Roberta Bellesi Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza Nuovo Ospedale del Mugello Asma:Esacerbazione.

Presentazione sul tema: "Roberta Bellesi Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza Nuovo Ospedale del Mugello Asma:Esacerbazione."— Transcript della presentazione:

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2 Roberta Bellesi Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza Nuovo Ospedale del Mugello Asma:Esacerbazione

3 Definizione: malattia cronica delle vie aeree Ostruzione bronchiale +/- accessionale +/- reversibile(con o senza terapia) Ostruzione bronchiale +/- accessionale +/- reversibile(con o senza terapia) Iper-reattività bronchiale Iper-reattività bronchiale Accelerato declino della funzione respiratoria Accelerato declino della funzione respiratoria Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree

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6 Asma : Incidenza, Mortalità, Costi (U.S.A.) 4-5% della popolazione generale 4-5% della popolazione generale 7-10% degli anziani 7-10% degli anziani dal 1980 la mortalità è aumentata dell’80% nei bambini e nei giovani dal 1980 la mortalità è aumentata dell’80% nei bambini e nei giovani I costi sociali per problematiche correlate all’asma è raddoppiato nell’ultima decade I costi sociali per problematiche correlate all’asma è raddoppiato nell’ultima decade

7 Asma: Incidenza, mortalità (U.K.) La maggior parte delle morti avviene prima dell’arrivo in ospedale La maggior parte delle morti avviene prima dell’arrivo in ospedale I fattori associati alla mortalità: I fattori associati alla mortalità: 4 Asma cronico severo 4 Inadeguato trattamento farmacologico (o scarsa compliance) 4 Follow -Up inadeguati o assenti 4 Mancato utilizzo di un piano terapeutico scritto 4 Uso massivo di Beta2 Agonisti 4 Stagionalità : estate per i giovani,inverno per gli anziani

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9 Clinica: l’intensità varia in rapporto al grado di ostruzione bronchiale e alla percezione che ne ha il paziente dispnea dispnea respiro sibilante respiro sibilante tosse tosse costrizione toracica costrizione toracica

10 LEVELS OF EVIDENCE LEVELS OF EVIDENCE 1++ Hig quality meta-analyses,systematic reviews of randomised controlled trials (RCTs) or RCTs with a very low risk af bias 1++ Hig quality meta-analyses,systematic reviews of randomised controlled trials (RCTs) or RCTs with a very low risk af bias 1+ Well conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1+ Well conducted meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a low risk of bias 1- Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias 1- Meta-analyses, systematic reviews or RCTs with a high risk of bias 2++ High quality systematic reviews of case control or cohort studies, high quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a hig probability that the relationship is casual 2++ High quality systematic reviews of case control or cohort studies, high quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a hig probability that the relationship is casual

11 LEVELS OF EVIDENCE LEVELS OF EVIDENCE 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal 2- Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and significant risk that the relationship is not causal 2- Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and significant risk that the relationship is not causal 3 Non analytical studies, case report, cases series 3 Non analytical studies, case report, cases series 4 Expert opinion 4 Expert opinion

12 GRADES OF RECOMMENDATION A At least one meta-analysis, systematic reviews or RCT rated as 1++ and directly applicable to the target population or a body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population and demostrating overall consistency of results A At least one meta-analysis, systematic reviews or RCT rated as 1++ and directly applicable to the target population or a body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population and demostrating overall consistency of results B A body of evidence including studies rated as 2++ directly applicable to the target population and demostrating overall consistency of result or extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ B A body of evidence including studies rated as 2++ directly applicable to the target population and demostrating overall consistency of result or extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+

13 GRADES OF RECOMMENDATION C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demostrating overall consistency of results or extrapolated evidence from studies rated 2++ C A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demostrating overall consistency of results or extrapolated evidence from studies rated 2++ D Evidence level 3 or 4, extrapolated evidence from studies rated as 2+ D Evidence level 3 or 4, extrapolated evidence from studies rated as 2+ V Recommended best pratice based on the clinical experience of the guideline developement group V Recommended best pratice based on the clinical experience of the guideline developement group

