Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR

Presentazione sul tema: "Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR"— Transcript della presentazione:

1 Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR
UNIVERSITA’ DI MODENA E REGGIO EMILIA Prof. Maria Angela Becchi Medicina di Comunità Caso Clinico 2 Paziente psichiatrico, DOP, RSR CdL in Medicina e Chirurgia 5° anno a.a

2 Il paziente e il suo problema recente (anamnesi patologica prossima)
Viene ricoverato nel reparto di Degenza Post Acuzie il paziente A.G. di anni 35 con diagnosi di “Politrauma da defenestrazione volontaria in paziente con schizofrenia e depressione maggiore” ai fini della stabilizzazione del quadro clinico e inizio di riabilitazione motoria. La cartella clinica che accompagna il paziente documenta che il tentativo di suicidio è avvenuto a seguito di una crisi depressiva. A.G. ha riportato trauma cranico e facciale, frattura scomposta al femore dx ed è rimasto in coma per 5 giorni. E’ stato sottoposto ad intervento chirurgico ortopedico. E’ rimasto degente nel Reparto di Terapia Intensiva per 1 mese, durante il quale sono stati riscontrati perdita totale del visus all’occhio dx e sordità orecchio dx post traumatiche, permanenti. Dalla cartella clinica emergono le informazioni anamnestiche relative alle problematiche psichiatriche. Il colloquio con il paziente e la madre consente di raccogliere informazioni sulla situazione familiare, abitativa ed economica.

3 Il paziente e la sua storia anamnestica (anamnesi patologica remota)
A.G soffre di schizofrenia diagnosticata alla età di 23 anni. E’ in terapia con neurolettici (antipsicotici) che tengono sotto controllo i sintomi più gravi (deliri, allucinazioni, impulsi), senza tuttavia eliminare deficit cognitivi (memoria, attenzione, cognizione sociale…) Da 3 anni A.G soffre anche di depressione grave, curata con antidepressivi Gli aspetti relazionali sono caratterizzati da scarsa socializzazione. Per queste patologie è seguito dal Dipartimento di Salute Mentale (DSM) in regime ambulatoriale ed ha avuto anche un inserimento lavorativo in una cooperativa agricola A seguito di un primo episodio di defenestrazione volontaria è stato ricoverato in una Residenza per malattie mentali per trattamento riabilitativo motorio e farmacologico mirato.

4 Il paziente e la sua situazione familiare, abitativa ed economica
A.G è orfano del padre e vive con la madre impiegata in un supermercato. La sua abitazione è al 3° piano di una palazzina senza ascensore ed è da questo appartamento che A.G. ha tentato per 2 volte il suicidio, anche per assenza di supervisione da parte della madre Ha diploma di scuola media superiore ed a seguito dell’inserimento lavorativo da parte del DSM ha lavorato part-time in una cooperativa agricola con contratto a termine. Percepisce una indennità sociale per grave disabilità psichica. Lo stipendio lavorativo è stato sospeso a seguito del tentativo di suicidio.

5 L’approccio clinico-assistenziale medico, infermieristico e tutelare al ricovero
E.O. medico, esami strumentali e di laboratorio: paziente vigile, orientato (MMS. 28/30), collaborante depressione del tono dell’umore (GDS 25/30) sintomi sfumati di schizofrenia (disorganizzazione del discorso, disturbi dell’attenzione, disinteresse….) importante limitazione della mobilità articolare per esiti da politrauma, dolore osteoarticolare scarsamente controllato dal trattamento ipoacusia e ipovisus dx non correggibili post traumatici eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl Assistenza medica Viene prescritta terapia antidolorifica e proseguita la terapia con farmaci neurolettici Viene richiesta consulenza fisiatrica e viene iniziato un programma di mobilizzazione prima al letto del paziente, poi dal letto alla carrozzina, poi con deambulatore in presenza di persona, ottenendo miglioramenti progressivi

