sempre eseguiti DR.MAPELLI CARLO RESPONSABILE CENTRO MENOPAUSA OSPEDALE DI NIGUARDA 48

49 Il folato con il miglior rapporto costo/beneficio Farmaco ( Formulazione orale ) Costo terapia/die Costo terapia/die Prefolic30 cpr 15 mg Prefolic 30 cpr 15 mg ( Calcio Mefolinato ) 0,65 Lederfolin 10 cpr 7,5 mg Lederfolin 20 bst 2,5 mg Lederfolin 20 bst 2,5 mg (Calcio folinato ) (Calcio folinato ) 1,37 0,61 Citofolin 10 cpr 15 mg Citofolin 10 flac. os 15 mg ( Calcio folinato ) 0,80 0,82 Levofolene10 cpr 7,5 mg Levofolene 10 cpr 7,5 mg Levofolene 30 cpr 4 mg ( Calcio levofolinato ) 1,02 Folina 20 cps 5 mg ( Ac. folico) 0,24 0,45 Farmabank 2007

50 50

51 51


Scaricare ppt "OSTEOPOROSI POSTMENOPAUSALE E FOLATI NELLA DONNA Problemi emergenti in ginecologia SABATO 10 NOVEMBRE 2007 OSPEDALE MACEDONIO MELLONI – MILANO Dr. Carlo."

Presentazioni simili


Annunci Google