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Enrico Ferrante Dipartimento di Neuroscienze U.O. Neurologia A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda – Milano 55°Congresso SNO - COMO, 22-24 APRILE 2015 Enrico.

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1 Enrico Ferrante Dipartimento di Neuroscienze U.O. Neurologia A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda – Milano 55°Congresso SNO - COMO, APRILE 2015 Enrico Ferrante Dipartimento di Neuroscienze U.O. Neurologia A.O. Ospedale Niguarda Cà Granda – Milano 55°Congresso SNO - COMO, APRILE 2015 RAPIDA SCOMPARSA DELLA CEFALEA ORTOSTATICA E DEI DISTURBI UDITIVI NELLA SINDROME DA IPOTENSIONE LIQUORALE SPONTANEA DOPO TRATTAMENTO CON BLOOD PATCH EPIDURALE LOMBARE: STUDIO PROSPETTICO DI 28 CASI RAPIDA SCOMPARSA DELLA CEFALEA ORTOSTATICA E DEI DISTURBI UDITIVI NELLA SINDROME DA IPOTENSIONE LIQUORALE SPONTANEA DOPO TRATTAMENTO CON BLOOD PATCH EPIDURALE LOMBARE: STUDIO PROSPETTICO DI 28 CASI

2 IntroduzioneIntroduzione La sindrome da ipotensione liquorale spontanea è rara ed è caratterizzata daLa sindrome da ipotensione liquorale spontanea è rara ed è caratterizzata da –cefalea ortostatica –ispessimento e presa di contrasto (enhancement) diffusa della dura madre alla RMN cerebrale con gadolinio (eseguita prima della puntura lombare) –bassa pressione liquorale (< 60mm H2O in DL) La sindrome da ipotensione liquorale spontanea è rara ed è caratterizzata daLa sindrome da ipotensione liquorale spontanea è rara ed è caratterizzata da –cefalea ortostatica –ispessimento e presa di contrasto (enhancement) diffusa della dura madre alla RMN cerebrale con gadolinio (eseguita prima della puntura lombare) –bassa pressione liquorale (< 60mm H2O in DL)

3 Introduzione (ICHD 2004) Cefalea attribuita a ipotensione liquorale spontanea (o idiopatica) - criteri diagnostici: Cefalea attribuita a ipotensione liquorale spontanea (o idiopatica) - criteri diagnostici: A. Cefalea diffusa e/o sorda che peggiora entro 15’ dall’assunzione della posizione seduta o della stazione eretta e che migliora entro 15’ in decubito orizzontale, con almeno uno dei seguenti segni/sintomi e che soddisfi il criterio D: rigidità nucale, tinnito, ipoacusia, fotofobia, nausea rigidità nucale, tinnito, ipoacusia, fotofobia, nausea B. Almeno uno dei seguenti criteri: B. Almeno uno dei seguenti criteri: –evidenza di bassa pressione del LCR alla RMN (es. potenziamento (enhancement) pachimeningeo diffuso) –evidenza di perdita di LCR alla mielografia convenzionale, alla mielo- TC o alla cisternoscintigrafia –pressione iniziale del LCR <60 mm H2O in posizione assisa C. Anamnesi negativa per puntura durale o altra causa di fistola liquorale liquorale D. La cefalea si risolve entro 72 ore dal patch ematico peridurale COMMENTO: La PL dovrebbe essere evitata nei pz con segni di enhancement meningeo alla RMN Cefalea attribuita a ipotensione liquorale spontanea (o idiopatica) - criteri diagnostici: Cefalea attribuita a ipotensione liquorale spontanea (o idiopatica) - criteri diagnostici: A. Cefalea diffusa e/o sorda che peggiora entro 15’ dall’assunzione della posizione seduta o della stazione eretta e che migliora entro 15’ in decubito orizzontale, con almeno uno dei seguenti segni/sintomi e che soddisfi il criterio D: rigidità nucale, tinnito, ipoacusia, fotofobia, nausea rigidità nucale, tinnito, ipoacusia, fotofobia, nausea B. Almeno uno dei seguenti criteri: B. Almeno uno dei seguenti criteri: –evidenza di bassa pressione del LCR alla RMN (es. potenziamento (enhancement) pachimeningeo diffuso) –evidenza di perdita di LCR alla mielografia convenzionale, alla mielo- TC o alla cisternoscintigrafia –pressione iniziale del LCR <60 mm H2O in posizione assisa C. Anamnesi negativa per puntura durale o altra causa di fistola liquorale liquorale D. La cefalea si risolve entro 72 ore dal patch ematico peridurale COMMENTO: La PL dovrebbe essere evitata nei pz con segni di enhancement meningeo alla RMN

