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Il carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli Studio Medico, via G. Giacosa 71, 20127 Milano Tel. 0226143258 – 3388198646

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1 Il carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli Studio Medico, via G. Giacosa 71, Milano Tel –

2 Il carcinoma Formazione patologica costituita da cellule che, derivando da un tessuto epiteliale di rivestimento (pelle e mucose), infiltrano i tessuti circostanti e danno metastasi Quando origina da un tessuto ghiandolare viene definito adenocarcinoma Dr. Giuseppe Fariselli

3 La mammella Dr. Giuseppe Fariselli ① Cassa toracica ② Muscoli pettorali ③ Lobuli ④ Capezzolo ⑤ Areola ⑥ Dotti ⑦ Tessuto adiposo ⑧ Pelle

4 La mammella Dr. Giuseppe Fariselli

5 Il carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli

6 Il carcinoma mammario Lo studio del profilo genetico ha permesso una classificazione molecolare del cancro mammario in 5 sottotipi: 1.luminal A (ER altamente positivi, prognosi favorevole) 2.luminal B (ER positivi, ma alta Ki67, HER-2 altamente espresso o un alto score sul profilo dell’espressione del gene Oncotipo DX, prognosi severa) 3.normal 4.HER 2 5.basal-like Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

7 Il carcinoma mammario Più frequente alla mammella sinistra, nel 50% al supero- esterno 75% duttale infiltrante. Grado di malignità legato a: pleomorfismo nucleare, frequenza di mitosi, assenza di recettori per estrogeni e progesterone, gene HER2 5-10% lobulare infiltrante, bilaterale nel 20%, può estendersi a peritoneo, meningi, ovaie e utero Varianti più rare, a prognosi migliore: midollare, tubulare, mucinosa, Paget Può essere misto, duttale e lobulare Forme non infiltranti: 1.DCIS, 90% dei casi, nel 40% evolve a infiltrante 2.LCIS, rischio di bilateralità, spesso non palpabile, microcalcificazioni Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

8 Il carcinoma mammario Tis: in situ T1: diametro inferiore o uguale a 2 cm T2: da 2 a 5 cm T3: superiore a 3 cm T4: esteso alla cute, ai piani profondi, con edema o infiammazione Nx: linfonodi non esaminati N1: linfonodi ascellari mobili N2: linfonodi ascellari fissi o della catena mammaria interna N3: linfonodi ascellari, mammari interni, sotto o sovraclaveari M0: assenza di metastasi a distanza M1: presenza di metastasi a distanza Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

9 Dr. Giuseppe Fariselli

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13 La linfa Dr. Giuseppe Fariselli Liquido alcalino trasparente, costituito da acqua, proteine, elettroliti, grassi e linfociti, che circola nei vasi linfatici Il suo movimento è dovuto alla muscolatura liscia, a quella scheletrica, alla pulsazione dei vasi sanguigni, alla pressione negativa intratoracica, alla contrazione del diaframma I vasi linfatici passano attraverso i linfonodi e sboccano nelle vene

14 La linfa Dr. Giuseppe Fariselli

15 Il sistema linfatico toracico Dr. Giuseppe Fariselli

16 Il sistema linfatico addominale Dr. Giuseppe Fariselli

17 I linfatici della mammella Dr. Giuseppe Fariselli

18 La formazione della linfa Dr. Giuseppe Fariselli

19 La formazione della linfa Dr. Giuseppe Fariselli

20 La circolazione della linfa Dr. Giuseppe Fariselli

21 I linfonodi Dr. Giuseppe Fariselli

22 I linfonodi Dr. Giuseppe Fariselli

23 Patologie mammarie Dr. Giuseppe Fariselli

24 Disturbi e patologie mammarie Dr. Giuseppe Fariselli ① Tumori ② Liponecrosi ③ Mastalgia ④ Mastiti ⑤ Mastopatia fibro-cistica ⑥ Secrezione

25 Ginecomastia Dr. Giuseppe Fariselli

26 Ginecomastia Dr. Giuseppe Fariselli

27 Carcinoma mammario maschile Dr. Giuseppe Fariselli

28 Classificazione del tumori mammari Dr. Giuseppe Fariselli  Stromali: Benigni (fibroadenomi) Maligni (sarcomi)  Epiteliali: Benigni (adenomi) Maligni (carcinomi): ① In situ ② Infiltranti

29 Il carcinoma mammario E’ il tumore più frequente in Europa, rappresentando il 20% di tutti i tumori maligni L’incidenza, nella Unione Europea, è di 110/ e la mortalità di 38/ donne/anno. Dal 1990 l’incidenza è aumentata dell’1,5% all’anno, mentre la mortalità, grazie alla diagnosi precoce e alle terapie adiuvanti, è in calo. Il 6% dei carcinomi mammari vengono diagnosticati quando sono già in fase metastatica, con una sopravvivenza a 5 anni del 21%. Il 30% dei casi senza metastasi linfonodali e il 70% di quelli con metastasi linfonodali avranno una ripresa. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

30 Carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli

31 Carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli In Italia:  nuovi casi/anno: prima dei 50 anni, tra 50 e 70 anni, dopo i 70 anni  Incidenza cumulativo 0-79 anni 10%

32 Carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli

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35 Carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli

36 La storia naturale del carcinoma infiltrante Dr. Giuseppe Fariselli

37 La storia naturale del carcinoma infiltrante Dr. Giuseppe Fariselli

38 La storia naturale del carcinoma infiltrante Dr. Giuseppe Fariselli

39 La storia naturale del carcinoma mammario infiltrante Dr. Giuseppe Fariselli

40 Per guarire Dr. Giuseppe Fariselli Si deve intervenire sui casi asintomatici, e questo si può fare con lo screening, la mammografia, la tomosintesi, l’ecografia, la RMN, la UIS