14 The Recipe for a Emergency Physician Diagnostician Compress time Aggressive in the face of little data Innovator Inventor Flexible

15 Normale Iter diagnostico/terapeutico Raccolta informazioniIntervento terapeutico E.R. TEMPO

16 Pazienti a rischio di sviluppare crisi fatale (U.K) Precedenti crisi gravi trattate con ventilazione meccanica Precedenti crisi gravi trattate con ventilazione meccanica Ricoveri nell’anno Ricoveri nell’anno Più classi di farmaci Più classi di farmaci Uso massivo di beta2A Uso massivo di beta2A Ripetute presentazioni in ED nell’anno Ripetute presentazioni in ED nell’anno Brittle asma  Brittle asma  Non compliance al trattamento Non compliance al trattamento Appuntamenti mancati Appuntamenti mancati Dimissione volontaria Dimissione volontaria Psicosi-depressione (uso di farmaci) Psicosi-depressione (uso di farmaci) Uso-abuso di alcool/droghe Uso-abuso di alcool/droghe Obesità Obesità Difficoltà apprendimento Difficoltà apprendimento Disoccupazione Disoccupazione Isolamento sociale Isolamento sociale Abusi (domestici,bambini) Abusi (domestici,bambini) LE 2++

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18 Health care professionals must be aware that patients with severe asthma and one or more adverse psychosocial factors are at risk of death Thorax 2003;58 Health care professionals must be aware that patients with severe asthma and one or more adverse psychosocial factors are at risk of death Thorax 2003;58

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20 Scala di gravità dell’asma J.E.Tintinnalli NO SI Movim.paradosso

21 Asma:Anamnesi (1) I Sintomi tosse tosse respiro sibilante respiro sibilante respiro corto respiro corto costrizione toracica costrizione toracica catarro catarro febbre febbre Modalità di descrizione dei sintomi gola serrata gola serrata solletico in gola solletico in gola paura, agitazione paura, agitazione voce strozzata voce strozzata respiro difficile respiro difficile respiro profondo respiro profondo testa leggera testa leggera mancanza d’aria mancanza d’aria consapevolezza del respiro consapevolezza del respiro dolore a respirare dolore a respirare

22 Asma: Anamnesi (2) FATTORI AGGRAVANTI Età di inizio Età di inizio Andamento della malattia Andamento della malattia Farmaci Farmaci Uso di Corticosteroidi Uso di Corticosteroidi ICU ICU IOT IOT STORIA FAMILIARE Fattori sociali (inquinamento ambientale,umidità) Fattori sociali (inquinamento ambientale,umidità) Abitudini di vita Abitudini di vita Esposizione allergeni Esposizione allergeni Fumo(attivo, passivo) Fumo(attivo, passivo) Cause scatenanti (esercizio, stress, ansia, escursione termica) Cause scatenanti (esercizio, stress, ansia, escursione termica)

23 Asma: Medico di Urgenza e Anamnesi Mai avuto prima? Mai avuto prima? Fumo attivo o passivo? Fumo attivo o passivo? Uso di farmaci? (Beta2) Uso di farmaci? (Beta2) Introduzione di nuovo farmaco?(beta- blocco) Introduzione di nuovo farmaco?(beta- blocco) Soggettivamente la crisi è uguale o diversa da precedenti crisi? Soggettivamente la crisi è uguale o diversa da precedenti crisi? Precedente IOT o ricoveri in ICU? Precedente IOT o ricoveri in ICU? L’inalatore è vuoto? L’inalatore è vuoto?

