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Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee.

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Presentazione sul tema: "Le Broncopolmoniti. BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee."— Transcript della presentazione:

1 Le Broncopolmoniti

2 BTS guidelines for the management of comunity acquired pneumonia in childhood. British Thoracic society standards of care committee. Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24. COMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Definizione: segni e sintomi di polmonite in un bambino precedentemente sano causata da una infezione acquisita fuori dall’ospedale (in comunità).

3 Comunity Acquired Pneumonia in Pronto Soccorso e Pediatria di Famiglia ASPETTI CONTROVERSI : 1.Utilizzo del laboratorio e della radiologia 2.Seguo a casa /Ricovero 3.Quale antibiotico

4 1.La radiografia del torace non va fatta nei casi non gravi (da non ricoverare) a diagnosi certa. (Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24.) 2.Vi è grande correlazione tra segni clinici e radiologici. (Lancet 1991; 338: 928) 3.Il quadro radiologico è uno scarso indicatore dell’eziologia. (Clin Pediatr. 1989;28:261-4) 4.La radiografia del torace tanto più piccolo è il bambino tanto più è soggetta ad una grande variabilità di lettura tra diversi radiologi. (Pediatr Infect Dis J. 1996;15:600-4) DIAGNOSI RADIOLOGICA

5 Nel bambino con polmonite non complicata non vi è indicazione ad alcun test diagnostico (emocromo ed indici di flogosi) come pure non sono indicati gli esami microbiologici. BTS guidelines Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24 ESAMI BIOUMORALI

6 Laboratory data in the various aetiological groups of children with CAP ParametriS Pneumoniae Batteri atipici N=48N=46 _________________________________________________________________ WBC (+8831) (+5404) Neutrofili (%) Linfociti (%) PCR (ug/dl) VES (mm/1h) _______________________________________________________ Principi N Expert Opin Pharmacother 2003;4:761-7

7 MA SE LA DIAGNOSI NON E’ CERTA ? Anna, 3 anni e ½ rinite, faringite, febbricola e tosse da 3 giorni al 4° giorno febbre a °, aumenta la tosse con scadimento delle condizioni generali, mangia poco.

8 …ARRIVA in ambulatorio Bambina febbrile non sofferente, non preoccupante. Non polipnea, non dispnea. Ma respiro a tratti appoggiato Ma l’esame obiettivo del torace è negativo ! Hai un fondato sospetto che ha una broncopolmonite

9 A) Formalizzi il sospetto, prescrivi l’antibiotico (quale?). B) Fai fare un prelievo per Emocromo, PCR e ti regoli di conseguenza. C) Chiedi in prima battuta l’Rx torace. D) Fai sia il prelievo che l’Rx torace. COSA FAI ?

10 RispostaN° intervistatiPercentuale Amoxicillina senza accertamenti 637 % Emocromo, PCR 425 % Rx torace 319 % Emocromo, PCR Rx torace 319 % Tot. 16

11 USO Amoxicillina.. La bambina aveva una piccola broncopolmonite paracardiaca sx. Probabilmente tutte le risposte sono giuste Di fatto tutti i medici alla fine avrebbero fatto la stessa cosa:

12 Considera anche che: a) se l’Rx risulta negativo in un bambino con segni clinici di BPM certa (cosa nota e possibile) aumenta la tua difficoltà. b) e se al contrario risulta positivo in un bambino senza segni di BPM aumenta la possibilità di una terapia antibiotica inutile (vedi bronchiti asmatiformi). (Cochrane Database Syst. Rev. 2000;2.)

13 COMPORTAMENTO SUGGERITO (NON CONDIVISO) BRONCOPOLMONITERx torace Motivazioni Diagnosi certa Sintomi respiratori con E.O. positivo NO Non ti serve Diagnosi fortemente sospetta Sintomi respiratori con E.O. negativo NO Comunque tratti Sola ipotesi Nessun sintomo respiratorio, E.O. negativo, ma febbre elevata e leucocitosi SI 25% di BPM Ann Emerg Med. 1999;33(2):

14 La febbre che non supera i 38.5°C suggerisce una eziologia virale (Thorax 2002:57 (suppl 1): i1-i24) La tosse può mancare all’esordio nella polmonite da pneumococco. (Lancet 1991;338:928-30) Il versamento pleurico riconosce più frequentemente una causa batterica (OR: 6.6) (Pediatrics 2004;113:701-7)

15 Il “fischio espiratorio” nel bambino di età prescolare è il criterio più forte per escludere un’eziologia batterica. Mentre nei bambini più grandicelli accompagna il % delle polmoniti da Mycoplasma e può rendere difficile la diagnosi differenziale con l’asma bronchiale. (Broughton RA., Pediatr Infect Dis. 1986;5:71-85)

