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MENOPAUSA Fisiopatologia della menopausa e del climaterio Prof. Stefano Venturoli UNITA OPERATIVA DI FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE UMANA AZIENDA OSPEDALIERA.

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Presentazione sul tema: "MENOPAUSA Fisiopatologia della menopausa e del climaterio Prof. Stefano Venturoli UNITA OPERATIVA DI FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE UMANA AZIENDA OSPEDALIERA."— Transcript della presentazione:

1 MENOPAUSA Fisiopatologia della menopausa e del climaterio Prof. Stefano Venturoli UNITA OPERATIVA DI FISIOPATOLOGIA DELLA RIPRODUZIONE UMANA AZIENDA OSPEDALIERA S. ORSOLA-MALPIGHI ISTITUTO DI CLINICA OSTETRICA E GINECOLOGICA P. SFAMENI UNIVERSITA DEGLI STUDI DI BOLOGNA

2 Corrisponde allultima mestruazione alla quale non fa più seguito per 12 mesi alcuna ulteriore emorragia uterina controllata dallovaio MENOPAUSA

3 UM=MENOPAUSA PREMENOPAUSA POSTMENOPAUSA SE NI LI TA 10 AA C.A. CLIMATERIO PERIMENOPAUSA ANNI MESI

4 Nelle donne Italiane la menopausa compare generalmente tra i 46 e i 53 anni Ma esistono DILAZIONI 54/56 AA ANTICIPAZIONI 37/40 AA = POF (Premature ovarian failure) a volte legata a disordini autommuni tiroide ovaio tessuto connettivo

5 PREMENOPAUSA Ovulazioni sempre meno frequenti Irregolarità mestruali Oligomenorrea MENOPAUSA aa gnrl 50 aa Devono essere passati 12 mesi dallultima mestruazione Mancanza flussi mestruali ipoestrogenismo

6 MECCANISMO DAZIONE INVECCHIAMENTO FUNZIONALE DELLOVAIO N° FOLLICOLI N° REC FSH/LH FSH IPOGONADISMO IPERGONADOTROPO

7 OVOCITA / FOLLICOLO: Principale elemento funzionale dellovaio Il patrimonio Oocitario/Follicolare è una risorsa riproduttiva che segue un processo di esaurimento continuo dalla vita endouterina alla menopausa

8 DALLA 20° SETT. DI VITA INTRAUTERINA IL DEPAUPERAMENTO OOCITARIO (prevalente per i follicoli) E INCESSANTE ED IRREVERSIBILE 20° settimana di sviluppo: 6-7 milioni di oociti ATRESIA Nascita: 1-2 milioni di oociti Dal V° mese postnatale cessa la neoformazione di follicoli primordiali Menarca: mila oociti Menopausa: 1-3 mila oociti

9 Te Velde Maturitas, 1998 DECREMENTO DEL PATRIMONIO OOCITARIO Dalla 20^ settimana, alla nascita e fino alla menopausa

10 Età fertile/premenopausa SISTEMA DI REGOLAZIONE IPOTALAMO-IPOFISARIO

11 Perimenopausa Alterazioni endocrine della perimenopausa: AUMENTO FSH VARIAZIONE DEI LIVELLI PLASMATICI DI ESTRADIOLO MINORE O ASSENTE PRODUZIONE DI PROGESTERONE DA PARTE DEL CORPO LUTEO LH circa =

12 > ALTERAZIONI DEL RITMO E DELLA QUANTITA DEL FLUSSO MESTRUALE NB (sempre valutare una ev iperplasia endometriale per azione non bilanciata degli estrogeni sullendometrio)

13 Dura da 2 a 8 anni Dura da 2 a 8 anni Inizia nel 5° decennio (la media di inizio è 47.6 anni) Inizia nel 5° decennio (la media di inizio è 47.6 anni) Segue alla accelerazione della perdita dei follicoli e del Segue alla accelerazione della perdita dei follicoli e del peggioramento della loro qualità che avviene ai 37 anni peggioramento della loro qualità che avviene ai 37 anni Inizialmente i cicli mestruali continuano ad essere regolari Inizialmente i cicli mestruali continuano ad essere regolari Mediamente dai 40 anni i cicli cominciano ad essere irregolari e Mediamente dai 40 anni i cicli cominciano ad essere irregolari e lasse ipot/ipof comincia a modificarsi lasse ipot/ipof comincia a modificarsi Inizialmente si verifica un accorciamento della fase follicolare e Inizialmente si verifica un accorciamento della fase follicolare e quindi un accorciamento del ciclo. quindi un accorciamento del ciclo. Successivamente subentrano irregolarità di tutti i tipi, legate alla Successivamente subentrano irregolarità di tutti i tipi, legate alla anovulatorietà e alla difetto di fase luteinica. anovulatorietà e alla difetto di fase luteinica. PERIMENOPAUSA

