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Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano ) Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia La Malattia da Reflusso.

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1 Istituto di Patologia Chirurgica ( Dir. Prof. Mario Trignano ) Università degli Studi di Sassari Facoltà di Medicina e Chirurgia La Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Insegnamento di Chirurgia Gastroenterologica Corso Integrato Patologia Sistematica II

2 Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) Abnorme reflusso di contenuto gastrico in esofago determinante sintomi e/o lesioni a livello della mucosa esofagea

3 Una stima attendibile della reale prevalenza della G.E.R.D. é resa difficoltosa da una serie di fattori quali: estrema variabilità del quadro clinico significativa tendenza allautomedicazione possibilità di G.E.R.D. asintomatica assenza di procedure diagnostiche standardizzate mancanza di univocità nella definizione endoscopica di esofagite da reflusso G.E.R.D. Epidemiologia

4 L Iceberg della malattia da reflusso gastro-esofageo 1. Sontag S.- APT, 1993 Sintomi persistenti o atipici esofagite moderata/severa/complicanze Sintomi frequenti esofagite assente/lieve Sintomi lievi, occasionali 20% 60% Liceberg della GERD

5 Solo il 56-60% dei pz. con sintomi tipici di reflusso e il 60 % dei pz. con sintomi atipici presentano segni di esofagite La G.E.R.D é più frequente dellesofagite da reflusso La G.E.R.D é da 2 a 15 volte più frequente dellesofagite da reflusso G.E.R.D. ed esofagite

6 Prevalenza dellesofagite da reflusso nei paesi occidentali Pazienti sottoposti a EGDS Variabilità 0,5 - 22,8 %. da: Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo Morelli-Fiorucci 2000

7 GERD Inchiesta epidemiologica italiana GISMAD (92-93)

8 GERD Ernia jatale Beanza cardiale Brachiesofago Vagotomia Discinesie esofagee Condizioni predisponenti

9 Ernia da Brachiesofago Ernia Paraesofagea Ernia da Scivolamento ERNIE JATALI

10 Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo Pinza diaframmatica Mesoesofago a. Gastrica sx Leg. gastroepatico Leg. gastrofrenico

11 Fibre di Juvara Fibre di Rouget m. del Bertelli Fascia diaframmatica sup e inf Peritoneo Pleura mediastinica Mezzi di fissità del giunto gastro-esofageo

12 ERNIA JATALE DA SCIVOLAMENTO

13 Ernia paraesofagea Ernia mista

14 Riduzione dellernia Jatoplastica Fundoplicatio TERAPIA CHIRURGICA

15 Meccanismi fisiopatologici implicati nella eziopatogenesi della malattia da reflusso insufficiente cleaning alterata motilità resistenza mucosa resistenza mucosa incompetenza del LES rallentatosvuotamento ipersecrezioneacida reflussoduodeno-gastrico

16 Tonaca muscolare longitudinale Pliche gastriche Diaframma Tonaca muscolare circolare P. Intratoracica Negativa P. Addominale Positiva Giunzione esofago- gastrica L.E.S. L ower E sophageal S phincter Unità anatomo-funzionale lunga 2,5-3,5 cm parzialmente intraaddominale costituita da muscolatura liscia Tono Basale: mm Hg Entro 2-3 sec. dalla deglutizione il LES si rilascia e la sua P si riduce dell85% per 5-10 sec. Al rilasciamento fa seguito una contrazione, della durata di 7-10 sec., che porta la P a valori circa doppi rispetto alla P. Basale Tonaca mucosa

17 Sintomi TIPICI ATIPICI Pirosi Rigurgito Acidità Eruttazioni Dispepsia Dolore toracico Disfagia Tosse cronica Raucedine Asma Faringiti e laringiti Ulcere corde vocali Tonsilliti Otiti Sinusiti

18 Storia naturale Nella gran parte dei casi andamento cronico - recidivante Circa l80% dei pazienti presenta una recidiva entro 6-12 mesi dalla sospensione della terapia medica. Il 50-70% dei pazienti dopo 10 anni dalla diagnosi necessita ancora di terapia medica periodica o continua Vaira, Malattia da Reflusso Gastroesofageo 2001 La mortalità tra i pazienti trattati con terapia medica è stimata intorno allo 0,1-0,42/100000/anno polmonite ab ingestis sanguinamento Complicanze Salo et al, DDW 1997

19 Complicanze Esofagite I,II e III grado Ulcera Stenosi Emorragia Metaplasia enteroide Esofagite IVgrado

20 ESOFAGITE I grado Una o più erosioni non confluenti II grado Erosioni confluenti non occupanti lintera circonferenza III grado Erosioni confluenti occupanti lintera circonferenza Savary-Miller

21 Ulcera Prevalenza del 2-7% Preferenzialmente sulla giunzione esofago-gastrica Raramente causa di perforazione

22 Emorragia Rappresenta il 5% di tutti i sanguinamenti delle alte vie digestive

23 Stenosi 4-20% dei pazienti con GERD Conseguente a fibrosi concentrica della sottomucosa Responsabile di disfagia se il lume è < a 1,5 cm

