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MASTER IN BIOETICA E FORMAZIONE Istituto Giovanni Paolo II, 16 marzo 2011 Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Specialistiche Unità Operativa di.

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1 MASTER IN BIOETICA E FORMAZIONE Istituto Giovanni Paolo II, 16 marzo 2011 Dipartimento di Medicina Interna e Scienze Specialistiche Unità Operativa di Endocrinologia Direttore: Prof. A. Pontecorvi AREA DELLA SESSUALITA E VITA NASCENTE: LA PROCREAZIONE RESPONSABILE DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI Dr. Antonio Mancini Ricercatore Universitario Università Cattolica S. Cuore-Roma

2 DISFUNZIONI SESSUALI LA SESSUALITA COME DIMENSIONE STRUTTURALE DELLA PERSONA INFERTILITA INSCINDIBILITA DEI SIGNIFICATI UNITIVO E PROCREATIVO DELLA SESSUALITA

3 GINECOLOGIA ENDOCRINOLOGIA UROLOGIA DERMATOLOGIA PSICHIATRIA GENETICA BIOCHIMICA BIOETICA

4 SESSUALITA: BASI BIOLOGICHE NATURA CULTURA CONDIZIONAMENTILIBERTA DETERMINISMOINFLUSSI SOCIALI BASE BIOLOGICA AMBIENTE STRUTTURA PSICHICA PROGRESSO DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE CONTRAPPOSIZIONE INTERAZIONE

5 Differenziazione sessuale Sviluppo psicosessuale Integrazione psicoaffettiva PROBLEMI DI IDENTITA PROBLEMI DI RELAZIONE Attrattiva-Conoscenza–Scelta L altro come valore in sé Dal bisogno al dono di sé IO TU

6 ERMAFRODITISMO VERO (presenza di tessuto gonadico di entrambi i sessi) PSEUDOERMAFRODITISMO (discordanza fra livelli della differenziazione sessuale) DEVIAZIONI (spostamento delloggetto dellinteresse sessuale) PERVERSIONI (presenza di un oggetto parziale) DISFUNZIONI (disturbo dello svolgimento dellatto sessuale) DISTURBI DELLIDENTITA E RELAZIONE SESSUALE CON ALTERAZIONI ANATOMICHESENZA ALTERAZIONI ANATOMICHE

7 IMPEDIMENTO ALLO SVOLGIMENTO DELLA ATTIVITÀ SESSUALE, in assenza di: alterazioni anatomiche (es. intersessualità) discordanza tra sesso psichico e fenotipico (transessualismo) deviazione dellorientamento (omosessualità) sostituzione delloggetto (perversioni) INTERESSE ETICO: realizzazione della persona procedure diagnostiche e terapeutiche FASI DELLA RISPOSTA SESSUALE (SQR) eccitamento - plateau - orgasmo - risoluzione (Master & Johnson) desiderio - eccitamento - orgasmo (Kaplan) DISFUNZIONI SESSUALI

8 (B)

9

10 ORMONI E SESSUALITA DIFFERENZIAZIONE SESSUALE CARATTERI SESSUALI SECONDARI SVILUPPO PSICOSESSUALE LIBIDO FUNZIONE ERETTILE FERTILITA ASPETTI ORGANICI ASPETTI PSICOLOGICI

11 Stato centrale di eccitabilità Sistema Limbico Stimoli esterni Visivi Olfattori Uditivi Desiderio sessuale (Libido) Ipotalamo Eccitamento sessuale Stimoli esterni tattile Risposta genitale Funzioni cognitive pensieri sessuali fantasie emozioni immaginazione Funzioni cognitive pensieri sessuali fantasie emozioni immaginazione

12 DETERMINAZIONE SESSUALE INTEGRAZIONE OUTPUT INPUT SPECIFICA ATTIVAZIONE DI CONTATTI GENERICHE O SPECIFICHE FIBRE SENSITIVE FIBRE EFFERENTI MOTORI O NEUROENDOCRINE COMPORTAMENTO SESSUALE ?

