PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010.

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010

Progetto Mondiale ASMA 2010 G.Liccardi, G.D’Amato, A. Corsico, R. Pistelli, L. Antonicelli, L:Macchia, G. Salzillo G.Pelaia, A. Celi, E. Carpagnano, ME Conte, N.Scichilone, Calabrese A.Foresi, D. Aronne, R. Pellegrino, Ponticiello, C. Bucca, A.Vatrella MP.Foschino, B. Beghè, A. Infantino, M. Manfredi, PL.Paggiaro, A.Potena B. Beghè, M. Contoli A. Barbato, E. Baraldi, FM. Capristo, F DeBenedictis, S. LaGrutta, G. Piacentini FL. Dente, M. Bresciani, R. Polosa, L. Zucchi M. Neri, S. Frateiacci, A. Infantino, F. Lavorini A. Chetta, M. Contoli, R.Duranti, E. Madonini, A.Pietra P.Paggiaro, A. Infantino, M. Manfredi, Berardi, F. Novelletto, Franzoso, Melosini, Metrucci, Schettino, Soverino, Tozzoli Coordinatore: P.L. Paggiaro Responsabili Sezioni per l’aggiornamento delle Linee Guida GINA: Educazione del paziente e Somministrazione delle cure Epidemiologia e fattori di rischio Fisiopatologia e Anatomia Patologica Diagnosi, controllo, eterogeneità Trattamento farmacologico Asma in Pediatria Asma grave © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 3 Aggiornamento del Progetto Asma Italia 2010 Riacutizzazioni Applicazioni alla Medicina Generale Comorbilità e casi particolari Nuovi Trattamenti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Aumentare la consapevolezza che l’asma costituisce un problema di salute pubblica globale Presentare raccomandazioni essenziali per la diagnosi ed il trattamento dell’asma Delineare strategie per adattare le raccomandazioni ad ogni necessità, servizio e risorse sanitari Identificare i settori di particolare importanza per la comunità verso cui indirizzare la ricerca futura © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 4 Obiettivi generali del Programma GINA Progetto Mondiale Asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Adattare le Linee Guida Internazionali alle esigenze socio-sanitarie italiane Garantire che tutte le persone che si occupano di pazienti asmatici conoscano le raccomandazioni contenute nelle Linee Guida Promuovere iniziative per aumentare le conoscenze nel campo della diagnosi e terapia dell’asma, e per favorire l’applicazione delle Linee Guida nella pratica quotidiana © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 5 Obiettivi del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Sviluppato dal Gruppo di Lavoro formato in collaborazione con l’Istituto Statunitense per le Malattie Polmonari, Cardiache e del Sangue (NHLBI), l’Istituto di Sanità Nazionale Americano (NHI) e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) Basato sull’evidenza Strutturato per l’applicazione pratica – Diagnosi – Trattamento – Prevenzione Adattato alla realtà Italiana Validato dall’esperienza © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 6 Caratteristiche del Documento GINA Italia Progetto Mondiale Asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 7 Forza dell’evidenza delle raccomandazioni del Documento GINA Italia Giudizio di un gruppo di esperti D Studi non randomizzati Studi osservazionali C Studi clinici randomizzati (piccoli numeri di dati) B Studi clinici randomizzati (grandi numeri di dati) A Fonti di evidenzaCategoria di evidenza

Progetto Mondiale ASMA 2010 Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio- economico Fattori di rischio Patogenesi ed anatomia patologica Diagnosi e monitoraggio Eterogeneità e comorbilità Valutazione di gravità e del controllo Prevenzione e riduzione fattori scatenanti Terapia farmacologica e immunoterapia Asma in pediatria Educazione del paziente Riacutizzazioni Casi particolari Rapporti tra specialista e MMG © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 8 Documento GINA Italia

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 10 Asma bronchiale: definizione

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 11 Asma bronchiale: definizione

Progetto Mondiale ASMA 2010 La gravità delle manifestazioni cliniche dell'asma è in genere correlata all’ entità dell'ostruzione bronchiale, ma queste possono essere percepite in modo diverso da diversi individui o nelle diverse fasi della malattia La relazione tra infiammazione e conseguenze fisiopatologiche, e tra queste e le manifestazioni cliniche e funzionali dell’asma non è stretta, e ciò ha conseguenze rilevanti nella valutazione della malattia e nelle scelte terapeutiche © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 12 Asma bronchiale: definizione

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’asma è una delle patologie più diffuse al mondo L’asma è diffusa in tutti i Paesi ma varia in modo considerevole da nazione a nazione e può mostrare variazioni anche all’interno della stessa nazione La variazione geografica è confermata anche dalla distribuzione dell’atopia e della reattività bronchiale La variazione geografica è simile per bambini e adulti In Italia la prevalenza di asma è più bassa rispetto a quella di molte altre nazioni, soprattutto dei Paesi anglosassoni, sia nella popolazione infantile sia negli adulti © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 14 Epidemiologia dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Distribuzione geografica della prevalenza del wheezing (popolazione di 13-14 anni) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 15 5% 5 -10%  10-20%  20% ISAAC – Thorax 2009;64:476–483

Progetto Mondiale ASMA 2010 de Marco et al, Clin Exp Allergy 2002 ISAYA 1998/00 Totale prevalenza 3.6 ( 3.3-3.9) SUBCONTINENTAL E 3.3 (3,0-3,6) MEDITERRANEA 4.2 (3.7-4.8) * p<0.001 0 1 2 3 4 5 6 7 FEPVSASTOUDVRPISSSR Prevalenza (95%CI) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 17 Prevalenza degli attacchi d’asma in Italia, con intervalli di confidenza (95%) Per centro e regioni climatiche (Subcontinentale versus Mediterranea)

Progetto Mondiale ASMA 2010 6 - 7 anni 13 - 14 anni SIDRIA Collaborative Group - Eur Respir J 1997; Eur Respir J 1999 0 5 10 15 20 25 30 Sibili nella vita Asma nella vita Sibili nella vita Asma nella vita Maschi Femmine % © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 18 Prevalenza di sibili e asma in bambini ed adolescenti italiani Studio SIDRIA (1994-95)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Per 20 anni (fino agli anni ’90) la prevalenza di asma è aumentata considerevolmente in molti Paesi, soprattutto nei bambini All’inizio dell’ultimo decennio, il trend dell’asma negli adulti sembrava stabilizzato, specie nei paesi con maggiore prevalenza, probabilmente sia per un miglioramento dei trattamenti antiasmatici che per il raggiunto sviluppo della patologia in tutti i soggetti “suscettibili” Negli ultimi anni, la prevalenza dell’asma (specie nei bambini) sembra in ulteriore crescita, sia nei paesi industrializzati che in quelli in via di sviluppo, per motivi differenti © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 19 Epidemiologia dell’asma (dati attuali)

Progetto Mondiale ASMA 2010 MAPPA MONDIALE DELLA PREVALENZA DELL’ASMA DIAGNOSTICATA CLINICAMENTE © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 21 Anandan Allergy 2010 ANDAMENTO DELLA MALATTIA NEL PERIODO 1990-2008

Progetto Mondiale ASMA 2010 Ronchetti et al, Eur Respir J 2001 20 Bambini di 10-13 anni Bambini di 6-9 anni 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 197419921998197419921998 Anno dello studio Asma % © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 22 Trend temporale della prevalenza dell’asma nei bambini (1974, 1992, 1998) in Italia (Roma)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Verlato et al, JACI 2003 Attacchi asmatici Trattamento antiasmatico 1992-1993 1998-2000 0 1 2 3 4 5 Prevalenza (95% CI) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 23 Trend temporale della prevalenza degli attacchi asmatici e del trattamento antiasmatico in Italia (Torino, Pavia, Verona) ECRHS 1992/93  1998/2000

Progetto Mondiale ASMA 2010 La prevalenza dell’asma negli immigranti in Italia dai Paesi in via di sviluppo: È maggiore rispetto ai nativi italiani Si associa a comparsa di sensibilizzazione allergica ad allergeni locali, che si manifesta entro pochi anni dall’arrivo in Italia L’asma negli immigranti è spesso più grave, anche per il minor accesso ai servizi sanitari e le peggiori condizioni socio-economiche Gli immigranti dovrebbero essere considerati come una categoria ad elevato rischio di asma, e di asma non controllato © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 24 Epidemiologia dell’asma negli immigranti

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’attuale prevalenza di asma in Italia, benché inferiore a quella di molte altre nazioni, rappresenta una notevole fonte di costi sia sociali sia umani Considerevole spesa sanitaria Costi diretti pari all’1-2% della spesa sanitaria totale Costi indiretti rappresentano oltre il 50% della spesa totale Costi simili a quelli degli altri Paesi industrializzati © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 25 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 26 Componenti del costo medio annuale di un paziente adulto asmatico in Italia (studio ISAYA) Ospedalizazione 8% Visite in PS 2% Farmaci 21% Perdita di gg lavoro 39% Esami 8% Perdita attività 22% Fonte: ISAYA, …..

