Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Prof. Alessandro Settimi Le emorragie digestive: aspetti chirurgici.

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1 Università degli studi di Napoli Federico II Dipartimento di Pediatria Chirurgia Pediatrica Prof. Alessandro Settimi Le emorragie digestive: aspetti chirurgici

2 EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA 10-15% dei ricoveri nei reparti di gastroenterologia in molti casi sono autolimitanti ed è possibile individuarne la causa con un attento esame clinico ed una accurata visita di norma le perdite ematiche non sono mai così cospicue da mettere in pericolo di vita il bambino TACHICARDIA è l’indicatore più sensibile una perdita di sangue oltre il 10% può comportare il ricovero in una unità intensiva

3 CARATTERISTICHE DEL SANGUINAMENTO Melena : Lesione a monte del Treitz Enterorragia: “ a valle “ Sangue frammisto a feci : Lesione a monte dell’ampolla Sangue attorno alle feci Lesione a valle dell’ampolla o dopo il passaggio: Sangue fuori dalla Lesione rettale defecazione:

4 EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA sangue occultoemorragia lieveemorragia grave indagini diagnostiche terapia specifica ambulatorio o ricovero ricovero in t.i. accessi venosi trasfusione monitoraggio p.v. indagini diagnostiche controllo emorragia terapia specifica indagini diagnostiche controllo emorragia terapia specifica

5 EMORRAGIE DIGESTIVE IN ETÀ PEDIATRICA diagnosi corretta valutazione anamnestica e clinica dati di laboratorio diagnostica per immagini: standard, con mezzi di contrasto, scintigrafia, angiografia digitale EGDS colonscopia laparoscopia

6 VALUTAZIONE CLINICA E.O. Segni vitali Ispezione anale E. rettale Lesioni cutanee o orali ANAMNESI N. di episodi Sintomi associati Storia familiare Assunzione di farmaci Alvo

7 EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA DELL’ARTERIA SPLENICA VARICI ESOFAGEE DA IPERTENSIONE PORTALE

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15 CAUSE DI EMORRAGIA DIGESTIVA IN ETÀ PEDIATRICA ETÀ NEONATO Dal 1 m. a 2 a. Oltre i 2 a. Tratto superioreTratto inferiore Malattia emorragica neonatoRagadi anali Ingestione sangue maternoNEC Gastrite da stressDRFI con volvolo Coagulopatie,deficit di vit. Km. Hirschsprung con enterocolite Setticemia Malformazioni vascolari GastriteRagadi anali EsofagiteAllergia proteine latte Stenosi pilorica ipertroficaInvaginazione Trauma da gastrostomiaIperplasia linfonodulare Corpi estraneiDuplicazioni Volvolo Enteropatia eosinofila Ulcera peptica, varici gastro-esofageePolipi Gastrite, esofagiteIperplasia linfonodulare Mallory-WeissSindrome uremico-emolitica Gastroenteropatia eosinofilaPorpora di Schonlein-Henoch Copri estraneiMICI Diverticolo di Meckel

16 DIVERTICOLO DI MECKEL generalita’ è la più comune malformazione dell’ intestino (3% della popolazione) la prima descrizione risale al 1598 (F. Hildanus) J.F. Meckel (1809) ne descrisse le caratteristiche embriologiche, anatomo-patologiche e cliniche è un residuo del dotto onfalo-mesenterico che normalmente si oblitera tra la 5 a e la 7 a settimana (diverticolo 75%, fistola, seno, cisti, etc.)

