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Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa: Proposta di una nuova classificazione in base allesperienza chirurgica di 405 casi Prof. Maurizio.

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1 Il timing chirurgico nelle endocarditi su valvola nativa: Proposta di una nuova classificazione in base allesperienza chirurgica di 405 casi Prof. Maurizio Cotrufo Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università di Napoli Dipartimento di Chirurgia Cardiovascolare e Trapianti A.O.R.N. V.Monaldi - Napoli

2 Epidemiologia Europa: da 1.9 a 6.2 infezioni per abitanti/anno Horstkotte D, et al. (Task force members). Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. European Heart Journal 2004;00:1-37. Nord America: da 1.7 a 6.2 inf. per abitanti/anno David TE, et al. Surgical treatment of infective endocarditis. Cardiac Surgery in the Adult, Cohn and Edmunds 2003;

3 [ Olaison L. Current best practices and guidelines indications for surgical intervention in infective endocarditis. Cardiol Clin May;21(2):235-51, vii. ] % mortalità % mortalità 100% mortalità 100% mortalità Levoluzione della Terapia dellEndocardite Era preantibiotica : prima vegetectomia su lembo tricuspidale 1961: prima vegetectomia su lembo tricuspidale [ Kay JH. Surgical cure of Candida Albicans endocarditis with open heart surgery. New Engl J Med 1961;264: ] 1965: prima sostituzione valvolare per endocardite 1965: prima sostituzione valvolare per endocardite [ Wallace AG. Treatment of acute bacterial endocarditis by valve excision and replacement. Circulation 1965;31:450-3.] CARDIOCHIRURGIA % mortalità % mortalità [ Hunter TH. Bacterial endocarditis. Am Heart Journal 1951;42: ] [ Hunter TH. Bacterial endocarditis. Am Heart Journal 1951;42: ] PENICILLINA

4 Il ruolo della Cardiochirurgia Ripristinare le funzione valvolare Ripristinare le funzione valvolare Prevenire lo scompenso cardiaco Prevenire lo scompenso cardiaco Concorrere con la terapia medica a: Concorrere con la terapia medica a: - Eradicare linfezione - Prevenire la recidiva - Prevenire le manifestazioni extra-cardiache

5 Il risultato della terapia chirurgica dellendocardite dipende da molti fattori Condizioni pre-operatorie del paziente Condizioni pre-operatorie del paziente Antibiotico-terapia mirata e prolungata Antibiotico-terapia mirata e prolungata Timing chirurgico Timing chirurgico Management peri-operatorio Management peri-operatorio Tecnica chirurgica Tecnica chirurgica Management post-operatorio Management post-operatorio Esperienza del chirurgo e della propria Istituzione Decisioni difficili basate sullESPERIENZA

6 Level B Level C

7 Un ruolo dei Centri Cardiochirurgici di riferimento è quello di analizzare la propria esperienza per suggerire lo sviluppo di algoritmi di trattamento conoscenza della prognosi post-chirurgica conoscenza della prognosi post-chirurgica timing chirurgico timing chirurgico

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9 Esperienza chirurgica Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi Prof. Maurizio Cotrufo 557 pazienti 405 endocardite 152 endocardite su valvola nativasu protesi

10 Romano G, Carozza A, Della Corte A, De Santo LS, Amarelli C, Torella M, De Feo M, Cerasuolo F, Cotrufo M. Native versus primary prosthetic valve endocarditis: comparison of clinical features and long-term outcomes in 353 patients. J Heart Valve Dis 2004;13: Endocardite su valvola Nativa vs Endocardite su Protesi

11 Esperienza chirurgica Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi Prof. Maurizio Cotrufo Stadio Healed Healed Active Active 71 (17.5%) 334 (82.5%) Sede Aortica Aortica Mitralica Mitralica Tricuspidale Tricuspidale Polmonare Polmonare Plurima Plurima Mitro-AorticaMitro-Aortica Mitro-TricuspidaleMitro-Tricuspidale Aorto-TricuspidaleAorto-Tricuspidale Mitro-Aorto-TricuspidaleMitro-Aorto-Tricuspidale 187 (46.1%) 100 (24.7%) 39 (9.6%) 3 (0.7%) 76 (18.8%) 62 (15.3%) 5 (1.2%) 8 (2.0%) 1 (0.2%)

12 Esperienza chirurgica Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi Prof. Maurizio Cotrufo Sesso Maschile 291 (71.9%) Età (media ± DS; range) 48.5±16 mediana 48.5 Indicazione chirurgica Febbre non controllata Febbre non controllata Episodi embolici ricorrenti Episodi embolici ricorrenti Large vegetations (>1cm/mobili) Large vegetations (>1cm/mobili) Compromissione emodinamica/scompenso Compromissione emodinamica/scompenso 26 (6.4%) 46 (11.5%) 94 (23.3%) 238 (58.8%)

