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Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche Prof. G. Ambrosini Università degli Studi di Padova.

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1 Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche Prof. G. Ambrosini Università degli Studi di Padova

2 CLIMATERIO e MENOPAUSA premenopausa perimenopausa senilitàpostmenopausa 40 anni comparsa sintomi del climaterio menopausa ultima emorragia spontanea 1 anno dopo la menopausa 65 anni CLIMATERIO

3 Il climaterio è la sequenza di eventi che porta dalla condizione di fertilità alla senescenza. Premenopausa Premenopausa : modificazioni del ciclo mestruale e dellassetto endocrino Menopausa Menopausa : cessazione dei cicli mestruali da almeno 12 mesi consecutivi,indipendentemente da altre cause Perimenopausa Perimenopausa : periodo intorno alla menopausa, da 2 a 10 anni prima fino a 12 mesi la cessazione del ciclo Postmenopausa Postmenopausa : periodo che inizia dalla fine delle mestruazioni

4 La menopausa si manifesta alletà di anni, ma si considera normale che avvenga tra i 45 anni e i 55 anni. Se la menopausa inizia: menopausa precoce prima dei 45 anni si parla di menopausa precoce menopausa tardiva se inizia oltre i 55 anni si parla di menopausa tardiva MENOPAUSA

5 CAUSE PERIFERICHE riduzione dei follicoli CAUSE CENTRALI modificazioni della pulsatilità del GnRH con alterazioni del rapporto LH/FSH EZIOPATOGENESI

6 MODIFICAZIONI DELLASSETTO ORMONALE La caratteristica neuroendocrina del climaterio è rappresentata dall innalzamento dei valori sierici di FSH e LH. 1) PROFILO ORMONALE DELLA PRE- MENOPAUSA: Aumento livelli di FSH Aumento livelli di FSH a causa della diminuzione della produzione di inibina da parte delle cellule della granulosa. Questo processo cala con il numero di follicoli attivati in ogni ciclo e quindi con letà Saltuari aumenti di LH Saltuari aumenti di LH è sottoposto prevalentemente al controllo del GnRH ipotalamico Riduzione degli estrogeni Riduzione degli estrogeni Deficit funzionali del corpo luteo Deficit funzionali del corpo luteo la secrezione di progesterone diventa dapprima ridotta e poi assente Frequenti cicli anovulatori Frequenti cicli anovulatori

7 2) PROFILO ORMONALE DELLA POST-MENOPAUSA: Elevazione di LH Elevazione di LH Bassi livelli di estrogeni Bassi livelli di estrogeni il principale estrogeno circolante diventa lestrone che deriva dalla conversione nel tessuto adiposo degli androgeni in estrogeni Cessazione della produzione di estradiolo ovarico Cessazione della produzione di estradiolo ovarico MODIFICAZIONI DELLASSETTO ORMONALE

8 Disfunzione diencefalo-ipofisaria Esaurimento ovarico tono serotoninergico oppioidi endogeni attività dopaminergica LH produzione di inibina ed E2 FSH

9 ESTROGENI IN MENOPAUSA 17-ß estradiolo: - produzione prevalente extraovarica - i livelli circolanti - clearance per legame SHBG Estrone: - è più abbondante - deriva dalla conversione di testosterone e androstenedione nel tessuto adiposo dellattività biologica sui tessuti bersaglio

10 ITER ENDOCRINO Cicli regolari e ovulatori ma corti per raccorciamento fase follicolare Fertilità ridotta per scadente qualità ovocitaria isolato FSH per carente feed-back da parte dellinibina reclutamento follicolare con atresia e deplezione follicolare Cicli lunghi ma con fase luteale corta ulteriore dellFSH Iperestrogenismo assoluto e relativo FASE FOLLICOLARE CORTA FASE CORPO LUTEO INADEGUATO

11 PERIMENOPAUSA:ANDROGENI DHEA e DHEAS correlata con letà (2 % anno) per : num cell zona reticolare attività desmolasica del 40% livelli SHBG 4 anni prima della menopausa fino a 2 anni dopo, associazione con riduzione estrogeni dopo questo periodo Testosterone: 20% immediato post menopausa poi lieve aumento fino a 80 aa

12 ATROFIA ENDOMETRIO ESTROGENI, PROGESTERONE FSH, LH ENDOCRINOLOGIA DELLA MENOPAUSA

13 SINTOMI Modificazioni del ciclo mestruale Modificazioni del ciclo mestruale: 1.Riduzione o aumento della quantità di flusso ( 40 ml) 2.Alterazioni della durata (flusso 5-6 gg) 3.Alterazioni del ritmo 4.Periodi di amenorrea Circa il 90% delle donne prima della menopausa sperimenta irregolarità mestruali che possono durare da 4 a 8 anni

14 SINTOMI Alterazione cicli mestruali: sanguinamenti uterini anomali diagnosi differenziale Perimenopausa Anovulazione Fibromi Adenomiosi Patologia endometriale Distiroidismo Alterato sviluppo follicolare Livelli LH Mancata ovulazione ma transitorio E2 Proliferazione endometriale intermittente Emorragie disfunzionali in peri-menopausa

15 Vasomotori Vasomotori: vampate di calore, sudorazioni, palpitazioni Psichici Psichici: ansia, depressione, insonnia, irritabilità, diminuzione della concentrazione, riduzione della libido, senso di affatticamento Fenomeni legati alla carenza di estrogeni Fenomeni legati alla carenza di estrogeni: - locali - sistemici SINTOMI

16 Vampata di calore ( hot flush ) Vampata di calore ( hot flush ) … sensazione intensa di calore che insorge improvvisamente a livello del torace e si diffonde verso il collo ed il viso, talvolta a tutto il corpo …. Tale sensazione, che dura 1-2 minuti, è seguita da un intensa sudorazione, palpitazioni e tachicardia. IPOESTROGENISMO NORADRENALINADOPAMINA βENDORFINA SEROTONINA IPOTALAMO ANTERIORE Abbassamento del set-point del termostato centrale, con reazione vasomotoria (vasodilatazione e sudorazione) atta ad abbassare la T corporea