4 7.2.3 Cefalea attribuita ad ipotensione liquorale spontanea (ICHD 3beta 2013) Descrizione: cefalea ortostatica causata da bassa pressione LCR di natura spontanea. Generalmente associata a rigidità del collo e disturbi uditivi soggettivi. Regredisce dopo la normalizzazione della pressione LCR. Criteri diagnostici: A. Ogni tipo di cefalea che ottemperi il criterio C B. Bassa pressione liquorale (<60 mmH2O) e/o evidenza di perdita di liquor alle immagini C. La cefalea è insorta in relazione temporale con la diminuzione della pressione liquorale o con la perdita di liquor, o ha portato all’esecuzione degli accertamenti appropriati D. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3beta Cefalea attribuita ad ipotensione liquorale spontanea (ICHD 3beta 2013) Descrizione: cefalea ortostatica causata da bassa pressione LCR di natura spontanea. Generalmente associata a rigidità del collo e disturbi uditivi soggettivi. Regredisce dopo la normalizzazione della pressione LCR. Criteri diagnostici: A. Ogni tipo di cefalea che ottemperi il criterio C B. Bassa pressione liquorale (<60 mmH2O) e/o evidenza di perdita di liquor alle immagini C. La cefalea è insorta in relazione temporale con la diminuzione della pressione liquorale o con la perdita di liquor, o ha portato all’esecuzione degli accertamenti appropriati D. Non meglio inquadrata da altra diagnosi ICHD-3beta.

5 MATERIALI E METODI Dal ottobre 2012 al novembre 2013 sono stati osservati 28 casi (16 donne - 12 uomini, età 45±16) di ILS (ICHD 2014)Dal ottobre 2012 al novembre 2013 sono stati osservati 28 casi (16 donne - 12 uomini, età 45±16) di ILS (ICHD 2014) Fattori scatenanti (3pz): tosse, starnuto, manipolazioni cervicaliFattori scatenanti (3pz): tosse, starnuto, manipolazioni cervicali Durata malattia pretrattamento con EBPDurata malattia pretrattamento con EBP mediana 63.5 giorni (IQR ) mediana 63.5 giorni (IQR ) Due psicologi clinici misurarono l’intensità della cefalea ortostatica e disturbi uditivi con VASDue psicologi clinici misurarono l’intensità della cefalea ortostatica e disturbi uditivi con VAS 1° valutazione 24/48 h pre –EBP1° valutazione 24/48 h pre –EBP 2° valutazione 24/48 h post –EBP2° valutazione 24/48 h post –EBP 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up)3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up) Dal ottobre 2012 al novembre 2013 sono stati osservati 28 casi (16 donne - 12 uomini, età 45±16) di ILS (ICHD 2014)Dal ottobre 2012 al novembre 2013 sono stati osservati 28 casi (16 donne - 12 uomini, età 45±16) di ILS (ICHD 2014) Fattori scatenanti (3pz): tosse, starnuto, manipolazioni cervicaliFattori scatenanti (3pz): tosse, starnuto, manipolazioni cervicali Durata malattia pretrattamento con EBPDurata malattia pretrattamento con EBP mediana 63.5 giorni (IQR ) mediana 63.5 giorni (IQR ) Due psicologi clinici misurarono l’intensità della cefalea ortostatica e disturbi uditivi con VASDue psicologi clinici misurarono l’intensità della cefalea ortostatica e disturbi uditivi con VAS 1° valutazione 24/48 h pre –EBP1° valutazione 24/48 h pre –EBP 2° valutazione 24/48 h post –EBP2° valutazione 24/48 h post –EBP 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up)3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up)