41 Screening mammografico Dr. Giuseppe Fariselli

42 Screening mammografico Eseguendo, dai 50 ai 69 anni, una mammografia ogni 2 anni, si ottiene una riduzione della mortalità del 30% Dr. Giuseppe Fariselli

43 Il carcinoma mammario 1.Nel 25% dei casi viene evidenziato nello screening 2.nei restanti casi può manifestarsi sotto forma di: nodulo palpabile o ispessimento della ghiandola retrazione, ispessimento o arrossamento della cute mammaria retrazione, secrezione o arrossamento del capezzolo tumefazione ascellare dolore localizzato trafittivo persistente secrezione monoporica monolaterale dal capezzolo, spontanea, rosata o limpida, a spruzzo modificazioni della forma o delle dimensioni di una mammella Nello 0,5% dei casi da metastasi a distanza, ad esempio dolori ossei o segni di compressione midollare Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

44 Carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli Sintomi:  Nodulo (95%) Eczema del capezzolo = Paget (1,5%) Retrazione del capezzolo Retrazione della cute Secrezione mammaria Mastalgia zonale Metastasi linfonodali o a distanza (0,5%)  Solitamente non da dolore

45 Il nodulo mammario Dr. Giuseppe Fariselli Area con caratteristiche cliniche diverse da quelle circostanti Consistenza in genere aumentata Unica o multipla

46 Carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli

47 Tumori mammari Dr. Giuseppe Fariselli

48 Secrezione mammaria Dr. Giuseppe Fariselli

49 Autopalpazione del seno e premitura del capezzolo Dr. Giuseppe Fariselli

50 Carcinoma mammario: l’autopalpazione Dr. Giuseppe Fariselli

51 Sintomi precoci Dr. Giuseppe Fariselli  Secrezione  Paget  Mastalgia zonale

52 Malattia di Paget del capezzolo Dr. Giuseppe Fariselli

53 Malattia di Paget del capezzolo Dr. Giuseppe Fariselli

54 Malattia di Paget del capezzolo Dr. Giuseppe Fariselli

55 Malattia di Paget del capezzolo Dr. Giuseppe Fariselli

56 Malattia di Paget Dr. Giuseppe Fariselli

57 Mastalgia zonale Dr. Giuseppe Fariselli

58 Mastalgia zonale? Dr. Giuseppe Fariselli

59 Noduli mammari in relazione all’età Dr. Giuseppe Fariselli

60 Il nodulo tumorale maligno Dr. Giuseppe Fariselli Duro Mal delimitabile Poco mobile Non dolente In accrescimento Infiltrante? Retraente? Sporgente? Linfonodi ascellari? Metastasi?

61 Il carcinoma mammario Fattori di rischio: (I°) storia familiare: è presente nel 10% delle donne e nel 20% degli uomini genetica: il 5-10% dei cancri mammari femminili sono legati alla presenza dei 2 geni mutati BRCA 1 e BRCA2, in questo caso il rischio di cancro mammario entro i 70 anni, più spesso prima della menopausa, è dell’87%. La mastectomia sottocutanea bilaterale riduce il rischio del 95%, mentre il tamoxifene riduce il rischio, ma non la mortalità, di tumori estrogeno- dipendenti età: molto raro prima dei 20 anni e raro fino ai 30, l’incidenza raddoppia ogni 10 anni fino alla menopausa, poi cresce più lentamente ciclo mestruale: il rischio, che aumenta in caso di menarca precoce e menopausa tardiva e raddoppia nel caso in cui le mestruazioni persistano dopo i 55 anni di età, si riduce in caso di ovariectomia prima dei 35 anni età della prima gravidanza: nulliparità ed età avanzata della prima gravidanza aumentano il rischio, una donna che ha la prima gravidanza dopo i 30 anni ha un rischio di carcinoma mammario doppio di rispetto ad una che ha la sua prima gravidanza prima dei 20 anni Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

62 Dr. Giuseppe Fariselli

63 Il carcinoma mammario Le donne con mutazioni genetiche BCRA1 e BCRA2 hanno un rischio di cancro mammario controlaterale 4,5 e, rispettivamente, 3,5 volte quello delle donne senza questa alterazione genetica. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

64 Il carcinoma mammario Fattori di rischio: (II°) dieta: alcol, grassi alimentari in eccesso e sovrappeso aumentano il rischio, che si riduce invece del 40% circa in caso di alimentazione vegetariana, alto numero di figli ed esercizio fisico terapie con ormoni: la contraccezione orale per più di 4 anni prima della prima gravidanza aumenta il rischio di cancro mammario in età pre- menopausale, anche la terapia sostitutiva sostitutiva ormonale in post- menopausa aumenta il rischio di cancro mammario patologie benigne pregresse: un intervento chirurgico per iperplasia epiteliale atipica severa quadruplica il rischio, che aumenta anche in caso di papillomatosi dei dotti terapia radiante: aumenta il rischio Obesità, abitudine al fumo e consumo d'alcol: rappresentano fattori di rischio per lo sviluppo di carcinoma mammario controlaterale in pazienti con tumori al seno positivi ai recettori estrogenici (Er-positivi). Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