17 Modificazioni del tono dell umore Modificazioni del tono dell umore possono essere già presenti, con accentuazione talvolta della sindrome premestruale, nel 10% delle donne in perimenopausa. Ansia, umore depresso, mancanza di concentrazione ed irritabilità possono insorgere sia per cambiamenti fisici, sia per cambiamenti della propria vita (problemi nel rapporto col coniuge,figli che lasciano la casa), ma possono essere conseguenti alla deprivazione di sonno dovuta alle vampate e alla sudorazione notturna. SINTOMI

18 Effetti locali della carenza di estrogeni -Disturbi del trofismo genitale (irritazione vaginale, secchezza e dispareunia, prurito ed irritazione vulvare) - Atrofia mucosa vescico-uretrale (disuria, pollachiuria, incontinenza urinaria, infezioni urinarie recidivanti) - Atrofia e assottigliamento fascia pelvica (prolasso, incontinenza urinaria)

19 Effetti sistemici della carenza di estrogeni -Aumentato rischio di malattie cardiovascolari (il rischio di malattia coronarica è più basso per le donne in epoca fertile rispetto agli uomini, pareggia a 65 anni) -Osteoporosi (riduzione della massa ossea) -Invecchiamento cutaneo -Aumentato rischio di patologie degenerative tipo Alzheimer SINTOMI

20 patologie cardiovascolari SINTOMI DISMETABOLICI patologie cardiovascolari In menopausa aumenta lincidenza di patologie cardiovascolari rispetto alla vita fertile per: Alterazioni dellassetto lipidico: colesterolo totale colesetrolo LDL colesterolo HDL Alterazioni del metabolismo glucidico: secrezione pancreatica di insulina resistenza periferica allinsulina

21 Ipertensione arteriosa: 1. effetto diretto (di tipo vasodilatatorio) e vasoprotettivo degli estrogeni 2. effetto del progesterone (inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce e il rimodellamento vasale) È difficile separare leffetto della menopausa da quello prodotto dallinvecchiamento sulla pressione arteriosa. INVECCHIAMENTO MENOPAUSA IPERTENSIONE patologie cardiovascolari SINTOMI DISMETABOLICI patologie cardiovascolari

22 AUMENTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Modificato assetto lipidico plasmatico (inversione del rapporto HDL/LDL) Effetti emodinamici negativi correlati allipoestrogenismo Stile di vita (stress, fumo, cattiva alimentazione, scarsa attività fisica) Patologie concomitanti (diabete, ipertensione, ipertrigliceridemia)

23 Osteoporosi Osteoporosi: patologia sistemica multifattoriale caratterizzata da riduzione di massa ossea per unità di volume e alterazioni della microstruttura ossea, con conseguente aumento del rischio di frattura. Menopausa ipoestrogenismo aumento del turnover osseo Nellosteoporosi post-menopausale le fratture più frequenti sono localizzate alle vertebre (32%), allestremo distale dellavambraccio e al femore (16%). In una donna il rischio di sviluppare una frattura durante la vita è del 40-50% patologie muscolo-scheletriche SINTOMI DISMETABOLICI patologie muscolo-scheletriche

24 SINTOMI UROGENITALI Atrofia vulvo-vaginale - Secchezza (27-40%) - Dispareunia (9-25%) - Vaginiti ricorrenti (9-23%) - Bruciore (9-23%) - Prurito vulvare (2-10%) Atrofia basse vie urinarie - Urgenza (43-63%) - Frequenza (28-33%) - Nicturia (22-31%) - Infezioni ricorrenti (8-13%)

25 di estrogeni Carenza di estrogeni Diminuzione del collagene Assottigliamento epiteliale Modificazione della flora Riduzione della lubrificazione Atrofia del tratto urinario Secchezza vaginale Dispareunia Atrofia vaginale Suscettibilità alle infezioni Cistiti recidivanti Vaginiti ricorrenti UrgenzaFrequenzaDisuria

26 Prolasso Discesa delle pareti vaginali associata a discesa dellutero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo SINTOMI UROGENITALI

27 Sintomi del prolasso Dolore variabile di solito localizzato in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo Sintomi urinari (pollachiuria,incontinenza) e rettali Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesa di vescica/retto cistocele enterocele

28 Gradi del prolasso utero-vaginale 1.Cervice endovaginale 2. Cervice a livello imene 3. Cervice esterna

29 DIAGNOSI La storia clinica, le caratteristiche dei cicli mestruali, insieme alla sintomatologia, sono sufficienti a confermare la menopausa. CLINICA

30 PERCORSO DIAGNOSTICO Anamnesi familiare Anamnesi familiare: per patologia cardiovascolare ed ostoeporotica, familiarità per menopausa precoce, patologia oncologica e neurologica Anamnesi personale Anamnesi personale: per patologie cardiovascolari e dismetabolismi, patologie endocrine e autoimmuni, presenza di situazioni di stress ed affatticamento, alterazioni del ritmo sonno-veglia e del tono dellumore, facilità alle cadute e storia di osteoporosi Anamnesi fisiologica Anamnesi fisiologica: consumo di alcool, fumo, caffè, dieta, stile di vita, esercizio fisico, percezione del proprio stato di salute, assunzione di farmaci

31 Anamnesi ostetrico-ginecologica Anamnesi ostetrico-ginecologica: notizie sul ciclo mestruale (rqd), sanguinamenti uterini anomali, patologie organiche, precedenti interventi chirurgici- ginecologici, uso corrente o pregresso di contraccettivi, storia ostetrica Esami di laboratorio Esami di laboratorio Esami strumentali Esami strumentali PERCORSO DIAGNOSTICO