6 E.O. infermieristico e tutelare:
portatore di Catetere Vescicale (CV) mantenimento del controllo intestinale dipendente totalmente nelle attività di a cura della persona allettamento decubiti ai talloni e nella zona sacrale con necrosi sottocutanea per allettamento prolungato Assistenza infermieristica e tutelare: Viene pianificata assistenza infermieristica per somministrazione terapia e medicazioni decubiti Viene pianificata assistenza tutelare per l’igiene personale e per il cambio della biancheria Viene rimosso CV per ripristino minzione spontanea

7 La previsione della assistenza territoriale
La degenza prosegue con miglioramento parziale delle condizioni funzionali: il paziente riesce ad eseguire le varie attività giornaliere e di movimento, sempre però con supervisione o assistenza di una persona A seguito della terapia si ha cicatrizzazione dei decubiti il Medico del Reparto, sentita la madre, ritiene opportuno contattare il Medico Fisiatra per valutare la dimissibilità del paziente e il proseguimento della rieducazione funzionale in Struttura. Viene chiesta anche consulenza dello Psichiatra che dopo rivalutazione cognitiva (MMS 28/30), del tono dell’umore (GDS 25/30) nonché globale del paziente conferma la terapia in atto stabilizzante i sintomi della depressione e della schizofrenia, suggerendo anche il possibile percorso assistenziale territoriale più appropriato post riabilitazione motoria. In prossimità delle dimissione vengono effettuati i principali esami ematochimici che evidenziano stabilizzazione della anemia (eritrociti 4.09 mil/ul, Hb 10.4 gr/dl). Il medico del reparto indica alla madre il piano assistenziale territoriale a breve termine (RSA di riabilitazione motoria). La madre acconsente. Viene attivata la Dimissione Protetta.

8 Quesiti Lo studente deve:
Indicare la complessità del paziente alla dimissione Indicare i bisogni di salute multidimensionale Stendere il PAI Indicare la Procedura DOP appropriata Indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi

9 La semeiotica multidimensionale sul paziente complesso
Quali patologie ha il paziente? Esame clinico (semeiotica medica) Quali sono i problemi /menomazioni di funzioni e strutture (segni, sintomi)? Il paziente è autonomo? Esame clinico funzionale Quali sono i problemi /limitazioni di attività e partecipazione? Quale è il contesto ambientale del paziente? Anamnesi Vi sono barriere o facilitatori? (nucleo famigliare, relazioni, abitazione, reddito, di accesso ai servizi)

10 1° Quesito Lo studente deve indicare la complessità della paziente alla dimissione
Complessità sanitaria: strumento “ISM” Complessità assistenziale: strumento “Barthel” Complessità sociale: strumento “Scheda ONAS”

11 Complessità sanitaria (alla dimissione)
Patologie e ISM ……………. …………….. Classe di comorbilità …….

12 I N D I C E D B A R T H E L C O M P L E S I T A’
ALIMENTAZIONE Indipendente Necessita di aiuto Dipendente (deve essere imboccato o alimentato) 10 5 BAGNO-DOCCIA Dipendente IGIENE PERSONALE Dipendente (sostituzione, aiuto, supervisione) VESTIRSI CONTINENZA INTESTINALE Continente, autonomo nell’uso di clisteri Occasionale incontinenza, aiuto per clisteri Incontinente CONTINENZA URINARIA Continente, gestione autonoma di dispositivo esterno Occasionale incontinenza, aiuto per dispositivo esterno USO WC Indipendente (per uso WC o padella) TRASFERIMENTI LETTO-SEDIA-CARROZZINA Necessita di aiuto o supervisione In grado di sedersi ma richiede assistenza per trasferirsi Incapace (non equilibrio da seduto) 15 DEAMBULAZIONE Indipendente (può usare ausili) Necessita di aiuto di una persona Indipendente con carrozzina Non deambula FARE LE SCALE Incapace C O M P L E S I T A’ A S S I S T E N Z I A L E Punteggio A+B+C+D+E+F+G (attività giornaliere ADL) Autonomo o quasi 45 – 15 Parzialmente dipendente Non autonomo Grado di autonomia…………….. I N D I C E D B A R T H E L Punteggio H+I+L (mobilità) Autonomo o quasi 25 – 15 Si sposta assistito Non si sposta Grado di autonomia………………