13 Esperienza chirurgica Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi Prof. Maurizio Cotrufo Anatomia delle lesioni Vegetazioni Vegetazioni Mobilità Vegetazioni Mobilità Vegetazioni Lacerazione cuspidi Lacerazione cuspidi Interessamento perivalvolare Interessamento perivalvolare Ascesso Ascesso Fistola Fistola Aneurisma Seno di Valsalva Aneurisma Seno di Valsalva 329 (81.2%) 235 (58.0%) 200 (49.4%) 83 (18.8%) 61 (15.1%) 9 (2.2%) 13 (3.2%)

14 Esperienza chirurgica Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi Prof. Maurizio Cotrufo EMERGENZA : 49 pz (12.1%) EMERGENZA : 49 pz (12.1%) URGENZA : 327 pz (80.7%) URGENZA : 327 pz (80.7%) ELEZIONE :29 pz (7.2%) ELEZIONE :29 pz (7.2%) Emergenza: subito o entro 24h dal ricovero (pz settici – scompenso acuto) Urgenza: >24h ed entro una settimana dal completamento delle indagini (pz in NYHA IV – infezione resistente – rischio embolico - ascesso/fistola) Elezione Elezione: >7 gg dal completamento delle indagini (assenza delle prec. condizioni)

15 Esperienza chirurgica Gennaio 1978 – Gennaio 2008 Dip. Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie Seconda Università degli Studi di Napoli Dip. Chirurgia Cardiovascolare e Trapianto – A.O.R.N. V. Monaldi Prof. Maurizio Cotrufo Mortalità ospedaliera : 37 pz (9.1%) Follow-up medio: 6.5±6.0 anni cumulato: 2300 pt/yr completezza:96% Sopravvivenza attuariale: 82% ±2.3% a 5 anni 73% ±3.0% a 10 anni 73% ±3.0% a 10 anni 59% ±4.0% a 15 anni 59% ±4.0% a 15 anni

16 E possibile, in base alle caratteristiche pre-operatorie del paziente e del processo infettivo, prospettare una prognosi specifica case-by-case?

17 Stratification Method sviluppo del modello -1 Analisi univariata per mortalità Analisi univariata per mortalità Analisi discriminante Analisi discriminante identificazione dei fattori che meglio discriminano fra pazienti deceduti e sopravvissuti, con generazione di coefficientidi rischio per mortalità Divisione della popolazione in 3 gruppi in base ai coefficienti di rischio Divisione della popolazione in 3 gruppi in base ai coefficienti di rischio

18 Stratification Method sviluppo del modello - 2 Esame della prevalenza di ciascun fattore di rischio nei 3 gruppi Esame della prevalenza di ciascun fattore di rischio nei 3 gruppi Attribuzione di un punteggio (score) ad ogni fattore di rischio Attribuzione di un punteggio (score) ad ogni fattore di rischio Valutazione della predittività dello scoring system sulla mortalità Valutazione della predittività dello scoring system sulla mortalità

19 Analisi Univariata per mortalità Sono state testate in analisi univariata le 16 variabili pre- operatorie che in base alla nostra esperienza* ed alla letteratura risultano associate a variazioni della mortalità ospedaliera clinicamente rilevanti (a prescindere dalla significatività statistica) * [ Cotrufo M, et al. Infective endocarditis of native cardiac valves: 22 years' surgical experience. J Heart Valve Dis Jul;10(4): ]

20 Analisi Univariata Variabili testate: Età (decadi) Età (decadi) Sesso Sesso Sede dellendocardite Sede dellendocardite Insufficienza renale pre-op. Insufficienza renale pre-op. Tossicodipendenza Tossicodipendenza Diabete mellito Diabete mellito classe NYHA pre-op. classe NYHA pre-op. Agente batterico identificato/non identificato Agente batterico identificato/non identificato Etiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altri Etiologia Staphylo/Strepto/Gram-neg/altri Fase endocardite (healed/active) Fase endocardite (healed/active) Febbre allintervento Febbre allintervento Embolie pregresse Embolie pregresse Embolie cerebrali Embolie cerebrali Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola) Interessamento perivalvolare (ascesso/fistola) Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico) Emergenza (sepsi/bassa gittata/rischio embolico) Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op. Edema polm./inotropi e.v./intubaz. pre-op , 60-70, >70 Sede:plurivalvolare I.R: sì NYHA III-IV Gram-neg Ascesso: sì Emergenza: sì Criticità: sì Variabili con p<0.05

21 Analisi Discriminante Coefficienti di rischio: Coefficienti Netti di Rischio Differenza Coeff. Si – Coeff. No 0,7 2,9 1,5 2,0 1,5 0,3 2,0 4,4 0,8 2,198 2,532

22 Analisi Discriminante Per ogni paziente è stato così generato un coefficiente totale risultante dalla somma dei coefficienti relativi ad ogni fattore di rischio La popolazione è stata così suddivisa in tre gruppi * con coefficienti medi di rischio crescenti *(1°+2° quartile; 3° quartile; 4° quartile)

23 Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo

24 Creazione dello Scoring System Ad ogni fattore, a seconda della sua prevalenza in ciascuno dei 3 gruppi, è stato attribuito un punteggio arbitrario (numeri interi da 2 a 7) I punteggi più elevati sono stati attribuiti ai fattori che si concentravano significativamente nel gruppo a più alto rischio (gruppo 3)