32 DIAGNOSI Valutazione dello stato di salute Valutazione dello stato di salute atto a: 1.Inquadrare la donna rispetto alla definizione di climaterio e menopausa 2.Identificare i fattori di rischio correlati alla menopausa 3.Fare diagnosi precoce di malattia 4.Individuare le terapia necessarie e stabilire un piano di prevenzione

33 DIAGNOSI sintomi riferibili a patologia climaterica 1.Valutazione della presenza di sintomi riferibili a patologia climaterica : vampate, sudorazioni, palpitazioni, insonnia, diminuzione della concentrazione, irritabilità, astenia, secchezza vaginale, disturbi urinari, dolore rachideo (cervicale, dorsale o lombare) fattori di rischio 2. Identificare i fattori di rischio: - cardiovascolari - per osteoporosi - per patologia tumorale - per incontinenza urinaria Valutazione specifica

34 DIAGNOSI: esami di laboratorio Valutazione dello stato ormonale FSH FSH: valore estremamente fluttuante in peri-menopausa, risulta aumentato di circa volte subito dopo la menopausa; la sua misurazione può essere utile per valutare la capacità riproduttiva residua dellovaio Estradiolo Estradiolo: livelli irregolari e lievemente aumentati in peri- menopausa, notevolmente ridotto in menopausa (E2= pg/ml, la maggior parte dei quali deriva dalla conversione periferica dellestrone)

35 DIAGNOSI: esami di laboratorio LH e Progesterone LH e Progesterone: in peri-menopausa e menopausa hanno limitato valore diagnostico se usati come singoli test. LH aumenta più tardivamente rispetto allFSH, e di circa 3 volte la norma Androstenedione e testosterone Androstenedione e testosterone: landrostenedione è il principale ormone secreto dallovaio nella post menopausa, e diventa comunque la metà rispetto ai valori della premenopausa. La produzione di testosterone si riduce del 15-25%, non per riduzione della produzione ovarica, ma per diminuita conversione periferica dellandrostenedione; tuttavia i livelli di T libero aumentano per riduzione della SHBG.

36 Esami di laboratorio: stato ormonale LH (mUI/ml) Fase follicolare Metà ciclo Fase lutealeMenopausa FSH (mUI/ml) Fase follicolare Metà ciclo Fase lutealeMenopausa beta estradiolo (pg/ml) Fase follicolare Fase lutealeMenopausa <20 Estrone (pg/ml) Fase follicolare Fase lutealeMenopausa Prolattina (ng/ml) Età fertileMenopausa

37 DIAGNOSTICA MIRATA rischio cardiovascolare Valutazione del rischio cardiovascolare: -colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia, indici di funzionalità epatica e renale, fattori della coagulazione (PT, PTT, AT III, fibrinogeno...) -Valutazione BMI, pressione arteriosa, ECG Approfondimenti specifici in relazione al tipo di rischio, a discrezione del medico curante

38 rischio osteoporotico Valutazione del rischio osteoporotico: la valutazione dellosteoporosi post-menopausale si avvale della misurazione della densità minerale ossea (BMD) Profilo osteo-metabolico: calcemia, fosforemia,TSH, calciuria/24 h, fosfatasi alcalina, paratormone, 25-OH- vitamina D… Analisi strumentali: densitometria ossea a raggi X densitometria mediante tomografia computerizzata densitometria ad ultrasuoni DIAGNOSTICA MIRATA

39 La diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa sulla valutazione con tecnica a raggi X a doppia energia (DEXA), eseguita sul rachide lombare e sullestremità superiore del femore, e raffrontata a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso. Osso normale: T score < -1 DS Osteopenia: T score da –1 a –2.5 DS Osteoporosi: T score < -2.5 DS Osteoporosi grave: T score < 2.5 DS con frattura osteoporotica DIAGNOSTICA MIRATA

40 Densitometria: quando e a chi 1.Menopausa precoce (< 45 aa) 2.In previsione di prolungati (> 3 mesi) trattamenti corticosteroidi (> 5 mg/die di prednisone o equivalenti) 3.Donne in post menopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti verificatesi prima dei 75 aa 4.Donne in post menopausa con ridotto peso corporeo (< 57 kg) o BMI < 19 5.Pregresso riscontro di osteoporosi (documentata) 6.Condizioni associate ad osteoporosi 7.Donne di età > 65 aa e in menopausa da almeno 10 aa Condizioni di erogabilità in convenzione (D.R. n°2227 9/08/2000)

41 DIAGNOSTICA MIRATA Screening oncologici Carcinoma della mammella: mammografia ogni 2 anni a partire dalletà di 50 anni Carcinoma della cervice uterina: PAP test ogni 3 anni (??) Neoplasie del colon-retto: raccomandare la ricerca del sangue occulto fecale di norma ogni 2 anni

42 ESAMI STRUMENTALI SPECIFICI Ecografia TV Ecografia TV: per la valutazione di masse annessiali, del miometrio e dello spessore della rima endometriale (controllo in corso di HRT) HSC HSC: sanguinamento post-menopausale di ndd aumento dello spessore endometrio pz in terapia con Tamoxifene e sanguinamento post- menopausale con spessore endometrio (> 9 mm)

43 DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione incontinenza urinaria -Anamnesi -Valutazione clinica (e.o.,esame ginecologico e rettale,verifica del tono muscolare pelvico, prova da sforzo, verifica del ristagno vescicale post minzionale) -Esami strumentali: le tecniche di imaging non rivestono un ruolo nella diagnosi di I.U., ma integrano lobiettività clinica, permettendo una miglior scelta terapeutica

44 Lindagine deve essere eseguita su prescrizione del ginecologo In donne con difficoltoso svuotamento vescicale o presunta neuropatia In pz con precedente terapia chirurgica per incontinenza o con fallimento di terapie non invasive In previsione di terapia invasiva o chirurgica DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione urodinamica

45 ESAME URODINAMICO Flussometria Flussometria: fornisce una valutazione del flusso urinario (ml di urina/sec.che viene espulsa dall uretra) Cistomanometria Cistomanometria: è la registrazione grafica della Pr all interno della vescica. Permette di evidenziare contrazioni abnormi del muscolo detrusore Sfinterometria Sfinterometria: è la misurazione delle pressioni dell'uretra a riposo e durante gli sforzi. Analizza la pressione di chiusura dell'uretra durante i tentativi di contrazione sfinteriale volontaria e mette in evidenza una eventuale instabilit à uretrale. Sfinterometria istantanea minzionale Sfinterometria istantanea minzionale: è lo studio delle pressioni vescicale, uretrale, intraddominale e sfinteriale nel momento in cui la vescica è piena e nel momento della minzione volontaria.