14 2^ fase Aumentano anche i livelli di LH e continua lincremento del FSH Aumentano anche i livelli di LH e continua lincremento del FSH I livelli di Estradiolo tendono ad abbassarsi I livelli di Estradiolo tendono ad abbassarsi I cicli mestruali sono più brevi o compare qualche irregolarità I cicli mestruali sono più brevi o compare qualche irregolarità PERIMENOPAUSA PERIMENOPAUSA 1^ fase Aumentano i livelli di FSH nella fase follicolare iniziale Aumentano i livelli di FSH nella fase follicolare iniziale I livelli di Estradiolo possono essere normali o elevati I livelli di Estradiolo possono essere normali o elevati La ciclicità mestruale è normale e lovulazione è presente anche se diminuisce il progesterone La ciclicità mestruale è normale e lovulazione è presente anche se diminuisce il progesterone 3^ fase I livelli di LH e lFSH continuano ad aumentare I livelli di LH e lFSH continuano ad aumentare I livelli di Estradiolo sono bassi I livelli di Estradiolo sono bassi La ciclicità mestruale è assente La ciclicità mestruale è assente

15 EZIOPATOGENESI DELLE MODIFICAZIONI PERIMENOPAUSALI Lesatta natura e la sequenza clinica dei cambiamenti non sono ben conosciuti La produzione ovarica di Inibina B con laumentare della età e di pari passo con la riduzione del numero di follicoli La ridotta produzione di Inibina B e di Estradiolo rimuovono il feedback inibitorio sul sistema ipotalamo/ipofisi determinando un delle gonadotropine

16 Ruoli congiunti del sistema nervoso centrale e dellovaio Durante la perimenopausa esiste una alterazione degli usuali meccanismi di feedback con perdita del meccanismo di picco di LH e del feedback negativo per FSH e LH. I meccanismi centrali si integrano con il meccanismo del progressivo fallimento ovarico che, da solo, non giustificherebbe né spiega la sequenza dei cambiamenti menopausali

17 PERIMENOPAUSA - Accorciamento fase follicolare e del ciclo - Innalzamento dellFSH - Aumento dellEstrone e calo del Progesterone PERIMENOPAUSA - Accorciamento fase follicolare e del ciclo - Innalzamento dellFSH - Aumento dellEstrone e calo del Progesterone

18 PERIMENOPAUSA Prolungato episodio di Ipoestrogenismo Ipergonadotropo seguito da una fase di Iperestrogenismo Anovulatorio Normogonadotropo

19 POSTMENOPAUSA Elevati livelli di FSH e LH Ipoestrogenemia stabile

20 Pulsatilità delle gonadotropine in menopausa

21 Menopausa Prematura vs Menopausa livelli più elevati di FSH livelli più elevati di FSH cicli più lunghi e meno frequenti cicli più lunghi e meno frequenti occasionali cicli di ipoestrogenismo ipergonadotropo occasionali cicli di ipoestrogenismo ipergonadotropo alternati con cicli ovulatori ed anovulatori alternati con cicli ovulatori ed anovulatori periodi di ipoestrogenismo sempre più frequenti periodi di ipoestrogenismo sempre più frequenti allavvicinarsi menopausa definitiva allavvicinarsi menopausa definitiva

22 MENOPAUSA PRECOCE Assenza di fasi di iperestrogenismo

23 Menopausa CARENZA ESTROGENI SINTOMI VASOMOTORI DISTURBI DEL SONNO (tendono a comparire alla completa cessazione della produzione estrogenica ovarica) -VAMPATE - SUDORAZIONI NOTTURNE