13 CONCEZIONI DELLA SESSUALITA NATURALISTA PERSONALISTA 1.Soddisfacimento dei bisogni e piacere come finalità 2.Lindividuo come criterio ultimo 3.La moralità biologicamente intesa 1.Sessualità come dimensione strutturante della persona 2.Carattere relazionale 3.Arricchimento globale della persona

14 DISTURBI DEL DESIDERIO SESSUALE DISTURBI DELLEREZIONE DISTURBI DELLEIACULAZIONE ANORGASMIA DISTURBI DELLA DETUMESCENZA DISFUNZIONI SESSUALI MASCHILI (da Fabbrini et al., 1985) - Neurologici - Vascolari - Endocrini - Farmacologici - Da patologia peniena - Retrograda - Mancata emissione - Precoce - Incompetenza eiaculatoria - Priapismo

15 DISFUNZIONI SESSUALI Disturbi del desiderio: - anafrodisia - ipererotismo Disturbi delleccitazione: - disfunzione erettile Disturbi dellorgasmo: - eiaculazione precoce - eiaculazione ritardata Disturbi associati a dolore: - eiaculazione dolorosa Disturbi del desiderio: - anafrodisia - ipererotismo Disturbi delleccitazione: - coitofobia Disturbi dellorgasmo: - anorgasmia (frigidità) Disturbi associati a dolore: - vaginismo UOMODONNA

16 DISFUNZIONE ERETTILE DEFINIZIONE EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA DEL MECCANISMO ERETTILE CLINICA DIAGNOSI TERAPIA DIFFUSIONE CARATTERE INTEGRATO ESORDIO DI MALATTIA SISTEMICA ESPRESSIONE DELLA PERSONA RILEVANZA

17 La disfunzione erettile è la consistente incapacità di ottenere o mantenere una erezione sufficiente a permettere rapporti sessuali soddisfacenti (NIH Consensus Conference, 1992) DEFINIZIONE

18 DISFUNZIONE ERETTILE (DSM-IV 1994) Persistente o ricorrente incapacità di ottenere o mantenere fino al completamento del rapporto sessuale una erezione adeguata La disfunzione è causa di forte stress e difficoltà interpersonale La DE non è giustificata da altri disordini dellasse I e non è causata da effetti diretti di sostanza (dipendenze, farmaci) o da malattie mediche. SPECIFICAZIONI 1. Primaria o secondaria 2. Generalizzata o situazionale 3. Causata da fattori organici, psicologici o combinati

19 Secondo il Massachussetts Male Aging Study negli Stati Uniti circa 18 millioni di maschi fra i 40 e i 70 anni sono affetti da disfunzione erettile di qualche entità. (Feldman et al. J. Urol 1994) Un recente studio di incidenza del Massachussets Male Aging Study mostra che negli Stati Uniti il numero dinuovi casi di disfunzione erettile per anno sono circa (Johannes et al. J Urol 163, 460, 2000) DE: Epidemiologia

20 L incidenza della DE è età-correlata 1 EtàIncidenza/1000 uomini-anno 40–4912.4% 50–5929.8% 60–6946.4% La DE influenza negativamente la qualità di vita sessuale e non sessuale 2 La DE è sotto-diagnosticata e sotto-trattata 3 DE: Epidemiologia 1 Johannes, C.B. et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 2000; 163: 460– Fugl-Meyer, A.R., et al. On life satisfaction in male erectile dysfunction. International Journal of Impotence Research 1997; 9:141– NIH Consensus Development Panel on Impotence. JAMA 1999; 270:83–90

21 STATISTICHE ITALIANE Prevalenza: 13% della popolazione Scarsa sotto i 40 anni Brusco incremento tra 55 e 59 anni (22%) Ulteriore incremento tra 65 e 70 anni (32%) DE: Epidemiologia

22 DISFUNZIONE ERETTILE ED ETA Age Prevalenza % Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54–61 CompletaModerataMinima

23 MALATTIE CON AUMENTATO RISCHIO DI D.E. OR (95% CI) Malattie cardiache2.43 ( ) Ipertensione1.60 ( ) Ictus4.27 ( ) Arteriopatia periferica2.27 ( ) Diabete3.62 ( ) Insufficienza renale1.29 ( ) Neuropatia3.21 ( ) Traumi pelvici/midollari ( ) Chirurgia o irradiazione pelvica3.68 (1.88-7,20) (Parazzini et al. Eur Urol, 37,43, 2000)