65 La diagnosi: mammografia Dr. Giuseppe Fariselli

66 Carcinoma mammario: la mammografia Dr. Giuseppe Fariselli

67 Carcinoma mammario: la mammografia Dr. Giuseppe Fariselli

68 La diagnosi: mammografia Dr. Giuseppe Fariselli

69 La diagnosi: tomosintesi

70 Dr. Giuseppe Fariselli

71 La diagnosi: tomosintesi Dr. Giuseppe Fariselli

72 La diagnosi: ecografia Dr. Giuseppe Fariselli

73 La diagnosi: ecografia Dr. Giuseppe Fariselli

74 La diagnosi: ecografia Dr. Giuseppe Fariselli

75 I casi asintomatici Dr. Giuseppe Fariselli

76 La diagnosi: RMN Dr. Giuseppe Fariselli

77 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

78 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

79 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

80 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

81 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

82 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

83 La diagnosi: UIS Dr. Giuseppe Fariselli

84 La diagnosi: biopsia delle lesioni non palpabili Dr. Giuseppe Fariselli

85 I casi asintomatici Dr. Giuseppe Fariselli

86 La diagnosi La sensibilità di esame clinico, mammografia, ecografia, agoaspirato e core-biopsy, è del 95% La Tomosintesi ottiene 15 immagini con angolazioni diverse BSGI (breast-specific gamma imaging) e PEM (positron emission mammography), rispetto alla mammografia tradizionale, aumentano di 20 volte le radiazioni Uno scanner portatile collegato ad un computer, studiando le diverse radiofrequenze, distingue le lesioni benigne dal cancro nelle donne giovani Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

87 La terapia Dr. Giuseppe Fariselli

88 Il carcinoma mammario Terapia del carcinoma in situ Per il DCIS esistono varie possibilità: 1.ampia escissione (rischio di recidive locali nei primi 5 anni del 20-30%, il 50% infiltranti) 2.ampia escissione + radioterapia (rischio inferiore al 10%) 3.mastectomia semplice (lesioni voluminose o multifocali, rischio del 2-3%) 4.terapia ormonale post-operatoria (riduce del 30% il rischio di recidive, ma pare non prevenga la comparsa del carcinoma infiltrante) Il LCIS viene abitualmente trattato esclusivamente con ampia escissione. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

89 Il carcinoma mammario Terapia del carcinoma inizialmente infiltrante (T1-3, N0-1, M0) (I°) intervento chirurgico su mammella e ascella: 1.ampia escissione nei casi T1-2 2.interventi più ampli, fino alla mastectomia con ricostruzione, nei T3, in caso di proporzione fra diametro del tumore e dimensioni della mammella, nei carcinomi multifocali 3.biopsia del linfonodo sentinella, eventuale radioterapia o dissezione ascellare in caso di metastasi linfonodali accertate Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

90 Umberto Veronesi e la quadrantectomia Dr. Giuseppe Fariselli

91 Terapia del carcinoma infiltrante: mastectomia e ricostruzione Dr. Giuseppe Fariselli

92 Terapia chirurgica del carcinoma infiltrante Dr. Giuseppe Fariselli

93 Il carcinoma mammario Terapia del carcinoma inizialmente infiltrante (T1-3, N0-1, M0) (II°) terapia adiuvante dopo intervento chirurgico, esami istologico e di staging: – radioterapia: riduce il rischio di recidive locali a 10 anni dal 30 a meno del 10% – chemioterapia: aumenta la sopravvivenza a 10 anni: del 12% nelle donne di età inferiore a 50 anni con linfonodi metastatici del 6% in tutti i casi con linfonodi negativi del 2% nelle donne di età fra 50 e 69 anni con linfonodi metastatici i farmaci che si sono rivelati più utili sono: capecitabina, ciclofosfamide, docetaxel, doxorubicina, epirubicina, gemcitabina, methotrexate, paclitaxel, 5-fluorouracile può essere eseguita preoperatoriamente con la finalità di ridurre la massa tumorale e permettere l’esecuzione di interventi conservativi nei casi HER2+ si associano gli anticorpi monoclonali trastuzumab o pertuzumab Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

94 La radioterapia Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

95 La radioterapia intraoperatoria Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

96 La chemioterapia Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

97 Il carcinoma mammario Endocrino-terapia: è indicata solo nei casi con recettori ormonali presenti (ER+) Ha, rispetto alla chemioterapia, tossicità minore, e risultati sulla sopravvivenza superiori il tamoxifen usato per 5 anni: 1.aumenta la sopravvivenza a 10 anni sia in pre che in post-menopausa: dell’11% nei casi con linfonodi metastatici, del 5% nei casi con linfonodi ascellari negativi 2.riduce il rischio di cancro mammario controlaterale 3.aumenta però il rischio di malattie trombo-emboliche e di cancro dell’endometrio nelle donne in pre-menopausa l’uso degli analoghi del GnRH (così come l’ovariectomia) migliora la sopravvivenza a 10 anni: 1.del 13% nei casi con linfonodi metastatici 2.del 6,8% nei casi con linfonodi ascellari negativi in post-menopausa gli inibitori dell’aromatasi anatrazolo, exemestane e letrozolo: 1.migliorano, rispetto al tamoxifene, la sopravvivenza senza recidive 2.riducono il rischio di malattie trombo-emboliche e di cancro dell’endometrio Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

98 Endocrino-terapia Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

99 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario localmente avanzato (infiltrazione della pelle, o della parete toracica, o linfonodi ascellari fissi) La probabilità di metastasi a distanza è superiore al 70%, ma la sopravvivenza media supera i 2 anni molti di questi pazienti sono persone anziane con tumori a lenta evoluzione e ER+ che rispondono bene agli inibitori delle aromatasi e ad un successivo trattamento con radioterapia su mammella, ascella e sopraclaveare le persone con ER+, dopo la chemioterapia, vengono trattate: 1.in pre-menopausa con agonisti dell’LHRH e tamoxifene 2.in post-menopausa con gli inibitori dell’aromatasi le persone giovani e quelle con ER- vengono trattate con chemioterapia seguita da chirurgia e/o radioterapia le persone HER2+++ rispondono bene ad una associazione di chemioterapia e trastuzumab Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