24 Fattori scatenanti vampate Caldo Stress Cibi caldi e/o piccanti Alcool Caffeina Bevande calde Altri: Distiroidismi, Epilessia, Insulinoma, Infezioni, Feocromocitoma, Carcinoidi, Leucemie, Disordini autoimmuni, Tumori del pancreas

25 Postmenopausa DISTURBI DEL TROFISMO UROGENITALE (per atrofia vaginale) PRURITO E IRRITAZIONE VULVARE DISTURBI DELLA MINZIONE (per atrofia uretrale) -IRRITAZIONE VAGINALE - SECCHEZZA - DISPAREUNIA

26 SINTOMI A MEDIO TERMINE (peggiorano con il passare degli anni) INTERFERISCONO CON LA FUNZIONE SESSUALE + URGE E STRESS INCONTINENCE RIDUZIONE T RIDUZIONE LIBIDO

27 Altri sintomi…. CEFALEA IRRITABILITA DISTURBI DELLUMORE (ANSIA E DEPRESSIONE) INSONNIA SENSO DI AFFATICAMENTO RIDOTTA CAPACITA DI CONCENTRAZIONE RIDUZIONE DELLA MEMORIA DOLORI ARTICOLARI TENSIONE MAMMARIA PER DEPRIVAZIONE DI SONNO DA VAMPATE O SUDORAZIONI

28 Variabiltà dei sintomi… SOLO I SINTOMI VASOMOTORI E LATROFIA VAGINALE AUMENTANO NELLA FASE DI TRANSIZIONE POSTMENOPAUSALE PRBL ALTRI FATTORI IMPLICATI OLTRE CARENZA E FATTORI PSICOSOCIALI STILE DI VITA GRUPPI ETNICI CLASSE SOCIOECONOMICA

29 SINTOMI IPOTALAMO SISTEMA LIMBICO CORRELATI VAMPATE E SUDORAZIONI ALTERAZIONI DEI VALORI PRESSORI VARIAZIONI DI PESO ANSIA/INSONNIA CAMBIAMENTI DI UMORE CEFALEA DEPRESSIONE RIDOTTA ATTIVITÀ MOTORIA RIDUZIONE DELLA LIBIDO PERDITA DELLA MEMORIA

30 SINTOMI IN RELAZIONE AL N° DI AA DI MENOPAUSA PERIMENOPAUSA E MENOPAUSA RECENTE SINTOMI VASOMOTORI UMORE ANSIA LIBIDO MENOPAUSA AVANZATA (10-20 AA) MEMORIA COGNITIVITA MALATTIE CEREBROVASCOLARI ALZHEIMER PARKINSON

31 MODIFICAZIONI ORMONALI IN MENOPAUSA ESTRADIOLO PRINCIPALI MARKERS ESTRADIOLO PRINCIPALI MARKERS FSH FSH SURRENE: piccole quote di E2 (sia produzione diretta che da precursori) PERIFERIA (tessuto adiposo, muscolo, fegato): D4 andro aromatizzato estrone (E1) e successivamente estradiolo (E2) (donne in sovrappeso: tasso di aromatizzazione > = > E) D4, livelli circolanti di T di poco < vs premenopausa Continua produzione di T (e E2) virilizzazione

32 MODIFICAZIONI METABOLICHE IN MENOPAUSA TIROIDE : FREQUENTI SEGNI DI IPERATTIVITA, RARI SEGNI DI IPOTIROIDISMO MB LIPIDICO: modificato in senso aterogeno colesterolo totale, LDL TG, Lipoproteina (a), HDL MASSA MAGRA MASSA GRASSA GRASSO GINOIDE GRASSO ANDROIDE INSULINORESISTENZA E IPERINSULINEMIA Con l delletà PA sistolica fino allottava decade PA diastolica almeno fino a 50 anni

33 OSTEOPOROSI LOSTEOPOROSI è una patologia ad eziopatogenesi multifattoriale, causata da una patologica riduzione della massa ossea (componente minerale + osteoide) e da alterazioni microarchitetturali del tessuto osseo, che diventa fragile e maggiormente esposto al rischio di frattura. SITI DI FRATTURA

