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La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale. Come? Quando? A chi? Drssa Paola Vanni UO Neurologia SGDD UO di Studio e Cura.

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1 La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale. Come? Quando? A chi? Drssa Paola Vanni UO Neurologia SGDD UO di Studio e Cura della M di Parkinson e dei Disturbi del Movimento

2 La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale. Come? Quando? A chi? Drssa Paola Vanni UO Neurologia SGDD UO di Studio e Cura della M di Parkinson e dei Disturbi del Movimento

3 Perchè?Dove?Gestione? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale. Come? Quando? A chi?

4 Due domande  Perchè la LD dovrebbe essere infusa in modo continuativo  Perchè dovremmo farlo nel duodeno?

5 Due domande  Perchè la LD dovrebbe essere infusa in modo continuativo ?

6 Complicanze Motorie nella MP “ The Magnitude of the Problem”  Sono presenti nel 50/80% dei pazienti con Malattia di Parkinson dopo 5 anni e la maggior parte dei pazienti dopo 10 anni  Rappresentano la maggior risorsa di disabilità  Il motivo più comune di ricorso all’intervento chirurgico nella malattia di Parkinson

7 Fattori che contribuiscono alla instabilità della risposta motoria  Breve T ½  Svuotamento gastrico erratico  Dieta con AA  Cambiamenti della farmacodinamica a livello centrale

8 Principale HP di supporto alla Stimolazione Dopaminergica Continua La stimolazione intermittente dei recettori neuronali dopaminergici striatali non è fisiologica

9 Riduzione nei terminali di dopamina e della capacità di buffer le fluttuazioni striatiali dopaminergiche Fluttuazioni dei livelli plasmatici di levodopa in quanto il farmaco con breve emivita non puo' essere ‘buffered’ piu' a lungo Progressione della malattia Complicanze Motorie Terapia con agenti dopaminergici short-acting Terapia farmacologica Fattori che contribuiscono alle complicanze motorie Mouradian et al 1990 Olanow et al 2000 Stocchi et al 2002

10 Come? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale.

11 QUALCHE NOTA STORICA La terapia infusiva e' stata introdotta nel 1991 per uso compassionevole in Svezia 150 pazienti trattati fino al 2008 E' stata approvata in Europa nel 2004

12 Due domande  Perchè dovremmo farlo nel duodeno?

13 Perchè somministrare la LD nel duodeno?  LD è il piu' efficace farmaco contro il PK  LD di per se' non è solubile e richiede grandi volumi di infusione  LD irrita le vene ed i tessuti molli causando flebiti e celluliti  La formulazione gel duodenale riduce il volume di 10 volte.  La somministrazione duodenale salta lo svuotamento erratico gastico e l’interferenza con il cibo

14 H 2 O 3000 ml Gel 100 ml L-dopa mg Carbidopa 500 mg Scarsa solubilità della L-dopa : necessità di grandi volumi per infusione parenterale: non praticabile Strategie terapeutiche nella MP avanzata. Stimolazione dopaminergica continua  L-dopa continuous administration DUODOPA Gel Intestinale ad alta concentrazione di L-dopa /Carbidopa

15 Neurology, 2005 Risultati Riduzione della fase «OFF» (p<0.01) Non incremento delle discinesie (p<0.01) Decremento UPDRS score (p<0.05) Miglioramento della QoL (p<0.01) Eventi avversi simili STIMOLAZIONE DOPAMINERGICA CONTINUA: INFUSIONE DUODENALE

16 DUODOPA: Il Sistema Pompa Cassetta contenente il farmaco (gel) Corso KAR, 30/01/2008 – I Edizione

17 Quando? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale.

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19 Indicazione della DBS vs la DUODOPA STN-DBS: Severe motor fluctions Tried different oral drug (combinations) Clear response to levodopa Severe disabling medication- resistant tremor Levodopa-induced psychosis (in particular in young patients without dementia!) Duodopa: Severe motor fluctuations Tried different oral drug (combinations) Clear response to levodopa No age limitations!

20 A chi? La Stimolazione Dopaminergica Continua: un possibile approccio infusionale.

21 Caratteristiche del paziente Criteri di inclusione – Diagnosi di Malattia di Parkinson idiopatica da almeno 5 anni in fase avanzata – Stadio H&Y ≥3; Video-UPDRS-III in fase off >40/108 – Presenza di importanti fluttuazioni motorie (UPDRS IV item 39 ≥2) e/o di discinesie (UPDRS IV item 32, 33, 34 ≥2) nonostante il «best medical treatment» – Risposta alla levodopa (miglioramento punteggio UPDRS III ≥ 30% al test standard con levodopa) – Insuccesso terapie mediche disponibili (almeno levodopa 750 mg e DA a dosi piene) – Non praticabilità di altre soluzioni terapeutiche (DBS, apomorfina s.c., ecc.) – Nessun limite di età Progetto IPOTESI 2010 Suggerimenti per l’operatività dei centri Duodopa. Sin 2010 Marano P, Modugno N, Quatrale R, Scarsella L, Tamburin S.

22 Controindicazioni: Duodopa è controindicato nei pazienti con: ipersensibilità a levodopa, carbidopa o ad uno qualsiasi degli eccipienti glaucoma ad angolo chiuso insufficienza epatica e renale grave insufficienza cardiaca grave aritmia cardiaca grave ictus acuto gli inibitori non selettivi delle MAO e gli inibitori selettivi delle MAO di tipo A non devono essere somministrati in concomitanza, e devono essere sospesi almeno due settimane prima di iniziare Duodopa condizioni in cui siano controindicati gli adrenergici, ad es. feocromocitoma, ipertiroidismo e sindrome di Cushing.

23 CONCLUSIONI (1) L’introduzione della levodopa è stata una dei più grandi successi della neurofarmacologia clinica del 20° secolo La complessità della terapia con levodopa diventa visibile durante la terapia a lungo termine per la comparsa di fluttuazioni e discinesie, oltre alla maggiore evidenza dei sintomi assiali e dei sintomi non motori che contribuiscono al peggioramento della QoL Non tutti questi sintomi rispondono alla levodopa ma l’ottimizzazione del suo dosaggio diventa importante

24 CONCLUSIONI (2) Attualmente la terapia infusiva con Duodopa risulta il modo piu’ valido per ottimizzare il dosaggio della terapia con levodopa nei pazienti in stadio avanzato di malattia correttamente selezionati rendendo stabili le concentrazioni e quindi favorendo la stabilità dei disturbi motori e non motori

25 Percorso assistenziale integrato ospedale-territorio nella gestione della terapia in fase avanzata in pazienti con Malattia di Parkinson

26 Grazie per l’attenzione


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