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C. Mengoli, 16-1-2001. Osteomielite: classificazione in rapporto al tempo Acuta: casi alla prima presentazione clinica –la storia può essere breve.

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1 C. Mengoli,

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4 Osteomielite: classificazione in rapporto al tempo Acuta: casi alla prima presentazione clinica –la storia può essere breve nello. ematogena –oppure più lunga (settimane o mesi per lo. contigua) Cronica : trattamento più difficile, prognosi più severa, chirurgia più spesso necessaria

5 Classificazione patogenetica Ematogena Da focolaio contiguo Associata a malattia vascolare

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7 Agenti eziologici

8 Terapia eziologica nelle forme croniche

9 Trattamento chirurgico

10 Piede diabetico: fattori di rischio

11 Altri criteri Gruppo detà peculiare: o. neonatale contesto clinico: o. del drogato, o. complicante anemia falciforme sede anatomica: o. vertebrale microbiologia: stafilococcica, da Gram-negativi, da anaerobi, tubercolare

12 Evoluzione clinico-patologica In precedenza si osservava soprattutto la forma ematogena, più frequente nei bambini, causata prevalentemente da S. aureus. Oggi la presentazione della malattia sta cambiando.

13 Forma ematogena Predilige le ossa lunghe (femore, tibia ed omero) e letà dello sviluppo (1-16 anni) I pazienti più anziani tendono a manifestare interessamento vertebrale

14 Insorgenza Linteressamento scheletrico può coincidere con un episodio di batteriemia stafilococcica o manifestarsi una-due settimane dopo Talora levento batteriemico è inapparente e/o fugace

15 Forma ematogena giovanile La cartilagine metafisaria è la sede dinizio. La circolazione metafisaria ed epifisaria non presentano anastomosi. La cartilagine metafisaria oppone una barriera alla propagazione dellinfezione. Questa tende a diffondere trasversalmente, erompendo nello spazio sottoperiostale, con successivo sviluppo di un ascesso.

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17 Aspetti anatomo- patologici Se la metafisi ha localizzazione intracapsulare insorge unartrite settica –ciò avviene nellarticolazione dellanca e della spalla

18 Si genera osso periostale (involucrum) anche per lintensa attività osteoblasica in questa sede Unarea di tessuto osseo devitalizzato e devascolarizzato si può comportare da corpo estraneo (sequestro) rendendo inefficace la chemioterapia antibatterica

19 Forma ematogena del neonato e del bambino < un anno Lartrite settica è comune (anastomosi fra circolo metafisario ed epifisario) La diffusione attraverso la corticale metafisaria immatura conduce spesso allascesso nei tessuti molli adiacenti La distruzione meta-epifisaria può causare deformità nel corso della crescita

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21 Forma ematogena delladulto Lartrite settica è più comune che nella forma giovanileLartrite settica è più comune che nella forma giovanile La formazione di ascessi sottoperiostali e di involucrum è insolitaLa formazione di ascessi sottoperiostali e di involucrum è insolita Linteressamento vertebrale è più frequente dopo i 50 anni e rende conto della distribuzione bimodale dello. ematogena in rapporto alletàLinteressamento vertebrale è più frequente dopo i 50 anni e rende conto della distribuzione bimodale dello. ematogena in rapporto alletà

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25 Anemia falciforme Infarti ossei su base trombotica favoriscono la colonizzazione batterica di aree scheletricheInfarti ossei su base trombotica favoriscono la colonizzazione batterica di aree scheletriche Non è rara linsorgenza di molteplici focolai ematogeniNon è rara linsorgenza di molteplici focolai ematogeni Salmonelle minori sono gli agenti eziologici più frequentiSalmonelle minori sono gli agenti eziologici più frequenti

26 Soggetti a rischio di osteomielite ematogena drogati per via parenteraledrogati per via parenterale pazienti in emodialisipazienti in emodialisi malati con accesso vascolare permanentemalati con accesso vascolare permanente

27 Aspetti microbiologici S. aureus rimane lagente eziologico più comune, benché la prevalenza sia declinata da 80-90% a 40-60%. S. epidermidis è implicato in non oltre il 5% dei casi. Il ruolo eziologico dovrebbe essere accertato in maniera attendibile, per esempio mediante biopsia ossea.