100 Carcinoma mammario localmente avanzato (T4) Dr. Giuseppe Fariselli

101 Il carcinoma infiammatorio Dr. Giuseppe Fariselli

102 Le metastasi Dr. Giuseppe Fariselli

103 Le metastasi Dr. Giuseppe Fariselli

104 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (I°) Endocrino-terapia (I°)  Malgrado che il 20% dei pazienti con metastasi a distanza, soprattutto ER+ in post-menopausa, sopravviva 5 anni, il principale scopo dei trattamenti deve essere la palliazione dei sintomi, che può essere ottenuta con: endocrino-terapia: 1.in pre-menopausa è indicato un trattamento con LHRH agonisti e tamoxifen o con inibitori delle aromatasi di III° generazione come anastrazolo, letrozolo, exemestane 2.in post-menopausa sono indicati gli inibitori dell’aromatasi di III° generazione e il tamoxifen. I successivi trattamenti comprendono fulvestrant, megestrol, everolimus (mTOR inibitore) associato a exemestane, gefitinib (inibitore del recettore di crescita epidermico EGFR) associato ad anastrazolo Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

105 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (II°) Terapie endocrine in uso nel carcinoma mammario in fase metastatica (II°) Classe di agenti Selective estrogen receptor modulators: Tamoxifen Toremifene Estrogen receptor down-regulator: Fulvestrant Luteinizing hormone-releasing hormone analogues: Goserelin Leuprorelin Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

106 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (III°) Terapie endocrine in uso nel carcinoma mammario in fase metastatica (III°) Classe di agenti Third-generation aromatase inhibitors: Non-steroidal Anastrozole Letrozole Steroidal Exemestane Progestins: Medroxyprogesterone acetate Megestrol acetate Androgens Anabolic steroids: Nandrolone decanoa Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

107 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (IV°) Chemioterapia (I°): 1.indicata in caso di metastasi epatiche o polmonari in pazienti con recettori estrogeni negativi 2.la risposta avviene nel 50% dei casi e dura, mediamente, 8 mesi per ogni singolo farmaco o schema terapeutico 3.malgrado i pesanti effetti collaterali (alopecia, letargia, mielosoppressione, mucosite, nausea, tossicità neurologica) la qualità di vita nelle persone responsive ai trattamenti è superiore a quella delle persone non risponsive Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

108 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (V°) Chemioterapia (II°): I cancri tripli negativi (recettori ormonali assenti ed HER2-) possono venire trattati, meglio se in modalità sequenziale, inizialmente con antracicline, poi con taxani, seguiti da capecitabina e vinorelbina. I chemioterapici di II° linea sono docetaxel, paclitaxel, nab-paclitaxel (nanoparticle albumine-bound paclitaxel), eribulin mesylate (un analogo sintetico del halichondrin B, un nuovo inibitore della dinamica dei microtubuli estratto dalla spugna marina Halichondria okadai), capecitabina, gemcitabina, ixabepilone, vinorelbina, 5-fluorouracile, vinblastina, methotrexate, mitomicin C, composti del platino. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

109 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (VI°) Chemioterapia (III°): L’efficacia del paclitaxel, approvato nel 1992, è paragonabile a quelle di 2 nuovi e carissimi agenti: nanoparticle albumin-bound (nab)-paclitaxel e ixabepilone. Le persone affette da TNBC (triple-negative breast cancer) potrebbero rispondere ad un trattamento con un agente oncolitico: l’herpes virus mutante NV106 La melatonina esercita un effetto inibitorio sulla diffusione delle cellule del carcinoma mammario attraverso la down-regulation della p38 pathway, e l’inibizione dell’espressione e dell’attività del MMP-2 e del MMP-9 Terapie scarsamente cardiotossiche sono ciclofosfamide, fluorouracile), mitoxantrone e vinorelbina. L’antipsicotico olanzapine controlla efficacemente la nausea chemio indotta L’antidepressivo duloxetine è utile per alleviare il dolore nei pazienti che lamentano dolore neuropatico chemio-indotto. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

110 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (VII°) Chemioterapici in uso nel carcinoma mammario in fase metastatica (I°) Non-anthracycline-containing: Cyclophosphamide/methotrexate/5-fluorouracil (CMF) Platinum-based combinations (e.g. cisplatin + 5- fluorouracil) Capecitabine Vinorelbine Gemcitabine Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

111 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (VIII°) Chemioterapici in uso nel carcinoma mammario in fase metastatica (II°) Capecitabine + vinorelbine Vinorelbine ± gemcitabine Oral cyclophosphamide with or without methotrexate (metronomic chemotherapy) Anthracycline-containing Doxorubicin or epirubicin monotherapy (weekly or 3-weekly) Doxorubicin or epirubicin/cyclophosphamide Liposomal doxorubicin with or without cyclophosphamide 5-fluorouracil/doxorubicin/cyclophosphamide 5-fluorouracil/epirubicin/cyclophosphamide Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

112 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (IX°) Chemioterapici in uso nel carcinoma mammario in fase metastatica (III°) Taxane-containing Paclitaxel monotherapy weekly Docetaxel monotherapy 3-weekly or weekly Doxorubicin/taxane (paclitaxel or docetaxel) Epirubicin/taxane (paclitaxel or docetaxel) Docetaxel/capecitabine Paclitaxel/gemcitabine Paclitaxel/vinorelbine Paclitaxel/carboplatin New cytotoxic agents Ixabepilone Abraxane (nab-paclitaxel) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