Progetto Mondiale ASMA 2010 14% Heavy burden 72.8% No burden 13.2% Light burden No burden no productivity losses no use of hospital services Light burden up to 12 lost working days or up to 3 days per months limited no use of hospital services Heavy burden > 12 lost working days or > 3 days per months limited or use of hospital services Accordini, Cerveri et al, Allergy 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 27 L’impatto dell’asma in Europa 10 anni dopo le Linee Guida GINA (ECRHS II; 1999-2002)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Costo annuale medio per paziente: EUR 741(599-884) CMD: 42.8% del costo totale Costi dei farmaci: 47% dei CMD Costi per il ricovero: 23% CMD: costi medici diretti © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 28 Componenti del costo annuale medio stimato dell’asma per paziente, in base al livello di controllo Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006 (studio ISAYA 2002)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Costi principalmente imputabili: Improprio uso delle risorse diagnostiche Mancato controllo della malattia Necessari ulteriori sforzi soprattutto per migliorare la compliance dei pazienti al trattamento Necessari investimenti nei farmaci preventivi per ridurre i costi sia diretti che indiretti, tuttora molto alti © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 29 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 I dati internazionali e nazionali dimostrano che, nonostante la diffusione delle Linee Guida, il controllo dell’asma è ancora insufficiente Solo una minoranza dei pazienti asmatici viene vista dallo specialista, e molti non vengono mai visitati da un medico Il controllo è migliore nei soggetti che effettuano la spirometria e che posseggono un piano scritto di gestione dell’asma e delle riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 30 Epidemiologia dell’asma Il controllo della malattia

Progetto Mondiale ASMA 2010 Overall prevalence Belgium Germany Spain France Italy UK Iceland Norway Sweden Switzerland 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % Cazzoletti, Cerveri et al JACI 2007 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 31 Prevalenza dell’asma non controllato in Europa (ECRHS II; 1999-2002)

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 32 Distribuzione del controllo dell’asma in Europa (ECRHS II; 1999-2002)15% 36% 49% Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007 Controlled Partially controlled Uncontrolled 468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico che usano CSI negli ultimi 12 mesi

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 33 Epidemiologia e impatto socio-economico dell’asma Il costo socio- economico dell’asma è specialmente dovuto ai pazienti con asma grave. Il 15% dei pazienti con asma grave consuma oltre il 50% delle risorse destinate all’asma. Antonicelli, ERJ 2004

Progetto Mondiale ASMA 2010 Del Negro et al, Resp Med 2007 50,1 72,0 8,0 14,0 10,3 6,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Visits to GP NHS specialist visits Private specialist visits Use of Emergency Care Admissions Day Hospital Percentage of patients © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 34 Ricorso alle cure e/o al ricovero e/o al Pronto Soccorso per asma in Italia (Verona)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma Fattori ambientali: –influenzano la possibilità di sviluppare asma in oggetti predisposti –scatenano le riacutizzazioni e/o causano la persistenza dei sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 36 Fattori di rischio di asma (I)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Fattori individuali Predisposizione genetica Atopia Iperreattività bronchiale Sesso Etnia Obesità Fattori ambientali Allergeni Sensibilizzanti professionali Fumo di tabacco Inquinamento atmosferico Infezioni delle vie respiratorie Fattori socio-economici Dimensioni del nucleo familiare Abitudini alimentari e farmaci Stile di vita prevalente in ambienti interni Stress e fattori psico-sociali © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 37 Fattori di rischio di asma (II)

Progetto Mondiale ASMA 2010 GENOTIPO AMBIENTE FENOTIPO = + ? ? ? ? ? IgE specifiche + prove cutanee Iperreattività bronchiale Sintomi IgE totali Inquinanti atmosferici Esercizio fisico Infezioni Allergeni Eosinofili Funzione respiratoria Obesità e fattori alimentari © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 38 Asma = Malattia genetica complessa

Progetto Mondiale ASMA 2010  Fattori genetici  Molti polimorfismi genetici si sono dimostrati associati alla comparsa dell’asma, ma nessuno di questi, da solo o in combinazione, è capace di predire la comparsa della malattia  Atopia  Solo per l’asma ad insorgenza precoce (prima dei 12 anni)  L’asma è più frequente nei maschi in età pediatrica, e nelle femmine in età adulta © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 39 Fattori individuali di rischio per l’insorgenza dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 I geni candidati per l’asma ad oggi identificati sono numerosi (più di 100) e possono essere suddivisi in 4 gruppi: geni coinvolti nella presentazione dell’antigene e nell’inizio della risposta immune ( ad es. i geni del sistema HLA di classe I e II, CD14) geni coinvolti nella flogosi bronchiale (geni che codificano per le diverse citochine quali IL-4, IL- 5, IL-13 ed il loro recettori) geni identificati tramite “positional cloning”: ADAM 33, DPP10 geni coinvolti nella risposta al trattamento farmacologico (ad es.geni che codificano per il recettore β2 adrenergico, per i cistenil- leucotrieni) Tuttavia, gli studi di associazione tra polimorfismi nei geni candidati ed asma e/o allergia sono ancora inconsistenti. E’ verosimile che più alterazione a carico di più geni conferiscano la suscettibilità alla comparsa di asma © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 40 Genetica dell’asma bronchiale Modificata da Vercelli D Nature Reviews 2008;8:169-82

Progetto Mondiale ASMA 2010 Allergeni domestici comuni: acari e animali a pelo (cane e gatto) meno comuni: animali a pelo (coniglio, animali domestici più rari) scarafaggi miceti Allergeni degli ambienti esterni piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc..) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..) altri animali (cavallo) miceti (alternaria) La polisensibilizzazione aumenta il rischio e la gravità di asma © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 41 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: allergeni

Progetto Mondiale ASMA 2010 Inquinamento atmosferico inquinanti gassosi particolato Inquinanti di uso professionale e ambientale Fino al 15% dei casi di asma è collegato al lavoro Allergeni Sostanze chimiche semplici, come ad esempio il cloro delle piscine (Voisin ERJ 2010, Bernard Pediatrics 2009 ) o altri irritanti ambientali (fumi di cucina, spray domestici, etc) (Wallace, EnvirHealthPersp 2003) Fumo attivo e passivo Il 20% degli asmatici fuma Il fumo aumenta il rischio di asma nei soggetti con rinite (Polosa. JACI 2008) Tutti contribuiscono ad aumentare il rischio di sensibilizzazione allergica e la gravità dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 42 Fattori di rischio che portano all’insorgenzadi asma: altri fattori esterni

Progetto Mondiale ASMA 2010 Obesità maggiore incidenza di asma tra gli obesi (Beuther, AJRCCM 2007), correlata al BMI (Hjellvik ……) negli obesi l’asma è di più difficile controllo (Taylor, Thorax 2008) con possibile ridotta risposta ai corticosteroidi (Sutherland…….) asma e obesità possono avere meccanismi pro-infiammatori comuni (Sutherland, AJRCCM 2008) l’obesità si associa a un maggior declino del VEMS negli asmatici (Marcon, JACI 2009) Effetto potenziato da concomitante inattività fisica (Hacken PATC 2009) Alimentazione e Farmaci Alcuni tipi di alimentazione comuni nella società occidentale sono stati correlati con una maggior frequenza di atopia e/o asma Dimostrata associazione tra utilizzo di antibiotici e antipiretici in età infantile e aumento del rischio di asma e atopia (Beasley, Lancet 2008) È stato osservato che la terapia ormonale sostitutiva aumenta il rischio di asma in donne in età perimenopausale (Jarvis, Allergy 2008) E’ stata osservata una associazione tra asma e deficit di vit D ( Gilbert CRJ 2009, Hughes CEI 2009 ) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 43 Fattori di rischio che portano all’insorgenza di asma: altri fattori

Progetto Mondiale ASMA 2010 Tantisira and Weiss, Thorax 2001  L’obesità è associata con aumento di incidenza e prevalenza di asma sia negli adulti sia nei bambini [associazione temporale]  La perdita di peso negli asmatici obesi risulta in un miglioramento nella funzione polmonare, nei sintomi di asma, e nella riduzione dell’uso di farmaci per asma [curva dose-risposta]  L’obesità può influenzare direttamente il fenotipo dell’asma [plausibilità biologica]  L’obesità può essere legata all’asma anche tramite un meccanismo di interazione genetica con fattori ambientali quali attività fisica-dieta. 44 Asma e obesità

Progetto Mondiale ASMA 2010 Infezioni virali Le infezioni virali (da rinovirus e da virus respiratorio sinciziale) nella primissima infanzia sono state associate con un aumentato rischio di sviluppo di asma e respiro sibilante (Walton RP, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008). In particolare nelle popolazioni a rischio (familiarità per atopia), le infezioni nella prima infanzia costituiscono uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di asma (Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2007), E’ possibile che questi fenomeni siano invece l’espressione di una aumentata suscettibilità alle infezioni, dovuta a deficitaria risposta antivirale, in soggetti già predisposti a sviluppare asma (Contoli M, Nat Med 2006.) Variazioni climatiche possono potenziare l’effetto di allergeni e/o inquinanti atmosferici, sia nell’induzione dell’asma che nello scatenamento di crisi asmatiche (D’Amato e Cecchi, Clin Exper Allergy 2008) Variazioni del tempo possono indurre crisi asmatiche ( Mireku AAAI 2009 ) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 45 Altri fattori di rischio per l’insorgenza e/o aggravamento dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite La rinite è un fattore di rischio per la comparsa di asma Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma In una percentuale di rinitici allergici è già presente una iperreattività bronchiale non sintomatica ( Ciprandi CEA 2009 ) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 46 Fattori di rischio per asma: rinite

Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma bronchiale Stimolazione allergenica bronchiale Eosinofili IL-5 Basofili Degranulazione mastocitaria Eosinofili ICAM-1 VCAM-1 Stimolazione allergenica nasale Riflesso naso-bronchi Allergene Gocciolamento retronasale Citochine Perdita della funzione filtrante Infezione virale Midollo osseo Precursori © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 47 Rinosinusite: interazione tra alte e basse vie aeree

Progetto Mondiale ASMA 2010 Contatto con animali nelle prime fasi della vita (in soggetti senza precedente sensibilizzazione a quell’allergene) Inalazione di endotossine nelle prime fasi della vita (in soggetti non precedentemente affetti da asma) (ipotesi “igienistica”) (von Mutius, Immunobiology 2007) Dieta ricca di acidi grassi omega-3 (Anandan, Allergy 2009) Dieta ricca di anti-ossidanti (frutta e verdura) e di vitamine A e C (Allen, Thorax 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 48 Possibili fattori protettivi verso l’insorgenza di sensibilizzazione allergica e di asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Fisiopatologia Malattia eterogenea anche per i meccanismi fisiopatologici Infiammazione delle vie aeree Disfunzione del muscolo liscio Rimodellamento strutturale Interazione vie aeree - parenchima © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 50

Progetto Mondiale ASMA 2010 Modificata da Nat Rev Drug Discov 2004;10:831-44 Mastocita Allergene Neutrofilo Epitelio delle vie aeree Fibrosi subepiteliale Attivazionre dei nervi sensori Riflesso colinergico Broncocostrizione Ipertrofia/iperplasia Sottomucosa Muscolo liscio delle vie aeree Vasodilatazione Angiogenesi Edema Iperplasia Ipersecrezione di muco Desquamazione epiteliale Fibroblasto Eosinofilo Macrofago/ Cellula dendritica Tappo mucoso Attivazione nervosa © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 52 Fisiopatologia dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Sintomi ed ostruzione delle vie aeree Genetiche Ambientali Infiammatorie Strutturali Predisposizione genetica Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Infiammazione cellulare Allergeni, Virus, Sensibilizzanti professionali Induttori (Allergeni, virus) Stimoli (Esercizio, aria fredda) Iperreattività transitoria Iperreattività permanente Variazioni strutturali Modificata da Chest 2003 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 56 Cause di iperreattività bronchiale