6 MATERIALI E METODI Tutti i pazienti furono trattati con EBP (5-45 mL di sangue misto a 5 mL di mdc; media 31 mL)Tutti i pazienti furono trattati con EBP (5-45 mL di sangue misto a 5 mL di mdc; media 31 mL) EBP eseguito nel tratto lombare (L2-L5), in anestesia locale sotto guida fluoroscopica, in Trendelenburg a circa 30°.EBP eseguito nel tratto lombare (L2-L5), in anestesia locale sotto guida fluoroscopica, in Trendelenburg a circa 30°. Tale posizione veniva assunta 1 h prima e per circa 16 h dopo EBP Tale posizione veniva assunta 1 h prima e per circa 16 h dopo EBP Circa 30’ post EBP i pz eseguirono TC spinale (L4 - D9) Circa 30’ post EBP i pz eseguirono TC spinale (L4 - D9) Visita di follow-up 50±16.2 giorni Visita di follow-up 50±16.2 giorni Follow-up telefonico mesi Follow-up telefonico mesi Tutti i pazienti furono trattati con EBP (5-45 mL di sangue misto a 5 mL di mdc; media 31 mL)Tutti i pazienti furono trattati con EBP (5-45 mL di sangue misto a 5 mL di mdc; media 31 mL) EBP eseguito nel tratto lombare (L2-L5), in anestesia locale sotto guida fluoroscopica, in Trendelenburg a circa 30°.EBP eseguito nel tratto lombare (L2-L5), in anestesia locale sotto guida fluoroscopica, in Trendelenburg a circa 30°. Tale posizione veniva assunta 1 h prima e per circa 16 h dopo EBP Tale posizione veniva assunta 1 h prima e per circa 16 h dopo EBP Circa 30’ post EBP i pz eseguirono TC spinale (L4 - D9) Circa 30’ post EBP i pz eseguirono TC spinale (L4 - D9) Visita di follow-up 50±16.2 giorni Visita di follow-up 50±16.2 giorni Follow-up telefonico mesi Follow-up telefonico mesi

7 Epidural Blood Patch Meccanismo d’azione patch ematico autolgoMeccanismo d’azione patch ematico autolgo a) Effetto tampone (toppa): chiusura del foro durale Tampone gelatinoso  coagulo ematico (il sangue in presenza di LCR coagula prima) b) Effetto massa (precoce) entro minuti: riduzione del volume del “contenitore” (spazio subaracnoideo) con secondario aumento della pressione LCR Meccanismo d’azione patch ematico autolgoMeccanismo d’azione patch ematico autolgo a) Effetto tampone (toppa): chiusura del foro durale Tampone gelatinoso  coagulo ematico (il sangue in presenza di LCR coagula prima) b) Effetto massa (precoce) entro minuti: riduzione del volume del “contenitore” (spazio subaracnoideo) con secondario aumento della pressione LCR

8 MATERIALI E METODI 15 pazienti furono diagnosticati e trattati con terapia conservativa (riposo a letto, iperidratazione e analgesici) 63.8±64.23 gg (min.-max gg) c/o altri ospedali15 pazienti furono diagnosticati e trattati con terapia conservativa (riposo a letto, iperidratazione e analgesici) 63.8±64.23 gg (min.-max gg) c/o altri ospedali 13 pazienti furono diagnosticati e trattati precocemente con EBP (entro 9 gg) c/o13 pazienti furono diagnosticati e trattati precocemente con EBP (entro 9 gg) c/o H Niguarda H Niguarda 15 pazienti furono diagnosticati e trattati con terapia conservativa (riposo a letto, iperidratazione e analgesici) 63.8±64.23 gg (min.-max gg) c/o altri ospedali15 pazienti furono diagnosticati e trattati con terapia conservativa (riposo a letto, iperidratazione e analgesici) 63.8±64.23 gg (min.-max gg) c/o altri ospedali 13 pazienti furono diagnosticati e trattati precocemente con EBP (entro 9 gg) c/o13 pazienti furono diagnosticati e trattati precocemente con EBP (entro 9 gg) c/o H Niguarda H Niguarda

