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Dr. Oreste Urbano - Messina “….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler.

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Presentazione sul tema: "Dr. Oreste Urbano - Messina “….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler."— Transcript della presentazione:

1 dr. Oreste Urbano - Messina “….la scienza dell’incertezza e l’arte della probabilità.” William Osler

2 dr. Oreste Urbano - Messina David Bloom reporter della NBC morì il 6 Aprile 2003 per embolia polmonare massiva. Due giorni prima la sua morte David Bloom aveva accusato un dolore crampiforme ad una gamba che non era stato riconosciuto come espressione di una TVP : solo l’esame autoptico consentì di fare la diagnosi. Aveva diversi fattori di rischio : Prolungata immobilità (lavorava e dormiva in posizione contratta in un carro armato durante la guerra in Iraq); Voli di lunga distanza fra il Kuwait e gli USA; Post-mortem fu scoperta la presenza di una eterozigosi per il Fattore V di Leyden.

3 dr. Oreste Urbano - Messina trombo embolo migrazione Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1) Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2) 1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369– Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908

4 dr. Oreste Urbano - Messina La Trombosi Venosa Profonda (TVP) ed Embolia Polmonare(EP) costituiscono una sola entità patologica :TEV TVP ed EP sono in sequenza temporale: la TVP precede e genera EP Clinicamente i due eventi sono spesso dissociati : la TVP può decorrere senza EP e l’ EP può insorgere senza evidenza di TVP Il TEV è la malattia vascolare più frequente dopo l’infarto miocardico e lo stroke Prandoni P. “Il tromboembolismo venoso.Attualità e prospettive”2008

5 Una diagnosi e terapia tempestiva consentono di Evitare un trattamento anticoagulante potenzialmente pericoloso a chi non ha una trombosi Ridurre mortalità e morbilità per Embolia polmonare Ridurre recidive precoci Ridurre l’incidenza di Sindrome post trombotica The Long-Term Clinical Course of Acute Deep Venous Thrombosis Prandoni, P. et al. Annals of Internal Medicine 1996

6 dr. Oreste Urbano - Messina Necessità di garantire diagnosi d’esclusione/sospetto in tempi rapidi EP non trattata = mortalità ospedaliera del 12-17% (Worcester DVT Study 1993, registro ICOPER). TVP prossimale non trattata = 50% si autorisolve, 50% diventa sintomatica (25% con evento fatale) TVP distale non trattata = 65% si autorisolve, 35% diventa sintomatica estendendosi prossimalmente (1% con evento fatale)

7 Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution plot Elliott C. G. et al. Chest 2005;128: dr. Oreste Urbano - Messina 21 %5 % mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days)

8 dr. Oreste Urbano - Messina Elliott C. G. et al. Chest 2005;128: Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot 17 % 5 % mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days)

9 dr. Oreste Urbano - Messina

10 I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace. Linee Guida SIAPAV 2000

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12 FATTORI DI RISCHIO PER TEV

13 dr. Oreste Urbano - Messina Anderson et al. Arch Intern Med, 1991 TVP ed età Età >80 Incidenza % su Uomini - Donne

14 dr. Oreste Urbano - Messina Il TEV insiste in circa il 15% di tutti i pazienti affetti da cancro. In uno studio retrospettivo su un totale di 1068 pazienti con sospetto clinico di TEV, il 29.9% (59 of 197) di quelli con conferma strumentale erano affetti da cancro. N Engl J Med 2000;:1846–1850 N Engl J Med 2000;343:1846–1850

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16 Iniziare rapidamente l’anticoagulazione nei pazienti con TEV Non esporre pazienti esenti da TEV ai rischi dell’anticoagulazione dr. Oreste Urbano - Messina

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18 L’occhio vede ciò che la mente conosce Johann Wolfgang Goethe

19 La strategia del sospetto Schema “classico” della medicina: Pazienti sintomatici Anamnesi, esame obbiettivo sintomi/segni diagnosi differenziale contesto clinico / fattori di rischio Pazienti asintomatici contesto clinico / fattori di rischio dr. Oreste Urbano - Messina

20 TEV: semeiotica classica L’accuratezza diagnostica e soprattutto l’affidabilità dell’approccio classico (anamnesi / esame obiettivo) sono stati fortemente criticati Prevalenza della malattia ≤ 20% nei pazienti con quadro clinico suggestivo Si è imposto il modello della diagnosi “oggettiva” (strumentale) Haeger K. Angiology 1969 dr. Oreste Urbano - Messina

21 Patologia subdola e insidiosa

22 dr. Oreste Urbano - Messina Percentuale di pazienti con TVP clinicamente sospettata e confermata da indagini strumentali RICOVERATI + AMBULATORIALI % AMBULATORIALI % Pazienti ambulatoriali: numerosi sintomatici : 4-5 /1000 abitanti ma 1 solo con vera TVP Pazienti ricoverati: incidenza varia secondo condizione clinica (circa 16%) spesso silenti (senza segni clinici) prima manifestazione può essere fatale

23 dr. Oreste Urbano - Messina Pazienti asintomatici:2/3 Segni di TVP nei pazienti sintomatici: Edema % Dolore al polpaccio % Distensione vene superficiali <50 % Aumento consistenza muscolare % Alterazioni del colorito cutaneo <50 % Segno di Homans <40 %

24 dr. Oreste Urbano - Messina La gravità della sintomatologia non è sempre correlabile con la estensione della trombosi : TVP estese possono decorrere in modo del tutto asintomatico o con sintomatologia localizzata al solo polpaccio TVP poplitee possono associarsi ad una sintomatologia interessante tutto l’arto.