Progetto Mondiale ASMA 2010 Infiammazione Muscolo liscio TONO 1.Contrazione 2.Rilasciamento STRUTTURA 1.Proliferazione 2.Ipertrofia 3.Trasformazione SECREZIONE 1.Mediatori 2.Citochine 3.Chemochine 4.Fattori di crescita © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 57 Interazioni infiammazione-muscolo liscio bronchiale

Progetto Mondiale ASMA 2010 ■ Desquamazione dell’epitelio ■ Ispessimento della membrana basale reticolare ■ Edema della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione di eosinofili, ■ linfociti T CD4+, mastociti e neutrofili ■ Ipertrofia ed iperplasia della muscolatura liscia ■ Iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule mucipare caliciformi ■ Vasodilatazione e neoangiogenesi ■ Tappi di muco endobronchiali © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 59 Principali caratteristiche anatomo-patologiche dell’asma bronchiale

Progetto Mondiale ASMA 2010 Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria –Spirometria –Test di reversibilità –Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 63 Diagnosi di asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Principali sintomi asmatici –Dispnea accessionale e/o variabile –Respiro sibilante –Tosse con scarso espettorato chiaro –Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio –Atopia –Familiarità © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 64 Diagnosi di asma: i sintomi

Progetto Mondiale ASMA 2010 La spirometria è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo e monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. La sola auscultazione del torace è poco sensibile e molto poco specifica nell’identificare la ostruzione al flusso aereo, e non consente di valutare la gravità dell’ostruzione La spirometria, insieme ad altre valutazione (come FE NO ) consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino La spirometria è un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 65 Diagnosi di asma: spirometria

Progetto Mondiale ASMA 2010 TEST DI REVERSIBILITA’ OSTRUZIONE PRESENTE SPIROMETRIA OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 66 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria

Progetto Mondiale ASMA 2010 Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05). L’impiego di FVC invece di VC rende meno sensibile il test. L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani. Potenzialmente sottodiagnosticati Limite inferiore della normalitá Potenzialmente sovradiagnosticati © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 67 Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo

Progetto Mondiale ASMA 2010 Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche a successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 68 Diagnosi di asma nell’adulto: Test di reversibilità ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 69 Curve spirometriche (VEMS) tipiche (prima e dopo broncodilatatore) Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Progetto Mondiale ASMA 2010 Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all’asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 70 Diagnosi di asma nell’adulto: Iperreattività bronchiale

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 71 IPERREATTIVITÀ BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina 4012024040080016003200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg 4012024040080016003200 Dose (µg di metacolina) 10 20 30 40 50 60 70 ΔFEV 1 %

Progetto Mondiale ASMA 2010 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometri a Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative all’Asma Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all’Asma no no © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 72

Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione allergologica approfondita. –Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. –Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 73 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio

Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione anamnestica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello Il test di provocazione bronchiale specifica è da riservarsi a scopi di ricerca o per la conferma diagnostica dell’asma professionale o dell’asma indotta da aspirina. Nei pazienti asmatici deve essere indagata la coesistenza di rinite allergica © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 74 Diagnostica Allergologica Punti Chiave

Progetto Mondiale ASMA 2010 Misura dei volumi polmonari statici nei casi dubbi di ostruzione e/o iperinflazione e per diagnosi differenziale. Misura delle resistenze al flusso aereo nei pazienti non in grado di eseguire la spirometria. Misura della DLco per diagnosi differenziale con enfisema se è presente ostruzione. Misura dell’ossido nitrico esalato come markers surrogato di infiammazione eosinofila. Espettorato indotto per misurare e tipizzare l’infiammazione © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 75 Diagnosi di asma nell’adulto: Altri Test

Progetto Mondiale ASMA 2010 La misura del FE NO è influenzata da fattori costituzionali e ambientali FE NO è un marker di infiammazione delle vie aeree, prevalentemente dell’infiammazione eosinofila (Berry CEA 2005, Piacentini ERJ 1999) FE NO può essere utile per confermare la diagnosi di asma (Malmberg Thorax 2003, Smith AJRCCM 2004) FE NO può essere utile per predire una risposta positiva agli steroidi (Zeiger JACI 2006) in particolare in presenza di sintomi e di ostruzione. Il valore soglia che definisce l’asma non è ancora ben definito © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 76 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (I)

Progetto Mondiale ASMA 2010 FE NO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II) Il monitoraggio di FE NO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008). Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008). Il monitoraggio di FE NO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005) L’uso del FE NO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 77

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’espettorato indotto per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma La metodica permette di differenziare due diversi fenotipi di asma: eosinofilico e neutrofilico (Douwes, Thorax 2002) L’eosinofilia nell’espettorato può essere utile per: valutare il controllo dell’infiammazione bronchiale nell’asma predire la perdita di controllo dell’asma (Jatakanon, AJRCCM 2000; Belda, CRJ 2006) predire la risposta a breve termine alla terapia con CS inalatori (Pavord, Lancet 1999; Bacci, Chest 2006; Berry, Thorax 2007) La neutrofilia nell’espettorato può essere osservata in particolari condizioni riacutizzazioni asmatiche (specie quelle a rapida insorgenza) asma grave esposizione a endotossine, inquinanti atmosferici, agenti professionali © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 78

Progetto Mondiale ASMA 2010 Monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria  Segnalazione dei sintomi  Uso di farmaci sintomatici  Sintomi notturni  Limitazione alle attività  Spirometria o, qualora non sia possibile, picco di flusso espiratorio per:  Controllo periodico  Valutazione della gravità dell’ostruzione  Valutazione della risposta al trattamento  Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.  Riportare in un diario le misurazioni quotidiane  Valuta la gravità e identifica i peggioramenti  Può guidare l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma  Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 79

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 80 Un indice semplice di variazione del PEF PEF (L/min) 300 400 500 600 700 800 Giorni 70 14 PEF piú basso alla mattina (570) PEF piú alto (670) Mattina PEF Sera PEF PEF minimo alla mattina (migliore % recente): 570/670 = 85% (From Reddel, H.K. et al. 1995)

Progetto Mondiale ASMA 2010 I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili In base alle abitudini di vita –Asma e fumo, asma ed obesità In base alle comorbilità –Asma e rinite, asma e reflusso-gastroesofageo In base ai fattori scatenanti –Asma da sforzo, asma da aspirina In base alla gravità –Asma di difficile controllo In base a caratteristiche fisiopatologiche –Asma con componente ostruttiva irreversibile, asma dell’anziano In base al tipo di infiammazione bronchiale –Asma eosinofilico, neutrofilo, paucigranulocitico –L’asma non eosinofilico risponde meno bene ai corticosteroidi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 82 L’eterogeneità dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Molti altri fattori e/o malattie possono essere associati all’asma e contribuire alla sua gravità e/o difficoltà nel raggiungere e mantenere il controllo –Rinite, rinosinusite e poliposi nasale –Reflusso gastro-esofageo –Obesità –Fattori psicologici e/o psichiatrici Queste condizioni devono essere diagnosticate ed appropriatamente trattate © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 83 Riconoscimento dei fattori aggravanti Le comorbilità nell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittent e Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L’attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Frequenti > 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese £ 2 volte al mese FEV1 £ 60% predetto Variabilità PEF> 30% FEV1 60 - 80% predetto Variabilità PEF > 30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilità PEF 20-30% FEV1 ³ 80% predetto Variabilita PEF < 20% CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ Caratteristiche cliniche in assenza di terapia La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 86 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Progetto Mondiale ASMA 2010 La classificazione di gravità vale per i soggetti non in trattamento regolare, spesso alla prima osservazione In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. La gravità dell’asma alla prima osservazione non predice la risposta alla terapia farmacologica © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 87 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Progetto Mondiale ASMA 2010 Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento: Asma intermittente L’asma intermittente comprende 2 quadri differenti:  Sintomi sporadici per lunghi periodi di tempo  Episodi o periodi sintomatici anche rilevanti e prolungati intervallati da lunghi periodi di remissione L’asma intermittente o episodico può essere indotto da vari fattori (esercizio fisico, contatto non continuativo con allergeni, ecc.) ed insorge soprattutto nell’infanzia, e può rimanere tale nel tempo. Frequentemente richiede terapia al bisogno o per brevi periodi. Talora l’intensità degli episodi asmatici, la loro frequenza e prevedibilità può richiedere un trattamento regolare (infezioni virali nel bambino e asma indotto dall’esercizio fisico). Anche in caso di asma lieve sono possibili riacutizzazioni gravi. Il rischio è maggiore in caso di precedenti attacchi acuti con pericolo di vita o di frequente ricorso al pronto soccorso. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 88

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 89 Obiettivi del trattamento

Progetto Mondiale ASMA 2010 Il controllo dell’asma L’obiettivo principale del trattamento è ottenere il “controllo” dell’asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell’asma La rivalutazione periodica dell’ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 90

Progetto Mondiale ASMA 2010 § La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato 1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni <80% del predetto o del personal best (se noto) Normale Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) § >2/settimanaNessuna (<2/settimana) Necessità di farmaco al bisogno QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli QualcheNessunaLimitazione delle attività 3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato >2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri NON CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO CONTROLLATOCARATTERISTICHE LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA GINA ‘06 Valutazione del Rischio Futuro (rischio di riacutizzazioni,instabilità, rapido declino funzionalità polmonare, effetti collaterali) Pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche sono a rischio di eventi avversi in futuro: Scarso Controllo clinico, frequenti riacutizzazioni nell’anno passato**, frequenti ricoveri presso l’unità di terapia intensiva a causa dell’asma, basso FEV1, esposizione al fumo di sigaretta, alte dosi di farmaci. Il controllo dell’asma e il rischio futuro © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 91 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010 Strumenti per il controllo dell’asma Questionari Alcuni esempi di questionari validati per valutare il controllo clinico sono disponibili in vari siti Web: Test di controllo dell'asma (ACT): http//www.asthmacontrol.com Questionario di controllo dell'asma (ACQ): http//www.qoltech.co.uk/Asthma 1.htm Questionario di valutazione della terapia dell'asma (ATAQ): http://www.ataqinstrument. L’ACT è il più semplice dei questionari testati, con buona correlazione con il giudizio clinico ed i singoli indici che compongono la valutazione del controllo nel breve termine Le prove di funzione respiratoria sono utili per completare la valutazione del controllo, specialmente nei pazienti più gravi, o con scarsa percezione dei sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 92