13 Giudizio di complessità sociale
Scheda ONAS C O M P L E S I T A’ S O C I A L E Area Items Punteggi Economica Possiede più di una proprietà immobiliare Reddito buono Reddito discreto Reddito sufficiente Reddito insufficiente O 10 30 70 100 Abitativa Alloggio adeguato Alloggio adeguato ma poco idoneo alla assistenza Alloggio con carenze rilevanti Alloggio inadeguato 50 Nucleo familiare Familiari che forniscono aiuto completo Familiari che forniscono aiuto parziale Persone (non familiari) che forniscono aiuto completo Persone (non familiari) che forniscono aiuto parziale Nessun aiuto Servizi, benefici economici attivati Servizi (tutti o quasi) e benefici economici attivati Solo benefici economici attivati Solo servizi (tutti o quasi) attivati Nessun servizio e benefici economici attivati Giudizio di complessità sociale alta media bassa

14 2° Quesito Lo studente deve indicare i bisogni che scaturiscono dalle varie patologie
Strumento: “Check-list ICF” Funzioni e strutture Attività e partecipazione Fattori ambientali

15 Diagnosi dei bisogni Checklist ICF
Funzioni corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Funzioni mentali Esempi  Coscienza  Orientamento  Intelletto  Temperamento e personalità  Energia e pulsioni  Sonno  Attenzione  Memoria  Funzioni psicomotorie  Funzioni emozionali  Funzioni percettive (sensi)  Funzioni del pensiero  Funzioni cognitive di livello superiore  Linguaggio  Calcolo Funzioni sensoriali e dolore  Vista  Udito ed equilibrio  Dolore  Altre sensoriali Funzioni della voce e dell’eloquio  voce

16 (problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio Esempi  Cuore (frequenza, ritmo, forza, rifornimento sangue al cuore)  Vasi (arterie, vene, capillari)  Pressione  Sangue (produzione sangue, trasporto O2, coagulazione)  Sistema immunologico (reazione immunitaria, ipersensibilità)  Respiro (frequenza, ritmo, profondità del respiro), muscoli respiratori  Tolleranza allo sforzo (resistenza, capacità aerobica) Funzioni dei sistemi digerente, metabolico, endocrino  Ingestione (masticare, deglutire)  Digestione (peristalsi, assorbimento)  Defecazione (eliminazione, consistenza, frequenza, continenza fecale)  Sensazioni associate all’apparato digerente  Metabolismo (carboidrati, proteine, grassi)  Mantenimento peso  Bilancio (idrico, minerale, elettroliti)  Termoregolazione  Alterazioni ormonali Funzioni genito-urinarie e riproduttive  Funzioni urinarie escretorie (filtrazione e raccolta urine)  Funzioni urinarie di svuotamento (minzione, frequenza, continenza)  Funzioni sessuali (mentali e fisiche dell’atto sessuale, mestruali, della procreazione

17 (problemi congeniti o acquisiti)
Funzioni corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Funzioni neuromuscoloscheletriche e correlate al movimento  Mobilità e stabilità articolazione  Forza muscolare  Tono muscolare (associato a paresi/plegia)  Resistenza muscolare (mantenimento contrazione)  Movimenti riflessi  Movimenti involontari  Pattern dell’andatura Funzioni della cute e delle strutture correlate  Funzione protettiva