24 D.E. E MALATTIECARDIOVASCOLARI Alta prevalenza di ED in pazienti con CAD (Kim 2001) Correlazione tra funzione erettile e numero di vasi coronarici affetti (Greenstein 1997) Prevalenza del 48% in pazienti sottoposti ad angiografia coronarica (Montorsi 2002) 49% severa ED 18% moderata ED 18% lieve-moderata ED 15% lieve ED Risultati angiografia: 46% malattia dei tre vasi (59% severa ED) 23% malattia dei due vasi (9% severa ED) 31% stenosi di una arteria coronarica Nel 15% pazienti con DE nuova diagnosi di iperglicemia a digiuno (DeWire 1995) Prevalenza di diabete, con OGTT test, non precedentemente diagnosticato nel 12.5% (Deutsch 1980) Alti livelli di colesterolo totale nel 60% dei pazienti con DE (Billups 2000). In pazienti >45 aa con DE, 15.7% alterazioni ECG da sforzo (Soo Wong 2001) In pazienti con DE e picco sistolico < 35 cm/sec, 41.9% hanno cardiopatia ischemica (Kawanishi 2001)

25 disfunzione erettile sintomo, non malattia

26 FISIOLOGIA DELLA FUNZIONE ERETTILE Fenomeno neurovascolare che dipende da: integrità sistema nervoso centrale e periferico funzionalità sistema vascolare integrità tessuto cavernoso Coinvolge tre processi simultanei e sinergici: aumento neuromediato del flusso arterioso penieno rilasciamento delle cellule muscolari liscie restrizione dellefflusso venoso Corpo cavernoso: network di cellule muscolari liscie a contatto con endotelio vascolare. Sincizio con interconnessioni (connessina 43) Corpo cavernoso: network di cellule muscolari liscie a contatto con endotelio vascolare. Sincizio con interconnessioni (connessina 43)

27 MECCANISMO VENO-OCCLUSIVO FLACCIDITA Spazio lacunare Efflusso Venula Trabecole Muscolatura liscia Collageno Elastina Tunica albuginea Arteria cavernosa Afflusso Arteria elicina EREZIONE Spazio lacunare Efflusso Tunica albuginea Arteria cavernosa dilatata Afflusso Arteria elicina dilatata Venule compresse

28 DIABETICA (35%) -Origine multifattoriale : fattori neurogeni, vascolari, psicogeni, infettivi, iatrogeni. D.E. ORGANICA -Ipogonadismo primitivo ENDOCRINA (6%) -Ipogonadismo secondario : patologia dellasse ipotalamo ipofisi IATROGENA (16%) - Farmaci : antiipertensivi, psicotropi, digossina, droghe dabuso. - Interventi chirurgici : es. prostatectomia. - Dialisi - Radioterapia -Lesioni e tumori del SNC -Neuropatie periferiche NEUROGENA (3%) -Esiti di chirurgia pelvica e retroperitoneale -Malattie neurologiche : tabe dorsale sclerosi a placche VASCOLARE (35%) -Riduzione apporto arterioso : arteriosclerosi, arteriti, lesioni traumatiche postchirurgiche -Incompetenza venosa D.E. PSICOGENA PERMANENTE TRANSITORIA CLASSIFICAZIONE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

29 Anamnesi generale Anamnesi sessuale Esame obiettivo Esami di primo livello Esami di secondo livello DIAGNOSI

30 Stile di vita (alcol, fumo, droghe) Interventi chirurgici a livello pelvico ( tumori colon, vescica, prostata) Malattie (diabete, coronaropatia ischemica, ipertensione, sclerosi multipla…) Farmaci Livello di istruzione e reddito Anamnesi generale Fattori di rischio

31 Anamnesi sessuale si tratta realmente di disfunzione erettile? tipo di disfunzione frequenza tipo di insorgenza (improvvisa o progressiva) partner-specifica o meno presenza o meno con autoerotismo relazione di coppia atteggiamento della partner verso il sesso età (menopausa) e stato di salute della partner dettagli sulla situazione e vita familiare (figli, problemi economici o altro) presenza di erezioni notturne/mattutine libido volume delleiaculato, crescita della barba