Progetto Mondiale ASMA 2010 100 Anni Miglioramento (%) GiorniSettimaneMesi Assenza di sintomi notturni PEF del mattino VEMS Iperreattivi tà Assenza di uso di farmaco al bisogno Woolcock. ERS 2000 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 93 Tempo necessario per ottenere il controllo dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Relativo al –Rischio di future riacutizzazioni –Possibile deterioramento clinico e/o funzionale –Possibili effetti collaterali dal trattamento Definibile sulla base del controllo recente e negli anni precedenti –Numero e gravità di riacutizzazioni Altri potenziali indicatori di elevato rischio futuro –Livello di funzione polmonare –Livello di compliance –Marcatori diretti o indiretti di infiammazione bronchiale (?) Un elevato rischio futuro può suggerire un atteggiamento terapeutico diverso da quello consigliato sulla base del solo livello attuale di controllo © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 94 Il concetto di rischio futuro

Progetto Mondiale ASMA 2010 La prevenzione primaria e secondaria è di difficile attuazione (complessa nella sua attuazione pratica) e con risultati controversi –Diete ipoallergeniche ed alimentazione con latte materno hanno mostrato effetti positivi solo nei primi anni di vita (C) –Il crescere con cani e gatti fin dai primi mesi di vita può costituire un fattore protettivo verso l’insorgenza della sensibilizzazione allergica a tali animali, ma quando la sensibilizzazione si è già sviluppata il contatto con cani e gatti costituisce un fattore di rischio per l’aggravamento dell’asma (B) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 96 Prevenzione dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 La prevenzione terziaria si attua riducendo l’esposizione ai fattori scatenanti gli episodi asmatici (allergeni, inquinanti ambientali, fumo di tabacco, irritanti in genere) Le misure di prevenzione che riducono la carica allergenica da acari negli ambienti confinati presi singolarmente non hanno tuttavia dimostrato una riduzione dei sintomi e un miglioramento funzionale negli asmatici allergici, soprattutto negli adulti (A) Gli effetti clinici positivi si possono ottenere solo con la combinazione di più misure e con l’educazione dei pazienti (C) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 97 Prevenzione dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nell’asma professionale, l’allontanamento dall’agente responsabile dell’asma porta in una alta percentuale di casi al miglioramento e talora alla “guarigione” dell’asma, mentre la persistenza dell’esposizione professionale è causa di aggravamento dell’asma (A) Il fumo attivo e passivo è associato –maggio rischio di comparsa dell’asma –maggior gravità dell’asma –minor risposta alla terapia antiasmatica © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 98 Prevenzione dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 La decisione di iniziare un trattamento regolare dipende dalla gravità dell’asma al momento della prima osservazione, e dalla frequenza e gravità delle riacutizzazioni Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato, scegliendo le opzioni migliori (per quel paziente) all’interno dello step prescelto sulla base della gravità L’adeguamento della terapia nel tempo si deve basare sul raggiungimento del controllo dell’asma, e prevede variazioni di trattamento tra step (sia in step-up che in step-down) o all’interno dello stesso step Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci e con gli schemi terapeutici più semplici © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 100 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

Progetto Mondiale ASMA 2010 La scelta del trattamento nel paziente alla prima osservazione dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma è suggerito di iniziare con lo step 2 o 3: mentre il controllo a lungo termine può non essere differente iniziando la terapia con step 2 o 3, si può ottenere un più rapido raggiungimento del controllo iniziando con lo step 3 – Considerazioni relative all’efficacia e agli effetti collaterali – Valutazione della aderenza del paziente al piano di trattamento –Valutazione e trattamento delle comorbilità e/o fattori aggravanti © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 101 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

Progetto Mondiale ASMA 2010 La revisione del trattamento nel paziente già in terapia dovrebbe: –Essere guidata dal livello di controllo ottenuto –Essere condotta cambiando step (sia in step-up che in step-down) o scegliendo opzioni diverse all’interno dello stesso step –Rivalutare le comorbilità e/o i fattori aggravanti –Considerare l’aderenza del paziente al piano di trattamento e la modalità di assunzione dei farmaci © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 102 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

Progetto Mondiale ASMA 2010 Livello Controllato Non controllato Parzialmente controllato Riacutizzazione Azione Continua o step-down Step-up Valutare lo step-up in base a considerazioni di “costo- efficacia” Trattare la riacutizzazione e considerare lo step-up © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 103 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto

Progetto Mondiale ASMA 2010 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell’asma nell’adulto Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire il livello di terapia con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza.  I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane.  Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l’asma è una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 104

Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci per il controllo dell’asma – Glucocorticosteroidi inalatori – ICS + ß2-agonisti a lunga durata d’azione – Antagonisti recettoriali dei leucotrieni –In sottogruppi – Anti-IgE (omalizumab) – Glucocorticosteroidi orali – Metilxantine a lento rilascio – Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi – ß2-agonisti inalatori a rapida azione – Glucocorticosteroidi sistemici – Anticolinergici © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 105 Terapia farmacologica L’uso dei soli beta2-agonisti long acting in monoterapia e per il sollievo dei sintomi è controindicato, per il rischio di gravi riacutizzazioni * * (FDA annoncement on LABAS, 18 feb 2010)

Progetto Mondiale ASMA 2010 $ confronto basato sui dati di efficacia Fluticasone Propionato Flunisolide Budesonide Beclometasone Dipropionato HFA Beclometasone dipropionato CFC >500 – 1000 >2000 >800 – 1600 >400 – 800 >1000 – 2000 Dose Alta >250 – 500 >1000 – 2000 >400 – 800 >200 – 400 >500 – 1000 Dose intermedia 100 – 250 500 – 1000 200 – 400 100 – 200 200 – 500 Dose bassa ADULTI $FARMACO DOSI QUOTIDIANE (in mcg) COMPARATIVE DI CORTICOSTEROIDI PER VIA INALATORIA Ciclesonide 80-160 160-320320-1280 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 106 Terapia farmacologica

Progetto Mondiale ASMA 2010 Ad oggi, i glucocorticosteroidi inalatori sono i più efficaci farmaci per il controllo dell’asma e sono raccomandati per l’asma persistente ad ogni livello di gravità I corticosteroidi inalatori: –Riducono la mortalità per asma –Prevengono le riacutizzazioni –Controllano i sintomi e l’uso addizionale di farmaco d’emergenza –Migliorano la funzione polmonare –Riducono l’infiammazione bronchiale, anche se non ci sono evidenze che modifichino la storia naturale dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 107 Terapia farmacologica