46 Ecografia Ecografia oltre a valutare la morfologia della vescica, fornisce informazioni utili ad una valutazione dinamica, ossia con gli organi pelvici in movimento (riposo, contrazione, spinta). E quindi utile per studiare l angolo tra uretra e vescica, e la presenza di enterocele, cistocele … Cistouretrografia minzionale Cistouretrografia minzionale esame radiologico delle vie urinarie inferiori ottenuto dopo l introduzione nella vescica tramite catetere di un mezzo di contrasto. L indagine evidenzia eventuali spostamenti di parte della vescica, possibili rigurgiti di urina dalla vescica negli ureteri, la morfologia vescicale Uretrocistoscopia Uretrocistoscopia non è indicata nella valutazione della pz con incontinenza urinaria primaria, mentre riveste un ruolo nei casi di incontinenza da urgenza, recidiva da incontinenza e sospetto di fistole RMN RMN non è un esame routinario. Consente di avere immagini accurate della fascia endopelvica e del prolasso dei visceri pelvici ESAME URODINAMICO

47 TERAPIA DEL CLIMATERIO La menopausa non va considerata una malattia, con conseguente e inevitabile trattamento farmacologico, ma una tappa della vita della donna, momento fondamentale di prevenzione. La prima e più importante terapia in menopausa è verificare con la donna il suo vissuto nei confronti della menopausa ed eventuali aspettative, e consigliare un corretto stile di vita: riduzione dello stress modificazione stile alimentare ( dose raccomandata calcio tra mg/die, non consigliati dosaggi > 2500 mg/die) cessazione fumo adeguato esercizio fisico

48 TERAPIA DEL CLIMATERIO La terapia ormonale sostitutiva ( TOS o HRT = hormone replacement terapy) rappresenta la terapia di scelta delle donne in perimenopausa in caso di sintomatologia. ESTROGENI PROGESTINICI Le donne asintomatiche con cicli regolari e/o ipomenorrea non necessitano di terapia I principali ormoni utilizzati nella terapia sostitutiva sono:

49 ESTROGENI NELLA HRT VIE DI SOMMINISTRAZIONE : orale transdermica intramuscolare vaginale nasale

50 VIE DI SOMMINISTRAZIONE Orale Orale: è la via di somministrazione più comune, più pratica e più accettata, ma il 60-90% dellestrogeno somministrato per via orale viene metabolizzato a livello epatico, determinando un rapporto estrone/estradiolo poco favorevole ed un sovraccarico epatico Transdermica o percutanea Transdermica o percutanea: permette di evitare linattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico, tuttavia lassorbimento è minore rispetto alla via orale Vaginale Vaginale: permette di evitate linattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico; lassorbimento è maggiore se lestrogeno è E2 o E3 Spray nasale Spray nasale: è abolito il primo passaggio epatico; alti e rapidi livelli di concentrazione plasmatica di E2; non vi è accumulo né di E2 né di E1 con ridotta variabilità intra e interindividuale degli ormoni circolanti; facile aggiustamento dei dosaggi

51 ESTROGENI ESTROGENI CONIUGATI PER VIA ORALE0.625 mg/die 1.25 mg/die 2.5 mg/die ESTRADIOLO VALERATO PER VIA ORALE 2 mg/die 1 mg/die ETINILESTRADIOLO ORALE 1 mg/die 0.01 mg/die 0.05 mg/die 0.10 mg/die 17- -ESTRADIOLO PER VIA TRANSDERMICA (CEROTTO) 25 g/die 50 g/die 100 g/die 17- -ESTRADIOLO MICRONIZZATO PER VIA ORALE O PER VIA VAGINALE 1 mg/die ESTRIOLO PER VIA ORALE E VAGINALE 1 mg/die

52 PROGESTINICI MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO ORALE (MAP)5-10 mg/die MEDROGESTONE ORALE 5-10 mg/die DIDROGESTERONE ORALE mg/die NOMEGESTROLO ACETATO ORALE mg/die CIPROTERONE ECATATO ORALE 1 mg/die NORETISTERONE ACETATO TRANSDERMICO 0.25 mg/die PROGESTERONE MICRONIZZATO NATURALE TRANSVAGINALE 100 mg/die

53 VIA ORALE Progesterone (PROMETRIUM) Medrossiprogesterone acetato (PROVERA G, FARLUTAL) Ciproterone acetato (ANDROCUR) Didrogesterone (DUFASTON DUPHAR) Medrogestone (COLPRONE) Megestrolo (MEGESTIL) Nomegestrolo acetato (LUTENYL) Noretisterone acetato (PRIMOLUT-NOR) VIA TRANSDERMICA Noretisterone (ESTRACOMB) VIA TRANSVAGINALE Progesterone naturale (ESOLUT) VIA TRANSUTERINA Levonorgestrel (MIRENA)

54 MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Ciclica sequenziale: Ciclica sequenziale: con estrogeni somministrati per 21 dei 28 giorni del ciclo associati negli ultimi 10 giorni ad un progestinico ed un intervallo libero da terapie di 7 giorni; questo regime è quello di solito preferito nelle donne che hanno ancora lutero e provoca cicliche perdite mestruali regolari. Ciclica continua: Ciclica continua: con estrogeni somministrati continuativamente per tutto il mese associati negli ultimi 12 giorni del mese ad un progestinico; questo schema è usato di solito nelle donne senza utero ma può essere usato anche in quelle con lutero. Continua combinata: Continua combinata: con estrogeno e progestinico somministrati insieme tutti i giorni del mese; questo schema può essere utilizzato indifferentemente nelle donne con e senza utero. Continua con soli estrogeni: Continua con soli estrogeni: questo schema è utilizzabile solamente nelle donne che non hanno più lutero.