25 dr. Oreste Urbano - Messina Condizioni che possono simulare la TVP: SPT, compressione venosa, linfedema, linfangite Ischemia arteriosa acuta, fistola artero-venosa Edema cardiaco, nefrogeno, disprotidemico, da calcio- antagonisti, edema da alterato appoggio plantare o scorretta deambulazione Cisti di Baker Erisipela, panniculite, dermatiti Ematoma, trauma muscolare, miosite, artrite, osteomielite, tumori ossei, fratture, affezioni neurologiche

26 dr. Oreste Urbano - Messina TVP CISTI DI BAKER TVS EMATOMA LINFANGITE ARTRITE CELLULITE - ERISIPELA FRATTURE VERSAMENTO ARTICOLARE SINDROME POST-TROMBOTICA EDEMA IDIOPATICO INSUFFICIENZA VENOSA LIPEDEMA LIPODERMATOSCLEROSI EDEMA DA “POLTRONA” LINFEDEMA OSTACOLATO SCARICO VENOSO SCOMPENSO CARDIACO IPOPROTEINEMIA

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28 DERMO-IPODERMITE SINDROME POST-TROMBOTICA GROSSE GAMBE

29 dr. Oreste Urbano - Messina LINFEDEMA ERISIPELA LINFEDEMA

30 dr. Oreste Urbano - Messina TVS SAFENICA PERIFLEBITE VARICOFLEBITE

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32 PHLEGMASIA CERULEA DOLENS GANGRENA VENOSA

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37 Cosa è la probabilità pre-test ? E ’ lo sforzo “intellettuale” di definire, prima di avviare un paziente ad un percorso diagnostico strumentale più o meno complicato, la % di probabilità che il paziente sia veramente affetto da una determinata patologia. Con lo scopo di: Valutare il rapporto costo/beneficio dell’iter diagnostico “complessivo” Interpretare i dati di ritorno come “attesi”o “imprevisti”

38 dr. Oreste Urbano - Messina Razionalizzazione risorse Alta incidenza nella popolazione generale Rapporto casi sospetti/diagnosi certe alto = Test di imaging: non sempre facilmente fruibili Valore aggiunto nella diagnosi Diagnosi clinica difficile Test strumentali con accuratezza diagnostica alta ma mai del 100% Rendere omogeneo il comportamento dei medici Quali buoni motivi per effettuare la probabilità pre-test ?

39 dr. Oreste Urbano - Messina Wells P.S. – Lancet 1997; 350 :

40 dr. Oreste Urbano - Messina Wells P.S. – NEJ 2003; 3349 :

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42 10 March 2014

43 Non pratico la medicina delle linee guida Mi rifiuto di fare qualsiasi calcolo durante la mia attività soprattutto se ho bisogno di una calcolatrice Sono troppo occupato per usare queste cose Il mio giudizio clinico è meglio di qualsiasi modello Sono troppo complicate da usare Sono sviluppate da accademici secchioni che in 30 anni non hanno visitato un paziente non hanno visitato un paziente Non credo negli indovini Non credo negli indovini Si tratta di un espediente del governo per tagliare i costi Motivi di antipatia verso i modelli di previsione clinica dr. Oreste Urbano - Messina

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45 PUO’ INDIRIZZARE IL PRIMO COMPORTAMENTO DEL MMG in caso di probabilità molto bassa atteggiamento attendistico prima di inviare il paziente alla CUS in caso di probabilità media avviare il paziente alla CUS entro 24 ore in caso di probabilità elevata avviare una terapia con EBPM nell’attesa del test di conferma strumentale

46 dr. Oreste Urbano - Messina PROBABILITA’ CLINICA PRE- TEST ECO - (COLOR) - DOPPLER D - DIMERO

47 dr. Oreste Urbano - Messina Clinical Recognition of Pulmonary Embolism: Problem of Unrecognized and Asymptomatic Cases JAY H. RYU, M.D.; ERIC J. OLSON, M.D.; PATRICIA A. PELLIKKA, M.D. MAYO CLIN PROC. 1998;73: © 1998 suspected PE fatal diagnosed Only a third of suspected PE cases are actually PE. Conversely, many cases of PE, including fatal ones, are unrecognized or undiagnosed.

48 dr. Oreste Urbano - Messina DIRIMENTIEP +EP - Dispnea/Tachipnea ad esordio improvviso78%25% Dolore Toracico68%36% Lipotimia o Sincope27%13% Emottisi12%3% INGANNEVOLI Dispnea a esordio graduale3%19% Ortopnea2%11% Tosse10%16% Cardiopalmo20%16% Miniati M et al. Am J Resp Crit Care Med, 1996.

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50 Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006; 144 : Wells PS et al. Thromb Haemost 2000; 83: Kearon C. et al. Ann. Intern. Med. 2006; 144 : Wicki j et al. Arch. Int. Med. 2001;

51 dr. Oreste Urbano - Messina 10 March 2014

52 dr. Oreste Urbano - Messina

53 Traumi ripetuti Profondo stato di disidratazione Prolungata immobilità sulla croce Morte improvvisa Alta incidenza nell’area della Galilea del fattore V di Leyden


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