Progetto Mondiale ASMA 2010 CSI = corticosteroidi inalatori; LABA = long-acting β 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 1300 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell’ambito della strategia SMART APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità Programma personalizzato di educazione β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Anti- leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali Anti- leucotrieni Teofilline-LR CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta Anti- leucotrieni * Cromoni Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Opzione principale Aggiungere in progressione: CSI a alta dose + LABA Aggiungere 1 o più: CSI a media dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose + LABA Scegliere uno: CSI a bassa dose β 2 -agonisti a breve azione al bisogno STEP 5STEP 4STEP 3STEP 2STEP 1 108 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni Step 1 Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a breve durata d’azione q.o., in uso occasionale © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 109 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nei pazienti con asma lieve intermittente e con sintomi occasionali, l’infiammazione delle vie aeree (eosinofilia nell’espettorato, ossido nitrico esalato) e l’iperreattività bronchiale sono spesso presenti (A) L’efficacia del trattamento regolare in termini di controllo dei sintomi, prevenzione delle riacutizzazioni e della cronicizzazione della malattia non è stato sufficientemente studiata Nei pazienti a rischio di sporadiche ma gravi riacutizzazioni, un trattamento regolare con corticosteroidi inalatori deve essere considerato (D) Il giudizio di gravità dell’asma in questi pazienti deve essere periodicamente riconsiderato con metodi oggettivi Ci sono prove dell’efficacia di cicli di terapia con CSI a basse dosi o di combinazione CSI+ β 2 -agonisti come terapia intermittente nei periodi di comparsa dei sintomi (B) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 110 STEP 1: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 2 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (< 500 μg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 111 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nei pazienti con asma lieve persistente e/o sintomi non quotidiani e funzione polmonare nella norma, le basse dosi di corticosteroidi inalatori sono più efficaci delle altre opzioni terapeutiche (A) La somministrazione precoce (12 mesi dall’esordio) di ICS nell’asma lieve determina nei dieci anni successivi una minore infiammazione delle vie aeree, minore durata di ospedalizzazione, minori costi i e minor uso dei farmaci (Haahtela JACI 2009) Esiste tuttavia una eterogeneità di risposta al trattamento con i diversi farmaci antiasmatici, anche in relazione a polimorfismi genetici, da valutare in ogni singolo caso con metodi oggettivi (B); in tal caso, le altre opzioni terapeutiche possono essere considerate in alternativa all’opzione principale Alcuni tipi di asma (asma da sforzo, asma del bambino, asma di recente insorgenza) e la presenza contemporanea di asma e rinite, rispondono bene agli antileucotrieni (A) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 112 STEP 2: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Step 3 Scegliere uno: Glucocorticosteroidi inalatori (200 – 500 μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d’azione Glucocorticosteroidi inalatori (200– 500 μg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi medio-alte (> 1000 μg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 – agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 113 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 La combinazione tra corticosteroidi inalatori a dosi medio-basse + un beta2-agonista a lunga durata d’azione si è dimostrata più efficace rispetto alle altre opzioni su vari indicatori di controllo dell’asma (sintomi, funzione polmonare, riacutizzazioni) e sulla possibilità di ottenere il controllo dell’asma (A) Le combinazioni precostituite disponibili sono: FP/Salm, Bud/Form, BDP/Form in formulazione HFA-extrafine –FP/Salm e Bud/Form sono ugualmente efficaci su vari indici di controllo dell’asma, quando usate a dosi equivalenti di CSI (Lasserson, Cochrane DSR 2008) –BDP/Form HFA-extrafine è stata valutata in due studi a 3 mesi, mostrando simile efficacia rispetto alle altre combinazioni relativamente a indicatori clinici e funzionali (Papi, 2007) e migliore efficacia rispetto ai due componenti separati (Huchon, 2009) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 114 Step 3: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 E’ stato dimostrato che la combinazione fissa budesonide + formoterolo è efficace come terapia di fondo e può essere aggiunta come uso al bisogno (strategia SMART) Questo approccio ha determinato una riduzione delle riacutizzazioni di asma, con un miglioramento del controllo sia negli adulti che negli adolescenti, con dosi medie di trattamento relativamente basse (A). La strategia SMART si è dimostrata efficace in soggetti con asma di diversa gravità (da moderato a grave) (Rabe, Lancet 2006; Bousquet, Resp Med 2007) e non ha dimostrato una perdita di controllo nel tempo dell’infiammazione bronchiale (Selroos, ERJ 2008) La combinazione salmeterolo + fluticasone può essere utilizzata solo come terapia di fondo e non come uso al bisogno © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 115 Step 3: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’aggiunta di antileucotrieni a basse dosi di corticosteroidi inalatori è efficace quanto dosi più alte di corticosteroidi inalatori, e più efficace di queste ultime nei soggetti con asma e concomitante rinite allergica (A) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni è efficace quanto la combinazione CSI a basse dosi + LABA relativamente al controllo delle riacutizzazioni (B) La combinazione CSI a basse dosi + antileucotrieni può rappresentare una valida opzione terapeutica specialmente nei pazienti con funzione polmonare nella norma e/o rinite allergica © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 116 Step 3: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controllo Aggiungere (in ordine di efficacia globale) Step 4 Aggiungere una o più: Glucocorticosteroidi inalatori (500 – 1000μg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d’azione Antileucotrieni, o Teofillina a lento rilascio, Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß2– agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia regolarmente che al bisogno, nell’ambito della strategia SMART © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 117 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 4: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 La combinazione con una dose più alta di CSI ha una efficacia maggiore rispetto alla combinazione con una dose più bassa di CSI (A) L’aggiunta di antileucotrienico alla combinazione con dosi medio-alte di CSI può migliorare il controllo, specialmente nei pazienti con concomitante rinite (B), e può migliorare la qualità della vita (Virchow JC Respir Med 2009) L’aggiunta di un altro farmaco (antileucotrienico o teofillina) può permettere di migliorare il controllo senza dover ricorrere a dosi alte di CSI e senza complicare eccessivamente lo schema terapeutico © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 118 Step 4: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Farmaci quotidiani per il controlloAltre opzioni Step 5 Aggiungere in progressione:  Glucocorticosteroidi inalatori ( > 1000 μg BDP o equivalenti) più β 2 -agonisti a lunga durata d’azione  più uno o più dei seguenti, se necessario: - Antileucotrieni - Anti IgE (omalizumab) - Teofillina a lento rilascio - Glucocorticosteroidi orali (solo dopo aver ottimizzato tutto il resto)  Valutare possibili fattori aggravanti o che possono rendere la malattia non controllata (aderenza al trattamento, fattori psico-sociali, esposizione ad allergeni, RGE, rino-sinusite, sensibilità ad ASA, etc) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o., in uso occasionale. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 119 Farmaci antiasmatici raccomandati Step 5: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nell’asma grave (asma di difficile controllo) è necessario utilizzare tutte le opzioni terapeutiche, aggiungendo alle alte dosi di corticosteroidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, gli altri farmaci, in maniera progressiva e in ordine di relativa maggiore efficacia I corticosteroidi sistemici dovrebbero essere inseriti per ultimi, e possibilmente limitati a brevi periodi È essenziale valutare la aderenza del paziente al trattamento, individuare e trattare appropriatamente eventuali comorbilità responsabili di scarso controllo L’obiettivo è il miglior controllo possibile © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 120 Step 5: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Gli anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) possono essere usati in questi pazienti non sufficientemente controllati con alte dosi di glucocorticoidi inalatori + beta2-agonisti a lunga durata d’azione, per ridurre il numero delle riacutizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi socio-economici legati alla malattia (A) Le indicazioni da GU includono i soggetti in cui la terapia (CSI ad alta dose e LABA) non riesce a tenere sotto controllo l’asma, con asma allergico da allergeni perenni, e con un livello di IgE (30- 1300 U/L) e un peso corporeo che permetta di usare il farmaco secondo tabelle prestabilite L’efficacia del trattamento dovrebbe essere verificata dopo16 settimane, per decidere sul prolungamento della terapia © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 121 Step 5: Adulti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nuovi farmaci anti-asmatici Asma grave persistente: il golimumab (anti-TNFalfa) Nei pazienti con asma grave persistente, il trattamento con l’anticorpo monoclonale, golimumab, NON è indicato in quanto è associato ad un aumentato rischio di comparsa di tumore Wenzel SE et al. AJRCCM 2009; 179:549-58 Asma grave persistente: il mepolizumab (anti-IL5) Nei pazienti con asma grave persistente con un’infiammazione eosinofila e frequenti riacutizzazioni, due studi suggeriscono che il trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-5 (IL5), mepolizumab, riduce il numero di riacutizzazioni e permette di ridurre l’uso dello steroide sistemico Haldar P. et al. NEJM 2009;360:973-84 Nair P. et al. NEJM 2009;360:985-93 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 122

Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma grave persistente: la termoplastica bronchiale Nei pazienti con asma grave persistente, la termoplastica bronchiale si è dimostrata efficace nel ridurre le riacutizzazioni e migliorare la qualità della vita. La termoplastica potrebbe diventare una nuova opzione terapeutica per i pazienti non controllati dal trattamento con alte dosi di steroidi inalatori e broncodilatatori a lunga durata d’azione Castro M et al. Am J Respir Crit Care Med 2010. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 123 Nuovi farmaci anti-asmatici

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità Nei pazienti con asma lieve persistente e moderato, la terapia con corticosteroidi inalatori, da soli o in associazione con i LABA, può essere incrementata (almeno di 4 volte per i CSI) per brevi periodi sulla base dei sintomi e della funzione respiratoria, ottenendo una riduzione delle riacutizzazioni gravi e permettendo di mantenere bassa la dose di corticosteroidi inalatori per la terapia di base (A), anche se l’effetto sul controllo dell’asma non è stato dimostrato © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 124 Step-up

Progetto Mondiale ASMA 2010 Step-down  L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (almeno 3-6 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (D)  La riduzione della terapia nei pazienti in trattamento con la combinazione CSI inalatori + LABA dovrebbe essere effettuata riducendo la dose di CSI e mantenendo il LABA, fino a basse dosi di CSI (< 500 mcg al giorno di BDP o equivalenti)  Quando il controllo è mantenuto per 3-6 mesi con una combinazione CSI+LABA a dosi medio-basse, è possibile sospendere il LABA e passare alla monoterapia con CSI (B), rivalutando il mantenimento del controllo  La terapia regolare può essere interrotta se l’asma rimane controllato con la dose più bassa dei farmaci di fondo e non compaiono sintomi di asma per almeno un anno (D) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 125

Progetto Mondiale ASMA 2010 La strategia terapeutica che consiste nel trattamento regolare con dosi costanti di farmaci di fondo ed uso aggiuntivo di SABA per il sollievo dei sintomi, è quella che ha ottenuto le maggiori dimostrazioni di efficacia su tutti gli outcomes della malattia (clinici, funzionali, e biologici) (A) La combinazione budesonide/formoterolo può essere usata sia come terapia di mantenimento che al bisogno (strategia SMART). Questa strategia si è dimostrata efficace nel ridurre il numero delle riacutizzazioni e nel mantenere un buon controllo dell’asma, con dosi relativamente basse di farmaci (A) Pochi studi hanno valutato l’efficacia della terapia intermittente o al bisogno, che tuttavia potrebbe essere utile in pazienti con asma lieve, anche in fase di step-down (Boushey, 2005; Papi, 2007; Turpeinen, 2007) La scelta della strategia deve dipendere da considerazioni relative alle caratteristiche della malattia e del paziente © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 126 Strategie terapeutiche

Progetto Mondiale ASMA 2010 Molte terapia alternative non tradizionali sono proposte per la cura dell’asma: Agopuntura Omeopatia Fitoterapia Tecniche fisiche (chiropratica, tecniche respiratorie, yoga, etc) Sistemi medici (cinese, giapponese, indiano, etc) Tecniche dietetiche Altre tecniche (ipnosi, speleoterapia, etc) Nessuna di queste ha dimostrato efficacia, secondo i criteri della Medicina basata sulle Prove di Efficacia In ogni caso, si raccomanda di non sospendere la terapia farmacologica tradizionale se si intraprende una terapia alternativa Terapie alternative 127 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’ITS riduce l’infiammazione allergene-specifica dell’organo bersaglio. L’entità di tale effetto è in rapporto alla dose di allergene somministrata ed alla dose di allergene a cui il paziente è esposto. L’effetto clinico dell’ITS è duplice:  riduzione l’impatto clinico (es.attenuazione dei sintomi e del consumo dei farmaci) sia nel corso del trattamento sia per alcuni anni dopo la sua sospensione  interferenza sulla storia naturale dell’allergopatia respiratoria riducendo nei pazienti rinitici il rischio di evoluzione ad asma. L’efficacia sui sintomi e sul consumo dei farmaci dell’asma è stata confermata anche da studi di metanalisi. Le prove di efficacia più consistenti sono per l’ITS sottocutanea utilizzata per singoli allergeni (in particolare acari, pollini e derivati allergizzanti di animali). Non è ancora disponibile un indicatore predittivo di efficacia dell’ITS. L’ITS e il trattamento farmacologico non sono mutuamente esclusivi. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 129 Immunoterapia specifica: punti chiave