113 LE NUOVE TERAPIE Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

114 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (X°) anticorpi monoclonali (I°): I casi con HER2+ possono essere trattati, monitorando le condizioni cardiologiche, con tratuzumab (un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega all’ectodominio del recettore del fattore di crescita epidermico 2 HER2 + chemioterapia con taxani. In caso di progressione si può passare a lapatinib (inibitore del fattore di crescita epidermico e dell’HER2) + capecitabina, aggiungendo, nei casi in cui i recettori ormonali sono presenti, la terapia endocrina. Il trastuzumab emtansine (T-DM1) coniuga trastuzumab al potente agente antimicrotubuli DM1, derivato dal chemioterapico maytansine. Il pertuzumab è un anticorpo monoclonale umanizzato che si lega al recettore HER2 in un sito diverso da quello del trastuzumab, i cui principali effetti collaterali sono diarrea, fatigue e nausea. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

115 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (XI°) anticorpi monoclonali (II°) L’utilità dell’agente anti-angiogenetico bevacizumab (inibitore del fattore di crescita dell’endotelio vascolare che può essere associato a paclitaxel, capecitabina, docetaxel, o nab-paclitaxel) è controversa e i risultati sono scarsi. bevacizumab, lapatinib e trastuzumab, singolarmente assunti o in combinazione con la chemioterapia, ottengono risposte significative nel 10% circa delle persone trattate. radioterapia: è indicata in caso di metastasi cerebrali, corioidee, cutanee, linfonodali, ossee dolorose e a rischio di frattura Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

116 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (XII°) bifosfonati: in caso di metastasi ossee clodronato, ibandronato, pamidronato, zoledronato e denosumab (inibitore biologico degli osteoclasti) attenuano il dolore, riducono il rischio di fratture patologiche, in particolare nelle lesioni osteolitiche, prevengono e curano l’ipercalcemia maligna terapie antalgiche, da scegliere i base alla gravità del dolore: 1.per dolori deboli analgesici non oppioidi come paracetamolo e FANS (celecoxib, diclofenac, flurbiprofen, naproxen) 2.per dolori moderati ma non controllati aggiungere analgesici oppioidi deboli (codeina, diidrocodeina, tramadolo) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

117 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (XIII°) Terapia antalgiche (II°) per dolori intensi e incontrollati sostituire gli oppiodi deboli con morfina orale, oxicodone (simile alla morfina ma doppiamente potente), diamorfina idrocloride sottocutanea (3 volte più potente della morfina orale), idromorfone (7,5 volte più potente), alfentanil trans-dermico e per infusione sottocutanea continua (30 volte più potente), fentanyl trans-dermico (100 volte più potente della morfina orale) in caso di insufficiente controllo del dolore è possibile attuare un blocco dei nervi periferici e del plesso brachiale, interventi ortopedici e neurochirurgici come vertebroplastiche, impianto di pompe e stimolatori, laminectomie Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

118 Il carcinoma mammario Terapia del cancro mammario in fase metastatica (XIV°) Le terapie di palliative e di supporto, comprendono: antiemetici, antimicotici, antivirali, lassativi, steroidi, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, ketamina, miorilassanti, benzodiazepine, terapia occupazionale, fisioterapia, terapie rilassanti come massoterapia e ipnosi, agopuntura, aromaterapia, reflessologia, psicoterapia, terapia artistica Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

119 Il carcinoma mammario I farmaci per la chemio prevenzione del cancro mammario Il tamoxifen ha maggior efficacia, può essere usato in premenoppausa, aumenta il rischio di cancro all’utero e tromboflebiti Il raloxifene è preferibile nelle donne in post-menopausa, ha minori effetti collaterali Il tibolone aumenta il rischio di ictus Il lasofoxifene riduce il rischio di coronaropatie, ictus, fratture. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia t

120 Il carcinoma mammario La prognosi è legata: alla eradicazione del tumore primario e delle sue metastasi linfonodali alla distruzione completa delle micro metastasi ad opera delle terapie mediche I principali fattori prognostici sono: le dimensioni del tumore il numero di linfonodi ascellari metastatici il grado di malignità l’indice proliferativo il sottotipo istologico l’invasione linfovascolare la presenza o meno dei recettori ormonali la presenza o meno dell’HRE2neu sono allo studio, ma non fanno ancora parte della pratica clinica standard, test basati sulla espressione dei geni 21 e 70. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

121 Il carcinoma mammario La sopravvivenza a 10 anni: nei casi non infiltranti è superiore al 95% nei casi inizialmente infiltranti può variare dal 40 al 95% nei casi localmente avanzati può variare dallo 10 al 60% nei casi metastatici è attorno allo 0,5% le persone ER+ con metastasi ossee hanno solitamente un’evoluzione lenta e una lunga sopravvivenza le persone ER- con metastasi viscerali hanno una prognosi peggiore la risposta alla terapia ormonale (nelle persone ER+) è più lenta ma più duratura di quella alla chemioterapia Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

122 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali della chemioterapia sono (I°): Alopecia, astenia, depressione midollare, disturbi alimentari e intestinali, anoressia e bulimia, diarrea, nausea e vomito, aspetto vecchieggiante, depressione e disturbi da attacchi di panico Effetti collaterali che possono insorgere acutamente: reazioni allergiche, anafilattiche e da ipersensibilità, flebiti e necrosi tissutali da stravaso, insufficienza renale acuta, iperuricemia Effetti collaterali che possono insorgere giorni o settimane dopo la terapia: alopecia, nausea e vomito, coagulazione intravasale disseminata, ileo paralitico e stipsi, infiltrati polmonari Effetti collaterali che possono insorgere anni dopo la terapia: anemia, leucemie e secondi tumori solidi (in ordine decrescente: tumori del polmone, della mammella, leucemie, linfomi non-Hd, tumori dell’intestino, della tiroide, del pancreas, della vescica) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

