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Come e quando operare la malattia diverticolare del colon COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIA IN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso.

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Presentazione sul tema: "Come e quando operare la malattia diverticolare del colon COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIA IN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso."— Transcript della presentazione:

1 Come e quando operare la malattia diverticolare del colon COLECTOMIA SUBTOTALE E CIECORETTOSTOMIA IN DUE TEMPI PER DIVERTICOLITE PERFORATA DEL SIGMA. Caso clinico commentato. Chirurgia Generale Fano G. Miconi – Fano (PU)

2 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Donna di 55 anni giunta alla nostra osservazione per un quadro di addome acuto. AF: alvo irregolare tendenzialmente stitico. APR: Remota emorroidectomia. APP: Dolore addominale insorto acutamente da circa 14 ore. Iniziato ai quadranti inferiori si è poi diffuso a tutto laddome. Febbre. Alvo chiuso a feci e gas.

3 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Addome disteso, difeso su tutti i quadranti. Blumberg+++ Peristalsi assente. E.R. Substenosi anale. Viva dolorabilità del Douglas. Esame Obiettivo

4 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Esami strumentali Laboratorio: nei limiti della norma. Rx diretta addome: distensione dellintestino tenue e del colon con livelli idroaerei. Sospetta piccola falda di aria libera endoperitoneale. ECO addome: Minimo versamento liquido fra le anse delladdome inferiore. Cisti annessiale dx di 6,8 cm di diametro.

5 Caso clinico Chirurgia Generale Fano

6

7 Caso clinico Esami strumentali TC addome: minima quantità di aria libera endoperitoneale. Anse ileali distese da liquido nel quadrante addominale di sx. Formazione parauterina dx di 8 cm a contenuto liquido.

8 Caso clinico Chirurgia Generale Fano

9 Caso clinico Intervento Resezione del sigma secondo Hartmann. Ovarosalpingectomia dx. Toilette e drenaggio peritoneale.

10 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Antibioticoterapia Meropenem 500 mg X3/die Amikacina 500 mg X 2 /die Fluconazolo 200 mg / die.

11 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Decorso postoperatorio Regolare se si eccettua ritardo di canalizzazione fino alla 7^ giornata. Dimissione in 12^ giornata dopo rimozione dei drenaggi.

12 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Esame istologico Tratto di sigma con diverticolo perforato e circostante flogosi purulenta. Peritonite circostante. Cistoadenoma mucinoso di 9 cm dellovaio dx.

13 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Rivalutazione a tre mesi Rx clisma opaco dallano e dalla stomia: Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo distale. Diverticolosi di tutto il colon fino al trasverso prossimale. Diverticoli meno frequenti al colon ascendente e cieco. Colonscopia: assenza di lesioni proliferative mucose. Diverticolosi diffusa a tutto il colon in particolare a sx. Assenza di diverticoli del moncone rettosigmoideo.

14 MONCONE DISTALE COLON RESIDUO Caso clinico Chirurgia Generale Fano

15 Caso clinico Chirurgia Generale Fano

16 Caso clinico Reintervento Colectomia subtotale ciecorettostomia latero- terminale meccanica (EEA 29) Chiusura del moncone colico con GIA 75.

17 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Decorso postoperatorio Regolare. Dimissione in 9^ giornata postoperatoria.

18 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Esame istologico Diverticolosi colica diffusa con diverticolite.

19 Chirurgia Generale Fano Caso clinico Controllo a 3mesi Alvo regolare con una evacuazione /die di feci formate (dalla 20^ giornata la paziente ha assunto dieta libera).

20 Commento Chirurgia Generale Fano Considerazioni Primo ricovero: caso paradigmatico di urgenza indifferibile. Riflette il nostro comportamento in presenza di peritonite purulenta o stercoracea da perforazione colica.

21 Commento Chirurgia Generale Fano Diagnosi Via più breve possibile: 1)Clinica: quadro di addome acuto. 2)Strumentale: -Esami laboratoristici -Rx diretta addome -ECO addome TC addome eventuale se sospetto clinico o strumentale di perforazione o quadro clinico non congruente con Rx ed ECO addome. 3)In presenza di addome acuto con versamento o aria libera: LAPAROTOMIA ESPLORATIVA

22 Commento Chirurgia Generale Fano Diagnosi TC addome vantaggi: -Consente di rilevare anche microbolle daria al di fuori dei visceri cavi. -Spesso pone un sospetto fondato sulla diagnosi di sede della lesione perforativa. -Valuta la presenza di versamento addominale laddove l ecografia è resa difficoltosa da meteorismo o distensione addominale.