32 Anamnesi sessuologica Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF) 15 items (funzione erettile, orgasmo, desiderio, soddisfazione, benessere generale) Indice Internazionale della Funzione Erettile (IIEF) 15 items (funzione erettile, orgasmo, desiderio, soddisfazione, benessere generale) Punteggio Classificazione < 10 Grave 11-16Moderata 17-25Lieve 26-30Non DE

33 Esame obiettivo proporzioni corporee polsi arteriosi periferici pressione arteriosa ginecomastia volume testicolare anomalie peniene (induratio, ipo-spadia, microfallo ) riflesso bulbo-cavernoso esplorazione rettale (prostata)

34 Anamnesi generale e sessuale Esame obiettivo + esami di primo livello DIAGNOSI: forma psicogeno/relazionale forma organica pura forma mista

35 Esami di primo livello routine (glicemia, colesterolo) testosterone totale e Prolattina (valutazione della risposta erettile dopo iniezione intracavernosa di PGE1)

36 Esami di secondo livello · eco-color doppler vasi penieni · valutazione erezioni notturne

37 Nocturnal penile tumescence

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40 ANAMNESI ES.OBIETTIVO ASSETTO METABOLICO PAPAVERINA-PGE1 TEST CON ECODOPPLER NPT RIGISCAN ARTERIOGRAFIA DE ENDOCRINA DOSAGGI ORMONALI + DE PSICOGENA RES-PESS DE VASCOLARE DE NEUROGENA

41 DISFUNZIONE ERETTILE EZIOLOGIA MULTIFATTORIALE con coesistenza di entrambe le componenti alterate (c.d. ansia da prestazione) PROBATIVITA DEI TEST DIAGNOSTICI solo in caso di alterazioni (la normalità può essere comunque compatibile con il sintomo).

42 Ø Graduale riduzione della "potenza" per aumentata incidenza di disfunzione erettile (Kinsey,1948; Master 1966) Ø Correlazione tra numero di rapporti ed età (Nieschlag, 1982) Riduzione di varie "misurazioni"del comportamento sessuale e affettivo (Davidson, 1983) Ø Prima valutazione su basi scientifiche del climaterio maschile ( Massachusetts Male Aging Study, 1986 ) ANDROPAUSA O ADAM?

43 DALLA.....LETTERATURA Arriva la pillola dellamore Sesso no problem Impossibili le super-prestazioni: non fa effetto sui sani Rivoluzionerà la vita di coppia Presto speedy (Viagra Fast)......Le antiche ricette (agopuntura, fitoterapia, ayurveda)

44 UNA NUOVA ERA NEL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE ( Padma-Nathan, 1999) CRESCENTE ATTENZIONE ALLA SALUTE SESSUALE VALUTAZIONE DELLASPETTO SESSUALE NELLANAMNESI MAGGIORE ATTENZIONE AI FATTORI DI RISCHIO EDUCAZIONE E STILI DI VITA CONSIDERAZIONE DELLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE ASPETTI SOCIALI (SPESA SANITARIA) NECESSITA DI LINEE GUIDA NEGLI INTERVENTI

45 TERAPIA MEDICA Farmaci inibitori fosfodiesterasi Farmaci attivi sul SNC TERAPIA CHIRURGICA Rivascolarizzazione Impianto di protesi NUOVE PROSPETTIVE Inibitori Rho-kinasi Terapia genica TERAPIA LOCALE Intracavernosa Transuretrale

46 Classificazione dei nuovi farmaci attivi per via orale nel trattamento della disfunzione erettile IniziatoreCondizionatore Centrale Periferico Altri Heaton JPW 1999, The Handbook of Sexual Dysfunction, modificato. Apomorfina Analoghi ormone melanotropo Yoimbina PGE, Trimix Peptide intestinale vasoattivo (VIP) Testosterone Sildenafil, IC351 Fentolamina Yoimbina Testosterone Protesi, Dispositivi Ex Vacuo