25 Scoring System FattorePunteggio FattorePunteggio Età anni2 Età anni2 Età > 70 anni7 Età > 70 anni7 Insufficienza renale pre-op.6 Insufficienza renale pre-op.6 NYHA III2 NYHA III2 NYHA IV3 NYHA IV3 Edema polm./intub. pre-op.5 Edema polm./intub. pre-op.5 Intervento in emergenza2 Intervento in emergenza2 Agente batterico Gram-neg7 Agente batterico Gram-neg7 Interessamento peri-valvolare6 Interessamento peri-valvolare6 criterio biologico criterio cardiologico criterio infettivologico criterio chirurgico

26 Scoring System GruppoPunteggio 1: rischio basso0-2 1: rischio basso0-2 2: rischio medio3-8 2: rischio medio3-8 3: rischio elevato9 3: rischio elevato9

27 Valutazione della predittività del modello Gruppo Mortalità 1: 168 pz1.2% (2 pz) 1: 168 pz1.2% (2 pz) 2: 129 pz7.0% (9 pz) 2: 129 pz7.0% (9 pz) 3: 108 pz24.1% (26 pz) 3: 108 pz24.1% (26 pz) p<0.0001

28 Gruppo 1: Gruppo 2: Gruppo 3: p< Sopravvivenza a distanza 74% 52% 35%

29 PROFILO del PAZIENTE GRUPPO 1: Pazienti di età fino a 70 anni, paucisintomatici, con endocardite healed o active, senza altri fattori di rischio (ascesso, insuff. renale, agente gram-neg, emergenza) Pazienti di età inferiore a 50 anni, sintomatici in classe NYHA III, con endocardite healed o active, senza altri fattori di rischio Range di mortalità = 0% - 2% Timing chirurgico dettato prevalentemente da parametri ecocardiografici: disfunzione valvolare / vegetazioni a rischio embolico

30 PROFILO del PAZIENTE GRUPPO 2: Pazienti di età fra i 50 ed i 70 anni, in classe NYHA III senza altri fattori di rischio (ascesso, insuff. renale, agente gram-neg…) con endocardite active Pazienti di età inferiore a 50 anni, in classe NYHA II o III, con endocardite active, ed 1 fattore di rischio fra: insufficienza renale o ascesso perivalvolare Range di mortalità = 3% - 8% Timing chirurgico dettato prevalentemente dalla compromissione emodinamica o da embolie

31 PROFILO del PAZIENTE GRUPPO 3: Pazienti con più di 70 anni, con endocardite active, in classe NYHA III senza altri fattori di rischio Pazienti fra i 50 e i 70 anni, in classe NYHA III o IV ed 1 fattore di rischio fra: insufficienza renale, ascesso perivalvolare o gram-neg Pazienti di qualsiasi età, con 2 dei suddetti fattori di rischio Pazienti di ogni età operati in emergenza (con più di 2 fattori di rischio) Range di mortalità = 10% - 40% Critical Status Endocarditis: stato di scompenso emodinamico / infettivo

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33 CONCLUSIONI Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato che i risultati a breve e a lungo termine della chirurgia per endocardite su valvola nativa sono ottimali quando il timing corrisponde ai profili clinici descritti come gruppo 1 e 2Il nostro sistema di stratificazione ha evidenziato che i risultati a breve e a lungo termine della chirurgia per endocardite su valvola nativa sono ottimali quando il timing corrisponde ai profili clinici descritti come gruppo 1 e 2 Il verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a più alto rischio, dovrebbe essere prevenuto, mediante diagnosi precoce e maggiore tempestività del timing chirurgicoIl verificarsi delle condizioni tipiche del gruppo 3, a più alto rischio, dovrebbe essere prevenuto, mediante diagnosi precoce e maggiore tempestività del timing chirurgico

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36 CONCLUSIONI Abbiamo sviluppato un sistema di stratificazione del rischio nellendocardite chirurgica su valvola nativa, onde poter definire profili a prognosi diverse Abbiamo sviluppato un sistema di stratificazione del rischio nellendocardite chirurgica su valvola nativa, onde poter definire profili a prognosi diverse Il gruppo a più alto rischio rappresenta la tipologia di paziente per il quale sussiste ancora margine di miglioramento (prevenzione, diagnosi precoce, tempestività del timing chirurgico)Il gruppo a più alto rischio rappresenta la tipologia di paziente per il quale sussiste ancora margine di miglioramento (prevenzione, diagnosi precoce, tempestività del timing chirurgico)

37 CONCLUSIONI Il nostro metodo di Scoring per la stratificazione del rischio si è rivelato efficace nel discriminare retrospettivamente categorie di pazienti con prognosi ospedaliera e a lungo termine significativamente diverse Il nostro metodo di Scoring per la stratificazione del rischio si è rivelato efficace nel discriminare retrospettivamente categorie di pazienti con prognosi ospedaliera e a lungo termine significativamente diverse Sarà necessaria una validazione del sistema in studio prospettico, per valutarne la performance su casistiche più ampie (multicentriche)Sarà necessaria una validazione del sistema in studio prospettico, per valutarne la performance su casistiche più ampie (multicentriche)


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