17 MANCATA CHIUSURA DEL DOTTO ONFALO-MESENTERICO DIVERTICOLO CISTI FISTOLA SENO

18 DIVERTICOLO DI MECKEL è localizzato solitamente a circa 60 cm. dalla valvola ileo-cecale, sul bordo anti- mesenterico il rivestimento mucoso è di tipo gastrico o pancreatico in circa il 50 % dei casi

19 DIVERTICOLO DI MECKEL sintomi il d. di Meckel è frequentemente sospettato, spesso ricercato, raramente trovato è la causa più comune di sanguinamento importante nel bambino il 22% dei bambini presenta sangue di colore variabile dal rosso vivo al nero sintomi sono legati alle complicanze

20 DIVERTICOLO DI MECKEL complicanze emorragiche (mucosa ectopica, invaginazione) occlusive (fissazione alla parete, perforazione, ernia incarcerata, ernia di Littre) infiammatorie (diverticolite) rara l’evoluzione neoplastica

21 DIVERTICOLO DI MECKEL diagnosi scintigrafia con 99m Tc-pertechnetate per l’affinità dell’isotopo per la mucosa gastrica alcuni farmaci possono potenziarne l’azione (pentagastrina, glucagone, inibitori dell’istamina) l’esame può essere ripetuto sensibilità 85%, specificità 95%, accuratezza 90% falsi negativi 1.7%, falsi positivi 0.05% angiografia se la perdita è > 0.5-1 ml/min

22 Scintigrafica intestinale con captazione centro-addominale

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24 DIVERTICOLO DI MECKEL trattamento eventuale riequilibrio ematologico diverticolectomia resezione intestinale trattamento delle complicanze trattamento laparoscopico ricerca sistematica e sua asportazione profilattica

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28 INVAGINAZIONE INTESTINALE generalita’ tra le cause più comuni di addome acuto nei bambini tra 4 e 18 mesi. la maggior parte sono ileo-cieco-coliche, mentre le invaginazioni ileo-ileale o colo-colica sono meno frequenti, rare le invaginazioni postoperatorie più frequente nel 1° anno di vita (i 2/3 dei casi con picco tra il 5° e 6° mese)

29 invaginazione ileo-cieco-colica ciecoileo appendice

30 INVAGINAZIONE INTESTINALE etiopatogenesi non ancora del tutto definitanon ancora del tutto definita disparità di calibro tra l'ileo e la regione ileo-cecale nei bambini più piccolidisparità di calibro tra l'ileo e la regione ileo-cecale nei bambini più piccoli nel 2-8% è secondaria a cause anatomiche: diverticolo di Meckel, polipi, duplicazioni intestinali, eterotopie pancreatiche, adenominel 2-8% è secondaria a cause anatomiche: diverticolo di Meckel, polipi, duplicazioni intestinali, eterotopie pancreatiche, adenomi può essere causata da malattie sistemiche: porpora di Schonlein-Henoch, emofilia, disturbi coagulativi, fibrosi cistica, tumoripuò essere causata da malattie sistemiche: porpora di Schonlein-Henoch, emofilia, disturbi coagulativi, fibrosi cistica, tumori

31 dolore addominale improvviso,di tipo colico (con frequenza ogni 10-15 min. e durante intervallo condizioni generali normali) emissione di feci miste a sangue e muco (gelatina di ribes) vomito letargia diarrea INVAGINAZIONE INTESTINALE sintomatologia

32 quadrante addominale inferiore "vuoto“quadrante addominale inferiore "vuoto“ palpazione di una massa "a salsicciotto" in ipocondrio dx che si estende lungo il decorso del colon trasverso e raramente del discendente sigmapalpazione di una massa "a salsicciotto" in ipocondrio dx che si estende lungo il decorso del colon trasverso e raramente del discendente sigma palpazione di una massa a livello del rettopalpazione di una massa a livello del retto prolasso dal retto dell'invaginazioneprolasso dal retto dell'invaginazione INVAGINAZIONE INTESTINALE E.O. addome

33 ANAMNESI!!!!ANAMNESI!!!! E.O. addominaleE.O. addominale esami strumentali (ecografia, radiografia)esami strumentali (ecografia, radiografia) INVAGINAZIONE INTESTINALE diagnosi