23 Commento Chirurgia Generale Fano Classificazione di Hinchey della diverticolite Raccomandata dalla Società Americana di Chirurgia Colorettale Stadio I: Flemmone o ascesso pericolico Stadio II: Ascesso pelvico Stadio III: Peritonite purulenta. Stadio IV: Peritonite stercoracea

24 Commento Chirurgia Generale Fano Trattamento raccomandato Stadio I: - Terapia medica - Terapia chirurgica alla prima recidiva Stadio II: - Terapia medica + drenaggio percutaneo - Trattamento chirurgico elettivo differito Stadio III: - Trattamento chirurgico durgenza indifferibile Stadio IV: - Trattamento chirurgico durgenza indifferibile

25 Commento Chirurgia Generale Fano Opzioni Chirurgiche in Urgenza Stadio III: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz - Resezione e anastomosi con o senza stomia di protezione Stadio IV: - Intervento di Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz

26 Commento Chirurgia Generale Fano Opzioni Chirurgiche in Urgenza Intervento di HartmannEsteriorizzazione alla Mickulicz

27 Commento Chirurgia Generale Fano Opzioni Chirurgiche in Urgenza Resezione e anastomosi diretta Con stomia di protezione Senza stomia

28 Commento Chirurgia Generale Fano Scelta chirurgica in stadio III Dipende da: -Precocità della diagnosi, -Condizioni infiammatorie del colon e retto -Stato settico generale -Rischi associati (classe ASA) È lo stadio in cui vi è minore unanimità di consensi e vi è spazio ad un trial terapeutico.

29 Commento Chirurgia Generale Fano Scelta chirurgica in stadio IV - Resezione sec. Hartmann - Esteriorizzazione alla Mickulicz Scelte obbligate associate comunque a mortalità del 10-21% - Intervento di colostomia e drenaggio (lasciando in sede il tratto perforato), associato a mortalità elevata (28%). Non è da raccomandare se non in situazioni eccezionali.

30 Commento Chirurgia Generale Fano Opzioni Chirurgiche in Urgenza Colostomia e drenaggio

31 Commento Chirurgia Generale Fano I Intervento: Resezione di minima secondo Hartmann + ovarosalpingectomia dx. Tornado al caso clinico………..

32 Commento Chirurgia Generale Fano -Rimozione del tratto perforato. -Scheletrizzazione minima del sigma con minimo rischio emorragico dal mesosigma ispessito. -Assenza di grosse aree di speritoneizzazione e mantenimento pressoché completo del rivestimento peritoneale con minor rischio di ascessi e aderenze. -Moncone distale quando possibile allaltezza almeno del promontorio per un più facile reperimento. Perché resezione di minima

33 Commento Chirurgia Generale Fano Preferiamo allatto della ricanalizzazione perché: -È comunque necessaria la relaparotomia. -Adeguato studio del colon con rimozione ed esame istologico di eventuali lesioni polipoidi. Studio della estensione della malattia diverticolare. -Tempo demolitivo definitivo in condizioni cliniche ideali di minimo rischio operatorio: - Assenza di stato settico. -Preparazione intestinale ideale. Tempo resettivo definitivo

34 Commento Chirurgia Generale Fano Emicolectomia sinistra con rimozione della zona di alta pressione. Tempo definitivo

35 Commento Chirurgia Generale Fano Nel caso in esame: Colectomia subtotale e ciecorettostomia Tempo definitivo Condotta apparentemente aggressiva dettata da 3 motivi: -Diverticolosi diffusa a tutto il colon. -Tratto spastico a partire dal trasverso destro. -Difficoltà tecnica di portare langolo colico dx fino al retto per trazione sui peduncoli vascolari di dx.

36 Commento Chirurgia Generale Fano Tempo definitivo Colectomia subtotale. Ciecorettostomia su peduncolo vascolare ileocolico previa derotazione del cieco.

37 Commento Chirurgia Generale Fano Meccanica latero – terminale con EEA 29 per: -Discrepanza di calibro. -Impossibilità di accesso transanale per substenosi dellano. Anastomosi

38 Conclusioni Chirurgia Generale Fano I stadio: Intervento solo dopo la I recidiva. II stadio: Ricondurre al trattamento delezione dopo terapia medica e drenaggio.

39 Conclusioni Chirurgia Generale Fano III stadio: -Resezione secondo Hartmann -Esteriorizzazione alla Mickulicz Costo: relaparotomia. Benefici: -Rapidità e riduzione del rischio al I intervento. -Valutazione accurata del colon prima della resezione. -II intervento su colon preparato e paziente ristabilito.

40 Conclusioni Chirurgia Generale Fano III stadio: Resezione e anastomosi con o senza protezione. Beneficio: Intervento definitivo già dallinizio, al massimo necessaria chiusura di stomia. Costi: -Rischio aumentato di deiscenza anastomotica (la presenza di stomia non ci mette al riparo). -Aumento del rischio operatorio e prolungamento dellintervento in paziente settico. -Colon non studiato né preparato. -In caso di complicanza aggravamento di un paziente già grave.

41 Conclusioni Chirurgia Generale Fano Lintervento di resezione e anastomosi andrebbe riservato a: -Paziente non a rischio (ASA). -Intervento precoce con contaminazione peritoneale minima. -Minimo contenuto fecale nel colon (es.: paziente con colon preparato che si perfora in corso di colonscopia).

42 Conclusioni Chirurgia Generale Fano IV stadio: scelta obbligata per intervento in 2 tempi.

43 Conclusioni Chirurgia Generale Fano Le indicazioni in elezione o in urgenza differibile sono ben consolidate dallesperienza e dalla letteratura. In urgenza perforativa applicare buon senso clinico valutando soprattutto per il paziente che si va a trattare la gravità del momento e la capacità di superare una eventuale complicanza anastomotica.


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