9 SINTOMISINTOMI Cefalea ortostatica  28 pz (100%),Cefalea ortostatica  28 pz (100%), Cefalea da tosse (Valsalva)  20 pz (71%)Cefalea da tosse (Valsalva)  20 pz (71%) Rigidità del collo  9 pz (32%) Acufeni  17 pz (60%)Acufeni  17 pz (60%) Ovattamento:  24 pz (85%)Ovattamento:  24 pz (85%) Nausea: 10 pz (35%)Nausea: 10 pz (35%) Vomito: 6 pz (21%)Vomito: 6 pz (21%) Vertigini: 4 pz (14%)Vertigini: 4 pz (14%) Diplopia: 1 pz (3%)Diplopia: 1 pz (3%) Rachialgia: 3 pz (10%)Rachialgia: 3 pz (10%) Rallentamento ideo-motorio: 1pz (3%)Rallentamento ideo-motorio: 1pz (3%) Atassia: 1pz (3%)Atassia: 1pz (3%) EON: paresi VI n.c. dx : 1 pz (3%)EON: paresi VI n.c. dx : 1 pz (3%) Cefalea ortostatica  28 pz (100%),Cefalea ortostatica  28 pz (100%), Cefalea da tosse (Valsalva)  20 pz (71%)Cefalea da tosse (Valsalva)  20 pz (71%) Rigidità del collo  9 pz (32%) Acufeni  17 pz (60%)Acufeni  17 pz (60%) Ovattamento:  24 pz (85%)Ovattamento:  24 pz (85%) Nausea: 10 pz (35%)Nausea: 10 pz (35%) Vomito: 6 pz (21%)Vomito: 6 pz (21%) Vertigini: 4 pz (14%)Vertigini: 4 pz (14%) Diplopia: 1 pz (3%)Diplopia: 1 pz (3%) Rachialgia: 3 pz (10%)Rachialgia: 3 pz (10%) Rallentamento ideo-motorio: 1pz (3%)Rallentamento ideo-motorio: 1pz (3%) Atassia: 1pz (3%)Atassia: 1pz (3%) EON: paresi VI n.c. dx : 1 pz (3%)EON: paresi VI n.c. dx : 1 pz (3%)

10 ESAMIESAMI RMN cerebrale con gadolinio Enhancement pachimeningeo diffuso 28 pz (100%)Enhancement pachimeningeo diffuso 28 pz (100%) Abbassamento encefalo 11 pz (39%)Abbassamento encefalo 11 pz (39%) Ematoma subdurale bilaterale 10 pz (35%)Ematoma subdurale bilaterale 10 pz (35%) RMN spinale (eseguita in 19 pz) -enhancement pachimeningeo cervicale 5 pz (26%) -enhancement pachimeningeo dorsale 4 pz (21%) -enhancement pachimeningeo lombare 1 pz (5%) -Ingorogo plesso venoso epidurale cerv 3 pz (15%) -Raccolta liquorale epidurale dorsale 1 pz (5%) -normale 11 pz (57%) PRESSIONE LCR (misurata 5 pz) PRESSIONE LCR (misurata 5 pz) - bassa RMN cerebrale con gadolinio Enhancement pachimeningeo diffuso 28 pz (100%)Enhancement pachimeningeo diffuso 28 pz (100%) Abbassamento encefalo 11 pz (39%)Abbassamento encefalo 11 pz (39%) Ematoma subdurale bilaterale 10 pz (35%)Ematoma subdurale bilaterale 10 pz (35%) RMN spinale (eseguita in 19 pz) -enhancement pachimeningeo cervicale 5 pz (26%) -enhancement pachimeningeo dorsale 4 pz (21%) -enhancement pachimeningeo lombare 1 pz (5%) -Ingorogo plesso venoso epidurale cerv 3 pz (15%) -Raccolta liquorale epidurale dorsale 1 pz (5%) -normale 11 pz (57%) PRESSIONE LCR (misurata 5 pz) PRESSIONE LCR (misurata 5 pz) - bassa

11 A B CDE

12 RISULTATIRISULTATI Cefalea ortostatica Cefalea ortostatica 1° valutazione 24/48 h pre –EBP: median 5, IQR 2-7 2° valutazione 24/48 h post –EBP: median 0, IQR 0-0; p<.001: 1 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 1 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 14 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR ) 14 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR ) 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up): 0 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 0 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 10 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR 1-3) 10 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR 1-3) Follow-up telefonico mesi: nessun pz lamentava cefalea ortostatica nessun pz lamentava cefalea ortostatica Cefalea ortostatica Cefalea ortostatica 1° valutazione 24/48 h pre –EBP: median 5, IQR 2-7 2° valutazione 24/48 h post –EBP: median 0, IQR 0-0; p<.001: 1 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 1 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 14 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR ) 14 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR ) 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up): 0 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 0 pz  cefalea ortostatica (VAS=1) 10 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR 1-3) 10 pz  cefalea tensiva (median 1.5, IQR 1-3) Follow-up telefonico mesi: nessun pz lamentava cefalea ortostatica nessun pz lamentava cefalea ortostatica

