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L’ECG nella Cardiopatia Ischemica Pistoia, 25 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia.

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1 L’ECG nella Cardiopatia Ischemica Pistoia, 25 Gennaio 2014 Stefano Stroppa Cardiologo, Ospedale “San Jacopo”, Pistoia

2 Cardiopatia ischemica Cardiopatia ischemica Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre nuovi casi/anno). Rappresenta la causa più frequente di morbilità e mortalità nei paesi occidentali (Italia: oltre nuovi casi/anno). E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico. E’ dovuta ad una discrepanza tra fabbisogno ed apporto di ossigeno al miocardio, quasi sempre (> 90% dei casi) secondaria alla presenza di placche aterosclerotiche, determinanti una significativa riduzione del flusso ematico a livello coronarico.

3 Sindromi coronariche acute Sindromi coronariche acute  Infarto miocardico acuto  Angina instabile Angina pectoris cronica stabile Angina pectoris cronica stabile Ischemia miocardica silente Ischemia miocardica silente Morte improvvisa coronarica Morte improvvisa coronarica Insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca Cardiopatia ischemica cronica stabile Cardiopatia ischemica cronica stabile Cardiopatia ischemica Manifestazioni cliniche

4 Tratto ST: sopraslivellato Tratto ST: sopraslivellatosottoslivellato Onda T: invertita Onda T: invertita piatta piatta difasica difasica Onda Q Onda Q Cardiopatia ischemica ECG Ischemia Necrosi

5 Sindromi Coronariche Acute Sindromi Coronariche Acute In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’ECG, vengono distinti in due gruppi: In presenza di un quadro clinico suggestivo di ischemia miocardica acuta, i pazienti, in base all’ECG, vengono distinti in due gruppi: presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI; presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST (o di BBSx di nuova insorgenza) = STEMI; assenza di sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile). assenza di sopraslivellamento del tratto ST (sottoslivellamento del tratto ST, onda T invertita, onda T piatta; tratto ST-T normale) = SCA/NSTE (NSTEMI/Angina instabile).

6 ECG nelle SCA Dolore toracico a riposo ST sopraslivellato/BBSx ST NON sopraslivellato STEMINSTEMI Ang. instab. +- +/- indici di necrosi miocardica

7 STEMI Trombosi intracoronarica Occlusione completa ed improvvisa di una coronaria Ischemia transmurale prolungata NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con STEMI devono essere avviati, quanto più rapidamente possibile, a terapia di riperfusione coronarica, meccanica (PCI) o farmacologica (trombolisi).

8 ECG nello STEMI Sede della lesione Sede della lesione  V1,V2,V3,V4; BBSx anteriore  DI, aVL, V5, V6 laterale  DII, DIII, aVF inferiore  V1/V4, V7/V9 posteriore

9 Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 Alterazioni sulle derivazioni precordiali da V1 a V4 Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra Occlusione del ramo discendente anteriore della coronaria sinistra Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6 Una occlusione molto prossimale si associa ad estensione laterale coinvolgendo DI, aVL e V5-V6 Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 Una occlusione distale si associa ad una estensione localizzata tra V1 e V3 STEMI anteriore

10 Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6 Alterazioni nelle derivazioni DI, AVL, V5 e V6 Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Può essere associato ad una estensione posteriore Può essere associato ad una estensione posteriore STEMI laterale

11 Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF Alterazioni nelle derivazioni periferiche DII, DIII ed AVF Occlusione della coronaria destra Occlusione della coronaria destra Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro Una occlusione molto prossimale si associa al coinvolgimento del ventricolo destro Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra Nel 20% dei casi è dovuta ad occlusione del ramo circonflesso della coronaria sinistra STEMI inferiore

12 Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9) Alterazioni nelle derivazioni posteriori (V7-V9) Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche) Immagini reciproche in V1-V4 (onde R alte, ST sottoslivellato ed onde T alte e simmetriche) Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra Occlusione distale del ramo circonflesso della coronaria sinistra STEMI posteriore

13 STEMI anteriore

14 STEMI anteriore (2)

15 STEMI inferiore

16 STEMI inferiore (2)

17 STEMI antero-laterale

18 STEMI antero-laterale (2)

19 STEMI infero-laterale

20 STEMI posteriore

21 SCA-NSTE Riduzione marcata (non completa) del flusso coronarico Ischemia subendocardica più o meno prolungata EVENTUALE NECROSI DI CARDIOMIOCITI I pazienti con SCA-NSTE devono essere sottoposti a terapia antitrombotica ed antiischemica ed avviati alla coronarografia (per eventuale PCI/BPAC) in tempi diversi, in base alla loro instabilità clinica ed emodinamica.

22 ECG nelle SCA-NSTE  Sottoslivellamento del tratto ST  Onda T invertita  Onda T difasica -/+  Onda T difasica +/-  Onda T piatta  Tratto ST-T normale g ggraravviittààggraravviittààvità

23 SCA-NSTE (ST )

24 SCA-NSTE (onda T invertita)

25 SCA-NSTE (onda T difasica -/+)

26 SCA-NSTE (onda T difasica +/-)

27 Pericardite Pericardite Cardiopatia ischemica postinfartuale Cardiopatia ischemica postinfartuale Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra Sindrome di Brugada Sindrome di Brugada Ripolarizzazione ventricolare precoce Ripolarizzazione ventricolare precoce Blocchi di branca (sinistra e destra) Blocchi di branca (sinistra e destra) Ritmo indotto da PM Ritmo indotto da PM Limiti dell’ECG nelle SCA

28 Pericardite

29 Cardiopatia ischemica post-infartuale

30 Cardiopatia ischemica post-infartuale (2)

31 Ipertrofia ventricolare sinistra

32 Sindrome di Brugada

33 Ripolarizzazione ventricolare precoce

34 Blocco di branca sinistra

35 Blocco di branca destra

36 Ritmo indotto da PM

37

38  Normale  Anomalie della fase di ripolarizzazione ventricolare (dopo SCA NSTE)  Onda Q (dopo STEMI)  Entrambe Cardiopatia ischemica cronica ECG

39 Pregressa necrosi inferiore

40 Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi infero-laterale

41 Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (ST + onda T invertita)

42 Cardiopatia ischemica cronica Pregressa necrosi anteriore con aneurisma apicale

43 Cardiopatia ischemica cronica Pregresso NSTEMI (onda T invertita)

44 Contesto clinico Contesto clinico Confronto con (eventuale) precedente Confronto con (eventuale) precedente Ulteriori accertamenti Ulteriori accertamenti   Esami ematochimici (enzimi di necrosi)   Ecocardiogramma (asinergie regionali, pericardite, embolia polmonare, dissezione aortica) Conclusioni ECG nella cardiopatia ischemica


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