28 H. influenzae Colpisce i bambini di età compresa fra 6 mesi e 6 anni La vaccinazione di massa con H. influenzae tipo B coniugato ha diminuito lincidenza delle infezioni invasive causate da questo patogeno negli USA

29 Bacilli Gram-negativi Rendono conto del 10-15% delle o. ematogene Colpiscono soprattutto gli adulti, in particolare quelli con patologia severa di base –insufficienza renale cronica, alcolismo, diabete, neoplasie

30 Gram-negativi: predilezioni Taluni agenti eziologici prediligono ben definiti gruppi di pazienti: –neonati (enterobatteri) –falcemici (Salmonella) –drogati per via venosa (P. aeruginosa)

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34 Altri agenti Gli anaerobi sono poco frequenti nello. ematogena I micobatteri sono implicati soprattutto nellambito della spondilite tubercolare Eziologia polimicrobica: è possibile I miceti possono causare forme lentamente evolutive ed interessare le estremità o le vertebre

35 Diagnosi Non è più giustificato attribuire a S. aureus la maggior parte delle o. ematogene, istituendo un trattamento efficace soltanto contro questo agente Laccertamento eziologico mediante esame colturale costituisce pertanto un obiettivo pagante

36 Emocoltura Circa il 50% dei casi risulta positivo Lo. ematogena del neonato è spesso batteriemica Minore frequenza di successo microbiologico si osserva nelle forme –croniche –secondarie a focolaio contiguo –associate a malattia vascolare periferica

37 Esame radiografico In fase precoce il radiogramma è normale Tumefazione dei tessuti molli e sollevamento del subperiostio possono manifestarsi dopo giorni Lesioni litiche si rendono visibili quando la distruzione ossea raggiunge il 30-50%, apparendo dopo 2-6 settimane

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40 Sclerosi ossea Segni di sclerosi compaiono dopo settimane La deposizione di matrice in sede periostale (involucrum) denota una tendenza evolutiva verso la cronicità Altre malattie non infettive possono produrre reazioni periostali: –stasi venosa (interessamenti tibiale) –osteoma osteoide –neoplasie che coinvolgano losso

41 Scintigrafia Lesame può essere positivo precocemente, entro 24 ore dallesordio clinico Lo scintigramma con radiofosfati di tecnezio è molto sensibile ma poco specifico Gallio citrato e indio sono impiegati per marcare i leucociti

42 TAC La TAC fornisce buone immagini della corticale ossea e risulta utile nel localizzare una sede da biopsiare

43 RMN La RMN è ottimale nel riconoscimento di focolai nei tessuti molli e nellidentificare linteressamento del midollo osseo. In particolare è efficace nello studio di –focolai spondilitici –interessamento dei tessuti molli a partire da focolai ossei (vertebre, ossatura pelvica) –infezioni che non rispondono al trattamento

44 Aspirazione mediante ago E rivolta allaccertamento microbiologico Può costituire la risorsa diagnostica più necessaria quando lemocoltura è negativa Deve essere presa in seria considerazione –in caso di mancata risposta al trattamento iniziale entro 72 ore –quando si sospettino Gram-negativi Nellosteomielite vertebrale deve essere eseguita prima dellinizio della terapia antibatterica

45 Artrocentesi Dovrebbe essere eseguita qualora vi sia un versamento articolare Il liquido sinoviale è sottoposto ad esame citobiochimico e microbiologico

46 Biopsia a cielo aperto E indicata quando la risposta alla terapia sia insoddisfacente o quando si sospettino tubercolosi infezioni fungine tumori Allesame istologico si affiancano indagini microbiologiche a tutto campo