24 Asma:DDADULTO CODP CODP Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco Inalazione corpo estraneo Inalazione corpo estraneo Tumori (laringeo, tracheale, Tumori (laringeo, tracheale, polmonare) polmonare) Bronchiectasie Bronchiectasie Interstiziopatia Interstiziopatia Disfunzione corde vocali Disfunzione corde vocali E.P. E.P. Sindrome da iperventilazione Sindrome da iperventilazioneBAMBINO Anafilassi Anafilassi Inalazione Inalazione Fibrosi cistica Fibrosi cistica Displasia broncopolmonare Displasia broncopolmonare Tossici(Salicilati, Betabloccanti) Tossici(Salicilati, Betabloccanti) Polmonite (Varicella) Polmonite (Varicella) Bronchiectasie Bronchiectasie Malattia da reflusso GE Malattia da reflusso GE Cardiopatia congenita Cardiopatia congenita Difetti anatomici vie aeree Difetti anatomici vie aeree Carcinoide Carcinoide

25 ASMA: I SEGNI n Nessuno n Tosse n Sibili 4 diffusi, bilaterali 4 prevalentemente espiratori 4 espiratori +/- inspiratori n Tachipnea

26 Il ruolo dei sintomi, dei segni, dei test ASPETTO CLINICO ASPETTO CLINICO (incapacità a pronunciare una frase completa,tachipnea, tachicardia,torace silente,cianosi) (incapacità a pronunciare una frase completa,tachipnea, tachicardia,torace silente,cianosi) PEF PEF FEV1 FEV1 PULSOSSIMETRIA >92% PULSOSSIMETRIA >92% EGA Sat O2 > 92% EGA Sat O2 > 92% Polso paradosso ( non correla con la gravità) Polso paradosso ( non correla con la gravità) RX torace No di routine RX torace No di routine RX torace Si se: RX torace Si se: 4 Crisi severa 4 Non responders 4 Ventilazione meccanica 4 Diverso sospetto clinico: -PNX -PNX -Pneumomediastino -Pneumomediastino -Scompenso cardiaco -Scompenso cardiaco -Polmonite -Polmonite LE 4 LE 4 LE 2+

27 Asma: Medico di Urgenza e E.O. Stato mentale ( Letargico-Agitato?) Stato mentale ( Letargico-Agitato?) Segni vitali Tachipnea Segni vitali Tachipnea Tachicardia Tachicardia Febbre Febbre Saturazione O2 Saturazione O2 Ricorda!!! La cianosi è un segno tardivo nell’asma; il paziente cianotico è agonico. Capo-collo: Capo-collo: Diaforesi? Diaforesi? Giugulari evidenti ?(= PVC>) Giugulari evidenti ?(= PVC>) Torace: Sibili, Ronchi,Rantoli,Stridore, Silenzio respiratorio. Torace: Sibili, Ronchi,Rantoli,Stridore, Silenzio respiratorio. Toni: FC, regolarità, toni aggiunti Toni: FC, regolarità, toni aggiunti

28 Asma: Trattamento (scopo) Ossigenare Rilassamento della muscolatura liscia bronchiale Azione anti-infiammatoria sulle vie aeree Azione anti-infiammatoria sulle vie aeree

29 Ossigeno I pazienti in crisi asmatica severa sono ipossiemici I pazienti in crisi asmatica severa sono ipossiemici O2 40-60% fino all’ottenimento di una saturazione > / = 92% O2 40-60% fino all’ottenimento di una saturazione > / = 92% * Normocapnia può indicare fatica * Ipercapnia grave può richiedere ventilazione meccanica GRC GRC Somministrare Beta2 A. con drive di O2 (crisi severa) Somministrare Beta2 A. con drive di O2 (crisi severa) GR A GR A

30 Asma, i farmaci: broncodilatatori Salbutamolo Salbutamolo -nebulizzatore con camera di espansione -nebulizzatore con camera di espansione -inalatori autodosati -inalatori autodosati 5-10 mg ogni 15-20’ Alte dosi,il più presto possibile: 5-10 mg ogni 15-20’ Alte dosi,il più presto possibile: GR A GR A - in continuo (PEF o FEV1<50% o no responders) - in continuo (PEF o FEV1<50% o no responders) 5-10 mg/h: GR A 5-10 mg/h: GR AAdrenalina 0,3-0,5cc di una soluzione 1:1000 ogni 20’x3 nell’adulto Terbutalina max.10 ng/kg/min ( nei bambini e nelle gravide)