123 Gli effetti collaterali della chemioterapia Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

124 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali della chemioterapia sono (II°): La tossicità d’organo: cardiaca: può essere sia acuta (danno miocardico, versamento pericardico o aritmie) che tardiva (dopo circa 12 mesi dispnea e tachicardia, che, nell’1% dei casi ma mortalità del 60%, può evolvere a scompenso cardiaco deficit sistolico; dopo 5 o più anni può manifestarsi una cardiopatia dilatativa con insufficienza cardiaca da deficit di pompa, alterazioni valvolari e aritmie) cutanea: alopecia, chiazze eritematose, rash diffusi di papule pruriginose, iperpigmentazione cutanea, hand and foot syndrome con punta delle dita edematose e parestesiche. Unghie: desquamazione, discromia e distrofia con depressioni orizzontali e e iperpigmentazione a bandeo strie orizzontali o verticali. Fototossicità con eritema diffuso ed esacerbazione di cheratosi attiniche e seborroiche, in caso di esposizione solare o a raggi UVA. L’associazione di chemioterapia a radioterapia può portare a desquamazione, eritema, possibile formazione di ulcerazioni cutanee epatica: può variare da transitorio aumento degli enzimi a fibrosi cronica non evolutiva, a VOD (Hepatic Venoocclusive Disease), che compare nel 4-22% dei casi trattati con chemioterapia ad alte dosi seguita da infusione di cellule staminali, e si manifesta con dolore all’ipocondrio destra, epatomegalia, ittero, ascite, può essere irreversibile e fatale. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

125 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali della chemioterapia sono (III°): tossicità gonadica candidosi orale, delle prime vie aeree e digestive, vescica, intestino, vagina e genitali esterni cistite chimica diarrea combinazione di nausea, vomito e diarrea tossicità neurologica tossicità oculare tossicità polmonare tossicità renale Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

126 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali delle terapie a bersaglio molecolare (I°): Trastuzumab: (blocca, legandosi alla proteina di superficie delle cellule neoplastiche HER2, la crescita e la divisione delle cellule tumorali stesse dovute all’attacco all’HER2 della proteina prodotta naturalmente dal corpo umano definita fattore di crescita epidermico FCE) tossicità cardiaca, in particolare se associato a doxorubicina, brividi e febbre durante l’infusione, diarrea, dolori lievi nelle sedi metastatiche, sintomi simil-influenzali Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

127 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali delle terapie a bersaglio molecolare (II°): Bevacizumab (anti-VEGF): (blocca la proteina chiave della neoangiogenesi neoplastica) molto comuni (10%): anoressia, astenia, affaticamento, cefalea, costipazione, depressione midollare, dermatite esfoliativa, diarrea, nausea, vomito, discolorazione della pelle, disgeusia, dispnea, disturbi oculari, dolore nella sede della somministrazione, emorragia rettale, epistassi, ipertensione, neuropatia sensoria periferica, piressia, proteinuria, rinite, secchezza cutanea, stomatite comuni (1-10%): infezione, ascesso, sepsi, anemia, neutropenia febbrile, disidratazione, accidente cerebrovascolare, cefalea, sonnolenza, letargia, sincope, insufficienza cardiaca congestizia, tachicardia sopraventricolare, tromboembolia arteriosa (accidente cerebrovascolare, infarto miocardico, attacco ischemico transitorio, altri eventi trombo embolici arteriosi), trombosi venosa profonda, emorragia, embolia polmonare, ipossia, disordini gastrointestinali, dolore addominale, ostruzione intestinale, perforazione intestinale, fistole, eritrodisestesia palmo-plantare, debolezza muscolare, proteinuria, infezione del tratto urinario Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

128 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali delle terapie ormonali sono: Aumenta rischio di malattie trombo- emboliche Aumentato rischio di carcinomi dell’endometrio Sintomi menopausali: mentali, ginecologici, ossei Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

129 Gli effetti collaterali delle terapie ormonali Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

130 Il carcinoma mammario Gli effetti collaterali della radioterapia sono: Edema della mammella, flogosi mammaria, mastodinia Radiodermite Sarcomi mammari, leucemie, secondi tumori solidi (raro) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

131 Il carcinoma mammario Effetti tardivi della chemioterapia e della radioterapia (I°) disfunzioni endocrine e metaboliche, ad esempio: 1.danno ipofisario nel 90% delle persone sottoposte a radioterapia su tutto l’encefalo 2.possibile atrofia del surrene conseguente a prolungata somministrazione di corticosteroidi conseguenze neuropsicologiche come disfunzioni cognitive, isolamento sociale, difficoltà ad accettare i cambiamenti del proprio corpo e le modificazioni delle funzioni sessuali, possibile perdita della posizione sociale, del lavoro e degli affetti Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

132 Il carcinoma mammario Effetti tardivi della chemioterapia e della radioterapia (II°) danni organici a: 1.cuore: è particolarmente dannosa l’associazione di antracicline e trastuzumab con la radioterapia sulla mammella sinistra 2.occhio: gli steroidi ad alte dosi possono determinare l’insorgenza di una cataratta, la radioterapia può determinare la comparsa di una sindrome di Sjogren 3.orecchio: i derivati del platino possono causare riduzione della capacità uditiva e tinnito 4.rene: il cisplatino, gli anti-infiammatori non steroidei e gli antibiotici aminoglicosidici frequentemente usati nelle sepsi neutropeniche possono causare insufficienza renale cronica 5.scheletro: l’induzione di menopausa precoce e l’uso prolungato di steroidi possono determinare una riduzione della densità minerale delle ossa 6.sistema nervoso: l’oxaliplatino, così come, cumulativamente, cisplatino, taxani e vincristina, può dare dolore e torpore alle mani, ai piedi e attorno alla bocca, esacerbati dal freddo, in genere transitori in caso di sospensione dei trattamenti secondi tumori: adriblastina, ciclofosfamide e radioterapia possono causare secondi tumori dopo anni Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