Progetto Mondiale ASMA 2010 L’ITS può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente sensibilizzazione. L’ITS non trova indicazione dell’asma severa persistente, in cui il ruolo dell’allergene appaia marginale e lo scarso controllo dei sintomi può favorire l’insorgenza di effetti indesiderati. L’ITS deve essere somministrata solo da medici esperti, in grado di riconoscere e trattare adeguatamente eventuali reazioni sistemiche, anche gravi. Vari studi clinici indicano che gli effetti dell’immunoterapia iniettiva (SCIT) possono essere ottenuti con la via di somministrazione sublinguale (SLIT) ma l’entità dell’effetto clinico nell’asma bronchiale e la capacità di indurre modificazioni nella storia naturale della allergopatia respiratoria sono, al momento, meno consistenti © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 130 Indicazioni all’immunoterapia specifica nell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 Definizione di riacutizzazione Le riacutizzazioni di asma consistono in un marcato, spesso progressivo deterioramento dei sintomi di asma e dell’ostruzione bronchiale, che compaiono nello spazio di ore o giorni, e che possono durare fino a settimane, e che in genere richiedono un cambiamento della attuale terapia Le riacutizzazioni gravi sono definite dal ricorso all’ospedalizzazione e/o a steroidi sistemici Le riacutizzazioni lievi-moderate non richiedono ospedalizzazione e/o steroidi sistemici, ma hanno una durata di almeno due giorni Le riacutizzazioni dovrebbero essere distinte dai periodi di scarso controllo dell’asma © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 132

Progetto Mondiale ASMA 2010 Le riacutizzazioni asmatiche possono comparire in pazienti con qualsiasi livello di gravità dell’asma In generale, le riacutizzazioni sono più frequenti nei soggetti con asma più grave, e in particolare - Nel sesso femminile - Nei pazienti con ostruzione non completamente reversibile - Nei soggetti con rino-sinusite cronica - Nei pazienti con intolleranza ai FANS - Nei pazienti con disturbi psichici © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 133 Fenotipo asmatico e riacutizzazioni

Progetto Mondiale ASMA 2010 Infezioni delle vie respiratorie –Virus (rinovirus,virus respiratorio sinciziale, metapneumovirus) –Germi atipici (Micoplasma pn., Clamidia pn.) Allergeni Inquinanti atmosferici interni (fumo, ecc..) ed esterni (urbani, industriali, ecc..) Esercizio fisico Fattori meteorologici Farmaci Alimenti Variazioni ormonali Stress psico-fisico © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 134 Fattori in grado di indurre riacutizzazioni asmatiche

Progetto Mondiale ASMA 2010 Le infezioni virali sono causa frequente di riacutizzazioni asmatiche I soggetti asmatici sono più suscettibili all’infezione da rinovirus È dimostrato un sinergismo tra infezioni virali ed esposizione ad allergeni nell’indurre le riacutizzazioni e nel determinare la gravità delle riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 135 Riacutizzazioni asmatiche e virus respiratori

Progetto Mondiale ASMA 2010 Sono un fattore prognostico indipendente per successive riacutizzazioni, specie se gravi Di tutti i markers di controllo dell’asma, solo le riacutizzazioni gravi sono correlate con il grado di reattività bronchiale Sono associate ad un più rapido declino della funzione polmonare Rappresentano una alta quota dei costi diretti legati all’asma Hanno un impatto rilevante sulla qualità della vita © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 136 Importanza delle riacutizzazioni asmatiche nella storia naturale dell’asma

Progetto Mondiale ASMA 2010 A rischio di morte PEF < 33% SpO 2 < 92% Torace silente Cianosi Bradicardia/aritmie Ipotensione Sensorio obnubilato Sfinimento Grave PEF 33 - 50% FR ≥ 25 apm FC ≥ 110 bpm Incapacità a completare una frase nell’arco di un respiro © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 137 Livelli di severità delle riacutizzazioni asmatiche Lieve-Moderata Peggioramento dei sintomi PEF 50 - 75%

Progetto Mondiale ASMA 2010 Le riacutizzazioni lievi-moderate possono essere trattate con successo ambulatoriamente. I cardini del trattamento sono: Broncodilatatori a rapida azione per MDI (salbutamolo 100 mcg, da 2 a 4 puff ogni 3-4 ore); in alternativa, per nebulizzazione, associati ad anticolinergici a rapida azione Corticosteroidi per os, brevi cicli di 3-5 giorni. Dal punto di vista dell’efficacia, non vi è necessità di riduzione graduale della dose. Devono considerare l’opportunità di una rivalutazione del controllo e quindi di una variazione della terapia di base © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 138 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi- moderate

Progetto Mondiale ASMA 2010 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate Tre revisioni sistematiche hanno evidenziato che l’uso dei CSI ad alte dosi ripetute (fino a 4 mg di budesonide) riduce significativamente i tempi di recupero, la necessità di ricovero e migliora la funzione respiratoria, rispetto al trattamento con steroidi per os. L’uso dei CSI ad alta dose può essere una valida alternativa all’uso di CS per via generale nelle riacutizzazioni lievi-moderate (A) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 139

Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo (eloquio, FC, FR), PEF Asma severo o a rischio di morte Trattamento iniziale  2 agonisti a breve durata d’azione (da 2 a 4 puffs ogni 3-4 ore) Corticosteroidi sistemici o per via inalatoria ad alte dosi Risposta incompleta o scarsa Risposta buona Terapia domiciliare (controllo a breve) Invio in Ospedale © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 140 Il trattamento delle riacutizzazioni lievi-moderate

Progetto Mondiale ASMA 2010 Le riacutizzazioni asmatiche gravi sono eventi potenzialmente fatali L’assistenza deve essere immediata ed il trattamento deve essere somministrato preferenzialmente in Ospedale o in Pronto Soccorso contiguo ad un ospedale, per motivi di sicurezza Riacutizzazioni gravi possono comparire anche in soggetti con una storia precedente di asma lieve, anche se sono più probabili in soggetti con asma moderato-grave E’ essenziale una attenta valutazione della gravità della singola riacutizzazione e uno stretto monitoraggio, specie nelle prime ore © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 141 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Progetto Mondiale ASMA 2010 Somministrazione ripetuta di ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione con dosaggio in relazione alla gravità, eventualmente associati ad anticolinergici a rapida azione Nei casi più gravi, terapia con corticosteroidi per via sistemica ed ossigenoterapia (SpO2 < 92%) La somministrazione endovenosa di salbutamolo e/o di teofillina non è raccomandata, in quanto non ha effetti migliori dei ß2- agonisti inalatori Nei casi gravi, può essere utile aggiungere solfato di magnesio per via venosa Necessario frequente monitoraggio, con valutazione della funzione respiratoria e della saturazione arteriosa e/o dell’emogasanalisi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 142 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi

Progetto Mondiale ASMA 2010 2 Se stabile, dimissione con consiglio di controllo specialistico entro 20gg Trattamento iniziale Broncodilatatori; cortisonici sistemici, Ose necessario Risposta incompleta/cattiva Consulenza specialistica pneumologica Buona risposta Dimissione Cattiva risposta Ricovero Valutazione funzionale Buona risposta per almeno 1 ora Osservazione Valutazione iniziale Anamnesi, esame obiettivo, EGA, PEF o VEMS Insufficienza respiratoria © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 143 Il trattamento delle riacutizzazioni gravi Ricovero in Pneumologia UTIR o Unità di Terapia Intensiva

Progetto Mondiale ASMA 2010 La prevenzione delle riacutizzazioni deve prevedere una strategia di intervento articolata in più punti: Terapia di mantenimento mirata al mantenimento del controllo Step-up tempestivo della “perdita di controllo” Terapia al bisogno con la combinazione budesonide/formoterolo dei pazienti già in terapia combinata (strategia SMART) Omalizumab nei casi che ne prevedono l’indicazione Terapia di mantenimento “aggiustata” sugli indicatori di infiammazione bronchiale Programma educazionale personalizzato Vaccinazione anti-influenzale Identificazione dei pazienti maggiormente a rischio di riacutizzazioni Calo ponderale in caso di obesità Follow-up in ambito specialistico per le riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 144 La prevenzione delle riacutizzazioni

Progetto Mondiale ASMA 2010 Pregresso episodio a rischio di morte Ricovero ospedaliero o visita in PS nell’anno precedente Terapia con tre o più farmaci antiasmatici Utilizzo eccessivo di ß2 agonisti Difficoltà a mantenere il controllo dell’asma Scarsa aderenza alla terapia Patologie psichiatriche Abuso di alcoolici o droghe Obesità Gravi problematiche sociali o familiari © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 145 Pazienti a rischio di gravi riacutizzazioni asmatiche

Progetto Mondiale ASMA 2010 Programma educazionale personalizzato Piano di cura scritto Calo ponderale in caso di obesità Invio dallo specialistico per i pazienti con riacutizzazioni gravi o con fattori di rischio per riacutizzazioni gravi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 146 Follow-up delle riacutizzazioni

Progetto Mondiale ASMA 2010 Martinez: Pediatrics 2002;109:362 <3 anni 3-6 anni >6 anni Prevalenza di wheezing Wheezer precoci transienti Wheezer non-atopici Wheezer/asm a IgE-associati Etá (anni) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 148 Fenotipi epidemiologici di wheezing in età pediatrica e relativa prevalenza

Progetto Mondiale ASMA 2010 Bambini con wheezing intermittente, asintomatici fra gli episodi Fattori scatenanti: virus Wheezing presente anche nei periodi intercritici Fattori scatenanti: virus, fumo, allergeni, sforzo fisico Wheezing episodico virale Wheezing da fattori multipli Possibile passaggio da un fenotipo all’altro Brand Eur Resp J 2008 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 149 WHEEZING IN ETA’ PRESCOLARE Fenotipi basati sul pattern dei sintomi

Progetto Mondiale ASMA 2010 più oppure > 3 episodi di wheezing nell’ultimo anno 1 criterio maggiore un genitore con asma dermatite atopica sensibiliz. aeroallergeni 2 criteri minori sensibiliz. alimenti wheezing al di fuori di episodi infettivi eosinofilia (>4%) Guilbert JACI 2004; 114:1282 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 150 Fattori di rischio per asma in bambini di età prescolare

Progetto Mondiale ASMA 2010 Il rimodellamento delle vie aeree: è presente nei bambini asmatici già dall’età di 3-4 anni non è stato evidenziato in bambini di età inferiore a 2 anni con broncostruzione reversibile © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 151 Il rimodellamento in età pediatrica

Progetto Mondiale ASMA 2010 Asma vs. wheezing transitorio Anomalie strutturali (tracheo-broncomalacia, compressioni esterne, etc. ) Infezioni persistenti Reflusso gastroesofageo Fibrosi cistica Prematurità, Displasia broncopolmonare TBC Discinesia ciliare primaria Cardiopatie congenite Corpo estraneo Bronchiectasie © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 152 Diagnosi differenziale nei bambini con Wheezing ricorrente nei primi anni di vita