31 Asma, i farmaci: anticolinergici Ipratropio bromuro glicopirronato (antagonizza l’effetto bronco-costrittore del vago) (antagonizza l’effetto bronco-costrittore del vago) 0,5 mg per via inalatoria in addizione ai beta agonisti Le linee guida NIH ne raccomandano l’uso nei pazienti di tutte le età con PEF o FEV1 inferiore all’80% del previsto GR A

32 Distanziatori rispetto a nebulizzatori: Revisione Cochrane Gli inalatori a dosaggio calibrato con camera di espansione producono risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con nebulizzatori tranne nei bambini nei quali forniscono risultati migliori Gli inalatori a dosaggio calibrato con camera di espansione producono risultati sovrapponibili a quelli ottenuti con nebulizzatori tranne nei bambini nei quali forniscono risultati migliori

33 Asma, i farmaci: anti- infiammatori Cortisonici Cortisonici prednisone 40-60 mg x os ogni 6-8 h metilprednisolone 60-125 ev ogni 6 h

34 Somministra steroidi in tutti i casi di asma grave Somministra steroidi in tutti i casi di asma grave GR A GR A L’uso per via orale è altrettanto sicuro di quello per via ev L’uso per via orale è altrettanto sicuro di quello per via ev LE 1++ LE 1++ L’uso di steroidi per via inalatoria, in associazione alla via orale non è al momento EB ma esistono studi che dimostrano una minore incidenza di recidive, di sintomi, e migliore qualità di vita dopo un’esacerbazione di asma grave. L’uso di steroidi per via inalatoria, in associazione alla via orale non è al momento EB ma esistono studi che dimostrano una minore incidenza di recidive, di sintomi, e migliore qualità di vita dopo un’esacerbazione di asma grave.

35 Trattamento asma acuta in ED Revisione Cochrane L’uso di corticosteroidi entro un’ora dall’arrivo in ED riduce significativamente la necessità di ricovero ospedaliero; i benefici sembrano migliori nei pazienti con asma grave. L’uso di corticosteroidi entro un’ora dall’arrivo in ED riduce significativamente la necessità di ricovero ospedaliero; i benefici sembrano migliori nei pazienti con asma grave. I bambini rispondono bene al trattamento per os I bambini rispondono bene al trattamento per os

36 Asma, i farmaci: Magnesio Azione breve, indicato solo nelle forme severe resistenti a terapia GR A Azione breve, indicato solo nelle forme severe resistenti a terapia GR A 2 gr ev in 5-10’ 2 gr ev in 5-10’ (Regolazione intracellulare del calcio, inibizione del rilasci dell’istamina,inibizione dell’effetto dell’acetilcolina, inibizione diretta dei muscoli lisci bronchiali)

37 Asma, i farmaci: Heliox O2+He (20:80) O2+He (20:80) Riduce le resistenze delle vie aeree e diminuisce il lavoro respiratorio Riduce le resistenze delle vie aeree e diminuisce il lavoro respiratorio Non esistono studi EB Non esistono studi EB Può trovare indicazione nei pazienti con acidosi respiratoria (no responders) Può trovare indicazione nei pazienti con acidosi respiratoria (no responders)

38 Asma, farmaci: anestetici Isofluorano, alotano Isofluorano, alotano Potenti broncodilatatori, depressori del miocardio. L’uso è ovviamente destinato alle ICU

39 Asma: la ventilazione meccanica, indicazioni Peggioramento PEF FEV1 Peggioramento PEF FEV1 Diminuzione progressiva di PaO2 Diminuzione progressiva di PaO2 Aumento progressivo di PaCO2 Aumento progressivo di PaCO2 Acidosi respiratoria progressiva Acidosi respiratoria progressiva Deterioramento dello stato mentale Deterioramento dello stato mentale Agitazione in crescendo Agitazione in crescendo LE 2+ LE 2+

40 Asma: la ventilazione meccanica Solo l’1% i richiede IOT Solo l’1% i richiede IOT IOT( non via nasale) IOT( non via nasale) Utilizzare Ketamina 2mg/Kg ad eccezione: Eclampsia Utilizzare Ketamina 2mg/Kg ad eccezione: Eclampsia Cardiopatia Cardiopatia Ipertensione Ipertensione Pre-trattamento con salbutamolo (No Lidocaina) Pre-trattamento con salbutamolo (No Lidocaina) Utilizzare Bi-Pap o Ipercapnia permissiva Utilizzare Bi-Pap o Ipercapnia permissiva