47 Terapia iniziale Il trattamento deve essere aggressivo già dallinizio La via di somministrazione parenterale è quella preferibile Il dosaggio sarà elevato La scelta del farmaco solitamente cade su agenti battericidi

48 Combinazioni sinergiche possono essere richieste contro Gram- negativi, in particolare P. aeruginosa, soprattutto quando i fluorochinoloni sono inefficaci Lo studio della sensibilità in vitro è essenziale anche per una valutazione del rapporto tollerabilità/efficacia La durata del trattamento deve essere almeno 3-4 settimane

49 Battericidia del siero Lutilità dellesame è controversa

50 Terapia orale nello. ematogena del bambino Ha trovato consensi uno schema basato su un trattamento dattacco parenterale per 5-10 giorni, seguito da una terapia orale ad alto dosaggio per almeno 3 settimane.

51 Condizioni necessarie disponibilità dellagente causale, isolato in coltura appropriato sbrigliamento o drenaggio chirurgico accertamento della compliance del paziente dimesso (counseling, istruzioni scritte, monitoraggio clinico frequente) monitoraggio del livello battericida del siero assenza di malattie di base.

52 Terapia orale nelladulto Valgono i principi formulati per il bambino in trattamento domiciliare La clindamicina è stata usata con successo contro S. aureus sensibile La ciprofloxacina può essere somministrata per 6 settimane nel caso di un ceppo Gram-negativo sensibile (ad es., E. coli)

53 Valutazione del trattamento iniziale Il mancato miglioramento clinico entro ore deve condurre ad un riesame della situazione

54 Osteomielite da focolaio contiguo Età prevalente: > 50 anni Fattori favorenti: materiali estranei Forme postoperatorie –riduzione di fratture esposte –craniotomie –chirurgia ricostruttiva articolare –interventi sul disco intervertebrale –sternotomia per interventi sul cuore

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59 Propagazione da focolaio infetto nei tessuti molli –frequente interessamento delle ossa delle dita dei piedi –localizzazione pelvica per diffusione da piaghe da decubito Terapia radiante di capo e collo –osteomielite mandibolare

60 Aspetti microbiologici S. aureus mantiene la preminenza (50- 60%) S. epidermidis è spesso associato a protesi infette polimicrobismo frequente gli anaerobi hanno un ruolo importante

61 Aspetti clinici comuni Decorso prolungato, torpido Riconoscimento tardivo Fistolizzazione Sintomatologia in rapporto con la sede topografica interessata –spesso muta in caso di localizzazione cranica

62 Diagnosi Lemocoltura è meno sensibile rispetto allo. ematogena Lesame colturale sulla ferita o sul liquido di drenaggio può essere fuorviante (colonizzazione della ferita)

63 Terapia Il trattamento è spesso inefficace; ricadute sono osservabili nel 40-50% dei casi Lintervento chirurgico rappresenta una componente essenziale

64 Chemioterapia Fattori sfavorevoli sono –la lunga durata dellinfezione prima dellinizio del trattamento –la presenza di corpi estranei della chirurgia ricostruttiva –la presenza di tessuto devitalizzato –la frequenza di infezioni miste

65 E difficile - ma essenziale - ottenere un campione attendibile per lesame colturale La selezione degli antibiotici dipende dai tests di sensibilità La durata ottimale della terapia è incerta –in assenza di dispositivi protesici quattro settimane rappresentano un periodo ragionevole

66 Osteomielite associata a malattia vascolare In genere si tratta di diabetici con più di 50 anniIn genere si tratta di diabetici con più di 50 anni La cicatrizzazione è difficoltosaLa cicatrizzazione è difficoltosa Lapporto di antibiotici per via vascolare è scarsoLapporto di antibiotici per via vascolare è scarso In molti casi lamputazione può essere evitata con un trattamento aggressivoIn molti casi lamputazione può essere evitata con un trattamento aggressivo