133 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario E’ un atto medico che consiste nella visita del paziente seguita da microiniezioni sottocutanee di rimedi a costituzione specifica in specifici punti di agopuntura Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

134 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario La visita del paziente comprende: 1.Anamnesi 1.Visita medica Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

135 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario L’anamnesi comprende: l’anamnesi familiare l’anamnesi fisiologica l’anamnesi patologica l’anamnesi energetica Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

136 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario: l’anamnesi energetica (I°) COLORE (PREFERITO/NO N GRADITO) VERDE - BLUROSSOGIALLOBIANCONERO MOVIMENTOLEGNOFUOCOTERRAMETALLOACQUA EVOLUZIONENASCITACULMINETRASFORMA- ZIONE DECLINOSTAGNAZIONE STAGIONEPRIMAVERAESTATETARDA ESTATEAUTUNNOINVERNO DIREZIONEESTSUDCENTROOVESTNORD ENERGIA COSMICA VENTOCALOREUMIDITA’SECCOFREDDO ORGANOFEGATOCUOREMILZA- PANCREAS POLMONERENI VISCEREVESCICOLA BILIARE INTESTINO TENUE STOMACOGROSSO INTESTINO VESCICA STRATO DEL CORPO MUSCOLI - TENDINI VASI SANGUIGNI CONNETTIVOPELLEOSSA Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

137 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario: l’anamnesi energetica (II°) COLOREVERDE - BLUROSSOGIALLOBIANCONERO LIQUIDO DEL CORPOBILESANGUELINFAMUCOURINA ATTIVITA’ ORGANI DI SENSOGUARDARE, OCCHI, VISTA PARLARE, LINGUA, ELOQUIO GUSTARE- TOCCARE, BOCCA- LABBRA, GUSTO- TATTO FIUTARE, NASO, OLFATTO ASCOLTARE,OREC- CHIO, UDITO SECREZIONELACRIMESALIVABAVACATARROCERUME SAPORE (PREFERITO/NON GRADITO) ACIDOAMARODOLCEPICCANTESALATO PSICHISMO NORMALEATTIVITA’, CONTROLLO – DECISIONE, IMMAGINAZIONE, IMPULSIVITA’ COMUNICATIVITA’, GIOIA, PRESA DI COSCIENZA, SENSIBILITA’ COORDINAZIONE, INTEGRAZIONE, RIFLESSIONE CONCENTRAZIONE, CREATIVITA’, RISERVATEZZA DECISIONE, VOLONTA’ PSICHISMO PATOLOGICOAGGRESSIVITA’, COLLERA, INIBIZIONE, IRRITABILITA’, RABBIA EMOTIVITA’, ESIBIZIONISMO, ISTERIA OSSESSIONE, PREOCCUPAZIONE, RIMUGINAZIONE INTROVERSIONE, MELANCONIA, TRISTEZZA ANGOSCIA, ANSIA, PAURA, TIMORE MANIFESTAZIONE EMOZIONALEGRIDARISOCANTOTOSSEGEMITO Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

138 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario La visita medica deve essere completa Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

139 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario La mesoterapia Il termine mesoterapia deriva dal greco μέσος, medio, e θεραπεία, trattamento, e fu utilizzato per la prima volta, in un articolo pubblicato sulla rivista “Presse Medicale”, dal medico francese Michel Pistor, nel Forse attuata nel 400 d.C. da Ippocrate e utilizzata dagli anni ’20 del XX° secolo dal medico veneziano Pietro Orlandini, è una tecnica di iniezione dei farmaci per via intradermica che avvicina la terapia al luogo della patologia. Il procedimento consiste in una serie di micro-iniezioni di deboli quantità di farmaci (antibiotici, procaina, vaccini, vitamine, etc.) ed è utilizzato nel trattamento locale della cellulite, dei reumatismi, delle malattie infettive o allergiche delle vie respiratorie, dell'emicrania, delle malattie vascolari. Il vantaggio consiste nel poter utilizzare ridotte dosi di principio attivo che persistono per più tempo rispetto alla via di somministrazione intramuscolare, con ridotto coinvolgimento di altri organi e riduzione del rischio di eventi avversi o effetti collaterali. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

140 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario L’omeomesoterapia: E’ la mesoterapia con rimedi diluiti e dinamizzati A differenza della mesoterapia allopatica, in omeomesoterapia meno iniezioni si eseguono e meno liquido si inetta e migliori sono i risultati, in particolare sul dolore. I vantaggi dell’omeomesoterapia rispetto alla mesoterapia classica sono: 1.assenza di reazioni allergiche significative, pur, fino alla diluizione D24, in presenza di molecole del farmaco 2.assenza di effetti collaterali grazie ad una terapia drenante che stimola gli emuntori ad eliminare le sostanze tossiche liberate dal connettivo 3.possibilità di eseguire le sedute di omeomesoterapia anche in gravidanza 4.possibilità di curare contemporaneamente patologie diverse 5.possibilità di iniettare rimedi omeopatici in punti di agopuntura specifici. Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