55 SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA SEQUENZIALE CICLICA TERAPIA SEQUENZIALE CICLICA ESTROGENO GIORNI PROGESTINICO TERAPIA SEQUENZIALE CONTINUA TERAPIA SEQUENZIALE CONTINUA ESTROGENO GIORNI PROGESTINICO

56 SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA COMBINATA CICLICA TERAPIA COMBINATA CICLICA ESTROGENO GIORNI PROGESTINICO TERAPIA COMBINATA CONTINUA TERAPIA COMBINATA CONTINUA ESTROGENO GIORNI 1 28 PROGESTINICO

57 INDICAZIONI PER LA HRT La HRT è indicata per: DONNE SINTOMATICHE DONNE SINTOMATICHE (vampate, sudorazioni, parestesie,insonnia, depressione, instabilità emotiva, ansia, perdite e prurito vaginale…) PAZIENTI A RISCHIO PAZIENTI A RISCHIO (osteoporosi, malattie cardiovascolari,menopausa precoce, menopausa chirurgica) PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PREVENZIONE PREVENZIONE La prescrizione di terapie ormonali ha lo scopo di migliorare la qualità di vita della donna con sintomatologia legata allo stato di menopausa.

58 BENEFICI DELLA HRT Riduce i disturbi tipici della menopausa Riduce i disturbi tipici della menopausa (vampate di calore, sudorazione, insonnia, disturbi derivanti dallatrofia delle mucose urogenitali) Riduce il rischio di osteoporosi, Riduce il rischio di osteoporosi, aumentando la densità minerale ossea Previene le malattie cardiovascolari Previene le malattie cardiovascolari, tipo aterosclerotico (?)

59 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA HRT Tromboflebiti Episodi tromboembolici Ictus cerebrale Malattie o disfunzioni epatiche gravi Tumori dellapparato genitale e della mammella Sanguinamenti vaginali di natura non determinata Ipertensione Ipersensibilità ai progestinici

60 CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA HRT Ipertrigliceridemia severa Storia familiare di malattie di tipo tromboembolico Storia familiare di cancro mammario Calcoli della colecisti Leiomioma uterino Disordini convulsivi

61 PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI A BREVE TERMINE Gonfiore e dolore mammario Ricomparsa delle mestruazioni Sanguinamenti anomali Cefalea Nausea Aumento di peso e ritenzione idrica Irritabilità

62 STUDIO WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA Jul 17;288(3): donne di età compresa tra 50 e 79 anni 50% sono state sorteggiate ad assumere una combinazione di pillole a base di estrogeni naturali coniugati associati ad un progestinico (indispensabile per bilanciare il rischio di tumori allutero) 50% assumeva pillole placebo, cioè prive di ormoni Durata prevista dello studio= 8 anni Lo studio è stato interrotto in anticipo, non appena è divenuto chiaro che gli svantaggi prevalevano sui benefici e la sua prosecuzione non avrebbe più potuto modificare i risultati

63 STUDIO WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA Jul 17;288(3): RISULTATI aumento del 29% di cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno su donne aumento del 26% di tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno su donne aumento del 41% di ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno su donne aumento del 113% di tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno su donne diminuzione del 34% delle fratture danca, pari a circa 5 casi in meno ogni anno su donne diminuzione del 37% dei tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su donne

64 STUDIO WOMENS HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA Jul 17;288(3): CONCLUSIONI La terapia a base di estrogeni associati a progestinici, pur riducendo le fratture ed i tumori del colon, nel complesso presenta più rischi che benefici. Una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata non è raccomandabile per le donne appartenenti alla tipologia studiata, quelle cioè apparentemente in buona salute di età compresa tra 50 e 79 anni.

65 HRT E CANCRO Base biologica: gli E possono stimolare la crescita di foci occulti di cellule tumorali estrogeno-sensibili (ER+) in uno stadio tardivo della carcinogenesi progressione dello sviluppo del tumore Il rischio oncogeno aumenta con laumentare della durata della malattia Non vi è evidenza biologica che la HRT possa incrementare il rischio di ricorrenza del cancro eccezion fatta per il tumore mammario ed endometriale.

66 Charlottesville, 1997 Consensus Conference: LINEE GUIDA Terapie alternative sia per i sintomi menopausali che per la prevenzione di osteoporosi/malattie cardiovascolari prima di proporre HRT HRT solo in quelle pazienti che non rispondono agli altri trattamenti e fanno espressa richiesta di HRT, per brevi periodi di tempo, a basso dosaggio estrogenico e preferibilmente entro trials controllati HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA

67 Charlottesville, 1997 Consensus Conference: LINEE GUIDA Trattare preferibilmente: 1.Pazienti a basso rischio di ricorrenza secondo le caratteristiche biologiche del tumore (piccolo diametro, basso grado, linfonodi negativi) 2.Pazienti con recettori negativi, nelle quali è improbabile un effetto proliferativo degli ormoni sessuali Inoltre, il Tamoxifene è indicato come il farmaco che dà una buona protezione contro la stimolazione estrogenica della mammella (farmaco antitumorale con effetto anti-proliferativo, efficace sia in donne premenopausali con elevati livelli estrogenici che in donne in menopausa trattate con E a basse dosi) HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA

68 I dati disponibili sulluso della HRT in donne sopravvissute ad un tumore della mammella sembrano permettere una revisione sulla controindicazione assoluta di HRT, per lo meno in gruppi selezionati di pazienti libere da malattia dopo la chirurgia, a basso rischio di ricorrenza (ER-) ed afflitte da severi sintomi menopausali incontrollabili con altre terapie (consenso informato). HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA

69 Il carcinoma endometriale è il tumore estrogeno-dipendente per eccellenza e lassociazione tra E solo ed incremento del K endometriale è nota da oltre 30 anni. Daltra parte, il tumore endometriale ha una buona prognosi: oltre l85% delle donne operate guarisce e potrebbe beneficiare della HRT. 25% delle donne con K endometriale sono in premenopausa. 5% <40 anni quando affronta la chirurgia primaria, che conduce a menopausa precoce. HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K ENDOMETRIO

70 ESTROGENI E ENDOMETRIO

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72 HRT E ENDOMETRIO Leffetto della HRT sul rischio di ricorrenza di cancro endometriale è ignoto, benché molti studi retrospettivi abbiano sottolineato lassenza di outcome avversi. Anche la mancanza di un gruppo di controllo, lanalisi di tipo retrospettivo ed il lungo tempo intercorso tra chirurgia oncologica e inizio dellHRT sono fattori limitanti. Gli estrogeni possono essere usati in donne sintomatiche e le pazienti dovrebbero essere ampiamente informate sui dati della letteratura e sulle terapie alternative. Poiché la maggior parte dei K endometriali ricorrenti si verifica entro 2 anni dopo la diagnosi iniziale, HRT non andrebbe cominciata prima.

73 HRT E K OVAIO Non vi sono evidenze conclusive che la HRT svolga un ruolo iniziatore o promotore in donne che successivamente sviluppano Ca ovarico epiteliale. Nessun dato sperimentale a sostegno dellipotesi che E stimoli nellovaio cell tumorali epiteliali quiescenti No evidenza di un ruolo dei ER nel K epiteliale ovarico Nulla mostra che la HRT non dovrebbe essere utilizzata in donne trattate per K ovarico, indipendentemente dallo stadio del tumore. Allo stato attuale il tumore ovarico epiteliale non è una controindicazione alla HRT. LHRT dopo Ca ovarico RR = 0.9

74 TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT 1)FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI VASOMOTORI Sulpiride Sulpiride: antidopaminergico, dotato di proprietà neurolettiche ed antinoradrenergiche, utilizzato nel trattamento delle manifestazioni vasomotorie, in particolare le vampate di calore, e delle alterazioni dellequilibrio psicoemotivo. Bromocriptina Bromocriptina: farmaco utilizzato da alcuni basandosi sul presupposto che le vampate di calore siano causate da unalterazione del rapporto noradrenalina/dopamina, conseguente ad una diminuzione del tono dopaminergico. Veralipride Veralipride: derivato della sulpiride, rappresenta il farmaco più efficace e più utilizzato nel trattamento delle vampate di calore. Metil-dopa Metil-dopa: diminuisce il numero della vampate di calore stimolando i recettori alfa-adrenergici sia a livello centrale che periferico.

75 TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT 2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL OSTEOPOROSI Calcitonina Calcitonina: inibisce il riassorbimento dellosso, bloccando il reclutamento degli osteoclasti. Bifosfonati Bifosfonati: etidronato, alendronato, pamidronato disodico, ecc. I bifosfonati rappresentano i farmaci preferiti in caso di osteoporosi se la paziente non prende estrogeni, ma sono utilizzati anche in associazione a questi se si tratta di osteoporosi di grado elevato in una paziente che ha già avuto fratture. Calcitriolo Calcitriolo: metabolita attivo della vitamina D che migliora lassorbimento ma può indurre ipercalcemia ed ipercalciuria. Vitamina D e calcio Vitamina D e calcio: proteggono dalle fratture del collo del femore ed in genere dalle fratture non vertebrali.

76 TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT 3) SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) TamoxifeneRaloxifeneToremifeneIdroxifene Farmaci di nuova generazione in grado di esercitare effetti selettivi sui tessuti che possiedono recettori per gli estrogeni, inducendo probabilmente modificazioni della conformazione del recettore per gli estrogeni. Interagendo con i recettori degli estrogeni, queste molecole determinano a livello di alcuni organi ed apparati, come il tessuto osseo, un effetto agonista simile a quello degli estrogeni, ed in altri tessuti, come lendometrio e la mammella, un comportamento di tipo antiestrogenico.

77 TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT SERMs Hanno effetti positivi sul metabolismo del calcio e la densità ossea, riducendo lincidenza delle fratture da osteoporosi Migliorano il profilo lipidico delle donne in post-menopausa, proteggendo dalla patologia cardiovascolare Non determinano proliferazione dellendometrio Riducono lincidenza di carcinoma della mammella Non hanno efficacia sulla sintomatologia soggettiva (fenomeni vasomotori, ecc. )

78 …in conclusione… Donne che allinizio della menopausa accusano disturbi gravi, tali da peggiorare di molto la qualità della loro vita, le loro relazioni umane e lintesa sessuale con il partner, dovrebbero considerare lipotesi di iniziare una terapia ormonale sostitutiva. La TOS produrrà anche benefici a lungo termine sulla massa ossea, prevenendo osteoporosi e fratture. Trattamenti prolungati possono far aumentare il rischio di avere un tumore mammario, ma riducono duguale misura il rischio di sviluppare tumori del colon. Una terapia di breve durata, da 1 a 4 anni, è probabilmente caratterizzata da un rapporto rischi/benefici molto favorevole. In assenza di disturbi menopausali importanti, o se si preferisce non intraprendere la terapia ormonale, le donne dovrebbero valutare periodicamente linsorgenza di osteoporosi Nelle donne che hanno una menopausa precoce, spontanea o provocata dallasportazione delle ovaie, la terapia ormonale sostitutiva non comporta alcun rischio aggiuntivo se protratta fino alletà in cui mediamente insorge la menopausa. Lassunzione della terapia non deve far trascurare altre misure utili a mantenere una condizione di benessere psico-fisico, quali lastensione dal fumo, non ingrassare, fare esercizio fisico.