24 GERD e metaplasia enteroide (Barrett) La presenza di epitelio colonnare in luogo di epitelio squamoso nel terzo inferiore è descritta nel 2-24% dei pazienti con GERD, con un rapporto M/F di 3-1 G.O.S.P.E., Giorn It End Dig 2000

25 Barrett e adenocarcinoma Incidenza annuale di Adenok su Barrett 1 – 1,8% Incidenza annuale di Adenok nella popolazione generale negli stessi paesi e di pari età 0,02% Incidenza di Adenok su Barrett ( studi retrospettivi) 1/441 Gruppo Operativo Studio Precancerosi Esofago 1995

26 Esofago di Barrett Programma di sorveglianza Definizione grado displasia Resezione Cattive condizioni generali Terapia ablativa Basso gradoAlto grado Inibitori pompa protonica Displasia presente Controllo a 3 mesi Displasia assente Controllo a 12 mesi Controllo a 24 mesi Buone condizioni generali Controllo a 6 mesi G O S P E 1995

27 Quale trattamento per il paziente con GERD ?

28 PATOGENESI MULTIFATTORIALE Dieta e modifiche dello stile di vita Terapia farmacologica Terapia chirurgica Terapia endoscopica ? TRATTAMENTO della GERD

29 Modifiche dello stile di vita consigliabili al paziente affetto da GERD Calo ponderale Adeguato regime dietetico Astenersi dal fumo Rialzare la testata del letto Evitare indumenti stretti Evitare farmaci ipotonizzanti ALIMENTI SCONSIGLIATI Grassi Fritti Caffè Cioccolata Menta Pomodoro Agrumi Bevande gassate Alcool

30 Farmaci utilizzati nella GERD citoprotettori citoprotettori procinetici procinetici anti H2 anti H2 IPP IPP antiacidi antiacidi procinetici procinetici ?

31 Farmaci utilizzati nella GERD Antiacidi Anti H2 I.P.P. Procinetici Domperidone Levosulpiride Metoclopramide Idrossido di Al e Mg Sucralfato Sulglicotide Ac. Alginico Ranitidina Omeprazolo Pantoprazolo Lansoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo

32 Efficacia della terapia medica nella GERD ( linee guida dell American College of Gastroenterology ) guarigione esofagite

33 Lesomeprazolo è una molecola recentemente commercializzata che agisce inibendo la pompa protonica H + /K + -ATPasi transmembrana della cellula parietale gastrica, promuovendo uninibizione della secrezione acida basale e stimolata. Esomeprazolo Lesomeprazolo in particolare, è lisomero levogiro dellomeprazolo. Ha la capacità di inibire uno dei suoi enzimi metabolizzanti (citocromo P2C19). È dunque scarsamente metabolizzato al primo passaggio Ne consegue un incremento della sua biodisponibilità.

34 Motivi della superiorità di esomeprazolo rispetto ai precedenti IPP Ridotto metabolismo di primo passaggio 14. Andersson T. et al-CPT 2000; 15. Andersson T. et al-Gastroenterology 2000; 16. Hassan-Alin M. et al-Eur J Clin Pharmacol 2000; 17. Lind T. et al-APT 2000 Ridotta clearance sistemica Aumentata biodisponibilità nel sito di azione Blocco di un maggior numero di pompe protoniche Maggiore inibizione acida

35 Lesomeprazolo rappresenta la terapia di prima scelta sia per il trattamento iniziale che per quello a lungo termine. Trattamento farmacologico: conclusioni Lesomeprazolo (40 mg) consente la guarigione dellesofagite da reflusso e della pirosi in un numero significativamente maggiore di pazienti rispetto allomeprazolo (20 mg) ed al lansoprazolo (30 mg), indipendentemente dal grado di esofagite. Lesomeprazolo (20 mg) è efficace nel rendere asintomatici i pazienti con MRGE senza esofagite. Lesomeprazolo (20 mg) è efficace nella terapia di mantenimento ed in quella a domanda.

36 Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di esomeprazolo caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente disponibile Le caratteristiche farmacologiche e cliniche di esomeprazolo caratterizzano il farmaco come il più efficace IPP attualmente disponibile

37 La terapia medica, pur mostrandosi efficace nella maggior parte dei casi, tuttavia non riesce ad agire a livello del LES, ripristinandone il tono e ricostituendo un meccanismo valvolare sostitutivo.