34 Fattori favorenti: picco massa ossea riassorbimento formazione

35 Fattori di rischio: età razza bianca o asiatica storia personale di fratture dopo i 45 anni storia familiare di osteoporosi o fratture immobilizzazione prolungata o inattività fisica indice di massa corporea <19 Kg/m2, o condizione di sottopeso o perdita di peso DEFICIT ESTROGENICO alcolismo, tabagismo, abuso di caffeina scarso apporto di calcio e vitamina D3 terapie prolungate con cortisonici (es più di 3 mesi al dosaggio minimo di 7.5 mg/die di prednisolone), tiroxina a dosi TSH sopressive, anticonvulsivanti disendocrinie di lunga durata: ipercortisolismo, tireotossicosi, iperparatiroidismo

36 Osteoporosi primaria tipo 1 - osteoporosi postmenopausale - associata alla ridotta secrezione di estrogeni - riscontrabile nel 5-29% delle donne dopo la menopausa - compare entro i primi 20 anni dallinizio della menopausa - la perdita ossea, molto accelerata nel periodo perimenopausale, può raggiungere una perdita del 5% della massa ossea totale allanno - interessa prevalentemente l'osso trabecolare con effetti particolarmente evidenti a livello della colonna vertebrale, dove il turn-over osseo é elevato - le fratture vertebrali rappresentano la situazione clinica più comune in questi casi. tipo 2 - osteoporosi senile

37 Osteoporosi: diagnosi MINERALOMETRIA OSSEA COMPUTERIZZATA Attualmente lesame è praticato soprattutto con la metodica DEXA (Dual energy X-ray Absorptiometry), una metodica che utilizza raggi X La densità ossea è espressa sia in funzione del picco di massa ossea teorico di un giovane adulto di 30 anni circa (T-score) ed in funzione dei valori medi per un collettivo della stessa età delpaziente (Z-score).

38 DENSITOMETRIA OSSEA MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Impiegata in maniera continuativa per la misurazione della densità ossea vertebrale Si misura la densità ossea della porzione centrale delle vertebre lombari TC>DEXA per evitare interferenza di processi atrosici che possono sovrastimare la densità ossea DEXA>TC per precisione e accuratezza

39 MINERALOMETRIA AD ULTRASUONI Rappresenta l'ultima novità nel panorama delle metodiche densitometriche. Si basa sulla modificazione che un fascio di ultrasuoni, a frequenza relativamente bassa (0.2 – 0.6 MHz), subisce attraversando l'osso (calcagno). Ha una discreta precisione d'indagine (inferiore rispetto alla DEXA). Non sono possibili misurazioni della densità ossea della colonna vertebrale e del femore.

40 Definizioni diagnostiche in base al T score T scoreDIAGNOSI > -1Normale -1 a –2.5Osteopenia <-2.5Osteoporosi <-2.5 con frattura osteoporotica Osteoporosi conclamata

41 Il GOLD STANDARD per la diagnosi densitometrica di osteoporosi è la DEXA del femore e della colonna lombare Il valore predittivo del rischio di frattura è più elevato se si misura il sito specifico La valutazione total body non è ancora utilizzata per la diagnosi e la valutazione del rischio di frattura DI CONSEGUENZA

42 SITO DI MISURAZIONE RISCHIORELATIVODI FRATTURE POLSOFEMOREVERTEBRE RADIO PROSSIMALE COLLO DEL FEMORE COLONNA LOMBARE

43 Quando fare DEXA? Menopausa precoce (< 45 aa) Trattamenti corticosteroidei prolungati Donne in postmenopausa con anamnesi positiva per fratture non dovute a traumi efficienti verificatesi prima dei 75 aa di età Donne in postmenopausa con ridotto peso corporeo (< 57 Kg) Pregresso riscontro di osteoporosi Condizioni associate a osteoporosi Pregresse fratture non dovute a traumi efficienti Donne di età > 65 aa in menopausa da almeno 10 aa

44 Osteoporosi: prevenzione Adeguato apporto alimentare di vit D e calcio Attività fisica No alcool No fumo Ev HRT

45 Osteoporosi:terapia obiettivi Prevenire le fratture Stabilizzare o aumentare la massa ossea Limitare le conseguenze cliniche delle fratture Ottimizzare le capacità funzionali e la qualità di vita Ridurre la frequenza e limpatto delle cadute

46 Osteoporosi:terapia Calcio vitamina D bifosfonati Hormone Replacement Therapy (HRT) Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) (calcitonina) NB NORME COMPORTAMENTALI Dieta,attività fisica,igiene di vita


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