18 (problemi congeniti o acquisiti)
Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Strutture del Sistema Nervoso  Cervello  Midollo spinale e nervi periferici Occhio, Orecchio e strutture correlate  Occhio  Orecchio Strutture della voce e dell’eloquio  Strutture dei sistemi cardiovascolare, ematologico, immunologico, respiratorio  Sistema cardiovascolare  Sistema ematologico  Sistema immunilogico  Sistema respiratorio Strutture correlate ai sistemi digerente, metabolico, endocrino  Apparato digerente  Sistema metabolico  Sistema endocrino Strutture correlate ai sistemi genito-urinario e riproduttivo  Sistema urinario  Sistema riproduttivo

19 (problemi congeniti o acquisiti)
Strutture corporee Menomazioni (problemi congeniti o acquisiti) Strutture correlate al movimento  Regione del capo e del collo  Regione della spalla  Braccio, mano  Regione pelvica  Gamba, piede Tronco Cute e delle strutture correlate  Altre strutture

20 Attività e partecipazione (problemi congeniti o acquisiti)
Limitazioni (problemi congeniti o acquisiti) Apprendimento e applicazione delle conoscenze  Esperienze sensoriali (guardare, ascoltare)  Apprendimento di base (copiare, ripetere, imparare a leggere, a scrivere, a calcolare, acquisire abilità semplici, acquisire abilità complesse)  Applicazione delle conoscenze (focalizzare la attenzione, pensare, leggere, scrivere, calcolare, risolvere problemi semplici e complessi, prendere decisioni Compiti e richieste generali  Intraprendere un compito singolo  Intraprendere compiti articolati  Pianificare le attività giornaliere  Gestire responsabilità, stress, momenti di pericolo o difficoltà Comunicazione  Ricevere messaggi (verbali, non verbali)  Produrre messaggi (verbali, non verbali)  Conversare, discutere  Produrre messaggi non verbali  Utilizzare strumenti e tecniche della comunicazione Mobilità  Cambiare la posizione del corpo (sdraiarsi, sedersi)  Mantenere una posizione dl corpo (rimanere seduti, sdraiati)  Trasferirsi (da letto a sedia)  Sollevare e trasportare oggetti  Usare mani e braccia (tirare, spingere, raggiungere un oggetto…)  Uso fine della mano (raccogliere,afferrare)  Camminare  Spostarsi con ausili (sedia rotelle…)  Usare un mezzo di trasporto (auto, bus, treno)  Guidare (bici, auto…)

21 Attività e partecipazione (problemi congeniti o acquisiti)
Limitazioni (problemi congeniti o acquisiti) Cura della persona  Lavarsi e asciugarsi (parti del corpo, fare il bagno)  Prendersi cura di singole parti del corpo (lavarsi i denti, radersi…)  Bisogni corporali (continenza, igiene)  Vestirsi  Mangiare  Bere  Prendersi cura della propria salute Vita domestica  Procurarsi beni e servizi (procurarsi un posto in cui vivere, fare la spesa…)  Preparare i pasti (cucinare…)  Fare i lavori di casa  Assistere gli altri Relazioni interpersonali  Relazioni sociali  Relazioni familiari  Relazioni intime Vita scolastica, lavorativa, economica  Istruzione scolastica  Lavoro retribuito  Transizioni economiche (semplici =usare il denaro, complesse=commerciare)  Gestione risorse economiche personali Vita sociale, civile, di comunità  Ricreazione e tempo libero  Religione e spiritualità  Vita politica  Vita di comunità

22 Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori (aspetti positivi) Barriere (aspetti negativi) Servizi, prodotti e tecnologia  Prodotti per il consumo personale (cibo, farmaci)  Tecnologia per uso personale nella vita quotidiana  Tecnologia per il trasporto personale  Tecnologie per la comunicazione  Tecnologie per la istruzione, il lavoro, lo sport, la cultura  Servizi sanitari  Servizi sociali  Benefici economici Ambiente di vita (abitazione e risorse economiche)  Abitazione  Camera da letto individuale  Servizi igienici  Riscaldamento  Ascensore  Reddito  Altro