16 Ricovero o tengo a casa Osservazione temporanea

17 (Segni di gravità: Thorax; 2002:57 (suppl 1): i1-i24) InfantsOlder children Febbre > 38,5° C F.R. > 70/minF.R. > 50/min RientramentiGrave dispnea Alitamento delle pinne nasali Cianosi / sat. O 2  92% Apnea intermittente Respiro appoggiato con “grunting” Non mangiaDisidratazione INDICAZIONI AL RICOVERO

18 Nel bambino senza segni di gravità ma: Genitori poco attendibili Dubbi sulla “tenuta” della terapia orale (b. che vomita) “Non mi convince, non lo vedo bene” OSSERVAZIONE TEMPORANEA “Per fare esami”

19 QUALE ANTIBIOTICO SCEGLIERE ?

20 S. Pneumoniae H. Influenzae Strepto. B Gram neg. CMV Listeria M. < 3 settimane3 settimane – 3 mesi Cl. Trachomatis VRS / Parainfl. S. Pneumoniae B. Pertussis Staph. Aureus Mycoplasma P. + Chlamydia

21 Epidemiology and clinical characteristics of community- acquired pneumonia in hospitalized children Michelow IC, Pediatrics 2004;113:701-7 Età media: 33 mesi (2 mesi-17 aa) Patogeno identificato: 79% dei casi S. pneumoniae: 73%Virus: 45% Mycoplasma: 14%Clamydia: 9% Infezioni miste: 23% I bambini con infezioni batteriche o miste avevano segni clinici di maggiore gravità

22 McIntosh K. Community-acquired Pneumonia in children NEJM 2002;346: Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography” Treatment: criterio di età Nascita-20gg: Strepto B, Listeria, CMV, enterobatteri G – 3 sett-3 mesi: Chlamydia tracomatis, pneumococco, parainfluenzae 3, stafilo aureo, pertosse 4 mesi-4 anni: pneumococco,emofilo Mycoplasma, RSV, adeno, rhino, influenzae e parainfluenzae 5-15 anni: mycoplasma, chlamydia pneumoniae, pneumococco Ampicillina e aminoglicoside Macrolide o cefotaxime se febbre Amoxicillina per os ( Kg/die in 3-4 dosi) Macrolide

23 Berti I, Faraguna D. Pneumonia in children NEJM 2002;346:1916 Se la Community-acquired Pneumonia è: “Fever, acute respiratory symptoms or both, plus evidence of parenchymal infiltrates on chest radiography” > 5 anni (come tra 4 mesi e 4 anni) la proposta è di iniziare con l’amoxicillina mg/Kg/die in 3 dosi perché: 1.Le polmoniti con queste caratteristiche sono più frequentemente da pneumococco (Juven T at al. Etiology of community acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19:293-8) 2.Le polmoniti da M.P. nella grande maggioranza dei casi non esitano in complicanze gravi se non trattate adeguatamente. Ci si può dare ore di terapia con Amoxicillina e decidere in base alla defervescenza e la miglioramento delle cond. generali. 3.Il pneumococco non è coperto dai macrolidi almeno nel 50% dei casi Passare al macrolide o associarlo (pensando alle RARE infezioni miste) se non risposta dopo ore

24 In Italia RESISTENZA ALL’AMOXICILLINA REziologia BPP S. PNEUMONIAE5 %30 % A tutte le età 1,5 % H. INFLUENZAE15 %5 % Sotto i 4 anni 0,5 % R: resistenza teorica P: probabilità teorica di insuccesso terapeutico con Amoxicillina a dose basse (50 mg/kg/die)

25 Macrolide ( forma lieve ) ( forma grave ) Amoxicillina 4 mesi – 4 anni“Aggressivo”A “step” S. PNEUMONIAE H. INFLUENZAE MYCOPLASMA Amoxicillina ( mg/kg/die) + Ac. Clavulanico + Macrolide Amoxicillina ( mg/kg/die) Macrolide 5 – 15 anni MYCOPLASMA S. PNEUMONIAE Macrolide + Amoxicillina (24 – 48 ore)

26 DUE CASI CLINICI ESEMPLIFICATIVI 1) Bambino di 10 anni con comparsa acuta da 6 ore di febbre elevata, dolore puntorio al torace, qualche raro colpo di tosse. Non ha aumento della F.R. L’obiettività toracica è negativa. L’RX torace è negativo. Inizia amoxicillina. Il giorno dopo stà già meglio. All’ascoltazione del torace rantoli crepitanti basali, con lieve ipofonesi. Sfebbra in 24 ore. Risoluzione immediata del dolore 2) Bambino di 9 anni con febbre e tosse insistente da 6 gg. Nessuna risposta alla terapia con Amox+Ac Clav. Da 1-2 gg obiettività toracica significativa con rantoli bilaterali. Non stà male. Rx torace con addensamento basale sx. La sorella di 3 anni 2 sett. prima ricoverata per focolaio BPM che è durato a lungo, senza apparente risposta terapia antibiotica (varia); forse causa virale. Test agglutinine a frigore: neg. In Macrolide sfebbra in 24 ore Anticorpi anti Mycoplasma (a posteriori): POSITIVI


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