47 SILDENAFIL: CONSIDERAZIONI ETICHE 1.Facilitatore della risposta erettile 2.Presuppone la stimolazione sessuale 3.Rispetto della dimensione affettiva (Etica dellintimità) Indicazione alluso del farmaco (prescrivibilità dal medico non specialista) Mentalità della pillola del desiderio 1.reali possibilità terapeutiche 2.rischi potenziali 3.modificazioni di clearance in anziani, epatopatici e nefropatici evoluzione fisiologica della sessualità nelle epoche della vita Aspettative

48 grado di invasività (orale, transuretrale, intracavernosa, terapie chirurgiche) obiettivi terapeutici e aspettative adeguamento della terapia alla eziologia della disfunzione - RISULTATO TERAPEUTICO - PARAMETRI QUANTITATIVI O DI DANNO ORGANICO - PARAMETRI QUALITATIVI TERAPIE DELLA DISFUNZIONE ERETTILE

49 Incapacità di esercitare un controllo volontario sul riflesso eiaculatorio, per cui, una volta che è sessualmente eccitato, raggiunge rapidamente lorgasmo. Cause fisiche : patologia uretra posteriore, processi degenerativi neurologici, ipertiroidismo Cause psicologiche : teoria psicoanalitica (conflitto) teoria transazionale (interazione nella coppia) teoria del senso comune EIACULAZIONE PRECOCE EIACULAZIONE RITARDATA (INCOMPETENZA EIACULATORIA) Più spesso fattori organici che interferiscono con il riempimento di fluido seminale nel bulbo uretrale posteriore (diabete, malattie prostatiche, cicatrici da pregressa flogosi, farmaci)

50 Anamnesi sessuologica Parametro quantitativo (IELT) Questionario autovalutazione (European Urology agosto 2007) Parametro quantitativo (IELT) Questionario autovalutazione (European Urology agosto 2007) Punteggio Classificazione < 8Non EP 9-10Probabile EP >11EP

51 Presupposto: condizionamenti immediati e specifici sulle diverse fasi dellatto sessuale Modalità: compiti sessuali strutturati Concezione positivista del comportamento sessuale Valutazione etica: - allinterno della coppia - con partner sostitutivi o meccanici - ruolo del terapeuta TERAPIE COMPORTAMENTALI Preparazione finalizzata, non solo intenzionale, ma nella continuità del processo unitivo

52 Salute sessuale è lintegrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali dellessere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere positivamente arricchenti e da esaltare la personalità umana, la comunicazione e lamore (OMS, Ginevra, 1974) La sessualità, orientata, elevata e integrata dallamore, acquista vera qualità umana. Nel quadro dello sviluppo biologico e psichico, essa cresce armonicamente e si realizza in senso pieno solo con la conquista della maturità affettiva, che si manifesta nellamore disinteressato e nella totale donazione di sè. (Congregazione per lEduczione Cattolica, Orientamenti educativi sullamore umano, 1983) LA SESSUALITA La sessualità è il comportamento immediatamente associato allincontro (e, in parecchie specie, alla copulazione) dei due sessi, che può produrre la fecondazione. Nelluomo la sessualità si può riferire specificamente allatto della copulazione, detto anche rapporto eterosessuale; il suo campo però si estende allidentico comportamento sessuale tra due individui dello stesso sesso morfologico (omosessualità) (A. Broadhust, in Lexicon der Psicologie, 1975) La sessualità è una forza complessa e integrante della persona umana che ne investe lesistenza e lattività, imprimendole un modo di essere (essere uomo o essere donna) e un modo di agire e reagire (come uomo o come donna) (A.Serra, in Leducazione sessuale nelletà evolutiva, 1994) SALUTE SESSUALE

53 the He hormone ….. has become a metaphor of manhood.... it affects every aspect of our society, from high divorce rates and adolescent male violence to exploding cults of bodybuilding… (Sullivan, 2000) …Integrated neurobiobehavioral process which aims at promoting not only reproduction, but also proximity, sense of safety, joy and to reduce feeling of stress and anxiety. (Marazziti, 2002) Salute sessuale è lintegrazione degli aspetti somatici, emozionali, intellettuali e sociali dellessere umano sessuato, compiuta con modalità tali da essere positivamente arricchenti e da esaltare la personalità umana, la comunicazione e lamore (OMS, Ginevra, 1974) AUTO COSCIENZA ASPETTI PSICHICI ASPETTI BIOLOGICI


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