79 LA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA La patologia benigna della mammella è rappresentata principalmente da: Affezioni infiammatorie Mastopatia fibrocistica Cisti mammarie Fibroadenomi Papillomi intraduttali Ginecomastia (nei maschi)

80 MASTOPATIA FIBROCISTICA La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia mammaria benigna, è laffezione più frequente della mammella La sua incidenza è talmente elevata, particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25 e i 45 anni), che alcuni autori la considerano una situazione parafisiologica Non sono necessari per tale motivo interventi terapeutici particolari

81 MASTOPATIA FIBROCISTICA Caratterizzata clinicamente da una diffusa nodularità, dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro che interessa in genere entrambe le mammelle Localizzata principalmente ai quadranti superiori esterni I noduli all'esame istologico sono: talora solidi (costituiti da aree di fibrosi stromale o di iperplasia lobulare) talora liquidi (con formazione di cisti di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri) È presente in genere una mastalgia, più intensa nei periodi premestruali

82 Numerosi studi hanno dimostrato che: la mastopatia fibrocistica non rappresenta una situazione preneoplastica MASTOPATIA FIBROCISTICA

83 Una sola condizione determina un rischio moderatamente aumentato di sviluppo di carcinoma mammario: la presenza di iperplasia epiteliale, caratterizzata istologicamente da un aumento numerico degli strati di cellule epiteliali mammarie al di sopra della membrana basale Il riscontro casuale, in corso di esame istologico mammario eseguito per qualsiasi motivo, di un quadro di iperplasia epiteliale, in particolare se atipica, impone perciò una stretta sorveglianza, clinica e mammografica, della paziente MASTOPATIA FIBROCISTICA

84 Condizione frequente nella donna in età fertile Rara prima dei trenta anni Cresce di frequenza fino ai 50 anni Tende a scomparire dopo i 60 anni Si associa ad un senso di peso solitamente localizzato ai quadranti esterni della mammella, che tende ad aggravarsi in prossimità delle mestruazioni, per poi ridursi progressivamente MASTOPATIA FIBROCISTICA

85 DIAGNOSI Non necessita di trattamento particolare se non un inquadramento periodico a cadenza biennale a scopo preventivo Ecografia In generale si consiglia una Mammografia bilaterale ogni mesi dai 40 ai 50 anni, ed ogni 24 mesi dopo i 50 anni Talvolta la mastopatia fibrocistica può dare origine alla formazione di raccolte di liquido (cisti) all'interno della mammella, di numero e dimensioni variabili, anche di qualche centimetro, apprezzabili anche alla palpazione della mammella MASTOPATIA FIBROCISTICA

86 TERAPIA Se sono presenti grosse formazioni cistiche il trattamento consiste nell'aspirare la cisti Si può usare un comune analgesico durante il periodo perimestruale MASTOPATIA FIBROCISTICA

87 LE CISTI MAMMARIE Le macrocisti sono formazioni ecograficamente anecogene e mammograficamente radioopache, di dimensioni da 1 a 5 centimetri o anche più Rappresentano le più caratteristiche e frequenti lesioni patologiche mammarie nelle donne di età compresa tra i 35 ed i 55 anni

88 LE CISTI MAMMARIE La quantità di liquido contenuto nelle cisti condiziona la loro consistenza allesame obiettivo: una modesta presenza di liquido determina una consistenza molle le cisti con pareti in tensione per la pressione di un abbondante liquido interno hanno invece una consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi diventare addirittura duro-lignea e simulare la presenza di un nodulo solido neoplastico La formazione di una macrocisti può anche essere notevolmente rapida, con formazione di noduli di parecchi centimetri di diametro nellarco di pochi giorni

89 LE CISTI MAMMARIE DIAGNOSI e TERAPIA Lagocentesi della cisti (eseguita penetrando il nodulo per via obliqua, al fine di evitare il rischio di perforazione della parete toracica) rappresenta insieme una procedura diagnostica e terapeutica Essa può essere ripetuta più volte in caso di recidiva della formazione cistica Se il liquido aspirato risulta ematico o sieroematico, vi è indicazione allesame citologico del liquido stesso; lesame citologico non è invece indicato in caso di liquido chiaro, sierico

90 LE CISTI MAMMARIE DIAGNOSI e TERAPIA Talora le formazioni cistiche non si presentano, allesame ecografico, completamente anecogene, ma evidenziano al contrario la presenza di echi parietali interni, da riferire a neoformazioni vegetanti, sia di natura benigna (papillomi), sia di natura maligna (carcinomi intracistici) Il riscontro di cisti atipiche, cioè di cisti con echi parietali endoluminali, impone quindi lasportazione chirurgica delle stesse, per un esame istologico della vegetazione interna

91 I FIBROADENOMI I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna delletà giovanile Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita Si tratta di formazioni di consistenza parenchimatosa (o duro- fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione) Spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale Molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati In genere poco o per nulla dolenti

92 I FIBROADENOMI Ecograficamente ipoecogene e di aspetto ovalare, con asse maggiore parallelo alla cute La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di due o tre centimetri, con tendenza a rimanere stabili nel tempo Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con dimensioni più cospicue e tendenza ad accrescersi progressivamente Tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di età Non differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista istologico sia per il comportamento sempre benigno

93 I FIBROADENOMI I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione allintervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a tre-quattro centimetri) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti

94 I FIBROADENOMI Lintervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli Si esegue in genere unincisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico

95 I FIBROADENOMI TUMORE FILLOIDE Un tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide Neoplasia rara che rappresenta l1% circa di tutti i tumori mammari Più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie bozzoluta, anche se talora, quando di piccole dimensioni, può essere liscio ed a contorni netti come un tipico fibroadenoma Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, di arre emorragiche e di formazioni cistiche Evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità allesame clinico ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario

96 I FIBROADENOMI TUMORE FILLOIDE Va sempre asportato, in quanto può talora presentare una degenerazione in senso maligno (cistosarcoma filloide) Lintervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 centimetro Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re- intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive

97 I PAPILLOMI INTRADUTTALI Più tipico delle pazienti giovani Rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero- ematica dal capezzolo La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro

98 I PAPILLOMI INTRADUTTALI DIAGNOSI Il papilloma è raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari Lesame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme

99 I PAPILLOMI INTRADUTTALI TERAPIA Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno, per tale motivo lasportazione chirurgica non è obbligatoria In realtà, però, lintervento chirurgico viene spesso reso necessario dallansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dallasportazione del dotto che presenta il papilloma

100 LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA La patologia infiammatoria della mammella è principalmente rappresentata da: Mastite acuta, in genere puerperale Mastite periduttale da ectasia dei dotti Ascesso mammario

101 LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA Le affezioni flogistiche della mammella possono talora simulare, in fase acuta, il quadro di un carcinoma infiammatorio Rispetto a questultimo, il quadro clinico è però caratterizzato da un più repentino esordio della sintomatologia, dalla presenza di sintomi generali e di leucocitosi, dalla generalmente rapida risoluzione del quadro clinico dopo terapia antibiotica

102 MASTITE INFETTIVA Processo infiammatorio, acuto o cronico, delle ghiandole della mammella Varie forme di mastite: -Acuta -Suppurativa (stafilococcica, soprattutto durante l'allattamento; streptococcica, durante l'allattamento o in corso di erisipela) -Cronica -Tubercolare -Luetica

103 MASTITE INFETTIVA Il quadro clinico più frequente è quello che si manifesta durante lallattamento ed è causato da uninfezione batterica (l'agente patogeno più frequentemente coinvolto in questi casi è lo Staphylococcus aureus) che deriva alla madre solitamente dal neonato stesso e che può trasmettersi alle ghiandole attraverso unulcerazione o una ragade di un capezzolo Il dolore è il sintomo fondamentale, spesso accompagnato da febbre

104 MASTITE ACUTA I sintomi principali sono: Dolore Arrossamento Edema cutaneo Febbre Malessere Eventuale secrezione di pus dal capezzolo

105 Mastite infettiva Terapia ascesso mammario in allattamento: -Sospendere lallattamento. -Svuotare il seno con tiralatte. -Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o Vancomicina. -Lallattamento può essere ripreso alla risoluzione dellascesso e dellarrossamento. -Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto. -Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio.

106 MASTITE ACUTA È una situazione patologica che si riscontra per lo più durante il puerperio (fino al 10% delle donne che allattano) Il germe responsabile è, nella maggior parte dei casi, lo Stapylococcus aureus In caso di mastite puerperale non è necessario interrompere lallattamento al seno, i microorganismi secreti con il latte non sono infatti nocivi per il neonato (che spesso ne è il portatore) e, daltra parte, linterruzione dellallattamento causa ulteriore ristagno, con peggioramento del quadro infiammatorio

107 MASTITE ACUTA TERAPIA La mammella e il capezzolo dovrebbero essere trattati con una soluzione antimicrobica e quindi lavati con acqua sterile Utilizzo di analgesici Occorre prevenire la stasi, manca consenso sulla sospensione dellallattamento durante linfezione acuta, per lo più si consiglia di continuare l'allattamento con entrambe le mammelle, a meno di notevoli ragadi: il lattante, infatti, non si infetta (essendo il portatore dello stafilococco) e non viene disturbato dalla eventuale terapia antibiotica con penicilline o cefalosporine Data leziologia generalmente Stafilococcica utilizzare β-lattamici (Penicilline, Dicloxacillina o Cefalexina) Esecuzione di impacchi caldo umidi

108 MASTITE ACUTA In caso di inefficacia della terapia antibiotica, il quadro clinico tende ad evolvere verso la ascessualizzazione, che richiede un drenaggio chirurgico, da eseguire praticando unincisione arcuata nella sede dellascesso

109 ASCESSO MAMMARIO Lascesso consiste nel rigonfiamento di unarea precedentemente infiammata, caratterizzato dalla presenza di una raccolta di pus In genere si verifica durante lallattamento come evoluzione di una mastite non trattata Oltre ai sintomi tipici della mastite si apprezza la presenza di una massa fluttuante molto dolente

110 ASCESSO MAMMARIO TERAPIA ASCESSO MAMMARIO IN ALLATTAMENTO Sospendere lallattamento Svuotare il seno con tiralatte Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o Vancomicina Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio Lallattamento può essere ripreso alla risoluzione dellascesso e dellarrossamento

111 La mastite periduttale o mastite plasmacellulare È una patologia infiammatoria cronica, in genere con periodiche riaccensioni, più tipica delle pazienti oltre la quarta decade di vita, nelle quali la presenza di unectasia dei grossi dotti retroareolari, ripieni di secreto spesso e verdastro, è di riscontro abbastanza usuale Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema cutaneo parareolare, possono essere preceduti o accompagnati da secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o francamente ematica dal capezzolo, per lo più pluriorifiziale Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare, la cronicizzazione del processo flogistico determina la formazione di un nodulo fibrotico parareolare duro, aderente alla cute, con retrazione del capezzolo e linfoadenopatia ascellare: i reperti obiettivi possono simulare in questo caso un carcinoma e la diagnosi definitiva di certezza viene talora raggiunta solo attraverso lasportazione chirurgica della neoformazione e lesame istologico

112 La mastite periduttale o mastite plasmacellulare La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in genere antibiotica (uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro, diretti principalmente contro gli anaerobi) A volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico di eventuali raccolte ascessuali Per evitare il rischio di recidive, in caso di mastite periduttale, si ricorre spesso allintervento di resezione dei dotti retroareolari


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