13 RISULTATIRISULTATI Disturbi uditivi Disturbi uditivi 1° valutazione 24/48 h pre –EBP: median 4, IQR ° valutazione 24/48 h post –EBP: median 1, IQR 0-2; p<.05 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up): 4 pz  range 1-7, media 4 4 pz  range 1-7, media 4 Follow-up telefonico mesi: 3 pz  disturbi uditivi non strettamente connessi a ILS 3 pz  disturbi uditivi non strettamente connessi a ILS Disturbi uditivi Disturbi uditivi 1° valutazione 24/48 h pre –EBP: median 4, IQR ° valutazione 24/48 h post –EBP: median 1, IQR 0-2; p<.05 3° valutazione 2 mesi post –EBP (follow-up): 4 pz  range 1-7, media 4 4 pz  range 1-7, media 4 Follow-up telefonico mesi: 3 pz  disturbi uditivi non strettamente connessi a ILS 3 pz  disturbi uditivi non strettamente connessi a ILS

14 Orthostatic headache (OH) and hearing change (HC) intensity as rated on visual analoge scale (VAS) in the pre-EBP, post-EBP and Folllow-UP evaluation.

15 ConclusioniConclusioni Il nostro studio ci risulta essere il primo che utilizza la VAS per valutare l’efficacia dell’EBP e dimostra che il blood patch epidurale lombare in Trendelenburg risulta essere un trattamento sicuro e rapidamente efficace sulla cefalea ortostatica e sui disturbi uditivi dell’ipotensione liquorale spontanea Il nostro studio ci risulta essere il primo che utilizza la VAS per valutare l’efficacia dell’EBP e dimostra che il blood patch epidurale lombare in Trendelenburg risulta essere un trattamento sicuro e rapidamente efficace sulla cefalea ortostatica e sui disturbi uditivi dell’ipotensione liquorale spontanea L’efficacia permane nel lungo termine L’efficacia permane nel lungo termine Il nostro studio ci risulta essere il primo che utilizza la VAS per valutare l’efficacia dell’EBP e dimostra che il blood patch epidurale lombare in Trendelenburg risulta essere un trattamento sicuro e rapidamente efficace sulla cefalea ortostatica e sui disturbi uditivi dell’ipotensione liquorale spontanea Il nostro studio ci risulta essere il primo che utilizza la VAS per valutare l’efficacia dell’EBP e dimostra che il blood patch epidurale lombare in Trendelenburg risulta essere un trattamento sicuro e rapidamente efficace sulla cefalea ortostatica e sui disturbi uditivi dell’ipotensione liquorale spontanea L’efficacia permane nel lungo termine L’efficacia permane nel lungo termine

16 RINGRAZIAMENTIRINGRAZIAMENTI ANESTESISTI Dr Fabio Rubino Dr Fabio Rubino Dr.ssa Ines Arpino Dr.ssa Ines Arpino Dr Roberto Wetzl Dr Roberto WetzlNEURORADIOLOGI Dr Alberto CitterioDr Alberto Citterio Caroline Regna-GladinCaroline Regna-Gladin Dr Edoardo BoccardiDr Edoardo BoccardiANESTESISTI Dr Fabio Rubino Dr Fabio Rubino Dr.ssa Ines Arpino Dr.ssa Ines Arpino Dr Roberto Wetzl Dr Roberto WetzlNEURORADIOLOGI Dr Alberto CitterioDr Alberto Citterio Caroline Regna-GladinCaroline Regna-Gladin Dr Edoardo BoccardiDr Edoardo BoccardiNEUROCHIRURGHI Dr Giuseppe D’AlibertiDr Giuseppe D’Aliberti Dr Alessandro La CameraDr Alessandro La Camera Dr.ssa Federica BerettaDr.ssa Federica Beretta


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