Progetto Mondiale ASMA 2010 Spirometria (possibile anche in bambini di 3-5 anni); in alternativa RINT Test di reversibilità (incremento FEV1 ≥ 12% rispetto al basale); da considerare anche in soggetti con FEV1 nella norma Il test da sforzo è facilmente applicabile in età pediatrica (più specifico ma meno sensibile rispetto al test con metacolina) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 153 Diagnosi di asma nel bambino: prove di funzionalità respiratoria

Progetto Mondiale ASMA 2010 > 320> 160 - 32080 - 160 Ciclesonide** > 1250> 750 - 1250500 - 750 Flunisolide > 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone > 400> 200 - 400100 - 200Mometasone > 400> 200 - 400100 - 200Budesonide > 400> 200 - 400100 - 200Beclometasone Dose altaDose mediaDose bassaFarmaco I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazione disponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI. ** Autorizzato dall’età di 12 anni © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 154 Dose (mcg) giornaliera comparativa degli steroidi inalati in età pediatrica*

Progetto Mondiale ASMA 2010 controllato parzialmente controllato non controllato riacutizzazione LIVELLO DI CONTROLLO trovare e mantenere il più basso step di controllo considerare lo step raggiunto per ottenere il controllo mantenere lo step fino al controllo trattare come riacutizzazione TRATTAMENTO D’AZIONE STEP DI TRATTAMENTO RIDUZIONEAUMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 RIDUZIONE AUMENTO 155 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it

Progetto Mondiale ASMA 2010 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Scegliere uno Bassa dose di CSI* più ß2-agonisti a lunga azione Media o alta dose di CSI Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicoster iodi orali Antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E Bassa dose di CSI più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di CSI più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo *glucocorticosteroidi inalatori © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 156 Bambini >12 anni

Progetto Mondiale ASMA 2010 RIDUZIONEAUMENTO STEP DI TRATTAMENTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 *glucocorticosteroidi inalatori ** nei bambini 6-12 anni Media o alta dose di CSI Bassa dose di CSI+LABA° ° Autorizzzaione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni Educazione all’asma Controllo ambientale Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione Aggiungere uno o più Aggiungere uno o entrambi Bassa dose di CSI* Media o alta dose di CSI più ß2-agonisti a lunga azione Glucocordicoster iodi orali antileucotrienico Trattamento con anti Ig-E ** Bassa dose di ICS più antileucotrienico Rilascio sostenuto di teofillina Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto di teofillina Opzioni di controllo Scegliere uno © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 157 Bambini <12 anni

Progetto Mondiale ASMA 2010 * MDI: aerosol in bombolette pressurizzate - Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori - Verificare la tecnica di inalazione con regolarità EtàDispositivo da preferireDispositivo alternativo < 4 anni MDI* con camera di espansione e maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio 4 - 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o maschera facciale Nebulizzatore con maschera o boccaglio > 6 anni MDI* con camera di espansione con boccaglio o erogatore di polvere Nebulizzatore con boccaglio © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 158 Scelta del dispositivo per inalazione nel bambino

Progetto Mondiale ASMA 2010 La maggior parte degli episodi di wheezing in età prescolare è di origine virale e non evolve in asma. Per la prevenzione delle riacutizzazioni in questi bambini: ■ non consigliato uso continuativo degli ICS ■ possibile impiego del montelukast su base individuale ■ Per il trattamento delle riacutizzazioni ■ confermato l’utilizzo dei beta2-agonisti per via inalatoria ■ non è raccomandato l’uso dello steroide orale. Tale trattamento va considerato in ospedale per pazienti gravi. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 159 Wheezing virus-indotto in età prescolare

Progetto Mondiale ASMA 2010 Ci sono recenti evidenze che: l’uso della combinazione Formoterolo/Budesonide in occasione di riacutizzazioni, in aggiunta al trattamento regolare, comporta significativi benefici in bambini con asma di grado moderato l’uso intermittente del montelukast ai primi segni di una riacutizzazione asmatica o di una infezione delle vie aeree superiori comporta un risparmio della utilizzazione di risorse sanitarie © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 160 Altre strategie per la terapia dell’asma nel bambino

Progetto Mondiale ASMA 2010  Alcuni interventi di educazione del paziente si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)  La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti  L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma  Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici e pratici  Gli interventi comprendono informazioni generali utili per tutti I pazienti con asma ed interventi più approfonditi e personalizzati a seconda delle caratteristiche della patologia e del singolo paziente © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 162 Educazione del paziente

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 163 Informazioni sulla natura della malattia Informazioni sulle possibilità di prevenzione e sui fattori di rischio di aggravamento Informazioni sulle opzioni terapeutiche Informazioni sui farmaci (fondamentali le corrette modalità di utilizzo degli inalatori ed i possibili effetti collaterali di tutti i farmaci) Informazioni sulla prognosi ed il possibile decorso della malattia Riferimento diapo n. 10,11, 96-98,105, 169 Educazione del paziente: informazioni rilevanti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Riferimento diapo n. 36-47,64,79-80,139-144 Informazioni su condizioni ed eventi particolari (interventi chirurgici, gravidanza, menopausa, comorbilità, obesità, tabagismo) e sui fattori di rischio ambientali (inquinanti, irritanti, allergeni, condizioni climatiche) Riconoscimento dei sintomi Monitoraggio con PEF e sue registrazioni (utilizzo diario giornaliero) Gestione dell’attacco d’asma Come e quando richiedere l’intervento medico Piano di gestione scritto il più semplice e chiaro possibile Visite mediche periodiche programmate e verifica delle modalità di assunzione delle terapie © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 164 Educazione del paziente: informazioni rilevanti

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 165 Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale  Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio  Regime terapeutico complicato  Effetti collaterali  Diffidenza/paura dei farmaci  Rifiuto della malattia  Sfiducia nella Medicina “Tradizionale”  Non comprensione delle informazioni fornite  Mancanza di adeguate informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche  Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo) Legati ai farmaci Non legati ai farmaci Riferimento diapo n. 126-127, 169-170

Progetto Mondiale ASMA 2010  Gestione dell’asma in gravidanza  Maggior rischio nella interruzione della terapia che nel mantenimento delle dosi minime efficaci di farmaci (sia per ciò che riguarda i farmaci sia per l’ITS se quest’ultima non ha dato problemi)  Effetti del fumo di tabacco nell’asma  Il fumo determina una maggiore gravità dell’asma e una minore risposta alla terapia farmacologica  L’esposizione al fumo durante la gravidanza espone il nascituro a maggior rischio di wheezing, allergia ed asma  Obesità ed asma  Un elevato BMI si associa a maggiore gravità dell’asma e a un maggior rischio di gravi riacutizzazioni © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 166 Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti Riferimento diapo n. 41-44,182

Progetto Mondiale ASMA 2010 Riferimento diapo n. 133,168 Gestione dell’asma dopo una riacutizzazione grave –Si conferma scarsa compliance alla terapia regolare, particolarmente nei pazienti “a rischio” –Necessità di educazione al momento delle dimissioni o della visita di controllo Possibilità di utilizzare come educatori anche personale non sanitario, purchè addestrato, in particolare nei confronti dei bambini/adolescenti in età scolare –Vantaggi: persone conosciute nella comunità e riduzione dei costi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 167 Educazione del paziente : “nuovi” argomenti importanti

Progetto Mondiale ASMA 2010 Favorire il supporto psicologico Favorire l’attività sportiva (in condizioni ambientali non sfavorevoli) specie nei bambini e nei giovani Favorire l’attività fisica giornaliera (in condizioni ambientali non sfavorevoli) Favorire la riabilitazione respiratoria (ove necessario) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 168 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE non farmacologiche

Progetto Mondiale ASMA 2010 Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore Quadro clinico e caratteristiche del paziente La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un particolare inalatore La disponibilità della combinazione farmaco/device Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente e per monitorarne l’uso appropriato La possibilità di utilizzare un unico tipo di device Il costo della terapia © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 169 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore Melani et al, AAAI 2004

Progetto Mondiale ASMA 2010 In pazienti ospedalizzati o in pronto soccorso, i β2-agonisti a breve durata d’azione –Sono raccomandati tramite nebulizzatori e inalatori pressurizzati (MDIs) con distanziatore (A) e le due modalità di somministrazione si sono dimostrate equivalenti –Non sono consigliabili tramite inalatori di polvere secca (DPIs), MDIs senza distanziatori e MDIs attivati dal respiro –Possono essere utilizzati per nebulizzazione continua o con frequenti nebulizzazioni intermittenti Negli asmatici in fase stabile, MDIs (con o senza distanziatore) e DPIs sono equivalenti sia per i β2-agonisti a breve durata d’azione sia per i CSI © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 170 SOMMINISTRAZIONE DELLE CURE Scelta dell’inalatore Riferimento diapo n. 141-143

Progetto Mondiale ASMA 2010 E’ presente in circa 5-10% degli asmatici Alcuni soggetti alla prima valutazione, in assenza di terapia, hanno caratteristiche di asma grave (secondo la classificazione di gravità), ma possono raggiungere il CONTROLLO dell’asma con la terapia anti-asmatica. Alcuni asmatici, pur in terapia combinata massimale anti-asmatica, non riescono a raggiungere il controllo della malattia e vengono considerati come affetti da ASMA GRAVE DI DIFFICILE CONTROLLO. Devono essere escluse le diagnosi alternative all’asma, riconosciuti e curati i possibili fattori di aggravamento della malattia, e valutata la aderenza alla terapia © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 172 Asma Grave Inquadramento generale

Progetto Mondiale ASMA 2010 Criteri maggiori (uno o entrambi) – trattamento con corticosteroidi sistemici per ≥50% dell’anno – trattamento con alte dosi di corticosteroidi per via inalatoria Criteri minori (almeno due) –assunzione di broncodilatatore a lunga durata d’azione in aggiunta ai corticosteroidi inalatori –sintomi che richiedono l’assunzione di broncodilatatori a breve durata d’azione quasi tutti i giorni –broncoostruzione persistente (FEV1 20%) –accessi in pronto soccorso per asma (almeno un episodio/anno) –pregresso episodio di asma quasi fatale –assunzione di corticosteroidi sistemici per almeno 3 cicli all’anno –rapido peggioramento dopo riduzione  25% della terapia corticosteroidea inalatoria o sistemica © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 173 Asma Grave di Difficile Controllo Definizione ATS 2000 Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