38 Esistono criteri predittivi di non responsività alla terapia medica ? Una pressione a riposo del LES inferiore a 10 mm Hg può rappresentare un criterio attendibile per prevedere il fallimento della terapia medica ( Liebermann, Arch Intern Med 1987; 147: )

39 Cosa fare quando la terapia medica fallisce?

40 Linee Guida AGA American Gastroenterological Association La chirurgia antireflusso, eseguita da un chirurgo esperto, è un opzione di mantenimento in pz con GERD ben documentata La chirurgia è superiore rispetto a Omeprazolo 20 mg e paragonabile ad Omeprazolo mg nel trattamento della GERD a 3 anni La presenza di reflusso alcalino sta emergendo come un indicazione addizionale alla chirurgia American Journal of Gastroenterology 1999

41 GASTROENTEROLOGI Pz con sintomi non controllati con terapia medica Pz con complicanze Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di vita CHIRURGHI Pz con sintomi non controllati o ben controllati con terapia medica Pz con complicanze Pz costretti a profondi cambiamenti dello stile di vita Sarani Surgical Endoscopy 2001 Criteri per la selezione dei pazienti candidati allintervento chirurgico

42 Necessità di aumento dosaggio farmaci Necessità di uso continuo di farmaci Pazienti giovani Pz con scarsa compliance terapia medica Pz che preferiscano la chirurgia Pz con problemi economici Endoscopia Manometria esofagea pH metria delle 24 h Chirurgia antireflusso Prendere in considerazione unaltra diagnosi GERD confermata GERD non confermata Hinder Gastroenterology Clinics 1999

43 Nissen 1956: la plicatura del fondo gastrico attorno allesofago distale è in grado di correggere il reflusso gastro-esofageo. Terapia chirurgica della GERD

44 Nissen Nissen - Rossetti ToupetDorHill Lortat Jacob Belsey CompletaParziale Fundoplicatio Varianti di tecnica

45 NissenToupet Dor Hill Lortat Jacob

46 Buoni risultati solo su - pazienti con tracciato pH-metrico/24h patologico - pazienti con anomalie manometriche a livello del LES - pazienti con adeguata motilità a livello del corpo esofageo Studio funzionale pre e postoperatorio

47 La plicatura parziale o totale del fondo gastrico attorno allesofago distale determina un potenziamento del meccanismo unidirezionale che é proprio del cardias Studio funzionale pre e postoperatorio Comprensione dei meccanismi alla base della plastica antireflusso

48 P manicotto fundico P manicotto fundico P sfinteriale P sfinteriale FUNDOPLICATIO Lunghezza addominale Lunghezza addominale LES LES

49 Quali i vantaggi meccanici della fundoplicatio ? gradiente pressorio esofago-gastrico riduzione rilasciamenti spontanei del LES ripristino funzione valvolare svuotamento gastrico accelerato

50 Dallemagne e Geagea 1991 Fundoplicatio sec. Nissen laparoscopica

51 Risultati laparoscopia (review 20 studi) 2.7 % < 1 % 8.8 % 3.9 % 3070RecidivaMortalitàComplicanzeConversionePaz Watson Br J Surgery 1998

52 Complicanze chirurgia laparoscopica Pellegrini Arch Surg % Ritenzione urinaria 2.4%Pneumotorace 6.9%Ileo 12.6% Complicanze minori 17.1% Totale complicanze Studio multicentrico (538 pazienti) Mortalità Perforazione di visceri 0.4% 0.7% Disfagia 2% Complicanze maggiori 4.5% Altre 1,4% Altre 1,1%

53

54 Laparoscopia vs Laparotomia maggior durata intervento minor durata ospedalizzazione più rapida ripresa attività lavorativa Nilsson, Br J Surg 2000 efficacia ugualmente elevata disfagia a 3 mesi più frequente Heikkinen, Surg Endosc 2000

55 ... la chirurgia antireflusso risulta piu efficace nel controllo dei sintomi rispetto alla terapia medica... Spechler et al N.Engl. J. Med 1992; 326: a condizione che………

56 Fattori che condizionano il successo chirurgico Indicazioni Scelta dellintervento Qualità dellintervento Hinder Gastroenterology Clinics 1999 tailored approach

57 Per chi trova indicazione lintervento di fundoplicatio? pz non respondent alla terapia medica pz con recidive a breve termine dopo la sospensione della terapia pz con scarsa compliance alla terapia ( costi, intolleranza ) pz con complicanze della GERD ( ulcerazioni, stenosi, esofago di Barrett, brachiesofago acquisito ) pz con grave sintomatologia respiratoria o faringolaringea ( asma, bronchite, ascessi polmonari, polmoniti ricorrenti, laringite cronica, ulcere corde vocali ) pz nei quali la GERD determina unimportante condizionamento della qualità di vita sociale o lavorativa

58 Studio preoperatorio Per una terapia funzionale coronata da successo é indispensabile una corretta selezione dei pazienti attraverso una accurata e codificata valutazione clinica, anatomica e funzionale.

59 EGDS Rx esofago-stomaco-duodeno Manometria e pH-metria 24 h

60 Manometria esofagea permette lanalisi dettagliata della motilità del corpo esofageo, fornendo in questo modo indicazioni circa il tipo di plastica più appropriata misura la pressione basale e sotto stress del LES, la sua lunghezza intraddominale e totale.

61 LES NORMALE PERISTALSI ESOFAGEA NORMALE

62 compressione epigastrica LES Compressione epigastrica LES ipotonico. Onde peristaltiche di ampiezza ridotta

63 pH-metria esofagea delle 24 ore permette di identificare una anomala esposizione del lume esofageo ad acidi o alcali. fornisce indicazioni quantitative circa numero e durata degli episodi di reflusso. risulta insostituibile nello svelare il reflusso notturno.


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