41 Asma: la ventilazione meccanica Ipoventilazione meccanica controllata o ipercapnia permissiva: Ipoventilazione meccanica controllata o ipercapnia permissiva: PCO2 =80 ; pH 7,15 PCO2 =80 ; pH 7,15 FR ridotta 8-10 ‘ FR ridotta 8-10 ‘ Vt (Freq. Flusso) rapida 80-100 l/’ Vt (Freq. Flusso) rapida 80-100 l/’ PEEP=0= 1 cm H2O PEEP=0= 1 cm H2O Bi PAP : 8-10 cm H2O di IPAP Bi PAP : 8-10 cm H2O di IPAP 3-5 cm H2O di EPAP 3-5 cm H2O di EPAP l’aumento deve essere effettuato in tandem di 2 cm H2O e la differenza fra IPAP e EPAP = 5 cm H2O l’aumento deve essere effettuato in tandem di 2 cm H2O e la differenza fra IPAP e EPAP = 5 cm H2O

42 Valutazione:Pitfalls n Se non puoi effettuare un PEF puoi far eseguire un calcolo ad alta voce, pronunciare una frase completa n Se il paziente, dopo trattamento, dichiara di sentirsi finalmente bene, questo può essere valutato come un buon picco di flusso Il paziente non è in grado di collaborare per eseguire correttamente un PEF, indicazioni?

43 Valutazione:Pitfalls All’ascoltazione non sono presenti sibili, riposa La mancanza di sibili può essere dovuta all’incapacità di muovere l’aria, se la FR è elevata, la SO2 90% o inferiore, e il paziente è sonnolento, specie se dopo un primo trattamento, può essere necessaria la ventilazione meccanica

44 Valutazione Pitfalls Dopo trattamenti ripetuti con beta ago. e steroidi sta bene, il PEF è normale, Indicazioni? Se, dopo trattamento in ED con beta- agonisti e cortisonici il paziente sta bene e i parametri sono nella norma può essere dimesso ma necessiterà di un trattamento domiciliare con cortisonici per os per almeno alcuni giorni allo scopo di ridurre le recidive (Running doors)

45 Valutazione Pitt-Falls Paziente in crisi severa, anamnesi di precedente IOT, indicazioni? Pazienti con anamnesi di asma che abbia richiesto intubazione o ricovero in ICU sono pazienti a rischio di crisi fatale raccogliere accuratamente l’anamnesi e essere pronti a intubare Pazienti con anamnesi di asma che abbia richiesto intubazione o ricovero in ICU sono pazienti a rischio di crisi fatale raccogliere accuratamente l’anamnesi e essere pronti a intubare

46 Valutazione Pit-Falls Di fronte a un paziente fortemente agitato attribuire sempre la causa dell’agitazione al distress respiratorio, anche negli anziani confusi e valutare sempre di effettuare una RSI piuttosto che acconsentire a sedarlo! Di fronte a un paziente fortemente agitato attribuire sempre la causa dell’agitazione al distress respiratorio, anche negli anziani confusi e valutare sempre di effettuare una RSI piuttosto che acconsentire a sedarlo! Paziente in crisi severa, tachicardico, combattivo, indicazioni?

47 Asma: gravidanza, allattamento Uguale trattamento eccetto : Uguale trattamento eccetto : Evitare l’adrenalina (costrizione a.uterina) Evitare l’adrenalina (costrizione a.uterina) Preferire la terbutalina Preferire la terbutalina Tutti i farmaci utilizzati per l’asma sono considerati sicuri in gravidanza, l’ipatropio è in categoria B (presumibilmente sicuro) Tutti i farmaci utilizzati per l’asma sono considerati sicuri in gravidanza, l’ipatropio è in categoria B (presumibilmente sicuro) LE 2+;2++; 3 LE 2+;2++; 3

48 Asma: anziani Prudenza: Prudenza: 4Escludere lo scompenso cardiaco 4Il trattamento di una riacutizzazione di CODP è identico, l’eccezione è l’aggiunta di terapia antibiotica 4Controllo del diabete (steroidi) 4Accuratezza nell’anamnesi farmacologica (timololo?)