23 Fattori ambientali (ICF modificato)
Facilitatori (aspetti positivi) Barriere (aspetti negativi) Relazioni e sostegno sociale  Nucleo familiare  Caregiver, referente familiare, amministratore di sostegno  Persone che forniscono aiuto retribuito  Persone che forniscono aiuto non retribuito  Operatori sanitari  Operatori sociali  Altro Atteggiamenti delle persone (comportamenti e relazioni )  Atteggiamenti individuali nel nucleo familiare  Atteggiamenti del caregiver, referente, amministratore di sostegno  Atteggiamenti delle persone che forniscono aiuto retribuito  Atteggiamenti delle Persone che forniscono aiuto non retribuito (amici, conoscenti, vicini di casa, volontari)  Atteggiamenti degli operatori sanitari  Atteggiamenti degli operatori sociali

24 3° Quesito Lo studente deve stendere il PAI
Strumento “Scheda PAI” Sezione ambientale Sezione sanitaria Sezione assistenziale

25 PAI - Sezione Ambientale
Fattori ambientali Obiettivi Interventi Prescrizioni Nucleo familiare e persone che forniscono aiuto Barriere: ………………………………………. Facilitatori ……………………………………… Atteggiamenti delle persone Ambiente di vita (abitazione, risorse economiche) Servizi, presidi, ausili, benefici economici

26 PAI - Sezione Sanitaria
2. Sezione Sanitaria (Patologie e menomazioni) Voci ISM Obiettivi specifici Aree 1.prevenzione delle riacutizzazioni 2. diagnosi, cura, palliazione 3. riabilitazione 4. supporto psicologico, counselling 5. educazione terapeutica Prestazioni e operatori (dei servizi+ familiari) “cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili 3.dieta Patologia 1 Menomazioni……… Patologia 2 Menomazioni:……… Patologia 3 Menomazioni………. Patologia 4 Menomazioni…….. Ecc……………..

27 PAI - Sezione Assistenziale
(limitazione di attività e partecipazione) voci ICF Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) “Cosa si fa e chi lo fa” Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Apprendimento e applicazione conoscenze Limitazione…………. Compiti e richieste generali Limitazione……………….. Comunicazione Limitazione……………….. Interazioni e relazioni interpersonali Limitazione………………. Vita domestica Limitazione………………. Vita scolastica, lavorativa ed economica Vita sociale, civile e di comunità Limitazione………………….

28 PAI – Sezione Assistenziale
(Limitazioni di attività e partecipazione) Voci ICF e Barthel Obiettivi Specifici 1.supervisione 2. aiuto 3. sostituzione Prestazioni e operatori dedicati (dei servizi + familiari) 1.tutelari 2. riabilitative 3. supporto psicologico, counselling 4. educazione terapeutica Prescrizioni 1.farmaci 2.presidi e ausili Cura della persona (comprende le Voci Barthel) Alimentazione….. Fare bagno e doccia….. Igiene personale….. Vestirsi…… Continenza intestinale…. Continenza urinaria…. Uso WC…. Mobilità Trasferimenti letto-sedia…. Deambulazione….. L. Fare le scale…..

29 4° Quesito Lo studente deve indicare la Procedura DOP
1° Azione………………. Chi Dove Come 2° Azione……………….. Chi Dove Come 3° Azione……………….. Chi Dove Come 4° Azione………………… Chi Dove Come 5° Azione………………… Chi Dove Come

30 5° Quesito Lo studente deve indicare i regimi territoriali più appropriati per assistenza a breve, medio e lungo termine ed i relativi obiettivi Assistenza a breve termine (1-3 mesi) Assistenza a medio termine (3-6 mesi) Assistenza a lungo termine (6-12 mesi)

31 Servizi assistenziali territoriali
Obiettivi Assistenza a breve termine (1-3 mesi) ……………………………. Assistenza a medio termine (3-12 mesi) ……………………………… Assistenza a lungo termine (>12 mesi) ……………………………………….