Progetto Mondiale ASMA 2010  Gli studi mostrano almeno 3 tipi infiammatori: neutrofilici, eosinofilici e pauci-granulocitici  In un sottogruppo, è stata dimostrata nelle vie aeree una predominanza di neutrofili rispetto ad altri tipi cellulari (eosinofili, linfociti T, mastociti), e un profilo citochinico con aumentata espressione di IL-8 e IFN-γ e ridotta espressione di IL-4  Nell’asma grave è stato dimostrato un chiaro incremento della massa di muscolo liscio e della membrana basale reticolare a differenza dell’asma moderato e della BPCO © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 174 Asma Grave di Difficile Controllo Anatomia Patologica

Progetto Mondiale ASMA 2010 La definizione individua uno spettro di quadri clinici diversi per gravità e caratteristiche  “brittle”asma: insorgenza improvvisa, in pieno benessere, di broncospasmo senza evidenti fattori scatenanti; PEF variabile/caotico  asma quasi-fatale: pregresso episodio di rischio di morte, ventilazione meccanica, acidosi respiratoria, ricovero in terapia intensiva  asma steroido-dipendente: necessità di glucocorticoidi sistemici per mantenere il controllo della malattia  asma steroido-resistente  asma con ostruzione persistente: funzione non normalizzata nonostante una terapia ottimale © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 175 Asma Grave di difficile controllo Presentazioni cliniche

Progetto Mondiale ASMA 2010 Questa definizione si applica a quei pazienti in cui, durante un monitoraggio di almeno 6 mesi: tutte le patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’asma bronchiale siano state escluse i fattori che riacutizzano la malattia siano stati trattati la compliance/aderenza alla terapia sia ottimale © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 177 Asma Grave di difficile controllo Diagnosi Wenzel SE et al. Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:2341-51

Progetto Mondiale ASMA 2010 Patologie che entrano in diagnosi differenziale BPCO Fibrosi Cistica Disfunzione delle corde vocali Sindrome delle apnee nel sonno (può esservi associazione) Sindrome di Churg-Strauss (può esservi associazione) Bronchiectasie (quando non siano la conseguenza di asma) Aspergillosi broncopolmonare allergica Insufficienza cardiaca congestizia © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 178 Asma Grave di difficile controllo Diagnosi

Progetto Mondiale ASMA 2010 La terapia di questi pazienti è quella dello step 5 E’ inoltre necessario trattare i fattori che riacutizzano l’asma o ne riducono la risposta alla terapia Rinite e Sinusite Esofagite da reflusso Uso di aspirina, FANS, b-bloccanti, ACE inibitori ed estrogeni Sindrome delle apnee del sonno Ciclo mestruale e menopausa Obesità Malattie psichiatriche Fattori ambientali (fumo; esposizione ad allergeni, agenti occupazionali ed inquinanti) © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 179 Asma Grave di difficile controllo Trattamento

Progetto Mondiale ASMA 2010 © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 180 Asma Grave di difficile controllo Monitoraggio I controlli clinico-funzionali presso centri specialistici devono essere regolari e più frequenti E’ fortemente raccomandabile consegnare al paziente un piano per la gestione delle riacutizzazioni E’ fondamentale: 1.ricorrere a tutte le indagini aggiuntive per individuare, trattare e monitorare le comorbilità 2.escludere le patologie che entrano in diagnosi differenziale 3.verificare periodicamente l’aderenza al trattamento

Progetto Mondiale ASMA 2010 Gravidanza Interventi chirurgici Attività sportiva Rinite, sinusite e polipi nasali Asma professionale Infezioni respiratorie Reflusso gastroesofageo Asma indotto da aspirina Latice Anafilassi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 182 Considerazioni Particolari Particolare attenzione nella terapia dell’asma in caso di:

Progetto Mondiale ASMA 2010 Un’origine professionale è riconoscibile in circa il 10% dei casi di asma bronchiale La possibilità di un’origine professionale va sempre ricercata in caso di asma insorta in età adulta La diagnosi di asma professionale si basa su un’anamnesi suggestiva e su esami strumentali L’iter diagnostico prevede in prima istanza la dimostrazione dell’esistenza di asma, indi la dimostrazione del nesso causale fra attività lavorativa e sintomi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 183 Asma professionale

Progetto Mondiale ASMA 2010 Il test di provocazione specifica è considerato il “gold standard“ per la diagnosi Il trattamento dell’asma professionale prevede in primis l’allontanamento dall’agente causale Il trattamento farmacologico è simile agli altri casi di asma La diagnosi di asma professionale ha implicazioni medico-legali e socioeconomiche © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 184 Asma professionale

Progetto Mondiale ASMA 2010 Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente rinite Entrambe le patologie sono sostenute da un comune processo infiammatorio delle vie aeree Quando coesistono le due patologie è necessaria una strategia terapeutica combinata Nella rinite allergica l’ITS intrapresa precocemente può prevenire l’asma © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 185 Asma e Rinite

Progetto Mondiale ASMA 2010 Poliposi nasale è presente nel 7 - 15% dei pazienti con asma Il trattamento della poliposi può influire sul controllo dell’asma Il trattamento steroideo topico ha un ruolo consolidato nella poliposi © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 186 Asma e Poliposi Nasale

Progetto Mondiale ASMA 2010 La prevalenza dell’asma dopo i 64 è di circa il 5% (causa importante di dispnea e limitazione funzionale nell’anziano). Circa il 40% dei casi di asma in età geriatrica esordisce dopo i 64 anni (esordio tardivo). La storia di allergia si riscontra nella metà dei casi ad esordio precoce, ma solo in uno su 5 nelle forme ad esordio tardivo. I casi ad esordio tardivo sono spesso misconosciuti o interpretati come BPCO. La minore percezione dei sintomi riduce nel paziente la consapevolezza del problema respiratorio © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 187 L’asma nell’anziano: scarsamente percepito, sottostimato, inadeguatamente trattato (I)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Le forme di asma interpretate come BPCO sono caratterizzate da minore prevalenza di sintomi notturni e, durante il giorno, di crisi dispnoiche e sensazione di costrizione toracica. Il forte incremento dei disturbi del sonno nell’anziano in generale e nel pneumopatico in particolare riduce comunque la specificità dei sintomi notturni. L’asmatico anziano ha una minore percezione della gravità dell’ostruzione bronchiale. Ciò può ritardare il riconoscimento e, quindi, il trattamento di riacutizzazioni anche gravi. Alcuni studi orientano verso una maggiore gravità dell’asma ad esordio tardivo, indipendentemente dal livello di percezione dell’ostruzione. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 188 Presentazione clinica dell’asma dell’anziano in funzione dell’età (II)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Non ha elementi di specificità farmacologica, ma è condizionata da: –Variazioni farmacocinetiche e farmacodinamiche –Maggiore incidenza di eventi avversi, anche per interazioni con farmaci usati per malattie concomitanti –Difficoltà di uso degli MDI –Scarsa compliance Fondamentale è una prescrizione semplice, chiara, motivata e spiegata per iscritto. E’ pure necessaria una periodica verifica della compliance. © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 189 Terapia dell’asma nell’anziano (III)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Prevalenza broncospasmo (BS): da AG > 1.7- 16 % ( Fisher Acta anaesthesiol Scand 2009) Nel 19 % dei casi il BS insorge in corso di anafilassi (Rase Anesthesia Science 2006) Nel 4.5 % dei casi il BS costituisce l’unico sintomo (Rase Anesthesia Science 2006 ) da MC > 0.18- 4 % ( Mortele AJR 2005, Dillman AJR 2007) Fattori di rischio per BS da AG: scarso controllo asma, intubazione endotracheale, sito intervento, obesità, stress, ridotta funzione diaframmatica Complicanze indotte da Bs in corso di AG : atelettasia, ipossiemia, prolungata intubazione, danno cerebrale (anche irreversibile), possibile decesso © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 190 Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Valutazione preliminare pneumologica Informazioni anamnestiche: ° Controllo sintomi ( eventuale ACT® score) ° Uso di farmaci al bisogno (β2 agonisti) ° Uso steroidi orali / parenterali ° Recenti riacutizzazioni dell’asma o infezioni respiratorie ° Precedenti episodi di BS da AG / MC Esame clinico Esame strumentale: ° spirometria Trattamento farmacologico dell’asmatico prima di AG e MC: ° β2 agonisti (short / long acting), ° Steroidi orali / parenterali, ° Steroidi ad uso inalatorio ° Agenti anti-H1/ H2 in caso di concomitante rischio di anafilassi ( Liccardi JIACI 2008) La terapia va adattata al singolo paziente in base alla valutazione anamnestica, clinica e strumentale del controllo dell’asma ( Liccardi CMRO 2009). Un buon controllo dell’asma nella “real life” è un fattore di sicurezza in caso di uso in emergenza di AG/ MC © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 191 Gestione dei pazienti asmatici da sottoporre ad anestesia generale (AG) e/o a mezzi di contrasto (MC).

Progetto Mondiale ASMA 2010 Identificazione dei soggetti sospetti per asma Invio a centro specialistico per l’effettuazione delle prove funzionali per la diagnosi di asma –In alternativa: “Office spirometry” Scelta ed impostazione della terapia Verifica del corretto utilizzo del/degli inalatore/i da parte del paziente e più in generale dell’aderenza alla terapia Valutazione periodica del controllo dell’asma con strumenti semplici, quali l’ACT Richiesta periodica dei controlli funzionali –Almeno una volta all’anno, nei pazienti in buon controllo –Più spesso in pazienti coon frequenti riacutizzazioni o scarso controll Rapido adattamento della terapia in caso di riacutizzazione e valutazione della necessità di ricovero © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 193 Ruolo della medicina generale (I)

Progetto Mondiale ASMA 2010 Ruolo della medicina generale (II) Inviare allo specialista i pazienti che richiedono approfondimenti diagnostici (diagnosi differenziale asma/BPCO, valutazioni allergologiche, identificazione di fattori aggravanti l’asma come la patologia ORL o il reflusso gastro-esofageo) Identificazione dei soggetti con forme di asma di-difficile-controllo ed invio di questi soggetti al centro specialistico di riferimento Sorveglianza dei fattori di rischio e delle comorbidità Educazione sanitaria © 2010 PROGETTO LIBRA www.ginasma.it 194

Grazie per l’attenzione

PROGETTO MONDIALE ASMA 2010 Linee-Guida Italiane Modena 4-7/3/2010.

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