49 Asma: bambini Valutare lo stato di idratazione in caso di tachipnea severa e correggere se indicato Valutare lo stato di idratazione in caso di tachipnea severa e correggere se indicato Salbutamolo con distanziatore :2/4 pouff ogni 15/20’ Salbutamolo con distanziatore :2/4 pouff ogni 15/20’ Prednisone p.os :( 20 mg 2-3 aa);(30-40 mg >5 aa.) nelle crisi severe o Idrocortisone e.v 4 mg /Kg ogni 4 h Prednisone p.os :( 20 mg 2-3 aa);(30-40 mg >5 aa.) nelle crisi severe o Idrocortisone e.v 4 mg /Kg ogni 4 h Nella crisi severa: Ipratropio Nella crisi severa: Ipratropio Se indicato : Terbutalina 5 -10 ng Se indicato : Terbutalina 5 -10 ng Aminofillina 5 mg/kg in 20’ _1 mg/kg/h Salbutamolo ev 15 ng/kg (ICU) Aminofillina 5 mg/kg in 20’ _1 mg/kg/h Salbutamolo ev 15 ng/kg (ICU) (Adrenalina 1 fl ogni 5 kg x aereosol) (Adrenalina 1 fl ogni 5 kg x aereosol)

50 Uso combinato di anticolinergici e beta2 agonisti nell’asma acuta dei bambini Revisione Cochrane L’aggiunta di anticolinergici ai beta 2 agonisti per via inalatoria sembra migliorare la funzionalità polmonare nei bambini con sintomi gravi L’aggiunta di anticolinergici ai beta 2 agonisti per via inalatoria sembra migliorare la funzionalità polmonare nei bambini con sintomi gravi

51 Asma : linee guida Gli ospedali che hanno sviluppato un iter diagnostico-terapeutico aumentano la possibilità di migliorare la qualità globale del trattamento: Ridurre il tempo di permanenza in ED Ridurre il tempo di permanenza in ED Ridurre il numero di ricoveri Ridurre il numero di ricoveri Aumento dell’uso di steroidi per os a domicilio dopo la dimissione (Running doors) Aumento dell’uso di steroidi per os a domicilio dopo la dimissione (Running doors)

52 Asma : Linee guida 2 Istituire Clinical Pathway al Triage contribuisce a velocizzare l’intervento e diminuire l’utilizzo delle risorse: Abbreviare il tempo di somministrazione di beta2 a. dalla comparsa dei sintomi Abbreviare il tempo di somministrazione di beta2 a. dalla comparsa dei sintomi Somministrare steroidi entro un’ora Somministrare steroidi entro un’ora Aumentare dell’uso di spaziatori per inalazione Aumentare dell’uso di spaziatori per inalazione

53 Riassumendo Eseguire sempre PEF Eseguire sempre PEF Ossigeno Ossigeno Riconoscere i pazienti a rischio di crisi fatale per intubarli precocemente Riconoscere i pazienti a rischio di crisi fatale per intubarli precocemente Salbutamolo+Ipratropio nebulizzati ogni 15/20’ o in continuo Salbutamolo+Ipratropio nebulizzati ogni 15/20’ o in continuo Promuovere l’uso di ventilazione mininvasiva Promuovere l’uso di ventilazione mininvasiva Cortisone entro un’ora Cortisone entro un’ora Dimissione con Cortisonici p.os e programma di rivalutazione per crisi lievi/moderate e PEF normale Dimissione con Cortisonici p.os e programma di rivalutazione per crisi lievi/moderate e PEF normale Svilupare linee guida Svilupare linee guida Uguale trattamento nei bambini e nelle gravide ad eccezione dell’adrenalina Uguale trattamento nei bambini e nelle gravide ad eccezione dell’adrenalina