141 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario I punti di agopuntura, definti come xue: apertura, cratere, e shu: comunicazione, trasmissione: sono delle aree la cui puntura provoca la stimolazione di un merididiano energetico In esse viene documentata: 1.una diminuzione delle resistenze elettriche cutanee 2.una maggior concentrazione di terminazioni nervose 3.incrementi delle endorfine, idrocortisone, serotonina, tasso di anticorpi Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

142 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario I meridiani energetici: sono dei canali (12 principali, 8 straordinari o meravigliosi, 15 collaterali), diffusi in tutto il corpo, che permettono la circolazione energetica e mettono in comunicazione la parte superficiale del corpo con gli organi interni, la cui presenza è stata scientificamente dimostrata, negli anni ’90 del XX secolo, dai francesi J.C. Darras e P. de Vernejoul mediante esperimenti condotti all’ospedale Necker di Parigi col Tecnezio 99, che hanno evidenziato una progressione del mezzo radioattivo esattamente lungo il decorso del meridiano di circa 30 cm in 5’ all’interno dei meridiani circola l’energia che sta alla base della vita un blocco della circolazione energetica, così come una carenza o un eccesso di energia causano quello stato che noi chiamiamo malattia Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

143 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario  La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario agisce curando il benessere delle persone che si rivolgono al medico Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

144 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

145 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

146 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario Metodi: 1.disinfettare il meridiano interessato lungo la direzione del flusso energetico 2.pungere rapidamente la cute con ago 30G 6 mm. penetrando obliquamente, secondo la direzione del flusso energetico 3.iniettare secondo la direzione del flusso energetico 4.appena rimosso l’ago premere sul punto, compatibilmente con le capacità coagulative del paziente (eventualmente utilizzare un ago 32G) 5.massaggiare infine il meridiano lungo la direzione del flusso energetico Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

147 La mesoterapia nelle persone affette da carcinoma mammario Può essere eseguita: nelle persone che desiderano prevenire i tumori nelle persone alle quali è stato appena diagnosticato un tumore nelle persone che sono sottoposte ai trattamenti tradizionali nelle persone i cui trattamenti tradizionali sono terminati nelle persone affette da neoplasie localmente avanzate nelle persone affette da recidive locali nelle persone affette da neoplasie in fase metastatica Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

148 La mesoterapia nelle persone che desiderano prevenire il carcinoma mammario La prevenzione nelle persone che desiderano prevenire il carcinoma mammario si applica mediante: disintossicazione potenziamento dell’energia difensiva potenziamento dell’immunità difesa dallo stress (modulazione neurologica compensativa del sistema orto e parasimpatico) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

149 La mesoterapia nelle persone che desiderano prevenire il carcinoma mammario Possiamo eseguire 2 sedute settimanali 2 volte all’anno iniettando rimedi a base di psorinum, sulfur, thuja, fumaria officinalis, galium aparine, ipotalamo anteriore e posteriore, gangli linfatici, midollo osseo, milza, timo, fegato, rene, procaina, viscum album fermentatum) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

150 La mesoterapia nelle persone che desiderano prevenire il carcinoma mammario Iniettare: nei punti di drenaggio Yang Keo nei punti di comando dell’energia difensiva: fegato e rene nei punti di comando dell’immunità: milza/pancreas nei punti di comando dell’orto-parasimpatico anteriori e posteriori Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

151 La mesoterapia nelle persone alle quali è stato appena diagnosticato un carcinoma mammario Possiamo eseguire 1 seduta settimanale fino all’inizio dei trattamenti tradizionali iniettando psorinum, sulfur, thuja, galium aparine, fumaria officinalis, ipotalamo anteriore e posteriore, gangli linfatici, midollo osseo, milza, timo, fegato, rene, procaina, viscum album fermentatum) Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

152 La mesoterapia nelle persone alle quali è stato appena diagnosticato un carcinoma mammario nei punti di comando dell’orto- parasimpatico: 4/5 VC, 12 VC, 17 VC, 3 VG, 9 VG, 14 VG nei punti di drenaggio Yang Keo: 62 V, 3 I.T., 3 R, 14 VG, 23 V, 38 VB nei punti di comando dell’immunità: 20 V, 13 F Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

153 La mesoterapia nelle persone che sono sottoposte ai trattamenti tradizionali per un carcinoma mammario Durante i trattamenti tradizionali, e per tutta la loro durata, possiamo eseguire 1 seduta mensile iniettando rimedi a base di cortisone acetato, methylglyoxal, glyoxal, carduus marianus, chelidonium maius, nux vomica, phosphorus, tartarus stibiatus, solidago virga aurea, sulfur, thuja, causticum, ipotalamo anteriore e posteriore, gangli linfatici, midollo osseo, milza, timo, stomaco, tessuto connettivo, polmone, colon, pelle, rene, vescica, fegato, vescicola biliare, cuore, intestino tenue, diencefalo, ipofisi anteriore, nervi, occhi, ghiandole surrenali, ghiandola tiroidea, sistema nervoso centrale, procaina, viscum album fermentatum Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

154 La mesoterapia nelle persone che sono sottoposte ai trattamenti tradizionali per un carcinoma mammario sulla cicatrice chirurgica nei punti di drenaggio Yang Keo nei punti di comando dell’energia difensiva: fegato e rene nei punti di comando dell’immunità: milza/pancreas nei punti di comando dell’orto-parasimpatico negli agopunti specifici per la cura delle tossicità iatrogene lamentate e prevedibili Dr. Giuseppe Fariselli Specialista in Oncologia

155 Medicine naturali e chemioterapia Dr. Giuseppe Fariselli

156 Arrivederci al Il carcinoma polmonare Dr. Giuseppe Fariselli Studio Medico, via G. Giacosa 71, Milano Tel –


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