34 radiologia standard non significativaradiologia standard non significativa clisma opaco: stop del mezzo di contrasto a livello dell'invaginazioneclisma opaco: stop del mezzo di contrasto a livello dell'invaginazione ecografia: segno della "ciambella" e/o del pseudorene; flusso ematico al color Dopplerecografia: segno della "ciambella" e/o del pseudorene; flusso ematico al color Doppler INVAGINAZIONE INTESTINALE diagnosi strumentale

35 quadro aspecifico di occlusione intestinale con livelli idro-aerei multipli

36 immagine ecografica di invaginazione intestinale

37 clisma opaco: invaginazione ileo-colica

38 clisma opaco: invaginazione ileo-cieco-colica

39 medica: sondino naso-gastrico, terapia reidratantemedica: sondino naso-gastrico, terapia reidratante riduzione idrostatica incruenta con clisma opacoriduzione idrostatica incruenta con clisma opaco chirurgia e/o laparoscopiachirurgia e/o laparoscopia INVAGINAZIONE INTESTINALE terapia

40 riduzione idro/pneumostatica clisma opaco utilizzando bario o ariaclisma opaco utilizzando bario o aria evitare pressioni eccessive per rischioevitare pressioni eccessive per rischio di perforazione riduzione avvenuta quando c'è riempimento massivo dell'intestino e non solo dell'appendiceriduzione avvenuta quando c'è riempimento massivo dell'intestino e non solo dell'appendice possibile ripetere dopo 2-4 ore se bambino in buone condizionipossibile ripetere dopo 2-4 ore se bambino in buone condizioni

41 INVAGINAZIONE INTESTINALE riduzione idrostatica: controindicazioni PERFORAZIONE, PERITONITEPERFORAZIONE, PERITONITE invaginazione remotainvaginazione remota

42 quando il trattamento idrostatico o pneumatico,anche ripetuto, fallisce: Chirurgia tradizionale o laparoscopica INVAGINAZIONE INTESTINALE

43 aspetto di una invaginazione ileo-cieco-colica prima della riduzione

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46 DUPLICAZIONI INTESTINALI generalità 1937 Ladd coniò il termine “duplicazione intestinale” in sostituzione di cisti enterogene, ileo duplice, Meckel anomalo ecc. rare (1/4500 autopsie); 20% torace continuità o contiguità col canale alimentare; tonaca muscolare liscia normalmente strutturata; mucosa uguale al tratto viscerale corrispondente ma in alcuni casi con eterotopia gastrica alta incidenza di malformazioni associate: spinali, DRFI, atresia intestinale, anomalie scheletriche e urinarie

47 DUPLICAZIONI INTESTINALI etiopatogenesi varie teorie, ma nessuna esaustiva diverticolare difettosa ricanalizzazione intestinale “notochord split syndrome” fattori ambientali

48 DUPLICAZIONI INTESTINALI sintomatologia 70% dei casi diagnosticati entro il 1° anno di vita il resto entro i due anni di vita; sintomi variabili in funzione della sede, del tipo, delle dimensioni ed eterotopia gastrica

49 DUPLICAZIONI INTESTINALI diagnosi in qualche caso possibile diagnosi prenatale spesso occasionale nel corso di altre indagini per altre patologie per le duplicazioni toraciche : tosse, polmoniti, distress respiratorio, disfagia, raramente dolore toracico per le duplicazioni addominali: massa, dolori addominali, vomito, emorragia, addome acuto

50 DUPLICAZIONI INTESTINALI Diagnosi strumentale ecografia diagnostica per immagini scintigrafia con emazie marcate endoscopia

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57 DUPLICAZIONI INTESTINALI terapia chirurgica: asportazione radicale possibili complicanze: occlusione, perforazione, emorragie degenerazione neoplastica

58 CONCLUSIONI Le emorragie digestive nei bambini non costituiscono quasi mai un evento drammatico Sono in molti casi autolimitanti e raramente necessitano di ricovero in T.I. Corretto approccio diagnostico Evitare terapie aggressive