67 Trattamento aggressivo Combina terapia antibiotica, sbrigliamento e rivascolarizzazioneCombina terapia antibiotica, sbrigliamento e rivascolarizzazione Inoltre si avvale di:Inoltre si avvale di: –rimozione di materiale ortopedico –trapianto di lembi muscolari –osteogensi mediante distrazione (Ilizarov) –cemento impregnato con antibiotici –ossigeno iperbarico

68 Aspetti microbiologici Le infezioni miste sono comuniLe infezioni miste sono comuni La componente anaerobia è frequenteLa componente anaerobia è frequente

69 Diagnosi I segni ematochimici di flogosi sono spesso assenti La diagnostica per immagini può essere difficile La valutazione angiografica o Doppler è necessaria La combinazione dellesame radiografico con lesplorazione mediante sonda può essere utile I segni ematochimici di flogosi sono spesso assenti La diagnostica per immagini può essere difficile La valutazione angiografica o Doppler è necessaria La combinazione dellesame radiografico con lesplorazione mediante sonda può essere utile

70 Diagnosi microbiologica Lemocoltura è raramente positiva La ricerca di un campione idoneo può comportare la scelta fra coltura dellosso o della ferita chirurgica Lemocoltura è raramente positiva La ricerca di un campione idoneo può comportare la scelta fra coltura dellosso o della ferita chirurgica

71 Una visione di sintesi

72 Patogeni frequenti nellinfezione suppurativa dellosso e dellarticolazione

73 Criteri nella scelta iniziale del farmaco a fronte di uninfezione ematogena

74 Aspetti generali Non è possibile predire lagente eziologico in base a considerazioni epidemiologiche La diagnosi microbiologica è essenziale Nellosteomielite cronica lesame colturale sul tampone da fistola può non indicare attendibilmente lagente eziologico

75 Approccio ideale Si dovrebbe iniziare con un prelievo di sangue e di osso infetto per lesame colturale, iniziando una terapia empirica (= razionale )

76 Alla ricerca di una sintesi: scelta dellantibatterico

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81 Osteomielite cronica Sequestri ossei sono presenti per definizione Gli agenti eziologici sono S.aureus, enterobatteri, P. aeruginosa La terapia deve essere mirata In caso di esacerbazioni acute il trattamento è quello dellosteomielite acuta ematogena Un strategia aggressiva può rappresentare la scelta migliore

82 Infezioni di protesi scheletriche La sostituzione di protesi scheletriche ha assunto grande popolarità Alla fine degli anni 80 si effettuavano da a un milione di impianti totali di anca per anno nel mondo Fra le cause di insuccesso, dopo il distacco asettico si colloca linfezione

83 La proporzione di insuccessi da infezione deve essere mantenuto su livelli < 1% nel caso dellimpianto di protesi dellanca Le conseguenze della complicanza settica sono molto pesanti

84 Patogenesi Introduzione di microrganismi durante loperazione Diffusione per contiguità dalla ferita chirurgica Provenienza ematogena

85 Aspetti cronologici Esordio acuto (stadio 1): entro sei mesi – 40% del totale Esordio subacuto (stadio 2): entro due anni – 45% del totale Esordio tardivo (stadio 3): dopo oltre due anni di mobilità articolare indolore – 15% del totale

86 Fattori di rischio Malattia autoimmune Trattamento corticosteroideo Reintervento –lincidenza di infezione è doppia rispetto al primo intervento –la recidiva dello stesso agente causale non è rara e interviene entro due anni

87 Microrganismo infettante Stafilocchi (~50%), con equa ripartizione fra aureus ed epidermidis Streptococchi (10-20%) Bacilli Gram(-): 25% Anaerobi: 10% Altre specie, compresi contaminanti (Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus)

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89 Stafilococchi difficili

90 Dosaggi in terapia parenterale

91 Altri farmaci parenterali

92 Betalattamine orali

93 Altri farmaci orali


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